疤痕子宮妊娠及兇險前置胎盤課件

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠剖宮產率疤痕子宮重復剖宮產惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠剖宮產率疤痕子宮重復剖宮產惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠的風險疤痕妊娠自然或人工流產大出血人流子宮穿孔妊娠或分娩期子宮破裂胎盤位置和種植異常妊娠期、分娩期嚴重出血產時子宮切除以及手術損傷疤痕子宮再次妊娠的風險疤痕妊娠疤痕子宮再次妊娠保健孕前保健咨詢孕期監(jiān)測、評估和處理分娩期評估和處理疤痕子宮再次妊娠保健剖宮產史者孕前保健剖宮產術距本次妊娠的間隔時間剖宮產次數(shù)剖宮產指征：母胎指征剖宮產時的孕周剖宮產的類型（擇期、急診）行剖宮產時是否已臨產或為第二產程剖宮產切口類型：下段橫、古典、T形有無圍術期并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染等）母嬰結局剖宮產史者孕前保健剖宮產術距本次妊娠的間隔時間子宮肌瘤剔除術史孕前保健肌瘤剔除術遠期并發(fā)癥，如肌瘤復發(fā)、子宮破裂的風險等不明肌瘤剔除術后，疤痕愈合的評估很重要超聲評估：觀察術后瘤腔是否有血腫形成、有無子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷、下段厚薄不均等超聲多普勒血流測速：子宮動脈RI、PI，充分的子宮血管灌注可能提示傷口愈合好和血腫清除再次行腹腔鏡，觀察瘢痕的愈合情況子宮肌瘤剔除術史孕前保健肌瘤剔除術遠期并發(fā)癥，如肌瘤復發(fā)、子妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠提升對自然流產的自我識別能力，出現(xiàn)陰道流血或腹痛情況應及時就醫(yī)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。孕36～38周應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產前預測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。97%,>41周者為1.2、胎盤植入的輔助檢查關注胎兒生長發(fā)育狀況剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；子宮肌瘤剔除術：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。影響VBAC的可能因素反映植入性胎盤子宮外侵犯情況糖皮質激素促進胎肺成熟剖宮產子宮切除術指征：妊娠中期定期產檢，警惕胎盤位置或種植異常，注意疤痕處子宮肌層厚度孕22-24周行系統(tǒng)B超檢查時明確胎盤位置、與疤痕的關系可疑患者應于妊娠28-30周（經陰道超聲）復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入必要時行MRI進一步明確診斷控制體重，避免胎兒過大4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。妊娠中期定期產檢，警妊娠晚期子宮自發(fā)破裂前置胎盤胎盤植入、穿透妊娠晚期子宮自發(fā)破裂子宮破裂的高危因素：剖宮產的次數(shù)；分娩間隔時間；剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。催產素引產或用前列腺素促宮頸成熟：據研究子宮破裂催產素組為2%,PG組2.9%,兩者都用為4.5%。子宮畸形；母親高齡和肥胖；產褥熱，傷口感染；子宮破裂的高危因素：子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.8%;大于者為2.3%,正常人群為1%。子宮疤痕類型：經典切口和T形切口，估計子宮破裂率為4～9％；子宮下段縱切口，為1～1.6％；子宮下段橫切口，為0.2～1.5％。子宮肌瘤剔除術：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：1997年國外Chapman對照分析145例，認為子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者對下次妊娠愈后的影響無明顯差異，但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。2005年Juhasz,Gabor等認為，縫合一層者子宮破裂率為8.6%,兩層者為1.4%，而總發(fā)生率為1.6%。子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；過期妊娠：Dr.K.M.Coassolo報道<41周者VBAC，子宮破裂發(fā)生率為0.97%,>41周者為1.46%.GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.1%和77.2%VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%,0.3%,0.2%,0.35%,

表明：經一次成功的VBAC后，子宮破裂發(fā)生率下降。子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；疤痕子宮妊娠分娩方式經陰道試產剖宮產后陰道試產

Trialoflaboraftercesarean（TOLAC）剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩

VaginalBirthAfterCesarean（VBAC）重復性剖宮產疤痕子宮妊娠分娩方式經陰道試產剖宮產后陰道試產

（TOLAC）成功率可達50%～85%適應證禁忌證影響VBAC的可能因素提高VBAC的相關因素子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理產科處理子宮收縮劑應用問題剖宮產后陰道試產

（TOLAC）成功率可達50%～85%一、TOLAC適應證：前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染。無其他子宮疤痕或子宮破裂史。本次妊娠距前次剖宮產≥

2年。前次剖宮產指征不復存在，未出現(xiàn)新的剖宮產指征。此次具備陰道分娩條件，分娩三要素正常。Ｂ超提示子宮下段延續(xù)好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者?；颊咴敢庠嚠a并了解陰道分娩及再次剖宮產的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。一、TOLAC適應證：前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。術中二、TOLAC禁忌證1．前次剖宮產指征依然存在。2．前次剖宮產為子宮體部切口、下段縱切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段橫切口但愈合不良或術后感染。3．有子宮破裂史。肌瘤直徑＞６cm、先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術。4．此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌)。5．有兩次或兩次以上的剖宮產史。6．本次妊娠存在剖宮產指征，如前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、胎位不正等。7．有嚴重內科合并癥及產科并發(fā)癥。二、TOLAC禁忌證二、TOLAC禁忌證8．試產失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。9．高齡初產，前次剖宮產未經陰道試產。10．患者拒絕試產。11．不具備即刻CS的條件。12．孕產期用B超檢查子宮疤痕的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷．或下段厚薄不均．子宮下段局部失去肌纖維結構或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應考慮先兆子宮破裂，禁止試產。二、TOLAC禁忌證8．試產失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。三、影響TOLAC的可能因素：1．高危孕產婦評分愈高，陰道分娩可能性愈小。2．前次剖宮產的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手術終止。剖宮產后再次妊娠陰道試產的成功率很大程度上還取決于前次不良生產史對產婦產生的心理影響，或許前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但產程過長或產痛等都會使產婦對試產產生懼怕。3．對需要絕育者，醫(yī)患雙方都有手術傾向，從而影響剖宮產后再次妊娠陰道分娩率。事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。三、影響TOLAC的可能因素：三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；產婦和家屬受負面危險因素擴大化感染也不愿接受陰道試產。5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務人員為降低風險率，尊重病人的選擇權益，對產婦及其家屬的剖宮產要求均接受。6．醫(yī)療設施的改善和醫(yī)療水平的提高，特別是鎮(zhèn)痛技術的廣泛應用，人們更信服手術的安全性。不少人認為剖宮產較順產更快速輕松，從而選擇再次剖宮產。7．社會經濟持續(xù)發(fā)展，計劃生育政策的嚴格執(zhí)行，因單次消費的觀念，盡管剖宮產手術的費用比陰道分娩高，使大多數(shù)人能夠且樂意承擔。三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認四、提高TOLAC的相關因素1.宮頸評分７分以上；2.先前僅一次剖宮產；3.無前次剖宮產指征；4.先前有陰道分娩病史；5.母親年輕；6.體重適當；7.孕期增重<40磅者，成功率為79.1%，而>40磅者則為66.8%。由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當病例，可提高TOLAC成功率。四、提高TOLAC的相關因素由此可知：控制孕期體重增長，計劃剖宮產后陰道試產

（TOLAC）1、前置胎盤伴植入的影像學診斷Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。高水平NICU的醫(yī)療中心六、TOLAC的產科處理六、TOLAC的產科處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。三、前置胎盤伴植入的處理決策其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；兇險型前置胎盤的診治策略PGE1（米索前列醇）禁用。提示前置胎盤及胎盤植入伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。11．不具備即刻CS的條件。關注胎兒生長發(fā)育狀況Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎心率的減速最常見(70%)其它的包括：嚴重的腹痛(7～10%)明顯的陰道流血(3～5%)子宮形狀的改變、胎兒先露的改變(<5%)孕產婦的血液動力學的改變(5～10%)。典型癥狀均出現(xiàn)（低血壓、胎兒心動過緩、子宮內壓突然消失、腹痛和陰道流血）者不足17%。剖宮產后陰道試產

（TOLAC）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據病人的休克程度，選擇恰當?shù)穆樽恚ㄖ?、重度休克建議全麻），在補充血容量糾正休克的同時，有經驗豐富的醫(yī)師行剖腹產或剖腹探查術，娩出胎兒后，視子宮破裂的程度，選擇子宮修補術或子宮切除術。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據病人的休克程度，選擇恰當?shù)牧OLAC的產科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機

Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產術后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，但隨著時間的延長，子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結構，失去彈性，故剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。六、TOLAC的產科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機六、TOLAC的產科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產前預測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)。六、TOLAC的產科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況六、TOLAC的產科處理診斷標準：I級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。六、TOLAC的產科處理診斷標準：六、TOLAC的產科處理

3．應作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；告知風險，知情選擇記錄在案。4.產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產科處理3．應作為高危妊娠管理六、TOLAC的產科處理5.嚴密觀察產程進展產程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。6．產程開始后應作好剖宮產手術的各項準備工作

在可急診手術的產房試產，試產過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產程，適當放寬會陰側切和陰道手術助產指征。7．產后評估有些醫(yī)師認為胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口疤痕的完整性，有些醫(yī)師認為這種探查沒必要，除非有子宮破裂的征像。密切觀察產婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復。六、TOLAC的產科處理5.嚴密觀察產程進展產程中可嚴密子宮肌瘤剔除術史孕前保健注意TOLAC適應癥及禁忌癥，禁用米索引產由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當病例，可提高TOLAC成功率。高水平NICU的醫(yī)療中心七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務人員為降低風險率，尊重病人的選擇權益，對產婦及其家屬的剖宮產要求均接受。剖宮產子宮切除術指征：MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務部知道，幫助你協(xié)調各部門無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產科都是一重大挑戰(zhàn)產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？關注胎兒生長發(fā)育狀況（二）輔助檢查：被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術室、產房及急診科。酌情使用抗生素預防感染術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。4．此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌)。七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：1．剖宮產后再次妊娠行陰道分娩試產時使用縮宮素的指征與無剖宮產史者相同。2．縮宮素的使用從低濃度、小劑量開始(5％葡萄糖500ml+縮宮素2.5u靜脈滴注，8-10滴／分始)。3．必須有專人監(jiān)護產程，控制縮宮素滴速，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎心與羊水性狀；如出現(xiàn)異常癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應措施，以確保母兒安全。子宮肌瘤剔除術史孕前保健七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題4．若出現(xiàn)產程進展延緩或停滯，應立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應及早處理，對頭盆不稱者應立即剖宮產。5.不鼓勵使用前列腺素引產和催產，據報道用前列腺素引產和催產導致子宮破裂的發(fā)生率為2.45％,較選擇重復剖宮產者高15倍。而用催產素引產和催產導致子宮破裂的發(fā)生率為0.9%，自然臨產分娩則為0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題4．若出現(xiàn)產程進展延緩或停疤痕子宮再妊娠總結孕前咨詢保健孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止孕中晚期定期產檢，B超了解胎盤情況、子宮疤痕處厚度分娩方式選擇嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂注意TOLAC適應癥及禁忌癥，禁用米索引產無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產科都是一重大挑戰(zhàn)疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待廣大婦工作者深入研究，建立高風險的母嬰保障系統(tǒng)，切實改善妊娠結局疤痕子宮再妊娠總結孕前咨詢保健兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤

內容概要兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策內容概要醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；可疑患者應于妊娠28-30周（經陰道超聲）復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。二、TOLAC禁忌證VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.提示前置胎盤及胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。2、胎盤植入的輔助檢查后壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術；子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.六、TOLAC的產科處理子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等明顯的陰道流血(3～5%)巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）問自己：每一步都做對了嗎？前置胎盤伴胎盤植入示意圖醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產胎盤植入的產后診斷

病理檢查胎盤植入的產后診斷病理檢查剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前置胎盤伴植入的產前診斷剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前（二）輔助檢查：

生物物理方法：影像學診斷（重點）生物化學方法前置胎盤伴植入的產前診斷（二）輔助檢查：前置胎盤伴植入的產前診斷1、前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

1、前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲3胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關系孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象影像學診斷時機（RCOG）：孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置影像學診斷時機（RCOG）前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診斷率高缺點：成本較高2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。3%,正常人群為1%。備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。97%,>41周者為1.但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清使用宮縮抑制劑抑制宮縮產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠子宮動脈或髂內動脈結扎術建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。剖宮產的類型（擇期、急診）5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂三、前置胎盤伴植（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉至

綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產優(yōu)于急診剖宮產“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行治療方案選擇保守性手術：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合，壓迫止血。剖宮產時可將胎盤部分或全部留在宮腔內，術后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治療：預防性結扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入者的作用不明確，需進一步研究。子宮切除術：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血(數(shù)分鐘內出血＞2000ml)及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術的參考指征。子宮切除術類型：推薦子宮全切除術。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。治療方案選擇保守性手術：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通術前醫(yī)患溝，充分告知手術風險，并簽好子宮切除知情同意書，杜絕醫(yī)療糾紛。剖宮產手術前評估，根據胎盤位置及植入情況制定合理的手術方案。（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通術前醫(yī)患溝，充分告知手術風險，重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）人員配備重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確估計術前、術中及術后出血

物資準備重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）物資準重視圍術期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術技巧重視圍術期處理—腹壁切口選擇手術技巧子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。根據產前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產切口應盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。后壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產術。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結扎部位以下的出血。重視圍術期處理子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。重視圍術期處理—保留子宮的手術方法：

B-lynch法，橫向捆扎法“8”字縫扎止血子宮下段縮窄縫合，提拉式縫合宮腔填塞子宮動脈或髂內動脈結扎術植入部位切除并子宮成形介入法（急診、預防）重視圍術期處理—保留子宮的手術方法：剖宮產子宮切除術指征：無法控制的產后出血胎盤植入無法分離無法修補的子宮破裂

需手術治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女剖宮產子宮切除術指征：怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術

宮縮乏力子宮次全切除術怎么切前置胎盤子宮全切除術宮縮乏力子宮次全切除術圍產期子宮切除術的注意事項強調搶救團隊，有較好的手術基礎的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。圍產期子宮切除術的注意事項強調搶救團隊，有較好的手術基礎的醫(yī)子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結?？蓧好}帶捆扎后切除。對已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔內紗條填塞。子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療出血量＞1500ml三新觀點—標準化整體輸血方案產后出血的復蘇在概念上與外傷后復蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的血管容積(血容量)第二,輸入紅細胞以恢復氧氣運送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復生理需要量而達到止血新觀點—標準化整體輸血方案產后出血的復蘇在概念上與外傷后復蘇“血液包”服務

--理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術室、產房及急診科。被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量近似于血漿與紅細胞量以60:40配比

6∪紅細胞4∪新鮮冰凍血漿1∪血小板“血液包”服務

--理論上是最理想的大出血的替代療法5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務人員為降低風險率，尊重病人的選擇權益，對產婦及其家屬的剖宮產要求均接受。前置胎盤伴胎盤植入示意圖其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。提高VBAC的相關因素剖宮產術距本次妊娠的間隔時間孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止告知風險，知情選擇記錄在案。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。使用宮縮抑制劑抑制宮縮反映植入性胎盤子宮外侵犯情況六、TOLAC的產科處理最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。子宮肌瘤剔除術史孕前保健此外，病理檢查有助于明確診斷。發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠三、影響TOLAC的可能因素：“血液包”服務

--理論上是最理想的大出血的替代療法GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.周密的診療方案充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務部知道，幫助你協(xié)調各部門與病人的溝通（多次）等產科成功的金科玉律：永遠要提早一步問自己：每一步都做對了嗎？臨床處理體會5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增謝謝！謝謝！六、TOLAC的產科處理

3．應作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；告知風險，知情選擇記錄在案。4.產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產科處理3．應作為高危妊娠管理胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關系前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產優(yōu)于急診剖宮產“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行怎么切

前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常

子宮全切除術

宮縮乏力子宮次全切除術怎么切前置胎盤子宮全切除術宮縮乏力子宮次全切除術（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護（麻醉科、血液科、ICU等）出血量＞1500ml三級急救處理（四）產后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療出血量＞1500ml三疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠監(jiān)測、評估和處理

疤痕子宮再次妊娠剖宮產率疤痕子宮重復剖宮產惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠剖宮產率疤痕子宮重復剖宮產惡性循環(huán)疤痕子宮再次妊娠的風險疤痕妊娠自然或人工流產大出血人流子宮穿孔妊娠或分娩期子宮破裂胎盤位置和種植異常妊娠期、分娩期嚴重出血產時子宮切除以及手術損傷疤痕子宮再次妊娠的風險疤痕妊娠疤痕子宮再次妊娠保健孕前保健咨詢孕期監(jiān)測、評估和處理分娩期評估和處理疤痕子宮再次妊娠保健剖宮產史者孕前保健剖宮產術距本次妊娠的間隔時間剖宮產次數(shù)剖宮產指征：母胎指征剖宮產時的孕周剖宮產的類型（擇期、急診）行剖宮產時是否已臨產或為第二產程剖宮產切口類型：下段橫、古典、T形有無圍術期并發(fā)癥（發(fā)熱、切口感染等）母嬰結局剖宮產史者孕前保健剖宮產術距本次妊娠的間隔時間子宮肌瘤剔除術史孕前保健肌瘤剔除術遠期并發(fā)癥，如肌瘤復發(fā)、子宮破裂的風險等不明肌瘤剔除術后，疤痕愈合的評估很重要超聲評估：觀察術后瘤腔是否有血腫形成、有無子宮瘢痕處出現(xiàn)缺陷、下段厚薄不均等超聲多普勒血流測速：子宮動脈RI、PI，充分的子宮血管灌注可能提示傷口愈合好和血腫清除再次行腹腔鏡，觀察瘢痕的愈合情況子宮肌瘤剔除術史孕前保健肌瘤剔除術遠期并發(fā)癥，如肌瘤復發(fā)、子妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠提升對自然流產的自我識別能力，出現(xiàn)陰道流血或腹痛情況應及時就醫(yī)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠妊娠早期警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。警惕疤痕妊娠：一旦停經，應立即到醫(yī)院就診，確定是否懷孕，超聲排查疤痕妊娠產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。孕36～38周應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產前預測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。97%,>41周者為1.2、胎盤植入的輔助檢查關注胎兒生長發(fā)育狀況剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；子宮肌瘤剔除術：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。影響VBAC的可能因素反映植入性胎盤子宮外侵犯情況糖皮質激素促進胎肺成熟剖宮產子宮切除術指征：妊娠中期定期產檢，警惕胎盤位置或種植異常，注意疤痕處子宮肌層厚度孕22-24周行系統(tǒng)B超檢查時明確胎盤位置、與疤痕的關系可疑患者應于妊娠28-30周（經陰道超聲）復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入必要時行MRI進一步明確診斷控制體重，避免胎兒過大4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。妊娠中期定期產檢，警妊娠晚期子宮自發(fā)破裂前置胎盤胎盤植入、穿透妊娠晚期子宮自發(fā)破裂子宮破裂的高危因素：剖宮產的次數(shù)；分娩間隔時間；剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。催產素引產或用前列腺素促宮頸成熟：據研究子宮破裂催產素組為2%,PG組2.9%,兩者都用為4.5%。子宮畸形；母親高齡和肥胖；產褥熱，傷口感染；子宮破裂的高危因素：子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.8%;大于者為2.3%,正常人群為1%。子宮疤痕類型：經典切口和T形切口，估計子宮破裂率為4～9％；子宮下段縱切口，為1～1.6％；子宮下段橫切口，為0.2～1.5％。子宮肌瘤剔除術：開腹、腹腔鏡+電凝或縫合、海扶刀，肌瘤大小，是否進入宮腔。子宮破裂的高危因素：子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.5mm者子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：1997年國外Chapman對照分析145例，認為子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者對下次妊娠愈后的影響無明顯差異，但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。2005年Juhasz,Gabor等認為，縫合一層者子宮破裂率為8.6%,兩層者為1.4%，而總發(fā)生率為1.6%。子宮破裂的高危因素：子宮下段橫切口的縫合情況：子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；過期妊娠：Dr.K.M.Coassolo報道<41周者VBAC，子宮破裂發(fā)生率為0.97%,>41周者為1.46%.GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.1%和77.2%VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.6%,0.3%,0.2%,0.35%,

表明：經一次成功的VBAC后，子宮破裂發(fā)生率下降。子宮破裂的高危因素：多胎妊娠；疤痕子宮妊娠分娩方式經陰道試產剖宮產后陰道試產

Trialoflaboraftercesarean（TOLAC）剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩

VaginalBirthAfterCesarean（VBAC）重復性剖宮產疤痕子宮妊娠分娩方式經陰道試產剖宮產后陰道試產

（TOLAC）成功率可達50%～85%適應證禁忌證影響VBAC的可能因素提高VBAC的相關因素子宮破裂的臨床表現(xiàn)和處理產科處理子宮收縮劑應用問題剖宮產后陰道試產

（TOLAC）成功率可達50%～85%一、TOLAC適應證：前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。術中無切口撕裂，術后切口愈合佳，無感染。無其他子宮疤痕或子宮破裂史。本次妊娠距前次剖宮產≥

2年。前次剖宮產指征不復存在，未出現(xiàn)新的剖宮產指征。此次具備陰道分娩條件，分娩三要素正常。Ｂ超提示子宮下段延續(xù)好，疤痕厚度＞２mm（不可靠）。胎死宮內或胎兒有嚴重畸形者。患者愿意試產并了解陰道分娩及再次剖宮產的利弊。有較好的醫(yī)療監(jiān)護設備，具備隨時手術、輸血和搶救的條件。一、TOLAC適應證：前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。術中二、TOLAC禁忌證1．前次剖宮產指征依然存在。2．前次剖宮產為子宮體部切口、下段縱切口、T形子宮切口，或雖為子宮下段橫切口但愈合不良或術后感染。3．有子宮破裂史。肌瘤直徑＞６cm、先前行剔除進入宮腔的子宮肌瘤手術。4．此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌)。5．有兩次或兩次以上的剖宮產史。6．本次妊娠存在剖宮產指征，如前置胎盤、多胎妊娠、巨大兒、胎位不正等。7．有嚴重內科合并癥及產科并發(fā)癥。二、TOLAC禁忌證二、TOLAC禁忌證8．試產失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。9．高齡初產，前次剖宮產未經陰道試產。10．患者拒絕試產。11．不具備即刻CS的條件。12．孕產期用B超檢查子宮疤痕的愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)子宮下段疤痕出現(xiàn)缺陷．或下段厚薄不均．子宮下段局部失去肌纖維結構或羊膜囊自菲薄的子宮下段向母體腹部前壁膀胱方向膨出，應考慮先兆子宮破裂，禁止試產。二、TOLAC禁忌證8．試產失敗或出現(xiàn)先兆子宮破裂。三、影響TOLAC的可能因素：1．高危孕產婦評分愈高，陰道分娩可能性愈小。2．前次剖宮產的指征仍然存在，此次妊娠只能以再次手術終止。剖宮產后再次妊娠陰道試產的成功率很大程度上還取決于前次不良生產史對產婦產生的心理影響，或許前次分娩受阻的因素此次已不再存在，但產程過長或產痛等都會使產婦對試產產生懼怕。3．對需要絕育者，醫(yī)患雙方都有手術傾向，從而影響剖宮產后再次妊娠陰道分娩率。事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。三、影響TOLAC的可能因素：三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認識均欠充分。醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；產婦和家屬受負面危險因素擴大化感染也不愿接受陰道試產。5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務人員為降低風險率，尊重病人的選擇權益，對產婦及其家屬的剖宮產要求均接受。6．醫(yī)療設施的改善和醫(yī)療水平的提高，特別是鎮(zhèn)痛技術的廣泛應用，人們更信服手術的安全性。不少人認為剖宮產較順產更快速輕松，從而選擇再次剖宮產。7．社會經濟持續(xù)發(fā)展，計劃生育政策的嚴格執(zhí)行，因單次消費的觀念，盡管剖宮產手術的費用比陰道分娩高，使大多數(shù)人能夠且樂意承擔。三、影響TOLAC的可能因素：4．醫(yī)患對剖宮產后陰道分娩認四、提高TOLAC的相關因素1.宮頸評分７分以上；2.先前僅一次剖宮產；3.無前次剖宮產指征；4.先前有陰道分娩病史；5.母親年輕；6.體重適當；7.孕期增重<40磅者，成功率為79.1%，而>40磅者則為66.8%。由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當病例，可提高TOLAC成功率。四、提高TOLAC的相關因素由此可知：控制孕期體重增長，計劃剖宮產后陰道試產

（TOLAC）1、前置胎盤伴植入的影像學診斷Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。高水平NICU的醫(yī)療中心六、TOLAC的產科處理六、TOLAC的產科處理Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。剖宮產術后2年內分娩，子宮破裂風險高。三、前置胎盤伴植入的處理決策其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；兇險型前置胎盤的診治策略PGE1（米索前列醇）禁用。提示前置胎盤及胎盤植入伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。11．不具備即刻CS的條件。關注胎兒生長發(fā)育狀況Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：胎心率的減速最常見(70%)其它的包括：嚴重的腹痛(7～10%)明顯的陰道流血(3～5%)子宮形狀的改變、胎兒先露的改變(<5%)孕產婦的血液動力學的改變(5～10%)。典型癥狀均出現(xiàn)（低血壓、胎兒心動過緩、子宮內壓突然消失、腹痛和陰道流血）者不足17%。剖宮產后陰道試產

（TOLAC）五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據病人的休克程度，選擇恰當?shù)穆樽恚ㄖ?、重度休克建議全麻），在補充血容量糾正休克的同時，有經驗豐富的醫(yī)師行剖腹產或剖腹探查術，娩出胎兒后，視子宮破裂的程度，選擇子宮修補術或子宮切除術。五、子宮破裂的臨床表現(xiàn)及處理：根據病人的休克程度，選擇恰當?shù)牧?、TOLAC的產科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機

Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產術后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術后2～3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)，但隨著時間的延長，子宮疤痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，疤痕組織失去原結構，失去彈性，故剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期。六、TOLAC的產科處理1．選擇疤痕子宮再次妊娠的最佳時機六、TOLAC的產科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況孕36～38周應用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)，觀察子宮疤痕的愈合情況，是產前預測子宮有無破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結果分為:子宮疤痕愈合良好(I級疤痕)和子宮疤痕愈合不良(Ⅱ級及Ⅲ級疤痕)。六、TOLAC的產科處理2．超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況六、TOLAC的產科處理診斷標準：I級疤痕：子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕：子宮前壁下段厚度<3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度<3mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。六、TOLAC的產科處理診斷標準：六、TOLAC的產科處理

3．應作為高危妊娠管理

由專人管理并定期檢查，注意病歷中詳細記錄前次子宮疤痕情況。在孕37周行產前檢查時由醫(yī)生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產；告知風險，知情選擇記錄在案。4.產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。六、TOLAC的產科處理3．應作為高危妊娠管理六、TOLAC的產科處理5.嚴密觀察產程進展產程中可嚴密觀察下使用硬膜外麻鎮(zhèn)痛，但要注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。6．產程開始后應作好剖宮產手術的各項準備工作

在可急診手術的產房試產，試產過程中嚴格掌握縮宮素使用指征；盡量縮短第二產程，適當放寬會陰側切和陰道手術助產指征。7．產后評估有些醫(yī)師認為胎盤娩出后常規(guī)行宮腔檢查并記錄子宮切口疤痕的完整性，有些醫(yī)師認為這種探查沒必要，除非有子宮破裂的征像。密切觀察產婦一般情況及尿液色澤、陰道分泌物情況，如有血尿或陰道出血多，及時剖腹探查和修復。六、TOLAC的產科處理5.嚴密觀察產程進展產程中可嚴密子宮肌瘤剔除術史孕前保健注意TOLAC適應癥及禁忌癥，禁用米索引產由此可知：控制孕期體重增長，計劃分娩，促宮頸成熟，選擇適當病例，可提高TOLAC成功率。高水平NICU的醫(yī)療中心七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪5．人們對分娩結局的期望值過高，加上醫(yī)患關系緊張，醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)務人員為降低風險率，尊重病人的選擇權益，對產婦及其家屬的剖宮產要求均接受。剖宮產子宮切除術指征：MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。充分的準備：讓上級主任或醫(yī)務部知道，幫助你協(xié)調各部門無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產科都是一重大挑戰(zhàn)產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？關注胎兒生長發(fā)育狀況（二）輔助檢查：被用于替換一個70KG重的人約70%全部紅細胞量以及60%循環(huán)血漿量全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術室、產房及急診科。酌情使用抗生素預防感染術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。4．此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌)。七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：1．剖宮產后再次妊娠行陰道分娩試產時使用縮宮素的指征與無剖宮產史者相同。2．縮宮素的使用從低濃度、小劑量開始(5％葡萄糖500ml+縮宮素2.5u靜脈滴注，8-10滴／分始)。3．必須有專人監(jiān)護產程，控制縮宮素滴速，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度，注意子宮形態(tài)，觀察子宮下段有無壓痛，以及胎心與羊水性狀；如出現(xiàn)異常癥狀須立即停止滴注縮宮素，及時采取相應措施，以確保母兒安全。子宮肌瘤剔除術史孕前保健七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題：七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題4．若出現(xiàn)產程進展延緩或停滯，應立即行陰道檢查，出現(xiàn)異常應及早處理，對頭盆不稱者應立即剖宮產。5.不鼓勵使用前列腺素引產和催產，據報道用前列腺素引產和催產導致子宮破裂的發(fā)生率為2.45％,較選擇重復剖宮產者高15倍。而用催產素引產和催產導致子宮破裂的發(fā)生率為0.9%，自然臨產分娩則為0.4%。PGE1（米索前列醇）禁用。七、TOLAC中子宮收縮劑應用問題4．若出現(xiàn)產程進展延緩或停疤痕子宮再妊娠總結孕前咨詢保健孕早期B超篩查著床情況，發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止孕中晚期定期產檢，B超了解胎盤情況、子宮疤痕處厚度分娩方式選擇嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂注意TOLAC適應癥及禁忌癥，禁用米索引產無論何種原因形成的疤痕子宮再次妊娠對產科都是一重大挑戰(zhàn)疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題將日益突出，亟待廣大婦工作者深入研究，建立高風險的母嬰保障系統(tǒng)，切實改善妊娠結局疤痕子宮再妊娠總結孕前咨詢保健兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤

內容概要兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策內容概要醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心；可疑患者應于妊娠28-30周（經陰道超聲）復查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。二、TOLAC禁忌證VBAC后陰道分娩的次數(shù)：Shimonovitz等發(fā)現(xiàn)經0,1,2,3次VBAC子宮破裂發(fā)生率分別為1.提示前置胎盤及胎盤植入事實上，陰道分娩后再行輸卵管結扎術的術后病率遠比剖宮產低，絕育不應作為再次剖宮產手術的指征。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。2、胎盤植入的輔助檢查后壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術；子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。GDM與非GDM者VBAC成功率分別為64.六、TOLAC的產科處理子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。Nguyen等發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后半年內妊娠者，再次剖宮產時取原疤痕組織做病理檢查，顯示只有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例疤痕為纖維結締組織，平滑肌纖維變性。重要臟器功能保護：心、腦、肺、腎等明顯的陰道流血(3～5%)巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）問自己：每一步都做對了嗎？前置胎盤伴胎盤植入示意圖醫(yī)師作為決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產胎盤植入的產后診斷

病理檢查胎盤植入的產后診斷病理檢查剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前置胎盤伴植入的產前診斷剖宮產或子宮手術史前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入（一）病史：前（二）輔助檢查：

生物物理方法：影像學診斷（重點）生物化學方法前置胎盤伴植入的產前診斷（二）輔助檢查：前置胎盤伴植入的產前診斷1、前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲

3三維彩色多普勒超聲

4磁共振成像(MRI)

1、前置胎盤伴植入的影像學診斷1黑白超聲2彩色多普勒超聲3胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血流胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清胎盤內異常靜脈血子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入可清楚地顯示子宮胎盤的關系評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段輪廓凸出可清楚地顯示子宮胎盤的關系孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高孕20周時胎盤位置不正常應進行影像學隨訪對于前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象影像學診斷時機（RCOG）：孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置影像學診斷時機（RCOG）前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變薄(厚度＜1mm)，胎盤和子宮分界不清。MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。前置胎盤伴植入的影像學診斷建議超聲診斷：胎盤內多個不規(guī)則的無2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點：簡便無創(chuàng)缺點：特異性差1993年Kupferminc等復習了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。最新進展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點：診斷率高缺點：成本較高2、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白-AFP：嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂孕20周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險型前置胎盤子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。3%,正常人群為1%。備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）反映植入性胎盤子宮外侵犯情況子宮下段的厚度：據統(tǒng)計，小于3.前次剖宮產術式為子宮下段橫切口。97%,>41周者為1.但2002年，Bujold回顧分析2142例VBAC,指出子宮下段橫切口縫合一層者與兩層者相較，下次妊娠子宮破裂機率更高。胎盤后血管侵入子宮肌層導致膀胱漿膜面界限不清使用宮縮抑制劑抑制宮縮產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠及早終止妊娠子宮動脈或髂內動脈結扎術建議持續(xù)胎心監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂。剖宮產的類型（擇期、急診）5mm者子宮破裂發(fā)生率為11.三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)化轉診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時候終止妊娠？重視圍術期處理——圍術期怎么辦？產后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團隊精神？嚴密監(jiān)測下經陰道試產TOLAC，防止子宮破裂三、前置胎盤伴植（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉至

綜合實力強、具備高素質醫(yī)療團隊高水平NICU的醫(yī)療中心（一）優(yōu)化轉診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮糖皮質激素促進胎肺成熟酌情使用抗生素預防感染改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血關注胎兒生長發(fā)育狀況終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（二）合理期待治療使用宮縮抑制劑抑制宮縮終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術。伴有反復出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。擇期剖宮產優(yōu)于急診剖宮產“不打無準備的仗”終止妊娠時機無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行治療方案選擇保守性手術：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀縫合或B-Lynch法縫合，壓迫止血。剖宮產時可將胎盤部分或全部留在宮腔內，術后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。藥物治療：甲氨蝶呤、米非司酮等栓塞治療：預防性結扎或阻塞盆腔血管對胎盤植入者的作用不明確，需進一步研究。子宮切除術：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血(數(shù)分鐘內出血＞2000ml)及保守治療失敗者。無生育要求可作為子宮切除術的參考指征。子宮切除術類型：推薦子宮全切除術。術前評估無法保留子宮者，不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術。治療方案選擇保守性手術：各種縫扎止血，局部“8”字、間斷環(huán)狀（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通術前醫(yī)患溝，充分告知手術風險，并簽好子宮切除知情同意書，杜絕醫(yī)療糾紛。剖宮產手術前評估，根據胎盤位置及植入情況制定合理的手術方案。（三）重視圍術期處理—醫(yī)患溝通術前醫(yī)患溝，充分告知手術風險，重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）巡回護士、醫(yī)師（聯(lián)絡員、溝通員）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師檢驗科醫(yī)師介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備重視圍術期處理—手術人員（勝任復雜性子宮切除術）人員配備重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）建立恰當靜脈通道準確估計術前、術中及術后出血

物資準備重視圍術期處理—備血、搶救物資、手術器械（必要時介入）物資準重視圍術期處理—

腹壁切口選擇膀胱粘連的處理避免輸尿管損傷的方法子宮切口選擇手術技巧重視圍術期處理—腹壁切口選擇手術技巧子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。根據產前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產切口應盡量避開胎盤，靈活選擇子宮切口。后壁胎盤或前側壁胎盤植入者，可行子宮下段剖宮產術；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產術。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時的止血，但需警惕結扎部位以下的出血。重視圍術期處理子宮切口的選擇原則上應盡量避開胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。重視圍術期處理—保留子宮的手術方法：

B-lynch法，橫向捆扎法“8”字縫扎止血子宮下段縮窄縫合，提拉式縫合宮腔填塞子宮動脈或髂內