維持性透析患者的管理.李華兵課件

CKD血液透析患者的管理CKD血液透析患者的管理CKD的定義？定義：腎損害（腎臟結(jié)構或功能異常）≥3個月，伴有或不伴有腎小球濾過率（GFR）的降低，表現(xiàn)為下列異常之一。1、有病理學檢查異常；2、有腎損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常；3、GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害。CKD血液透析患者的管理CKD的分期？

分期GFR(ml/min/1.73m2)應對策略CKD1期≥90腎功能基本正常，但可能已存在可能損傷腎功能的基礎疾病，重在診斷、預防CKD2期60~90腎功能輕度受損，此期主要是估計疾病是否會進展和進展速度CKD3期30~60腎功能中度受損，此期主要是評估病情、治療原發(fā)病和并發(fā)癥CKD4期15~30腎功能重度受損，在CKD3期的基礎上，準備腎臟替代治療CKD5期<15腎衰竭期，行規(guī)律腎臟替代治療CKD血液透析患者的管理—評估表腎性高血壓透析充分性營養(yǎng)指標，包括透前尿毒氮、肌酐、尿酸等腎性貧血，鐵儲備、鐵利用指標腎性骨病，包括堿性磷酸酶中分子物質(zhì)代表關注血糖、血脂情況，預測心腦血管疾病風險定期評估并發(fā)癥和合并癥指標推薦頻率血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、鈣、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代謝指標每1~3個月（有條件者）鐵狀態(tài)評估3個月1次血iPTH水平3個月1次營養(yǎng)及炎癥狀態(tài)評估3個月1次Kt/V和URR評估3個月1次傳染病學指標(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清學指標)

必須檢查開始透析6月，每3個月1次維持透析>6月，每6個月1次心血管結(jié)構和功能6~12個月1次內(nèi)瘺血管檢查評估參照《血管通路章》內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)干體重每三個月評估一次評估依據(jù)近期透析后體重透析前體重脫水量尿量體征（水腫、漿膜腔積液）各種血壓測量方法評價

診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應，是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的重要補充。家庭血壓測量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達標率動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可：診斷白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓檢查頑固難治性高血壓的原因評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律中國高血壓防治指南2010降壓聯(lián)合治療方案推薦D-CCB+ARB 利尿劑+阻滯劑 ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI 阻滯劑+阻滯劑 ARB+阻滯劑ARB+噻嗪利尿劑 D-CCB+保鉀利尿劑 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿劑 利尿劑+保鉀利尿劑 中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪利尿劑 D-CCB+阻滯劑 D-CCB:二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制ARB:血管緊張素受體拮抗劑中國高血壓防治指南2010優(yōu)先推薦 一般推薦 不常規(guī)推薦透析充分性評價指標充分透析可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，改善預后臨床綜合指標臨床癥狀、體征干體重的準確評價血液生化指標影像學檢查如心臟超聲波檢查等尿素清除指標URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V

患者自我感覺良好透析并發(fā)癥較少，程度較輕患者血壓和容量狀態(tài)控制較好透析間期體重增長不超過干體重<5％透前血壓<140/90mmHg透后血壓<130/80mmHg血電解質(zhì)和酸堿平衡指標基本維持于正常范圍營養(yǎng)狀況良好充分性評估及其標準血液透析溶質(zhì)清除較好最低要求URR達到65％，spKt/V達到1.2目標值URR70%，spKt/V1.4

☆透析充分性的評估不單純依賴于計算公式或生化檢驗指標，同時需注意干體重變化，重點是患者的自覺癥狀，力求患者透析后感舒適、滿意，使患者有良好的生活質(zhì)量和工作能力充分性評估及其標準不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru<2ml/min/1.73m2

每周3次透析spKt/V

1.2每周4次透析spKt/V

0.8Kru2ml/min/1.73m2時每周2次透析spKt/V

2.0每周3次透析spKt/V

0.9每周4次透析spKt/V

0.6一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

不同殘腎功能和透析頻率時spKt/V最低要求透析次數(shù)（次/周）Kru<2Kru>22不推薦2.031.20.940.80.660.50.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru>3ml/min/1.73m2

透前抽血

動靜脈內(nèi)瘺者透析開始前從靜脈端內(nèi)瘺穿刺針處直接抽血深靜脈置管者透前先抽取10ml血液并丟棄，再抽血透后抽血

設定超濾速度為0減慢血流速度至50ml/min維持10s停止血泵，于20s內(nèi)從動脈端抽取血標本血標本的留取不達標者處理流程圖

采血情況或?qū)嶒炇覚z查

透前血樣被鹽水稀釋透析開始后采集透前血樣透析結(jié)束前采集透后血樣透析結(jié)束5分鐘以上后采集透后血樣實驗室測量錯誤

血管通路評估

再循環(huán)測定是否存在血管狹窄內(nèi)瘺血流速度治療中動靜脈端是否接反內(nèi)瘺穿刺方向是否正確等不同分子量大小毒素清除的評估小分子：肌酐、尿素氮，血磷等中分子：iPTH,β-MG等比例清除內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)CKD礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（CKD-MBD）CKD-MBD臨床類型LLBLCLBC++++-+-+--++分類生化異常(L)骨病(B)血管軟組織鈣化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.生化異常：多因素所致鈣腎臟疾病全身系統(tǒng)疾病骨病PTHPTHVitD磷FGF23.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.UrenaTorresP,etal.KidneyInt.2008;73:102-107.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.生化異常BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.Kalantar-ZadehK,etal.KidneyInt.2006;70:771-780.YoungEW,etal.AmJKidneyDis.2004;44(suppl2):34-38.DaneseMD,etal.ClinJAmSocNephrol.2008;3:1423-1429.多因素作用引起CKD患者生化異常eGFR的下降加重患者礦物質(zhì)代謝紊亂和死亡風險大部分CKD患者的鈣、磷和PTH水平未達到KDOQI?推薦范圍甲狀旁腺增生甲狀旁腺增生伴隨著腺體組織結(jié)構的改變血透患者的透析時間與甲狀旁腺切除率成正相關TominagaY,etal.SeminSurgOncol.1997;13:78-86.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.KestenbaumB,etal.KidneyInt.2004;66:2010-2016.DiffuseHyperplasiaSingle

NoduleNodularEarly

Nodularity甲狀旁腺腺體增生過程RodriguezM,etal.Am

JPhysiolRenalPhysiol.2005;288:F253-F264.UltrasoundphotographsreproducedwithpermissionfromScientificWorldJournal.PavlovicD,etal.SciWorldJ.2006;6:1599-1608.Copyright2006.Normal?SecretoryCellsGlandVolumeCKD-MBD預后NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2003;42(suppl3):S1-S201.BlockGA,etal.JAmSocNephrol.2004;15:2208-2218.KestenbaumB,etal.EurJClinInvest.2007;37:607-622.GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.MoeS,etal.KidneyInt.2006;69:1945-1953.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常Calcification生化異常鈣化血管或其它軟組織鈣化腎性骨營養(yǎng)不良骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨線性生長或骨強度異常骨痛骨折甲狀旁腺增生甲狀旁腺切除心血管事件住院治療死亡預后研究顯示：63%–69%透析患者出現(xiàn)血管鈣化透析治療2.5年或>5年，血鈣或血磷每增加1mg/dl，患者血管鈣化就會增加同樣的風險。CKD患者冠狀動脈鈣化1BlockGA,etal.KidneyInt.2005;68:1815-1824.2RaggiP,etal.

JAmCollCardiol.200239:695-701.10,0001,0001001010.1中青年ESRD透析患者冠狀動脈鈣化情況WG,etal.NEnglJMed.2000;342:1478-1483.CalcificationScore–byAgeCalcificationScore–

byDurationofDialysis(Years)隨著年齡增加，透析時間延長，動脈鈣化愈嚴重05101520253035Age(Years)CalcificationScore0.00.20.40.60.81.004812162024DurationofDialysis(Years)ProportionWithCalcificationCKD患者血管鈣化的主要危險因素年齡糖尿病高磷血癥透析時間血脂炎癥GFR下降高鈣血癥GoodmanWG,etal.AmJKidneyDis.2004;43:572-579.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.Calcificationsofthemediaofpelvicarteries(AMC)血管鈣化可能機制抑制作用降低基質(zhì)Gla蛋白(MGP)骨橋蛋白(OPN)胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白焦磷酸鹽其它礦物質(zhì)代謝紊亂高磷血癥高鈣血癥CaxP誘導成骨血管成骨樣細胞攜帶Ca/P基質(zhì)小泡磷脂質(zhì)炎癥因子其它Nucleational復合物骨重塑血管鈣化細胞凋亡例如,細胞內(nèi)血磷水平增加凋亡小體

和壞死碎片ReproducedwithpermissionofClinJAmSocNephrologyfrom“Vascularcalcificationmechanisms.”GiachelliCM.JAmSocNephrol.2004;15(12):2959-2964心血管鈣化程度與死亡率關系評分范圍從0(沒有鈣沉積)到4(所有檢測動脈均出現(xiàn)鈣化)動脈包括頸總動脈、腹主動脈、髂動脈和股動脈N=110x2=42.66P<0.0001comparisonbetweencurvesReproducedfromBlacherJ,etal.Arterialcalcifications,arterialstiffness,andcardiovascularriskinend-stagerenaldisease.Hypertension.2001;38:938-942,bypermissionofLippincottWilliams&WilkinsCalcificationScore01234ProbabilityofSurvivalDurationofFollow-up(months)01.000.750.000.250.5020406080血管鈣化大部分透析患者均存在血管鈣化，且出現(xiàn)在CKD早期動脈內(nèi)膜和中膜鈣化是兩種不同的、但又不完全獨立的血管鈣化類型大多數(shù)CKD患者以中膜鈣化為主,但也多伴有內(nèi)膜鈣化血管鈣化是一個涉及多種機制的復雜過程血管鈣化增加CKD患者的死亡風險SpeerMY,etal.CardiovascPathol.2004;13:63-70.LondonGM,etal.NephrolDialTransplant.2003;18:1731-1740.SigristMK,etal.ClinJAmSocNephrol.2007;2:1241-1248.BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942透析患者防治腎性骨病的總目標適當限制鈣、磷的攝入，血清鈣離子濃度維持在1.2～1.5mmol/L。含鈣結(jié)磷劑作為起始降磷藥物，使血清磷濃度維持在0.97～1.61mmol/L。使用鈣濃度1.25～1.35mmol/L透析液作為標準透析液或高鈣血癥患者透析液。應用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平維持正常值高限2～9倍。堿性磷酸酶分布于人體肝臟、骨骼、腸、腎和胎盤等組織，經(jīng)肝臟向膽外排出堿性磷酸酶升高主要見于：

1.肝膽疾?。鹤枞渣S疸、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、膽汁淤積性肝炎等。

2.骨組織中此酶亦很活躍。因此，孕婦、骨折愈合期、骨軟化癥。佝僂病、骨細胞癌、骨質(zhì)疏松等血清堿性磷酸酶會升高。

3.白血病、甲狀腺機能亢進時，血清堿性磷酸酶亦可升高。內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)營養(yǎng)不良危害—加速透析患者死亡血清白蛋白濃度：4.0g/dl降至3.5g/dl時,死亡率提高1倍繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時，相對死亡風險會增至5倍1尿毒癥食欲減退透析過程酸中毒并發(fā)癥胃腸道不適抑郁狀態(tài)腦病社會經(jīng)濟原因2相關疾病炎癥狀態(tài)透析過程本身酸中毒內(nèi)分泌失調(diào)

膜生物不相容性3氨基酸肽蛋白質(zhì)葡萄糖.營養(yǎng)物質(zhì)攝入減低高分解代謝透析營養(yǎng)物丟失營養(yǎng)不良NKFK/DOQI2000多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I養(yǎng)不良表1：透析患者營養(yǎng)不良的生化評價指標：項目營養(yǎng)不良數(shù)值意義血清前白蛋白<0.29g/L半衰期2天，早期營養(yǎng)不良敏感指標血清白蛋白<40g/L半衰期20天，晚期營養(yǎng)不良敏感指標血清膽固醇<3.9mmol/L反應熱量攝入不足轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.0g/L早期營養(yǎng)不良敏感指標胰島素樣生長因子1<3g/L重度營養(yǎng)不良指標KT/V<1.0蛋白分解率<1.0g/kg.dTACurea<0.5gL透析前BUN低<21.4mmol/L反應蛋白攝入不足，營養(yǎng)不良血肌酐值低透析前血磷低透析前血鉀低有效解決營養(yǎng)不良的途徑營養(yǎng)BECDA保證透析充分控制感染防治并發(fā)癥個體化營養(yǎng)治療保護殘余腎功能內(nèi)容提要水、干體重及血壓透析充分性鈣磷代謝紊亂營養(yǎng)及微炎癥狀態(tài)貧血及鐵狀態(tài)腎性貧血的評價

評價指標網(wǎng)織紅計數(shù)反映骨髓紅細胞的生成功能成人0.5%-1.5%新生兒3%-6%網(wǎng)織紅細胞絕對值（24-84×109/L）全血細胞計數(shù)血紅蛋白紅細胞參數(shù)（MCH、MCV、MCHC）白細胞計數(shù)血小板計數(shù)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度評價用于紅細胞生成的鐵的充分性20%～55%公式：血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白×3.96血清鐵蛋白評價體內(nèi)儲存鐵的情況成年男性：15～200ug/L成年女性：12～150ug/L腎性貧血的病因3原因4葉酸及VB12缺乏甲狀旁腺功能亢進6鐵缺乏5失血8鋁中毒79與透析相關的溶血1EPO相對缺乏2

紅細胞壽命縮短尿素