內瘺狹窄與堵塞的處理

關于內瘺狹窄與堵塞的處理第一頁，共二十二頁，2022年，8月28日目錄一、血管通路的特點01二、血管通路的分類02三、自體動靜脈內瘺的護理03四、移植血管內瘺的護理04第二頁，共二十二頁，2022年，8月28日目錄一、血管通路的特點01二、血管通路的分類02三、自體動靜脈內瘺的護理03四、移植血管內瘺的護理04第三頁，共二十二頁，2022年，8月28日1易于反復建立血液循環(huán)2能長期使用3反復使用的血管通路是透析患者的特點，也是長期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無論選擇何種血管通路，都應該具備以下幾個特征：沒有明顯的并發(fā)癥4可減少和防治感染756適用安全，能迅速建立不影響和限制患者活動血流量充分、穩(wěn)定第四頁，共二十二頁，2022年，8月28日目錄一、血管通路的特點01二、血管通路的分類02三、自體動靜脈內瘺的護理03四、移植血管內瘺的護理04第五頁，共二十二頁，2022年，8月28日臨時性血管通路永久性血管通路半永久性血管通路（中心靜脈留置導管）動靜脈直接穿刺自體動靜脈內瘺移植血管內瘺等臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：第六頁，共二十二頁，2022年，8月28日目錄一、血管通路的特點01二、血管通路的分類02三、永久性血管通路的護理03四、移植血管內瘺的護理04五、永久性血管通路的護理05第七頁，共二十二頁，2022年，8月28日三、永久性血管通路的護理動靜脈內瘺是指動脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長期使用的永久血管通路，包括直接動靜脈內瘺和移植血管內瘺。直接動靜脈內瘺是利用自體動靜脈血管吻合而成的內瘺，其優(yōu)點是感染發(fā)生率低，使用時間長；其缺點是等待“成熟”時間長或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過3個月靜脈仍未充分擴張，血流量不足，則內瘺失敗，需重新制作。動、靜脈吻合后靜脈擴張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少應在2～3周以后，NKF—DOQI推薦內瘺成熟術后1個月使用。移植血管內瘺是在動靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內瘺第八頁，共二十二頁，2022年，8月28日動靜脈內瘺的術前護理1.術前向患者說明手術的目的、重要性及必要性，讓患者消除恐懼和緊張心理，鼓勵患者積極配合手術。12.注意保護患者非慣用側上肢的血管（進入腎功能衰竭代償期即要注意預留血管），禁止護理操作如測血壓，動、靜脈穿刺等損傷血管的操作。23.如果患者血管較細，術前兩周要行術肢功能鍛煉，抓握彈力健身球，根據(jù)自身條件抓舉輕型啞鈴或大小適宜的手球。34.提前兩周監(jiān)測血壓每日兩次，避免手術前低血壓。45.術前避免勞累，飲食恰當，糾正貧血，預防感染。5第九頁，共二十二頁，2022年，8月28日

ACBD（1）內瘺術后將術側肢體抬高至水平以上30°，促進靜脈回流，減輕手臂腫脹。術后72h密切觀察內瘺通暢及全身狀況。觀察指標：1.動靜脈內瘺術后一般護理觀察患者心率、心律、呼吸，詢問患者有無胸悶、氣緊，如有變化及時向醫(yī)生匯報并及時處理觀察內瘺血管是否通暢，若于靜脈側捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內瘺通暢，如觸摸不到或聽不到雜音，應查明是否局部敷料負扎過緊致吻合口靜脈側受壓，并及時通知醫(yī)生處理觀察吻合口有無血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內瘺側手臂疼痛難妒忍，應及時通知醫(yī)生處理觀察內瘺側手指末梢血管充盈情況，如手指有無發(fā)麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況（2）定期更換敷料，嚴格無菌技術操作，包扎敷料不宜過緊，以能觸摸到血管震顫為準。第十頁，共二十二頁，2022年，8月28日2.促進動靜脈內瘺成熟的護理（3）禁止在造瘺肢測血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內瘺閉塞。（4）內瘺術后鍛煉

術后3天即可進行早期功能鍛煉，可做手指運動，每日進行握拳運動，每天3～4次，每次10～15min。術后5～7天開始進行內瘺的強化護理，方法是用另一手緊握術肢近心端，術肢反復交替進行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，同時進行捏握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進內瘺的成熟。（5）內瘺需要成熟后才能使用。內瘺成熟至少需要一個月。一般在內瘺成形術后2～3個月開始使用第十一頁，共二十二頁，2022年，8月28日用健側手握住做內瘺肢體的近心端阻斷血流，使血管充盈，每次持續(xù)15秒，術側肢體進行握拳和松拳交替的動作，3秒鐘做1次握拳和松拳動作，每次連續(xù)運動10～20分鐘。每天熱敷或將前臂浸入熱水中2～3次，5～20min/次，使血管擴張第十二頁，共二十二頁，2022年，8月28日一般內瘺4～6周可以使用，而血管條件差的患者需要8～12周，要等靜脈血管擴張動脈化后才能使用。一般女性患者要比男性患者所需時間長，內瘺不可以過早使用，以免縮短內瘺使用時間，導致內瘺失敗。內瘺的成熟未成熟已成熟第十三頁，共二十二頁，2022年，8月28日

ABC成熟后的新內瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開始幾次穿刺應由有經(jīng)驗的護士操作，避免穿刺失敗首次使用時血流量在160～180ml/min，禁止強行提高血流量，以免造成瘺管長時間塌陷透析結束后止血力度適當，不可過重，穿點上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血在血透過程中避免過度活動，以免穿刺針尖損傷血管內膜，引起血腫形成D3.內瘺使用的護理E使用內瘺當日，保持針眼周圍清潔干燥，24小時內穿刺點不濕水，預防感染。F不要反復穿刺同一部位，避免穿刺造成血管狹窄或血管瘤。內瘺止血的護理拔針后止血方法也是保護內瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時用1.5×2cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30min后緩慢放松，2小時后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時后再取下。同時注意觀察有無出血發(fā)生可造成定點穿刺部位的血管壁擴張、受損、彈性減弱、硬結疤痕形成，甚至動脈瘤。不打定點針的優(yōu)點：1.使整條動脈化的靜脈血管受用均等，粗細均勻。2.穿刺點不易滲血。3.延長瘺管的壽命。第十四頁，共二十二頁，2022年，8月28日

自我檢測病人自己每日檢測2次或3次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動脈瘤，應用彈力繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張或意外撞破。防止瘺管受壓避免瘺側肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時不壓向瘺側肢體，禁在瘺側靜脈注射、測血壓、輸液、輸血、抽血等，防止發(fā)生靜脈炎。

內瘺僅限于透析用。預防感染保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機會，血液透析后穿刺部位避免當日接觸水。血液透析病人的自我護理鼓勵病人進行功能鍛煉瘺側肢體適當活動，但要注意防止外傷。經(jīng)常活動未造瘺肢體，以促進血液循環(huán)。穿刺點愈合后可洗澡和從事日?；顒樱⒁夥乐垢腥尽５谑屙?，共二十二頁，2022年，8月28日

內瘺保護注意事項1.瘺側肢不可負重，睡覺時不要壓迫瘺側肢，勿將瘺側手臂當枕頭，以免壓迫內瘺導致堵塞。可將軟枕墊于瘺側肢，促進靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對內瘺肢的保護，避免碰撞，防止受傷。3.平時不要穿衣袖太緊的衣服，瘺側肢避免佩帶飾物。4.瘺側肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測血壓，按時服用降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。6.保持瘺側肢的清潔，每天清洗局部，預防感染。7.自我監(jiān)測內瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。具有較強的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓、促進纖維蛋白溶解、消炎、消腫（抗?jié)B出）和促進傷口愈合的作用，可促進滲出物和瘀斑吸收。第十六頁，共二十二頁，2022年，8月28日目錄一、血管通路的特點01二、血管通路的分類02三、自體動靜脈內瘺的護理03四、移植血管內瘺的護理04第十七頁，共二十二頁，2022年，8月28日六、移植血管內瘺的護理

隨著血液透析技術、設備和透析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時間明顯延長，血管通路問題日漸突出，成為影響患者透析質量的重要因素。當患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動靜脈內瘺吻合術失敗自身，血管無法再利用時,不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長期通暢率遠低于動靜脈內瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。第十八頁，共二十二頁，2022年，8月28日1.移植血管搭橋部位及搭橋方式移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。移植血管搭橋方式有三種：直線型（J型）吻合

配對動靜脈距離較遠或遠端靜脈纖細采用。袢型（U型）吻合

在前臂或上臂動靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合

動脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長度相當?shù)囊浦惭茉趦蓴喽碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合。第十九頁，共二十二頁，2022年，8月28日2.人造血管術后護理1324觀察傷口有無出血，保持敷料干凈，防止傷口感染；若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍時應立即通知醫(yī)生，并有效止血人造血管移植術后次日血管移植部位水腫明顯，2～4周減輕或消退。在術后48～72h抬高術側肢體以促進靜脈回流，減輕腫脹（血漿可通過多孔的PTFE移植物滲出，也稱血清腫）；局部紅腫明顯時，可用50%乙醇濕敷包扎傷口的敷料勿過緊，抬高患肢，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜，并避免其它外來壓力，如測血壓、掛重物或戴過昆飾物等。造瘺側血管嚴禁用于輸液或抽血，以免出血或壓迫瘺管造成閉塞術后早期應盡量穿袖口寬松的內衣（如將冬天的內衣、毛衣袖子用拉練縫合，既保曖又不影響治療）第二十頁，共二十二頁，2022年，8月28日5677每日檢查人造血管的功能狀態(tài)，若捫及震顫或聽到血管要音，則提示人造血管通暢；如無震顫、不搏動、血管要音減較或消失，或出現(xiàn)輻射性搏動，應立即通知醫(yī)生，進一步確定是否有人造血管閉塞造瘺肢體術后3～5天可適當做握拳動作或作腕關節(jié)運動，以促進血液流動，防止血栓形成。若是高凝狀