原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件

原發(fā)性肺結(jié)核（Primarypulmonarytubuculosis)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

張紅宇

原發(fā)性肺結(jié)核（Primarypulmonarytu1原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋淋巴管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋2

病理原發(fā)灶部位：右側(cè)多見基本病變：滲出、增殖、壞死典型原發(fā)綜合征：“雙極病變”病理原發(fā)灶部位：右側(cè)多見3TB菌肺（原發(fā)感染）原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病理消化道（腸）原發(fā)病灶（滲出為主）TB菌呼吸道（肺）TB菌L管（90%）（TB性淋巴管炎）肺門縱隔LN（支氣管淋巴結(jié)病灶）基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死

TB菌肺（原發(fā)感染）原發(fā)綜合征4

吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收或鈣化硬結(jié)原原發(fā)病灶擴(kuò)大原發(fā)空洞發(fā)支氣管LN周圍炎淋巴支氣管瘺性支氣管內(nèi)膜TB肺進(jìn)結(jié)干酪性肺炎核展肺氣腫轉(zhuǎn)支氣管淋巴結(jié)腫大歸肺不張

TB性胸膜炎惡化血行播散急性粟粒性肺TB、TBM或全身性粟粒TB吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收或鈣化硬結(jié)5【臨床表現(xiàn)】起病緩慢癥狀多輕：低熱、輕咳、納呆（誤診：上炎、支炎）稍重：TB中毒癥狀明顯（多見于大齡兒）急起高熱者，可誤診為傷寒、肺炎肺部體征：不明顯，周圍淋巴結(jié)腫大支氣管淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀

【臨床表現(xiàn)】起病緩慢6【診斷】早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵一、病史二、體格檢查：肺部體征不明顯三、結(jié)素試驗：簡單、有用四、X線檢查：胸正、側(cè)、斜位片（一）原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影（二）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核①炎癥型②結(jié)節(jié)型③微小型胸部CT五、支氣管鏡檢查【診斷】早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵7原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件8原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件9原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件10原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件11女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀改變

原發(fā)綜合征浸潤期女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀12原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件13原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件14【治療】一、無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核每日服INH、RFP和（或）EMB療程9～12月二、活動性原發(fā)型肺結(jié)核：方案2HRZ/4HR

強(qiáng)化治療階段：INH、RFP、PZA或SM2～3個月鞏固維持階段：INH、RFP或EMB4個月【治療】15【活動性肺結(jié)核指征】1、結(jié)素試驗≥20mm；2、＜3歲，未種BCG，結(jié)素陽性；3、發(fā)熱+TB中毒癥狀；4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片：有活動性病灶；6、SR↑而無其它原因；7、支氣管鏡檢查有明顯支氣管TB病變【活動性肺結(jié)核指征】16結(jié)核性腦膜炎（tubuculousmenigitis)【發(fā)病機(jī)制】①主要由血行播散全身性粟粒TB的一部份②原發(fā)TB時，TB菌血流腦實質(zhì)/腦膜干酪灶破潰TBM結(jié)核性腦膜炎17【病理】①腦膜：彌漫充血、水腫、形成結(jié)核結(jié)節(jié)②腦底、延髓、橋腦、大腦腳、視交叉大量濃稠膠樣滲出物擠壓顱NⅢ、Ⅶ對顱N損傷?！静±怼?8③腦血管早期：急性A炎、晚期：腦血管閉塞腦組織缺血軟化偏癱④腦實質(zhì)TB性腦膜腦炎⑤室管膜炎或脈絡(luò)膜充血室間孔狹窄、粘連腦室擴(kuò)張、阻塞性腦積水腦萎縮⑥脊髓膜、脊髓、N根炎截癱、二便失禁、尿潴留③腦血管早期：急性A炎、晚期：腦血管閉塞腦組織缺19【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢1、早期（1-2W）①精神性格改變：活潑懶動、淡漠、易怒、易倦……②無緣故反復(fù)嘔吐或便秘③無緣故頭痛：＜3歲，表情痛苦、年長兒訴頭痛、間歇持續(xù)④結(jié)核中毒癥狀【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢202、中期（腦膜刺激期）（1-2W）①∵顱內(nèi)壓↑劇烈頭痛、噴射性嘔吐、前囟飽滿、膨?、谏裰灸：?，尚能叫醒或煩躁昏睡、陣發(fā)性驚厥③腦膜刺激征明顯：頸硬、Kernig征、Brudzinski征（+）④顱N受累面N、動眼N、外展N癱⑤腦炎體征：定向、運動、語言障礙2、中期（腦膜刺激期）（1-2W）213、晚期（昏迷期）（1-3W）①意識朦朧、半昏迷全昏迷②頻繁驚厥角弓反張、去大腦強(qiáng)直四肢癱瘓③極度消瘦、舟狀腹④水、鹽代謝紊亂臨危：T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓

顱內(nèi)壓↑↑死亡3、晚期（昏迷期）（1-3W）22★不典型結(jié)腦表現(xiàn)嬰幼兒起病急、高熱、驚厥、前囟飽脹★小兒結(jié)腦分型

1、漿液型

2、腦底腦膜炎型

3、腦膜腦炎型

4、脊髓型★不典型結(jié)腦表現(xiàn)23【診斷】早期重要！一、病史1、結(jié)核接觸史2、卡介苗接種史3、既往結(jié)核病史4、近期急性傳染病史二、臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、煩躁【診斷】早期重要！24三、CSF壓力↑，毛玻璃狀，C：50～500×106/L

淋巴70～80%，早期可中性＞50%，蛋白定量↑（1.0～3.0g/L)糖：早期正常逐漸減少氯化物↓達(dá)85～102mmol/L糖和氯化物同時↓為TBM典型改變?nèi)SF壓力↑，毛玻璃狀，C：50～500×106/L25CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）CSF不典型者應(yīng)重復(fù)檢查，動態(tài)觀察四、胸片85%有結(jié)核改變五、腦CT或MRI掃描腦室擴(kuò)大、腦實質(zhì)改變六、結(jié)素試驗陽性（晚期陰性）七、其他檢查：

CSF抗PPD-IgG(+)CSFTB-DNA-PCR(+)CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）26原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件27原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件28鑒別診斷

TBM化膿腦病毒腦新隱腦

起病慢急較急（≯3W）更慢病粟粒TB化膿病病毒上免疫抑制史史灶史感史劑用藥史腦毛玻璃樣米湯樣清0～200清50～500脊C.50～500＞1000×106/L×106/L液×106/L×106/L

（L為主）（N）（L）（L）查TB菌化膿菌病毒分離新型隱（+）（+）（+）球菌（+）

糖、CL同↓不如不↓糖、CL

時↓顯著TB顯著亦↓

鑒別診斷29【治療】抗結(jié)核治療重點環(huán)節(jié)降低顱內(nèi)高壓一、一般療法二、抗結(jié)核藥物（一）強(qiáng)化治療階段（3-4個月）四聯(lián)療法：INH、RFP、PZA、SM，其中INH每日15～25mg/kg，取半量加入10%GS靜滴，余量口服，共1～2周，好轉(zhuǎn)改全日量口服【治療】抗結(jié)核治療30（二）鞏固治療階段INH+RFP（或EMB）（9～12個月）總療程：不少于12個月三、降低顱內(nèi)高壓（一）皮質(zhì)激素DXM0.2～0.4mg/kg/次ivdripQ6h（二）脫水劑20%Mannitol0.5～1g/kg/次（腦疝時2g/kg/次）ivdrip(15’～30’內(nèi)）Q4～6h（二）鞏固治療階段31(三)利尿劑①速尿2mg/kg.d+NS/或50%GSiv②乙酰唑胺（diamox)20～40mg/kg.日，分三次服(四)側(cè)腦室穿刺引流(五)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥(六)分流手術(shù)(三)利尿劑32四、糖皮質(zhì)激素

Prednison1～2mg/kg/日(＜45mg/d)1個月后減量共8～12W椎管阻塞DXM鞘內(nèi)注射五、對癥治療（自學(xué)）*TBM治愈標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)隨訪4～5年四、糖皮質(zhì)激素33★預(yù)后有關(guān)因素：①治療早晚②年齡③病期和病型④結(jié)核菌耐藥性⑤治療方法★并發(fā)癥和后遺癥：腦積水、癱瘓、智力低、失明、失語、癲癇等?！镱A(yù)后有關(guān)因素：34謝謝！謝謝！35

原發(fā)性肺結(jié)核（Primarypulmonarytubuculosis)

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科

張紅宇

原發(fā)性肺結(jié)核（Primarypulmonarytu36原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋淋巴管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：以胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)為主原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶＋局部淋巴結(jié)＋37

病理原發(fā)灶部位：右側(cè)多見基本病變：滲出、增殖、壞死典型原發(fā)綜合征：“雙極病變”病理原發(fā)灶部位：右側(cè)多見38TB菌肺（原發(fā)感染）原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核病理消化道（腸）原發(fā)病灶（滲出為主）TB菌呼吸道（肺）TB菌L管（90%）（TB性淋巴管炎）肺門縱隔LN（支氣管淋巴結(jié)病灶）基本病變?yōu)闈B出、增殖、壞死

TB菌肺（原發(fā)感染）原發(fā)綜合征39

吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收或鈣化硬結(jié)原原發(fā)病灶擴(kuò)大原發(fā)空洞發(fā)支氣管LN周圍炎淋巴支氣管瘺性支氣管內(nèi)膜TB肺進(jìn)結(jié)干酪性肺炎核展肺氣腫轉(zhuǎn)支氣管淋巴結(jié)腫大歸肺不張

TB性胸膜炎惡化血行播散急性粟粒性肺TB、TBM或全身性粟粒TB吸收好轉(zhuǎn)病變完全吸收或鈣化硬結(jié)40【臨床表現(xiàn)】起病緩慢癥狀多輕：低熱、輕咳、納呆（誤診：上炎、支炎）稍重：TB中毒癥狀明顯（多見于大齡兒）急起高熱者，可誤診為傷寒、肺炎肺部體征：不明顯，周圍淋巴結(jié)腫大支氣管淋巴結(jié)腫大的壓迫癥狀

【臨床表現(xiàn)】起病緩慢41【診斷】早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵一、病史二、體格檢查：肺部體征不明顯三、結(jié)素試驗：簡單、有用四、X線檢查：胸正、側(cè)、斜位片（一）原發(fā)綜合征：啞鈴狀雙極影（二）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核①炎癥型②結(jié)節(jié)型③微小型胸部CT五、支氣管鏡檢查【診斷】早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵42原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件43原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件44原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件45原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件46女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀改變

原發(fā)綜合征浸潤期女，2歲。胸正位片：右上肺楔形影與腫大之右肺門相連構(gòu)成雙極狀47原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件48原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件49【治療】一、無明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核每日服INH、RFP和（或）EMB療程9～12月二、活動性原發(fā)型肺結(jié)核：方案2HRZ/4HR

強(qiáng)化治療階段：INH、RFP、PZA或SM2～3個月鞏固維持階段：INH、RFP或EMB4個月【治療】50【活動性肺結(jié)核指征】1、結(jié)素試驗≥20mm；2、＜3歲，未種BCG，結(jié)素陽性；3、發(fā)熱+TB中毒癥狀；4、痰、胃液、胸腔液等找到TB菌；5、胸片：有活動性病灶；6、SR↑而無其它原因；7、支氣管鏡檢查有明顯支氣管TB病變【活動性肺結(jié)核指征】51結(jié)核性腦膜炎（tubuculousmenigitis)【發(fā)病機(jī)制】①主要由血行播散全身性粟粒TB的一部份②原發(fā)TB時，TB菌血流腦實質(zhì)/腦膜干酪灶破潰TBM結(jié)核性腦膜炎52【病理】①腦膜：彌漫充血、水腫、形成結(jié)核結(jié)節(jié)②腦底、延髓、橋腦、大腦腳、視交叉大量濃稠膠樣滲出物擠壓顱NⅢ、Ⅶ對顱N損傷。【病理】53③腦血管早期：急性A炎、晚期：腦血管閉塞腦組織缺血軟化偏癱④腦實質(zhì)TB性腦膜腦炎⑤室管膜炎或脈絡(luò)膜充血室間孔狹窄、粘連腦室擴(kuò)張、阻塞性腦積水腦萎縮⑥脊髓膜、脊髓、N根炎截癱、二便失禁、尿潴留③腦血管早期：急性A炎、晚期：腦血管閉塞腦組織缺54【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢1、早期（1-2W）①精神性格改變：活潑懶動、淡漠、易怒、易倦……②無緣故反復(fù)嘔吐或便秘③無緣故頭痛：＜3歲，表情痛苦、年長兒訴頭痛、間歇持續(xù)④結(jié)核中毒癥狀【臨床表現(xiàn)】起病多緩慢552、中期（腦膜刺激期）（1-2W）①∵顱內(nèi)壓↑劇烈頭痛、噴射性嘔吐、前囟飽滿、膨?、谏裰灸：?，尚能叫醒或煩躁昏睡、陣發(fā)性驚厥③腦膜刺激征明顯：頸硬、Kernig征、Brudzinski征（+）④顱N受累面N、動眼N、外展N癱⑤腦炎體征：定向、運動、語言障礙2、中期（腦膜刺激期）（1-2W）563、晚期（昏迷期）（1-3W）①意識朦朧、半昏迷全昏迷②頻繁驚厥角弓反張、去大腦強(qiáng)直四肢癱瘓③極度消瘦、舟狀腹④水、鹽代謝紊亂臨危：T↑潮式呼吸、P快而弱、BP↓

顱內(nèi)壓↑↑死亡3、晚期（昏迷期）（1-3W）57★不典型結(jié)腦表現(xiàn)嬰幼兒起病急、高熱、驚厥、前囟飽脹★小兒結(jié)腦分型

1、漿液型

2、腦底腦膜炎型

3、腦膜腦炎型

4、脊髓型★不典型結(jié)腦表現(xiàn)58【診斷】早期重要！一、病史1、結(jié)核接觸史2、卡介苗接種史3、既往結(jié)核病史4、近期急性傳染病史二、臨床表現(xiàn)：性格改變、頭痛、嘔吐、煩躁【診斷】早期重要！59三、CSF壓力↑，毛玻璃狀，C：50～500×106/L

淋巴70～80%，早期可中性＞50%，蛋白定量↑（1.0～3.0g/L)糖：早期正常逐漸減少氯化物↓達(dá)85～102mmol/L糖和氯化物同時↓為TBM典型改變?nèi)SF壓力↑，毛玻璃狀，C：50～500×106/L60CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）CSF不典型者應(yīng)重復(fù)檢查，動態(tài)觀察四、胸片85%有結(jié)核改變五、腦CT或MRI掃描腦室擴(kuò)大、腦實質(zhì)改變六、結(jié)素試驗陽性（晚期陰性）七、其他檢查：

CSF抗PPD-IgG(+)CSFTB-DNA-PCR(+)CSF纖維膜涂片找TB菌（可確診）61原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件62原發(fā)性肺結(jié)核中山大學(xué)兒科學(xué)課件63鑒別診斷

TBM化膿腦病毒腦新隱腦

起病慢急較急（≯3W）更慢病粟粒TB化膿病病毒上免疫抑制史史灶史感史劑用藥史腦毛玻璃樣米湯樣清0～200清50～500脊C.50～500＞1000×106/L×106/L液×106/L×106/L

（L為主）（N）（L）（L）查TB菌化膿菌病毒分離新型隱（+）