骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防治療培訓(xùn)課件

骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboemblism,VTE)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE什么是VTE？1VTE在骨科、尤其是創(chuàng)傷骨科、尤其尤其是老年創(chuàng)傷骨科，則是發(fā)病率極高的人群。血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脫落到肺里??！此時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀：1、突然氣短；

2、當(dāng)吸一口氣或咳嗽時(shí)，胸痛或不適會(huì)惡化；3、感到頭暈或昏厥；4、脈搏加快；5、咳血。VTE在骨科、尤其是創(chuàng)傷骨科、尤其尤其是老年創(chuàng)傷骨科，則是發(fā)2VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。通常DVT發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，有些也會(huì)有腫脹、疼痛的癥狀。下肢腫脹、瘀斑VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。通常3VTEVTE4DVTDVT5PEPE6VTEVTE7因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水專門針對(duì)X因子，而不影響其他凝血機(jī)制；因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死后才會(huì)被確診，被稱為“沉寂的殺手”。德國(guó)科學(xué)家Virchow提出了“血栓形成三要素”-維柯氏三角，即靜脈循環(huán)瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE8對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：1、患者創(chuàng)傷組織損傷及炎性反應(yīng)造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變；2、肢體制動(dòng)致血流瘀滯；3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：9D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。4、無(wú)需注射，依從性好它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯恐挥性谒幬镱A(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查創(chuàng)傷骨折與VTED-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)10骨折與VTE發(fā)生率骨折與VTE發(fā)生率11單側(cè)下肢骨折與DVT單側(cè)下肢骨折與DVT12下肢骨折與DVT下肢骨折與DVT13創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素14外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素15髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%16創(chuàng)傷與VTE創(chuàng)傷與VTE17骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)18VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素19創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防20篩查專家共識(shí)中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評(píng)分”能快速完成“DVT的排除診斷”。篩查專家共識(shí)中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評(píng)分”能21對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.4、無(wú)需注射，依從性好目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改變生活方式：戒煙酒等；它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。專門針對(duì)X因子，而不影響其他凝血機(jī)制；只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期22DVT排除診斷流程圖DVT排除診斷流程圖23D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預(yù)測(cè)值比較高！適合于排除血栓D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其臨床診斷價(jià)值已得到普遍認(rèn)同。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然D-二聚體檢測(cè)已得到推廣普及，但在D-二聚體實(shí)際應(yīng)用中，仍存在一些對(duì)檢測(cè)參數(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，致使實(shí)驗(yàn)室對(duì)一些檢測(cè)結(jié)果難以為臨床提供合理解釋報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預(yù)測(cè)值比較高！適合于排24D二聚體的臨床應(yīng)用D二聚體的臨床應(yīng)用25D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會(huì)出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、26DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；2、PTP評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陽(yáng)性（>0.5mg/LFEU），提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查；3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest27DVT和PE的排除DVT和PE的排除28在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水改變生活方式：戒煙酒等；外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯繉?duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯客瑫r(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生4、無(wú)需注射，依從性好DVT的臨床評(píng)估在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降29用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；通常DVT發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，有些也會(huì)有腫脹、疼痛的癥狀。唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；4、無(wú)需注射，依從性好用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。改變生活方式：戒煙酒等；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位PE的臨床評(píng)估用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)30D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的31D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)32D-二聚體應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時(shí)間較長(zhǎng)的小血栓會(huì)出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標(biāo)志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測(cè)的特異性較低(即針對(duì)某一疾病的診斷特異性)，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項(xiàng)目近年來(lái)對(duì)于D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后價(jià)值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯緿-二聚體應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水33外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)34因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；4、無(wú)需注射，依從性好它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素4、無(wú)需注射，依從性好當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)與D二聚體因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值35D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則36D-二聚體D-二聚體37超聲檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較高！只適合確診，但不能排除超聲檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較高！只適合確診，但不能排除38CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查39那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手術(shù)就不能進(jìn)行了嗎？共識(shí)提出了以下干預(yù)流程對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。不管患者選擇何種治療方案，無(wú)抗凝禁忌癥的患者均需采取抗凝治療那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手40預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。目前臨床推薦采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并根據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化VTE預(yù)防。血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。詳細(xì)內(nèi)容如下，具體應(yīng)用方法可參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)411、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢；對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；

改變生活方式：戒煙酒等；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水1、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；422、物理預(yù)防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌2、物理預(yù)防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；433、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要包括普通肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素、間接Xa因子抑制劑等，但存在療效不明確、注射給藥不方便、副作用大等諸多臨床局限性。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要44它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。詳細(xì)內(nèi)容如下，具體應(yīng)用方法可參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水4、無(wú)需注射，依從性好但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡改變生活方式：戒煙酒等；目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺45目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡1、選擇性！專門針對(duì)X因子，而不影響其他凝血機(jī)制；2、較低分子肝素不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；3、無(wú)肝素類誘導(dǎo)的血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)；4、無(wú)需注射，依從性好目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子46ACCP指南推薦利伐沙班用于

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防ACCP指南推薦利伐沙班用于

創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防47利伐沙班相關(guān)用法和用量利伐沙班相關(guān)用法和用量48個(gè)體化預(yù)防措施個(gè)體化預(yù)防措施49病例1病例150病例1病例151病例1病例152腔靜脈濾器腔靜脈濾器53病例2病例254病例2病例255需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手術(shù)就不能進(jìn)行了嗎？共識(shí)提出了以下干預(yù)流程骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTERAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)與D二聚體3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。病例2需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有56病例2病例257雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生58但預(yù)防后可減少DVT發(fā)生但預(yù)防后可減少DVT發(fā)生59總結(jié)總結(jié)60骨折與VTE發(fā)生率骨折與VTE發(fā)生率61單側(cè)下肢骨折與DVT單側(cè)下肢骨折與DVT62VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后4、無(wú)需注射，依從性好血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。由于D-二聚體檢測(cè)的特異性較低(即針對(duì)某一疾病的診斷特異性)，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項(xiàng)目當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后改變生活方式：戒煙酒等；外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺63DVT和PE的排除DVT和PE的排除64D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則651、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢；對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；

改變生活方式：戒煙酒等；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水1、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；663、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要包括普通肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素、間接Xa因子抑制劑等，但存在療效不明確、注射給藥不方便、副作用大等諸多臨床局限性。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要67病例2病例268骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE什么是VTE？靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboemblism,VTE)是指血液在靜脈血管內(nèi)不正常凝結(jié)引起的血流動(dòng)力學(xué)障礙。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE什么是VTE？69VTE在骨科、尤其是創(chuàng)傷骨科、尤其尤其是老年創(chuàng)傷骨科，則是發(fā)病率極高的人群。血栓形成并不可怕，最可怕的是血栓脫落到肺里??！此時(shí)會(huì)出現(xiàn)癥狀：1、突然氣短；

2、當(dāng)吸一口氣或咳嗽時(shí)，胸痛或不適會(huì)惡化；3、感到頭暈或昏厥；4、脈搏加快；5、咳血。VTE在骨科、尤其是創(chuàng)傷骨科、尤其尤其是老年創(chuàng)傷骨科，則是發(fā)70VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。通常DVT發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，有些也會(huì)有腫脹、疼痛的癥狀。下肢腫脹、瘀斑VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。通常71VTEVTE72DVTDVT73PEPE74VTEVTE75因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水專門針對(duì)X因子，而不影響其他凝血機(jī)制；因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。其中70%的VTE患者在死后才會(huì)被確診，被稱為“沉寂的殺手”。德國(guó)科學(xué)家Virchow提出了“血栓形成三要素”-維柯氏三角，即靜脈循環(huán)瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)。因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE76對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：1、患者創(chuàng)傷組織損傷及炎性反應(yīng)造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變；2、肢體制動(dòng)致血流瘀滯；3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！對(duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：77D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。4、無(wú)需注射，依從性好它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯恐挥性谒幬镱A(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；因此，骨科是VTE發(fā)生的重災(zāi)區(qū)，患者入院后快速準(zhǔn)確篩查VTE，并給予針對(duì)性的預(yù)防和干預(yù)極為重要！D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查創(chuàng)傷骨折與VTED-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)78骨折與VTE發(fā)生率骨折與VTE發(fā)生率79單側(cè)下肢骨折與DVT單側(cè)下肢骨折與DVT80下肢骨折與DVT下肢骨折與DVT81創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素82外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素83髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%84創(chuàng)傷與VTE創(chuàng)傷與VTE85骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)骨科手術(shù)患者VTE危險(xiǎn)分級(jí)86VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素87創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防88篩查專家共識(shí)中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評(píng)分”能快速完成“DVT的排除診斷”。篩查專家共識(shí)中指出：“D-Dimer”結(jié)合“RAPT評(píng)分”能89對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.4、無(wú)需注射，依從性好目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估改變生活方式：戒煙酒等；它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。專門針對(duì)X因子，而不影響其他凝血機(jī)制；只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后RAPT評(píng)分即血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期90DVT排除診斷流程圖DVT排除診斷流程圖91D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預(yù)測(cè)值比較高！適合于排除血栓D-二聚體作為體內(nèi)交聯(lián)纖維蛋白水解的標(biāo)志性產(chǎn)物，其臨床診斷價(jià)值已得到普遍認(rèn)同。它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。雖然D-二聚體檢測(cè)已得到推廣普及，但在D-二聚體實(shí)際應(yīng)用中，仍存在一些對(duì)檢測(cè)參數(shù)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，致使實(shí)驗(yàn)室對(duì)一些檢測(cè)結(jié)果難以為臨床提供合理解釋報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。由于D-二聚體檢測(cè)的方法學(xué)及所用抗體的差異，要求實(shí)驗(yàn)室建立自己的參考區(qū)間和用于排除深靜脈血栓和肺栓塞的cutoff值.參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。陰性預(yù)測(cè)值比較高！適合于排92D二聚體的臨床應(yīng)用D二聚體的臨床應(yīng)用93D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。尤其是孕婦，懷孕期間凝血和纖溶系統(tǒng)的同步活化會(huì)出現(xiàn)血漿D-二聚體水平升高。用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。D二聚體另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、94DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU），即可排除DVT和PE，無(wú)需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查；2、PTP評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陽(yáng)性（>0.5mg/LFEU），提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC等的可能，需做進(jìn)一步的檢查；3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。DVT和PE的排除1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretest95DVT和PE的排除DVT和PE的排除96在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水改變生活方式：戒煙酒等；外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。參考區(qū)間的建立相對(duì)較易，它所反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平。1、目前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)檢測(cè)患者D-二聚體濃度，來(lái)排除DVT和PE。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯繉?duì)于骨科患者來(lái)說(shuō)，患者情況復(fù)雜，覆蓋了維柯氏三角的各個(gè)方面：雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯客瑫r(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生4、無(wú)需注射，依從性好DVT的臨床評(píng)估在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降97用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；通常DVT發(fā)病初期是無(wú)臨床癥狀的，有些也會(huì)有腫脹、疼痛的癥狀。唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；4、無(wú)需注射，依從性好用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)，可能會(huì)誤導(dǎo)臨床的診斷與治療。D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。改變生活方式：戒煙酒等；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。VTE可以發(fā)生在任何部位，在骨科患者中常見于下肢深部靜脈及肺動(dòng)脈，可引起深靜脈血栓栓塞(deepvenousthrombosis,DVT)及肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)。VTE患者中，約2/3表現(xiàn)為DVT，1/3可發(fā)展為PE。報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位PE的臨床評(píng)估用常規(guī)參考區(qū)間和cut-off值作為D-二聚體異常的參照指標(biāo)98D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測(cè)指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征需要注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時(shí)間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后1~6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平;而在DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時(shí)間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的99D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)100D-二聚體應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水平低于新近發(fā)生血栓的患者水平，小血栓的D-二聚體水平低于大血栓。因此，有一些時(shí)間較長(zhǎng)的小血栓會(huì)出現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)或陰性的D-D結(jié)果。D-二聚體監(jiān)測(cè)對(duì)遠(yuǎn)端血栓的敏感性低高滴度的類風(fēng)濕因子、雌激素治療、卵巢癌腫瘤標(biāo)志物CA125等可引起D-二聚體水平假性升高。由于D-二聚體檢測(cè)的特異性較低(即針對(duì)某一疾病的診斷特異性)，故在大多數(shù)情況下，只能作為輔助診斷或篩查項(xiàng)目近年來(lái)對(duì)于D-二聚體陽(yáng)性結(jié)果與臨床轉(zhuǎn)歸及預(yù)后價(jià)值的研究多為回顧性分析，樣本量較小，定量分析少，尚不具備普遍意義。雖然目前國(guó)內(nèi)D-二聚體的檢測(cè)呈現(xiàn)迅速增長(zhǎng)的勢(shì)頭，與方法學(xué)、質(zhì)量控制、標(biāo)準(zhǔn)化以及臨床應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題還很多，需要我們?nèi)ド钊胙芯緿-二聚體應(yīng)用的現(xiàn)狀臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，既往血栓患者的D-二聚體水101外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)102因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值。另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素另外，有一些健康人群D-二聚體也會(huì)升高，如妊娠女性、65歲以上的老年人。D-二聚體檢測(cè)的報(bào)告單位通常包括纖維蛋白原等量單位(FEU)和D-二聚體單位(DDU)兩種形式。術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素3、創(chuàng)傷致下肢血管損傷；4、無(wú)需注射，依從性好它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。外科手術(shù)和創(chuàng)傷是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素4、無(wú)需注射，依從性好當(dāng)PTP評(píng)估為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測(cè)cutoff值為陰性（<0.D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測(cè)與D二聚體因此，應(yīng)對(duì)這些“特殊人群”重新建立參考區(qū)間和cut-off值103D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則D二聚體升高的臨床思維和一般處理原則104D-二聚體D-二聚體105超聲檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較高！只適合確診，但不能排除超聲檢查陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較高！只適合確診，但不能排除106CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查CT靜脈造影適用于d-dimer高而超聲未發(fā)現(xiàn)的進(jìn)一步檢查107那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手術(shù)就不能進(jìn)行了嗎？共識(shí)提出了以下干預(yù)流程對(duì)于術(shù)前確診DVT骨科創(chuàng)傷患者，根據(jù)患者是否需要“急診或限期手術(shù)”決定下一步治療方案：對(duì)于需要急診手術(shù)患者建議放入下腔靜脈濾器后手術(shù)。不管患者選擇何種治療方案，無(wú)抗凝禁忌癥的患者均需采取抗凝治療那么，如果患者在急診或限期手術(shù)的情況下，術(shù)前確診了DVT，手108預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行。目前臨床推薦采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并根據(jù)評(píng)估分?jǐn)?shù)來(lái)指導(dǎo)個(gè)體化VTE預(yù)防。血栓預(yù)防主要包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三種方式。詳細(xì)內(nèi)容如下，具體應(yīng)用方法可參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南預(yù)防骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)1091、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢；對(duì)患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動(dòng)；

改變生活方式：戒煙酒等；術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水1、基本預(yù)防：手術(shù)操作精細(xì)；1102、物理預(yù)防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用；只有在藥物預(yù)防禁忌時(shí)單獨(dú)應(yīng)用；應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌2、物理預(yù)防足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪；1113、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要包括普通肝素、維生素K拮抗劑、低分子肝素、間接Xa因子抑制劑等，但存在療效不明確、注射給藥不方便、副作用大等諸多臨床局限性。同時(shí)需要密切關(guān)注出血傾向。3、藥物預(yù)防：

三級(jí)預(yù)防術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后傳統(tǒng)的抗凝藥物主要112它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的排除、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷及溶栓治療監(jiān)測(cè)等方面具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點(diǎn)：①溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效;②溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足;③溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍。D二聚體在溶栓治療的監(jiān)測(cè)報(bào)告結(jié)果沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)單位創(chuàng)傷是VTE重要的風(fēng)險(xiǎn)因素雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。對(duì)于慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說(shuō)明此時(shí)僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。而cutoff值的建立則較為復(fù)雜，它所反映的是懷疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的臨界值外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測(cè)3、D-二聚體檢測(cè)結(jié)合PTP可使30-35%懷疑有DVT/PE的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費(fèi)用。詳細(xì)內(nèi)容如下，具體應(yīng)用方法可參考中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水4、無(wú)需注射，依從性好但一旦發(fā)展為PE，死亡率極高。髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致VTE發(fā)生率高達(dá)80%骨科最高死亡率的并發(fā)癥是什么？

VTE雖采取預(yù)防措施仍不能避免DVT發(fā)生唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡改變生活方式：戒煙酒等；目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班它以其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓（DVT）和肺113目前臨床多采用直接Xa因子抑制劑，療效明確、安全可靠Xa因子抑制劑——利伐沙班唯一較低分子肝素顯著降低PE及死亡1、選擇性！專門針對(duì)X