多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理課件

第五章

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理

張亞林第五章

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理張亞林12022/12/16概述

1.多器官功能障礙綜合癥（MODS）:

是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。2022/12/13概述1.多器官功能障礙綜合癥（MO22022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；.2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):3概述（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；（5）大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；2022/12/16概述（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；2022/12/142022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):52022/12/16發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

正常情況下，感染和組織損傷時，局部炎癥反應(yīng)對細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。2022/12/13發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征6當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。2022/12/16當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變72022/12/16

無論是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS。2022/12/13無論是感染性疾?。ㄈ?可見任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果?？梢娙魏文軌?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS9一般肺先受累，其次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。2022/12/16一般肺先受累，其次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)102022/12/16發(fā)病機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬細(xì)胞激活炎性介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷2022/12/13發(fā)病機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素112022/12/16急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）指因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭。2022/12/13急性呼吸窘迫綜合癥122022/12/16病因

由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機(jī)體處于嚴(yán)重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。2022/12/13病因由于肺部誤吸、溺水、炎132022/12/16主要臨床表現(xiàn)

1、進(jìn)行性呼吸困難

2、難以糾正的低氧血癥。治療的關(guān)鍵：迅速糾正缺氧消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。2022/12/13主要臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性呼吸困142022/12/16一、護(hù)理評估1.健康史：有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如休克、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。2022/12/13一、護(hù)理評估1.健康史：有無與ARDS152022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：

2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況16Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘?、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。2022/12/16Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘恕⒏腥镜龋w征外172022/12/16一、護(hù)理評估

Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺182022/12/16一、護(hù)理評估Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤影，以周邊為重。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)192022/12/16一、護(hù)理評估Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生202022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進(jìn)行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機(jī)而無法表達(dá)意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況（2）心理狀212022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治鲇酗@示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況（3）實(shí)驗(yàn)室222022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。

2022/12/13二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/23二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題3.氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)2022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題3.氣體交換受損與肺泡-毛242022/12/16三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減小；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護(hù)人員工作。2022/12/13三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧252022/12/16四、護(hù)理措施1．預(yù)防多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當(dāng)高。當(dāng)有三個系統(tǒng)或器官功能損害時死亡率可高達(dá)80%，因此預(yù)防更顯得重要，預(yù)防措施主要著重以下幾點(diǎn)：2022/12/13四、護(hù)理措施1．預(yù)防26針對引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時進(jìn)行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。2022/12/16針對引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時進(jìn)行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及272022/12/16四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測標(biāo)本。2022/12/13四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一282022/12/163．配合治療

1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣，以盡早提高血氧分壓。2022/12/133．配合治療29但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，所以在護(hù)理時必須加強(qiáng)對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。2022/12/16但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣302022/12/163．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物不良反應(yīng)。

2022/12/133．配合治療31（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

2022/12/16（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱32（4）治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、抗休克等。2022/12/16（4）治療原發(fā)?。号浜厢t(yī)生針對病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、332022/12/16四、護(hù)理措施4．心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2022/12/13四、護(hù)理措施4．心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的342022/12/16五、護(hù)理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機(jī)體抗病能力得到提高。2022/12/13五、護(hù)理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是352022/12/16急性腎衰竭

急性腎衰竭(ARF)

指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。2022/12/13急性腎衰竭急性腎衰竭(ARF)362022/12/16

ARF的主要臨床表現(xiàn):

少尿或無尿治療原則去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。2022/12/13ARF的主要臨床表現(xiàn):372022/12/16一、護(hù)理評估

1、健康史臨床上將這些高危因素一般分為三種：

（1）腎前性:腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、2022/12/13一、護(hù)理評估1、健康史38休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導(dǎo)致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性損害。

2022/12/16休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少392022/12/16一、護(hù)理評估（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實(shí)質(zhì)性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。

2022/12/13一、護(hù)理評估（2）腎性：由腎本身疾病所致402022/12/16

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。2022/12/1341常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。2022/12/16常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波422022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下：

2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況43①水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。2022/12/16①水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞442022/12/16一、護(hù)理評估1）少尿或無尿期②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，2022/12/13一、護(hù)理評估1）少尿或無尿期45多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導(dǎo)致心跳驟停。2022/12/16多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律46

③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。2022/12/16③代謝性酸中毒2022/12/13472022/12/161）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。

2022/12/131）少尿或無尿期48尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。2022/12/16尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、49此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達(dá)一個月以上。但時間越長預(yù)后越不理想。2022/12/16此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達(dá)一個月以上502022/12/162.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進(jìn)入多尿期。一般每日尿量可高達(dá)至3000ml以上，這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。2022/12/132.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：2）多尿51多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。

2022/12/16多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥52多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。2022/12/16多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下532022/12/162.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：3）恢復(fù)期：由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正常可轉(zhuǎn)入慢性腎功不全2022/12/132.身心狀況54腎功能的恢復(fù)與少尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。2022/12/16腎功能的恢復(fù)與少尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越552022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況56如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。2022/12/16如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、572022/12/162.身心狀況（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）尿液：準(zhǔn)確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細(xì)胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。

2022/12/132.身心狀況582）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。。2022/12/162）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性A593）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。

4）影像學(xué)檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像2022/12/163）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)602022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。2022/12/13二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/613．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。2022/12/163．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。622022/12/16三、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復(fù)正常，體液保持平衡。3．病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。2022/12/13三、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮、悲觀減輕或消失632022/12/16四、護(hù)理措施1．心理護(hù)理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復(fù)信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達(dá)到早日康復(fù)。2022/12/13四、護(hù)理措施1．心理護(hù)理有針對性地642022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（1）飲食護(hù)理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理65可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補(bǔ)充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進(jìn)食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進(jìn)行透析治療者，可適當(dāng)多補(bǔ)充一些蛋白質(zhì)。2022/12/16可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補(bǔ)充各種維生素。2066對不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。2022/12/16對不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。2022/12/13672022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（2）控制入水量：準(zhǔn)確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質(zhì)，限制補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理68若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。2022/12/16若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；692022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（3）常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

1）高鉀血癥：在護(hù)理時，①應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理70②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。

2022/12/16②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％712022/12/16四、護(hù)理措施2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

2022/12/13四、護(hù)理措施2）低鈉血癥：限制水分的攝人723）高血磷與低血鈣癥：當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。2022/12/163）高血磷與低血鈣癥：當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖732022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（4）代謝性酸中毒護(hù)理：應(yīng)定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標(biāo)的變化。當(dāng)動脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時，2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理74應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，有利于降低血鉀濃度。2022/12/16應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸752022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（5）預(yù)防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護(hù)理中應(yīng)注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理76②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；④根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素2022/12/16②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；77⑤使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。2022/12/16⑤使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺782022/12/16（6）血液凈化是對ARF病人糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應(yīng)癥為：2022/12/13（6）血液凈化79

①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L;②水中毒經(jīng)一般措施不能改;③酸中毒經(jīng)補(bǔ)堿而難以糾正者。2022/12/16①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/802022/12/16四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護(hù)理時應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補(bǔ)液量，以出水量的l／2或l／3為宜。

2022/12/13四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（1）控制81（2）低鈉、低鉀血癥的護(hù)理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補(bǔ)給氯化鈉和氯化鉀。2022/12/16（2）低鈉、低鉀血癥的護(hù)理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造822022/12/16四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（3）預(yù)防感染：應(yīng)繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染。

2022/12/13四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理83（4）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進(jìn)康復(fù)。2022/12/16（4）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，842022/12/16四、護(hù)理措施4．恢復(fù)期的護(hù)理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。2022/12/13四、護(hù)理措施4．恢復(fù)期的護(hù)理852022/12/165．健康指導(dǎo)主要目的是保護(hù)腎功能，促進(jìn)康復(fù)。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當(dāng)參加活動，避免過度勞累；2022/12/135．健康指導(dǎo)主要目的是保護(hù)腎功能，促86③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復(fù)查。2022/12/16③消除或避免加重病情的有害因素；2022/12/13872022/12/16五、護(hù)理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。2022/12/13五、護(hù)理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是883．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。2022/12/163．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。2022/1892022/12/16小結(jié)1.MODS一般認(rèn)為是由嚴(yán)重?fù)p傷、感染和休克等多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物，損傷機(jī)體細(xì)胞，從而導(dǎo)致多個器官功能衰竭。2022/12/13小結(jié)1.MODS一般認(rèn)為是由嚴(yán)重?fù)p傷、感902.ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護(hù)理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染的危險。其有效的護(hù)理措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫。2022/12/162.ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙，主912022/12/16小結(jié)3.ARF是因?yàn)槟I微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致泌尿功能障礙。主要表現(xiàn)為少尿或無尿，氮質(zhì)血癥、高血鉀癥和代謝性酸中毒。護(hù)理診斷主要有排尿異常、體液過多。少尿期的主要護(hù)理措施是嚴(yán)禁攝入含鉀食物、控制入水量、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，必要時采用血液凈化療法。2022/12/13小結(jié)3.ARF是因?yàn)槟I微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)924.DIC的病理特征主要是微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量凝血物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為皮膚粘膜和內(nèi)臟出血及受累器官的栓塞或梗死。護(hù)理診斷主要有組織灌注障礙，并發(fā)癥為廣泛性出血。護(hù)理的目的是及時發(fā)現(xiàn)和阻止DIC的發(fā)生。2022/12/164.DIC的病理特征主要是微循環(huán)內(nèi)產(chǎn)生廣泛性微血栓，消耗大量932022/12/16

一、填空題1.MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是____，但也可以由_______誘發(fā)。2.ARDS病人的臨床主要表現(xiàn)為_____和難以糾正的_______。3.ARF病人尿量少于_______稱為少尿；不足______稱為無尿。2022/12/13一、填空題944.MODS的受累器官（系統(tǒng)）包括________、______、______、________、_______、_______及_________。5.DIC的主要病理特點(diǎn)是微循環(huán)內(nèi)廣泛性——和受累器官發(fā)生______及_______。2022/12/164.MODS的受累器官（系統(tǒng)）包括________、____952022/12/16

二、單項(xiàng)選擇題1.ARDS病人使用人工呼吸機(jī)糾正低氧血癥最常用的通氣方式是：A.持續(xù)性氣道正壓通氣B.持續(xù)性鼻導(dǎo)管吸氧C.呼吸末正壓通氣D.間歇性鼻導(dǎo)管吸氧E.以上都不是2022/12/13二、單962.急性腎衰引起少尿或無尿的原因是：A.腎小管重吸收增強(qiáng)B.腎間質(zhì)壓力增加C.腎小球?yàn)V過率降低D.腎小管機(jī)械性梗阻E.以上都是2022/12/162.急性腎衰引起少尿或無尿的原因是：2022/12/13972022/12/16

二、單項(xiàng)選擇題3.急性腎衰竭少尿期的護(hù)理措施哪項(xiàng)不正確：A.糾正酸中毒B.限制入水量C.可以進(jìn)食大量蛋白質(zhì)D..禁止攝入含鉀食物、藥物E.可補(bǔ)充必需氨基酸、葡萄糖和維生素2022/12/13二、單項(xiàng)選984.急性腎衰少尿或無尿期電解質(zhì)的改變哪項(xiàng)正確A.高血鉀癥B.高血磷癥C.低鈣血癥D.高鈉血癥、E.高鎂血癥2022/12/164.急性腎衰少尿或無尿期電解質(zhì)的改變哪項(xiàng)正確2022/12/992022/12/16目標(biāo)檢測題

二、單項(xiàng)選擇題5.下列哪項(xiàng)不是尿毒癥的主要表現(xiàn)A.高熱B.惡心、嘔吐C.頭痛D.抽搐或昏迷E.尿素氮增高

2022/12/13目標(biāo)檢測題1006.DIC使用肝素治療引起大出血時，應(yīng)選用：A.維生素KB.止血敏C.安絡(luò)血D.魚精蛋白E.6-氨基易酸2022/12/166.DIC使用肝素治療引起大出血時，應(yīng)選用：2022/12/1012022/12/16目標(biāo)檢測題

二、單項(xiàng)選擇題7.DIC的常見病因中，應(yīng)除外下述哪項(xiàng)：A.感染B.休克早期C.創(chuàng)傷D.休克晚期E.惡性腫瘤2022/12/13目標(biāo)檢測題二1028.DIC病人初期的癥狀是：A.皮膚瘀斑、血液不易抽出B.胃腸道出血C.齒齦出血D.傷口出血不宜自凝E.以上都不是2022/12/168.DIC病人初期的癥狀是：2022/12/131032022/12/16目標(biāo)檢測題

三、簡答題1.ARDS的護(hù)理診斷和預(yù)期目標(biāo)是什么？2.簡述ARF多尿期的護(hù)理措施3.DIC病人使用肝素治療時的護(hù)理要點(diǎn)是什么？2022/12/13目標(biāo)檢測題1042022/12/16

四、病例討論患者，男，25歲，因急性彌漫性腹膜炎伴感染性休克住院治療。近6天來每日平均尿量為300ml—400ml，并有頭暈、惡心嘔吐、四肢無力、牙齦出血。體檢：T39℃，P120次/min，R30/min，Bp150/90mmHg。神志清楚，面色蒼白，皮膚可見片狀出血點(diǎn)及瘀斑。心音弱，心率不齊。2022/12/13四、病例討論105呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)：WBC31.0*109/L、Hb74g/L，尿鈉：250mmol/24h，尿相對密度：1.010，血尿素氮：20mmol/L。請問：

1.此時機(jī)體處于何種狀態(tài)？

2.提出護(hù)理診斷和護(hù)理措施

3.如何控制輸入液體量？2022/12/16呼吸急促，有酮味，雙肺底部有水泡音。全腹有壓痛、反跳痛和肌緊106第五章

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理

張亞林第五章

多器官功能障礙綜合癥病人的護(hù)理張亞林1072022/12/16概述

1.多器官功能障礙綜合癥（MODS）:

是指急性疾病過程中同時或序貫發(fā)生兩個及兩個以上的器官或系統(tǒng)急性功能障礙。2022/12/13概述1.多器官功能障礙綜合癥（MO1082022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（1）嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)引起的失血、失液；（2）各種外科感染引起的膿毒癥；（3）各種原因引起的休克及心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后；.2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):109概述（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；（5）大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣；（6）各種原因?qū)е轮w或大面積的組織或器官缺血—再灌注損傷；2022/12/16概述（4）合并內(nèi)臟器官壞死或感染的急腹癥；2022/12/11102022/12/16概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):（7）病人如果原患有某些疾病，如心臟、肝、腎的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易發(fā)生MODS。2022/12/13概述2.MODS的發(fā)病與下述疾病有關(guān):1112022/12/16發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

正常情況下，感染和組織損傷時，局部炎癥反應(yīng)對細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。2022/12/13發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征112當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。2022/12/16當(dāng)炎癥反應(yīng)異常放大或失控時，炎癥反應(yīng)對機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變1132022/12/16

無論是感染性疾?。ㄈ鐕?yán)重感染、重癥肺炎、重癥急性胰腺炎后期），還是非感染性疾?。ㄈ鐒?chuàng)傷、燒傷、休克、重癥急性胰腺炎早期）均可導(dǎo)致MODS。2022/12/13無論是感染性疾病（如114可見任何能夠?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS。從本質(zhì)上來看，MODS是機(jī)體炎癥反應(yīng)失控的結(jié)果?？梢娙魏文軌?qū)е聶C(jī)體免疫炎癥反應(yīng)紊亂的疾病均可以引起MODS115一般肺先受累，其次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。2022/12/16一般肺先受累，其次為腎、肝、中樞系統(tǒng)、心血管、胃腸、免疫系統(tǒng)1162022/12/16發(fā)病機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬細(xì)胞激活炎性介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷2022/12/13發(fā)病機(jī)制感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素1172022/12/16急性呼吸窘迫綜合癥

急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）指因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭。2022/12/13急性呼吸窘迫綜合癥1182022/12/16病因

由于肺部誤吸、溺水、炎癥、挫傷或機(jī)體處于嚴(yán)重的損傷、感染、休克等產(chǎn)生某些損害性物質(zhì)或各種炎癥介質(zhì)，引起肺泡上皮和肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。2022/12/13病因由于肺部誤吸、溺水、炎1192022/12/16主要臨床表現(xiàn)

1、進(jìn)行性呼吸困難

2、難以糾正的低氧血癥。治療的關(guān)鍵：迅速糾正缺氧消除肺水腫和積極處理原發(fā)病。2022/12/13主要臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性呼吸困1202022/12/16一、護(hù)理評估1.健康史：有無與ARDS相關(guān)的危險因素，如休克、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、彌漫性血管內(nèi)凝血、吸入刺激性氣體、溺水、大量出血、急性胰腺炎、氧中毒、藥物或麻醉品中毒等。2022/12/13一、護(hù)理評估1.健康史：有無與ARDS1212022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARDS一般在原發(fā)病后12～72h內(nèi)發(fā)生，一般可分為四個時期：

2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況122Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)?。ㄈ缧菘?、感染等）體征外，呼吸頻率稍快，PaO2降低，胸片正常。2022/12/16Ⅰ期：原發(fā)病后12～24h，除原發(fā)病（如休克、感染等）體征外1232022/12/16一、護(hù)理評估

Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺而快，呼吸困難，發(fā)紺。肺聽診及胸片仍為正常；②晚期肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙。輕度低氧、低碳酸血癥。胸片示雙肺紋理增強(qiáng)，輕度肺間質(zhì)水腫。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅱ期：①早期呼吸急促、淺1242022/12/16一、護(hù)理評估Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)紺，雙肺散在干、濕啰音；中度以上低氧血癥，明顯呼吸性堿中毒或合并代謝性酸中毒；胸片示雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤影，以周邊為重。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，明顯發(fā)1252022/12/16一、護(hù)理評估Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生障礙甚至昏迷，肺部啰音明顯并出現(xiàn)管狀呼吸音，心律失常，心搏減慢甚至停止；重度低氧血癥、高碳酸血癥，呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒同時存在；胸片示雙肺小片狀陰影并融合成大片狀陰影。2022/12/13一、護(hù)理評估Ⅳ期：呼吸極度困難，神志發(fā)生1262022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（2）心理狀態(tài)：由于發(fā)病突然、病情危重和進(jìn)行性呼吸困難等使病人感到極度不安、恐慌，甚至絕望；若病人應(yīng)用呼吸機(jī)而無法表達(dá)意愿時，可表現(xiàn)出急躁和不耐煩。2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況（2）心理狀1272022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查動脈血?dú)夥治鲇酗@示PaO2

降低（＜60mmHg）和PaCO2異常，胸部X線片呈現(xiàn)出兩肺邊緣模糊的片狀陰影或大片浸潤陰影。2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況（3）實(shí)驗(yàn)室1282022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與意外創(chuàng)傷或病情加重等因素有關(guān)。2.低效性呼吸狀態(tài)與肺水腫、肺不張、呼吸道分泌物潴留等有關(guān)。

2022/12/13二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/129二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題3.氣體交換受損與肺泡-毛細(xì)血管壁等病理改變有關(guān)。4.有感染的危險與呼吸道不暢、肺水腫、全身抵抗力降低及某些治療護(hù)理操作等有關(guān)2022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題3.氣體交換受損與肺泡-毛1302022/12/16三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧癥狀得到明顯的改善。2.病人能自主有效排痰，保持呼吸道的通暢。3.病人營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)生感染的危險性減??；4.焦慮減輕，配合醫(yī)、護(hù)人員工作。2022/12/13三、護(hù)理目標(biāo)1.病人呼吸困難、發(fā)紺等缺氧1312022/12/16四、護(hù)理措施1．預(yù)防多器官功能障礙綜合征一旦發(fā)生不易控制，而且死亡率相當(dāng)高。當(dāng)有三個系統(tǒng)或器官功能損害時死亡率可高達(dá)80%，因此預(yù)防更顯得重要，預(yù)防措施主要著重以下幾點(diǎn)：2022/12/13四、護(hù)理措施1．預(yù)防132針對引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時進(jìn)行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及休克病人，要避免吸入高濃度氧及輸入較多庫存血等。對大手術(shù)病人，術(shù)前要檢查肺功能，術(shù)后采用霧化吸入療法，鼓勵深呼吸和排痰，預(yù)防肺部感染。2022/12/16針對引起ARDS的原發(fā)病，應(yīng)及時進(jìn)行處理。如對于創(chuàng)傷、感染及1332022/12/16四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一種急性危重病，將病人安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)實(shí)行特別監(jiān)護(hù)。監(jiān)測生命體征和意識狀態(tài)，尤其是要關(guān)注呼吸困難和缺氧情況的變化，遵醫(yī)囑及時采集和送檢動脈血?dú)夥治龊蜕瘷z測標(biāo)本。2022/12/13四、護(hù)理措施2．觀察病情ARDS是一1342022/12/163．配合治療

1）糾正低氧血癥：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般需高濃度（＞50%）給氧，需及早應(yīng)用機(jī)械通氣。目前較常使用的通氣方式是呼氣終末正壓通氣，以盡早提高血氧分壓。2022/12/133．配合治療135但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣壓傷和心臟循環(huán)負(fù)擔(dān)加重，所以在護(hù)理時必須加強(qiáng)對呼吸、循環(huán)的監(jiān)測和臨床癥狀、體征的觀察。在氧療過程中，要記錄給氧方式、給氧濃度及時間，觀察氧療的效果和不良反應(yīng)等。2022/12/16但是PEEP可使靜脈回心血量減少，并使肺泡內(nèi)壓增加而導(dǎo)致肺氣1362022/12/163．配合治療

（2）消除肺水腫：遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑、人血白蛋白等消除肺水腫，同時限制液體入量（1500～2000ml/d）；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素抗炎、緩解支氣管痙攣。用藥期間應(yīng)觀察療效和藥物不良反應(yīng)。

2022/12/133．配合治療137（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱量、高蛋白、高維生素、高脂肪飲食，必要時遵醫(yī)囑行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，以避免發(fā)生營養(yǎng)代謝失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。

2022/12/16（3）營養(yǎng)支持：ARDS病人處于高代謝狀態(tài)，病人應(yīng)多補(bǔ)充高熱138（4）治療原發(fā)病：配合醫(yī)生針對病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、抗休克等。2022/12/16（4）治療原發(fā)?。号浜厢t(yī)生針對病因進(jìn)行治療，如積極控制感染、1392022/12/16四、護(hù)理措施4．心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的心理需求，通過語言、表情、手勢等與病人交流，解釋疾病的發(fā)展過程和積極配合治療的重要性，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2022/12/13四、護(hù)理措施4．心理護(hù)理應(yīng)根據(jù)病人的1402022/12/16五、護(hù)理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是否緩解或消失。2.病人能否有效排痰和保持呼吸道通暢。3.病人身體營養(yǎng)狀況是否得到改善。機(jī)體抗病能力得到提高。2022/12/13五、護(hù)理評價1.病人呼吸困難、發(fā)紺癥狀是1412022/12/16急性腎衰竭

急性腎衰竭(ARF)

指某種原因造成腎泌尿功能在短時間內(nèi)急劇降低，代謝產(chǎn)物潴留而引起體內(nèi)水與電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥等的臨床綜合征。2022/12/13急性腎衰竭急性腎衰竭(ARF)1422022/12/16

ARF的主要臨床表現(xiàn):

少尿或無尿治療原則去除病因，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制氮質(zhì)血癥和防治感染。2022/12/13ARF的主要臨床表現(xiàn):1432022/12/16一、護(hù)理評估

1、健康史臨床上將這些高危因素一般分為三種：

（1）腎前性:腎臟本身無原發(fā)性病變，由于脫水、大出血、2022/12/13一、護(hù)理評估1、健康史144休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少而導(dǎo)致尿少。如果病因不能及時去除，則可轉(zhuǎn)為腎實(shí)質(zhì)性損害。

2022/12/16休克等原因引起血容量不足、心輸出量降低，使腎的血液灌流量減少1452022/12/16一、護(hù)理評估（2）腎性：由腎本身疾病所致腎實(shí)質(zhì)性損害。常見的原因主要是腎缺血或腎中毒(如重金屬、抗生素、磺胺類、殺蟲藥及蛇毒、青魚膽等)所導(dǎo)致的急性腎小管壞死。

2022/12/13一、護(hù)理評估（2）腎性：由腎本身疾病所致1462022/12/16

（3）腎后性：從腎臟到尿道口任何部位的尿路梗阻，可使尿流突然排出不暢，都可繼發(fā)引起ARF。2022/12/13147常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波碎石后輸尿管出現(xiàn)“石街”等。若能及時解除梗阻，可使腎功能很快恢復(fù)。2022/12/16常見原因有雙側(cè)輸尿管結(jié)石、膀胱頸及尿道前列腺部梗阻、體外震波1482022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：ARF按病程發(fā)展分為三期：

1）少尿或無尿期：病人每天尿量少于400ml稱為少尿，不足100ml稱為無尿。主要表現(xiàn)如下：

2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況149①水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞內(nèi)引起細(xì)胞水腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)：腦水腫表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡甚至昏迷等；肺水腫表現(xiàn)為呼吸困難和肺部可聞及濕羅音。2022/12/16①水中毒因體內(nèi)過多水分將細(xì)胞外液稀釋為低滲，并滲入細(xì)胞1502022/12/16一、護(hù)理評估1）少尿或無尿期②電解質(zhì)紊亂有高血鉀癥、稀釋性低鈉血癥、高磷、低鈣血癥和高鎂血癥。其中高血鉀是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，2022/12/13一、護(hù)理評估1）少尿或無尿期151多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律失常和心電圖的異常改變，如不處理可導(dǎo)致心跳驟停。2022/12/16多因腎功能障礙，尿鉀排泄量減少引起。主要表現(xiàn)為心跳減慢、心律152

③代謝性酸中毒病人主要表現(xiàn)為呼吸深而快、呼氣中帶有酮味、惡心嘔吐、面色潮紅、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克甚至昏迷。血pH和CO2CP下降。2022/12/16③代謝性酸中毒2022/12/131532022/12/161）少尿或無尿期④尿毒癥：腎功能障礙后，機(jī)體的代謝產(chǎn)物不能排出，血中尿素氮、肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)增多稱為氮質(zhì)血癥。

2022/12/131）少尿或無尿期154尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、意識模糊或昏迷、抽搐等癥狀時稱為尿毒癥。2022/12/16尿素氮升高的同時，血中酚、胍類等毒性物質(zhì)增加，病人出現(xiàn)惡心、155此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達(dá)一個月以上。但時間越長預(yù)后越不理想。2022/12/16此期持續(xù)時間約7～14天，平均5—6天，最長可達(dá)一個月以上1562022/12/162.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：2）多尿期：在少尿或無尿后，尿量逐漸增多，每日超過400ml，即表示進(jìn)入多尿期。一般每日尿量可高達(dá)至3000ml以上，這是因?yàn)槟I小球?yàn)V過率開始增加，而腎小管重吸收水鈉功能仍然低下。2022/12/132.身心狀況（1）軀體表現(xiàn)：2）多尿157多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥。病人主要表現(xiàn)是體重明顯減輕，全身無力，貧血，稍動即感氣促等，需待數(shù)月才能恢復(fù)正常。

2022/12/16多尿后期因大量水分和電解質(zhì)排出可出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和低鈉血癥158多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下，易發(fā)生感染等并發(fā)癥。2022/12/16多尿期一般持續(xù)1～2周。此期病人腎功能仍然較差，免疫功能低下1592022/12/162.身心狀況

（1）軀體表現(xiàn)：3）恢復(fù)期：由于腎小管功能恢復(fù)較慢，常需數(shù)月至1年。如果1年后腎功能還不正?？赊D(zhuǎn)入慢性腎功不全2022/12/132.身心狀況160腎功能的恢復(fù)與少尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越長，年齡越大，腎功能恢復(fù)越差。2022/12/16腎功能的恢復(fù)與少尿期的時間長短及年齡等因素有關(guān)，少尿期時間越1612022/12/16一、護(hù)理評估2.身心狀況（2）心理狀態(tài)因絕大多數(shù)由原發(fā)病，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等引起，病人可有不同程度的心理及情緒變化，2022/12/13一、護(hù)理評估2.身心狀況162如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、焦慮或恐懼、悲觀或絕望等。2022/12/16如急躁、哭泣、憂傷等。當(dāng)腎功能出現(xiàn)障礙時，病人心情更加緊張、1632022/12/162.身心狀況（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）尿液：準(zhǔn)確記錄每小時尿量，ARF尿呈酸性，尿相對密度固定在1.010～1.014之間?？梢姷郊t細(xì)胞、腎衰管型及蛋白。腎前性及腎后性ARF早期可無明顯異常。

2022/12/132.身心狀況1642）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性ARF腎衰指數(shù)(RFI)=尿鈉／尿、血肌酐比，腎性RFI>1，腎前性RFI<1。。2022/12/162）腎功能：血尿素氮、血肌酐增高，尿血肌酐比小于20；腎性A1653）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)及酸堿失調(diào)情況。

4）影像學(xué)檢查：主要用于鑒別有無腎后性病變。B超可顯示雙腎大小及輸尿管積水，尿路平片、CT可發(fā)現(xiàn)尿石影像2022/12/163）血生化檢查：測定電解質(zhì)及CO2CP、血清pH，了解電解質(zhì)1662022/12/16二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/恐懼與腎功能障礙、病程較長等因素有關(guān)。2．體液過多與水中毒，腎泌尿功能障礙有關(guān)。2022/12/13二、護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1．焦慮/1673．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿毒癥等。2022/12/163．有感染的危險與限制蛋白質(zhì)飲食和免疫功能降低有關(guān)。1682022/12/16三、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮、悲觀減輕或消失。2．病人排尿量，恢復(fù)正常，體液保持平衡。3．病人電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正。4．病人沒有發(fā)生感染或出現(xiàn)其他并發(fā)癥。2022/12/13三、護(hù)理目標(biāo)1．病人焦慮、悲觀減輕或消失1692022/12/16四、護(hù)理措施1．心理護(hù)理有針對性地介紹疾病的治療方案，消除病人的緊張情緒，以增加康復(fù)信心，減輕或消除悲觀、絕望情緒，取得積極配合，達(dá)到早日康復(fù)。2022/12/13四、護(hù)理措施1．心理護(hù)理有針對性地1702022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（1）飲食護(hù)理：給予低蛋白、高熱量、高維生素飲食。少尿早期(3天內(nèi))的機(jī)體分解代謝亢進(jìn)，故應(yīng)限制蛋白質(zhì)。熱量供應(yīng)以糖為主，2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理171可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補(bǔ)充各種維生素。少尿3～4天后，組織分解代謝減慢，可進(jìn)食少量蛋白質(zhì)(低于20g／d)。進(jìn)行透析治療者，可適當(dāng)多補(bǔ)充一些蛋白質(zhì)。2022/12/16可給適量的脂肪乳劑及必需氨基酸制劑，同時補(bǔ)充各種維生素。20172對不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。2022/12/16對不能進(jìn)食的病人，可行全胃腸外營養(yǎng)。2022/12/131732022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（2）控制入水量：準(zhǔn)確記錄24小時的出入量，包括尿量、汗液、糞便、引流液等。監(jiān)測血電解質(zhì)，限制補(bǔ)液。補(bǔ)液原則是“量出為入．寧少勿多”，以防水入量過多。2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理174若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；②血鈉超過130mmol／L；③中心靜脈壓正常；④無肺水腫、腦水腫及心功能不全等表現(xiàn)。2022/12/16若符合下列條件者說明補(bǔ)液比較恰當(dāng)：①體重每日減輕0．5kg；1752022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（3）常見電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

1）高鉀血癥：在護(hù)理時，①應(yīng)禁止病人攝入含鉀食物、含鉀藥物，不輸庫存血；2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理176②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％葡萄糖酸鈣20ml～40ml靜脈注射，以對抗鉀離子對心肌的抑制作用；④必要時采用血液凈化療法。

2022/12/16②徹底清創(chuàng)，控制感染，以減少組織分解和鉀的釋放；③可用10％1772022/12/16四、護(hù)理措施2）低鈉血癥：限制水分的攝人，定期監(jiān)測血鈉水平，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液，以免血鈉驟然變化而出現(xiàn)神經(jīng)功能紊亂。

2022/12/13四、護(hù)理措施2）低鈉血癥：限制水分的攝人1783）高血磷與低血鈣癥：當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖酸鈣10ml～20ml靜脈注射，或?qū)?0%葡萄糖酸鈣加入葡萄糖溶液中靜脈緩滴。注意控制含磷食物的攝人。2022/12/163）高血磷與低血鈣癥：當(dāng)出現(xiàn)手足抽搐時，一般可用10％葡萄糖1792022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（4）代謝性酸中毒護(hù)理：應(yīng)定期監(jiān)測血pH及CO2CP等指標(biāo)的變化。當(dāng)動脈血pH<7．25或CO2CP<13mrnolL時，2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理180應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸中毒，亦可使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞，有利于降低血鉀濃度。2022/12/16應(yīng)根據(jù)病情給補(bǔ)5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉溶液，既可糾正酸1812022/12/16四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理（5）預(yù)防感染：感染是ARF主要并發(fā)癥，除原發(fā)感染外，可繼發(fā)肺、泌尿系等組織器官的感染。在護(hù)理中應(yīng)注意：①病房環(huán)境清潔，做好消毒隔離；2022/12/13四、護(hù)理措施2．少尿或無尿期的護(hù)理182②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；④根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)合理選用抗生素2022/12/16②嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；③盡量減少病人體內(nèi)不必要的留置管道；183⑤使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺胺類、甲氧芐胺嘧啶等禁忌使用。2022/12/16⑤使用抗生素時應(yīng)考慮對腎有無毒性作用。如四環(huán)素族、新霉素、磺1842022/12/16（6）血液凈化是對ARF病人糾正水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒的最有效措施，適應(yīng)癥為：2022/12/13（6）血液凈化185

①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/L或血鉀高于6.5mmol/L;②水中毒經(jīng)一般措施不能改;③酸中毒經(jīng)補(bǔ)堿而難以糾正者。2022/12/16①血尿素氮高于25mmol/L，血肌酐高于442umol/1862022/12/16四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（1）控制液體量：因多尿期尿量逐日增多，主要來自少尿期潴留在體內(nèi)的液體，故在護(hù)理時應(yīng)讓其逐步排出，即多尿初期補(bǔ)液量，以出水量的l／2或l／3為宜。

2022/12/13四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（1）控制187（2）低鈉、低鉀血癥的護(hù)理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造成低鈉、低鉀血癥。故應(yīng)依據(jù)血電解質(zhì)的測定結(jié)果，遵照醫(yī)囑補(bǔ)給氯化鈉和氯化鉀。2022/12/16（2）低鈉、低鉀血癥的護(hù)理：因有大量的鈉或鉀隨尿液排出，可造1882022/12/16四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理（3）預(yù)防感染：應(yīng)繼續(xù)使用抗生素，作好病人的口腔護(hù)理，保持皮膚清潔，注意消毒隔離以預(yù)防交叉感染。

2022/12/13四、護(hù)理措施3．多尿期的護(hù)理189（4）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，促進(jìn)康復(fù)。2022/12/16（4）營養(yǎng)支持：加強(qiáng)營養(yǎng)，注意蛋白質(zhì)的攝人，提高病人免疫力，1902022/12/16四、護(hù)理措施4．恢復(fù)期的護(hù)理此期較長，約1年。給高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化的飲食，注意休息。要避免各種對腎有害的因素，如創(chuàng)傷、感染、妊娠和藥物等。2022/12/13四、護(hù)理措施4．恢復(fù)期的護(hù)理1912022/12/165．健康指導(dǎo)主要目的是保護(hù)腎功能，促進(jìn)康復(fù)。①注意合理飲食，增加營養(yǎng)；②適當(dāng)參加活動，避免過度勞累；2022/12/135．健康指導(dǎo)主要目的是保護(hù)腎功能，促192③消除或避免加重病情的有害因素；④定期復(fù)查。2022/12/16③消除或避免加重病情的有害因素；2022/12/131932022/12/16五、護(hù)理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是否得到緩解。2．病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂是否得到糾正。2022/12/13五、護(hù)理評價1．病人的緊張或恐懼的心理是1943．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。4．病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥是否降至最低限度。2022/12/163．病人的營養(yǎng)狀況是否得到改善，腎功能得到恢復(fù)。2022/11952022/12/16小結(jié)1.MODS一般認(rèn)為是由嚴(yán)重?fù)p傷、感染和休克等多種原因引起體內(nèi)產(chǎn)生大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物，損傷機(jī)體細(xì)胞，從而導(dǎo)致多個器官功能衰竭。2022/12/13小結(jié)1.MODS一般認(rèn)為是由嚴(yán)重?fù)p傷、感1962.ARDS的病理基礎(chǔ)是肺泡及肺間質(zhì)水腫導(dǎo)致氣體交換障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，護(hù)理診斷主要有低效性呼吸狀態(tài)、氣體交換受損并有感染的危險。其有效的護(hù)理措施是呼吸末正壓通氣和控制肺水腫