結(jié)核性心包炎的診斷及治療課件

結(jié)核性心包炎

的診斷及治療

北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所1結(jié)核性心包炎

的診斷及治療

北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所1結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。近年來國外有多篇報(bào)道（多為個(gè)案報(bào)道），而國內(nèi)報(bào)道例數(shù)則較多。結(jié)核性心包炎同其它疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷，早期合理治療。結(jié)核性心包炎如何作到早期診斷，主要在于對該病的認(rèn)識(shí)，另外體現(xiàn)在心包疾病的鑒別診斷。結(jié)核性心包炎應(yīng)是重癥結(jié)核病之一，可發(fā)生猝死。2結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。2一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多種致病因素引起可為全身疾病的一部分也可由臨近組織病變蔓延而來心包炎可分為急性和慢性兩種前者常伴有心包積液后者常引起心包縮窄。在我國心包炎中，結(jié)核性心包炎最常見。3一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多種致病因（一）急性心包炎幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎可因感染、結(jié)締組織異常、代謝異常、損傷、心肌梗塞或某些藥物引起原因未明的可為非特異性心包炎引起。4（一）急性心包炎幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎急性心包炎的病因分類（一）非特異性心包炎（二）感染性心包炎1.細(xì)菌性（1）化膿性（2）結(jié)核性2.病毒性：如柯薩奇、?？?、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞等病毒3.真菌性如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。4.其它：立克次體、螺旋體、阿米巴原蟲和包囊蟲等。5急性心包炎的病因分類（一）非特異性心包炎5（三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎1.自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療和腎移植等。

2.過敏性疾病如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性肺炎等3.鄰近器官的疾病如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。4.內(nèi)分泌代謝性疾病如尿毒癥、黏液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿狄森病、膽固醇性心包炎等。急性心包炎的病因分類6（三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎急性心包炎的病因分類（四）物理因素引起的心包炎1.創(chuàng)傷如穿透性、異物、心導(dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷。2.放射性（五）藥物引起的心包炎如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。（六）新生物引起的心包炎1.原發(fā)性間皮瘤、肉瘤等。2.繼發(fā)性肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。急性心包炎的病因分類7（四）物理因素引起的心包炎急性心包炎的病因分類7心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。結(jié)核性心包炎起病隱匿，肺部可無明顯受累，但在我們臨床上多見是多發(fā)性漿液膜炎（雙側(cè)或單側(cè)）伴心包炎（心包積液）。在美國，結(jié)核性心包炎占急性和亞急性心包炎的5%，但在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如印度、非洲和我國，則結(jié)核性心包炎占大多數(shù)。有時(shí)結(jié)核性心包炎的病因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實(shí)為病毒引起。8心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。8（二）慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎?？s窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎之后在臨床上有時(shí)可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄的發(fā)展過程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時(shí)，往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次。9（二）慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。9在住院病人中，大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、間皮瘤（后兩者是少見的）。腫瘤侵犯心包時(shí)可有漿液性和血性滲出，可為局限性或廣泛性，如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能。10在住院病人中，大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

（一）急性心包炎急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血性或化膿性心臟表層的心肌也可同時(shí)受累，細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)取決于病因（心包炎炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異）。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲出存在的時(shí)間可達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積液。11二、病理學(xué)和病理生理學(xué)（一）急性心包炎11化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆芙舛?，或較長期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所替代形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。12化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。12（二）慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖維素性粘連或鈣化，可為縮窄性或不產(chǎn)生臨床癥狀。心包纖維化可隨感染、損傷及心包積血而產(chǎn)生，或伴結(jié)締組織疾病，包括風(fēng)濕熱，但有時(shí)原因不明。纖維化可發(fā)生在主動(dòng)脈根部或大血管根部，形成環(huán)狀縮窄。心臟外形正?；蜉^小者，心包病變常累及貼近的心肌。13（二）慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖縮窄性心包炎時(shí)，心包由堅(jiān)硬的纖維組織代替，失去彈性，形成一個(gè)大小固定的心臟外殼，妨礙心臟的擴(kuò)張由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血、肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化，由于血流流入心室而突然受到限制，血液沖擊心室壁和形成旋渦而產(chǎn)生的震動(dòng)，在聽診時(shí)可聞及舒張期額外音，即心包扣擊音。14縮窄性心包炎時(shí)，心包由堅(jiān)硬的纖維組織代替，失去彈性，形成一個(gè)

慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常<25ml)，心包滲液量少，但產(chǎn)生快，或產(chǎn)生慢而量多，或由于纖維化、鈣化或新生物使心包順應(yīng)性減低，均可限制心室在擴(kuò)張期的充盈。在此情況下，左室舒張末期壓決定于心包的滲出量和心包增厚的程度，發(fā)生體循環(huán)淤血，過多體液從毛細(xì)血管漏出，有體位性水腫，后期出現(xiàn)腹水，周圍組織淤血的體征較肺淤血明顯，而癥狀明顯的肺水腫不常見，但心包積液呈逐漸發(fā)展，即使大于1000ml可不產(chǎn)生填塞癥狀，因?yàn)樾陌缮煺挂赃m應(yīng)之。15慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常<結(jié)核性心包炎(tuberculouspericarditisTBP)

結(jié)核性心包炎屬于重癥結(jié)核病之一，是結(jié)核桿菌侵及心包引起在我國較其它心包炎常見好發(fā)年齡30-50歲早期診斷、治療徹底，預(yù)后良好本病分急慢性兩種或兩期，前者常伴有心包積液，后者亦引起心包縮窄。16結(jié)核性心包炎(tuberculouspericardit一、結(jié)核性心包炎的感染途徑

結(jié)核性心包炎常繼發(fā)于心包外結(jié)核病，而單純的結(jié)核性心包炎少見。結(jié)核性心包炎的感染途徑：

（1）

氣管、支氣管樹、縱膈或肺門的淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)淋巴管逆行至心包。（2）

肺結(jié)核的病變直接蔓延。（3）

血行播散。

常見的感染方式：(1)>(2)>(3)，血行播散少見。17一、結(jié)核性心包炎的感染途徑結(jié)核性心包炎常繼發(fā)于心包外結(jié)核

我所王書霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前（10年）42例結(jié)核性多漿膜積液病例，其中合并心包積液31例（31/42，73.8%）（這里可能含有少量的非結(jié)核性的漏出性的胸液），另外10例是胸液加腹液（這里也可能含少量的心包炎而未被診斷）。18我所王書霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前（10年）42例結(jié)核性二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有增殖、滲出和變質(zhì)三種基本病理變化。19二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征。結(jié)核病增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并將它殺死，結(jié)核菌破壞后，釋放出磷脂質(zhì)使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。類上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。類上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成分，在結(jié)核病的診斷上具有特異性。類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，形成了典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。大多數(shù)結(jié)核菌在結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)一般查不到結(jié)核菌，單個(gè)的結(jié)核結(jié)節(jié)只有在顯微鏡下才能看到，肉眼看不見。20增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。2

滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性增高，炎癥細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出而成，當(dāng)巨嗜細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，可有纖維蛋白滲出，在滲出性病變中，有時(shí)可看到大量淋巴細(xì)胞堆積成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，但它不是結(jié)核的特異性改變，在滲出性病變中可找到結(jié)核菌。變質(zhì)性病變：干酪壞死。

結(jié)核性心包炎病理生理學(xué)變化：特異性不強(qiáng)，可同于其它心包炎的演變過程21滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性增高，炎癥細(xì)胞和三、診斷（一）臨床表現(xiàn)癥狀:可有結(jié)核中毒癥狀體征：常見有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和呼吸困難，或食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀可伴有心悸、出汗、乏力等當(dāng)心包積液較多或發(fā)生心包縮窄22三、診斷（一）臨床表現(xiàn)22

體征：（1）可出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：如頸靜脈怒張，肝淤血，肝頸回流征（+），雙下肢浮腫或胸腹腔積液此時(shí)測肘靜脈壓>15mmH2O柱。（2）心臟聽診：早期可聞及心包摩擦音，慢性期或縮窄期可聞及心包扣擊音（在胸骨左緣第三、四肋間可聽到舒張?jiān)缙陬~外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒張時(shí)受到心包積液的限制，血流突然停止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致）。23體征：23（3）可出現(xiàn)奇脈

奇脈產(chǎn)生：正常人在吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓可有輕度下降（降低不超過1.33Kpa(10mmHg)，因此周圍脈搏強(qiáng)度無明顯改變。當(dāng)心包滲液引起心包填塞時(shí)，吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失。24（3）可出現(xiàn)奇脈24

奇脈機(jī)制：①吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，使肺血管容量明顯增加，血液潴留肺血管內(nèi)，而心臟因受滲液包圍的限制，右心室充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆流，導(dǎo)致右心室充盈減少；②心臟因液體包圍使容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，左心室容積減少，因而充盈減少；③吸氣時(shí)隔下降牽拉心包，使心包腔內(nèi)壓力增高，左心室充盈進(jìn)一步減少，三者相結(jié)合使左心室排血量銳減，動(dòng)脈血壓顯著下降（超過1.33Kpa10mmHg），出現(xiàn)奇脈。(4)左肺受壓迫的征象：有大量心包滲液時(shí)，心臟向后移位，壓迫左側(cè)肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛角下常有濁音區(qū)，語顫增加，并可聽到支氣管呼吸音（Ewart征）。25奇脈機(jī)制：25（二）輔助檢查

1、心臟B超檢查：①可直接發(fā)現(xiàn)心包積液的液性暗區(qū)（發(fā)現(xiàn)少至15ml的積液和心包粘連）；②檢測心包壁層厚度，一般≥2mm為異常；③心包積液穿刺定位，了解進(jìn)針深度和方向。它可在床邊進(jìn)行檢查，是臨床最常用的一種簡便、迅速、安全、靈敏和正確的無損傷性診斷心包積液的方法；④能準(zhǔn)確觀察心臟各房室內(nèi)的結(jié)構(gòu)、容積大小以及心臟的運(yùn)動(dòng)功能，在炎癥時(shí)心肌運(yùn)動(dòng)功能減退，舒張期心房受壓現(xiàn)象是診斷心臟壓塞的敏感而特異的征象。

26（二）輔助檢查1、心臟B超檢查：262、心電圖：①ST段移位：因炎癥累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產(chǎn)生損傷和缺血。②50%左右的P波增寬有切跡，但不存在病理Q波，可有右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯。③T波改變：由于心外膜下心肌纖維復(fù)極延遲。④P-R段移位：除avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損。272、心電圖：27⑤QRS波低電壓：推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液仍有低電壓，應(yīng)考慮與心包炎癥纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關(guān)。⑥電交替、P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)，是隨心臟反復(fù)規(guī)律性擺動(dòng)有關(guān)。⑦心律失常：90%病例保留竇性心率，其它為房早和房性心動(dòng)過速，而心房纖顫少見。

一般在結(jié)核性心包炎時(shí)，要具備ST-T改變和/或QRS波低電壓，僅有后者不能診斷。28⑤QRS波低電壓：推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液

3、X線檢查：當(dāng)心包滲液超過250ml以上，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失。胸膜滲出是常見的，特別在左側(cè)，但在慢性或縮窄性心包炎時(shí)，心影可正常（心胸比例＜0.5＝，X線不能發(fā)現(xiàn)，但通過其它跡象可主動(dòng)發(fā)現(xiàn)。另外要注意有50-72%的病人合并肺結(jié)核或胸腔積液，還要與腫瘤進(jìn)一步鑒別。293、X線檢查：29

4、胸部CT：可顯示心包積液及心包鈣化情況，對心包增厚具有相當(dāng)高的特異性和分辨率，同時(shí)能顯示肺內(nèi)病變情況，根據(jù)病變特征，有助于結(jié)核和腫瘤鑒別。

5、磁共振成像（MRI）：可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。國外文獻(xiàn)報(bào)道：結(jié)核性心包炎在增強(qiáng)后的MRI有特征性改變T1加權(quán)圖像顯示增厚心包與心肌的圖像信號(hào)相同，T2加權(quán)圖像顯示增厚心包內(nèi)層損傷而為低信號(hào)（因腔內(nèi)血細(xì)胞及纖維素所致）。心包腔內(nèi)可見長線形低信號(hào)（如肉芽組織及干酪壞死物），增強(qiáng)后，增厚的心包壁層與臟層呈雙軌樣均勻增強(qiáng)（因心包臟層、壁層纖維性肥大所致）。304、胸部CT：30

在2001年3月臺(tái)灣一所醫(yī)院報(bào)道了結(jié)核性縮窄性心包炎與右心房結(jié)核瘤并存1例報(bào)道，男性，65歲，患左側(cè)胸腔積液，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)充血體征2個(gè)月，超聲心動(dòng)圖和CT顯示心包增厚和右心房一個(gè)團(tuán)塊，手術(shù)切除心包和右心房團(tuán)塊，病理檢查：慢性肉芽腫和抗酸菌，診斷結(jié)核縮窄性心包炎和右心房結(jié)核球。31在2001年3月臺(tái)灣一所醫(yī)院報(bào)道了結(jié)核性縮窄性心包炎與右（三）心包積液檢查：

首先有心包穿刺同意書，因?yàn)樾陌┐逃幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性，與操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及病人情況等有關(guān)。1、常規(guī)生化檢查：心包液呈滲出液特征，可為淡黃色或血性，Strang發(fā)現(xiàn)80%的病例為血性，單細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞占多數(shù)。2、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查：心包積液常規(guī)送結(jié)核菌、普通細(xì)菌培養(yǎng)和霉菌培養(yǎng)，抗酸染色涂片和/或培養(yǎng)及脫落細(xì)胞的病理學(xué)檢查。32（三）心包積液檢查：首先有心包穿刺同意書，因?yàn)樾陌┐逃薪Y(jié)核菌培養(yǎng)陽性率和抗酸染色陽性率國內(nèi)外報(bào)道不同，分別為19.4%-54%和8.4%-50%，相差較大，主要與病程送檢標(biāo)本量以及是否用藥和培養(yǎng)基條件等多種因素有關(guān)。PCR檢測技術(shù)具有快速早期診斷和參考價(jià)值，它存有一定的假陽性和假陰性。國外報(bào)道心包積液陽性率：15.4-72.2%。心包活檢：心包組織PCR陽性率可達(dá)80%以上。逆轉(zhuǎn)錄PCR（reversetranscriptasePCR）：近年來用于結(jié)核菌的鑒定，它可提高PCR檢測的敏感性。33結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率和抗酸染色陽性率國內(nèi)外報(bào)道不同，分別為19.

3、ADA（腺苷脫氨酶）檢測：在早期診斷中具有較高的參考價(jià)值，ADA主要存在T淋巴細(xì)胞中，它與T淋巴細(xì)胞的分化增殖密切相關(guān)。國外有多篇報(bào)道，其中一篇報(bào)道與其它病因引起的心包液比較ADA對結(jié)核性心包積液敏感性和特異性均較高：如ADA活性界定值在30-μ/l，敏感性和特異性分別為94%-68%，陽性預(yù)告價(jià)值是80%，r-干擾素在200pg/l水平時(shí)，對心包結(jié)核性診斷敏感性和特異性達(dá)100%。有關(guān)心包積液ADA活性的診斷價(jià)值的另一篇報(bào)道：心包積液ADA>50u/l，提示結(jié)核可能，并且它與其它4組（惡性、尿毒癥、化膿性、非心包疾?。┍容^有高度顯著性差異（p<0.001）。

343、ADA（腺苷脫氨酶）檢測：344、細(xì)胞因子的檢測：

國外一篇報(bào)道（Burgess）結(jié)核性心包積液患者的r-干擾素含量顯著高于其它（惡性、非結(jié)核感染）的心包積液（p<0.0005）；腫瘤壞死因子-α含量在感染和結(jié)核積液相類似但顯著高于惡性積液，IL-1和IL-2在惡性積液中檢測不到，但在感染和結(jié)核性心包積液升高，前者高于后者，IL-6惡性組中是顯著升高。354、細(xì)胞因子的檢測：35

結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1的高敏反應(yīng)引起。心包積液36結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1

5、血清和心包積液抗原、抗體的檢測

CEA癌胚抗原對鑒別良、惡性心包積液有重要意義，一般作為常規(guī)必查指標(biāo)，它的升高幾乎99%為惡性。血和心包積液抗結(jié)核抗體，早期陽性率低，現(xiàn)臨床所用38KD作為抗原對肺外結(jié)核其特異性有待于進(jìn)一步研究觀察。

以上各項(xiàng)指標(biāo)中一般聯(lián)合常規(guī)檢查（除細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)外）PCR、ADA、CEA、IFN—r、抗結(jié)核抗體，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)綜合評定，以提高診斷準(zhǔn)確率。375、血清和心包積液抗原、抗體的檢測37（四）心包活檢

在以上各項(xiàng)檢查無陽性結(jié)果和治療不明顯時(shí)，為明確診斷，可行此項(xiàng)檢查，國內(nèi)外均有報(bào)道，用活檢鉗進(jìn)行心包活檢，陽性率明顯提高，國內(nèi)報(bào)道10例在透視監(jiān)視下進(jìn)行心包活檢成功率100%。38（四）心包活檢在以上各項(xiàng)檢查無陽性結(jié)果和治療不明顯時(shí)，為四、鑒別診斷

結(jié)核性心包炎臨床表現(xiàn)與心肌炎、充血性心肌病、風(fēng)濕性心包炎、病毒、慢性心包炎和化膿性心包炎相鑒別。39四、鑒別診斷結(jié)核性心包炎臨床表現(xiàn)與心肌炎、充血性心肌病、結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（一）40結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（一）40結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（二）41結(jié)核性心包炎與其它心包炎鑒別要點(diǎn)（二）41縮窄性心包炎與心肌病鑒別要點(diǎn)42縮窄性心包炎與心肌病鑒別要點(diǎn)42縮窄性心包炎并發(fā)腹水時(shí)，應(yīng)與下列疾病作鑒別：1、肝硬化腹水：伴有脾大，血小板降低，蜘蛛志，無頸靜脈怒張，有乙肝病史或酗酒史等。2、結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液為滲出液，肘靜脈壓不高，無伴發(fā)肝結(jié)核時(shí)，肝不大，肝功正常，無頸靜脈怒張。

43縮窄性心包炎并發(fā)腹水時(shí)，應(yīng)與下列疾病作鑒別：1、肝硬化腹水：五、治療

（一）全身抗結(jié)核治療：在默克診療手冊中提到，若結(jié)核菌素皮試陽性再加上臨床體征與結(jié)核性心包炎相符，即使診斷尚未證實(shí)，抗結(jié)核治療也應(yīng)該啟動(dòng)。但要注意在抗結(jié)核治療的同時(shí)，要進(jìn)一步除外其它疾病，以防誤診、誤治。我科選用一線4-6種抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用，HREZ和S和/或喹諾酮類藥物，常規(guī)劑量，總療程1.5年-2年。國外有多篇報(bào)道：心包結(jié)核用2HRS（E）/6HR仍可短程化療，總療程6-9個(gè)月，預(yù)后良好。國內(nèi)未作短化的長期觀察（在結(jié)核菌毒力不同情況下，我國結(jié)核菌為強(qiáng)毒種，是否也可應(yīng)用短化應(yīng)有科學(xué)依據(jù)及長期的隨訪）。44五、治療（一）全身抗結(jié)核治療：44

在臨床上，可見50-60年代結(jié)核性心包炎，僅老三化治療半年。心包結(jié)核復(fù)發(fā)者以及近年來應(yīng)用HREZ+S+左氧氟沙星治療結(jié)核性心包炎6個(gè)月仍未控制積液的滲出，并未出現(xiàn)縮窄，最后手術(shù)+全身化療后才治愈，說明這種病例，特別是有耐藥者，6個(gè)月短化是要慎重考慮。要針對每個(gè)病人的不同病情，采取個(gè)體化的有效治療。另外我國是高耐藥的國家，結(jié)核性心包炎也存在原發(fā)耐藥者，應(yīng)予警惕。

45在臨床上，可見50-60年代結(jié)核性心包炎，僅老三化治療半年（二）局部治療局部治療在全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要是心包排液治療和心包抽液后注藥治療。當(dāng)大量心包積液時(shí)，行心包穿刺留置導(dǎo)管，每天定量放200ml-300ml左右積液，一般作心包穿刺時(shí)，有一定的危險(xiǎn)性，病人方面可表現(xiàn)虛脫，血壓下降，此時(shí)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下操作，發(fā)現(xiàn)心率減慢或血壓下降趨勢應(yīng)及時(shí)停止操作。醫(yī)生方面，穿刺不當(dāng)可刺破心臟表面所覆蓋的冠狀血管引起出血，造成急性心包填塞而危及生命。因此在行心包穿刺前作好準(zhǔn)備（血常規(guī)、出凝血時(shí)間、B超定位、定量、心電圖、血壓監(jiān)護(hù)、家屬簽字同意等）。46（二）局部治療局部治療在全身治療基礎(chǔ)上進(jìn)行的，主要是心包排液當(dāng)心包滲出液反復(fù)抽不凈，且中量左右，排除惡性及真菌及細(xì)菌感染等?？紤]結(jié)核耐藥造成，可在每次抽凈后，注入INH0.1+DEX3-5mg每周兩次局部治療。在大量心包積液時(shí)，注意特別是第一次，抽液不能過多，最好<300ml，因一次排液量過大，重者會(huì)引起縱膈擺動(dòng)，危及生命，輕者心律失常，常見如心房纖顫。47當(dāng)心包滲出液反復(fù)抽不凈，且中量左右，排除惡性及真菌及細(xì)菌感染（三）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用結(jié)核性滲出性心包炎，建議在有效抗結(jié)核治療的同時(shí)應(yīng)用激素治療，一般強(qiáng)的松30mg1/日，晨服，其目的減少粘連，防止縮窄，療程2-3個(gè)月。臺(tái)灣在1999年有一篇報(bào)道，觀察應(yīng)用和未應(yīng)用激素2組結(jié)核性滲出性心包炎的預(yù)后，提示早期用激素輔助治療可減少病人心包縮窄的危險(xiǎn)。默克診療手冊中，在結(jié)核性心包炎治療中指出：皮質(zhì)類固醇的治療價(jià)值尚未確定，并且若不給足夠的化療用激素是有危險(xiǎn)的。48（三）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用結(jié)核性滲出性心包炎，建議在有效抗結(jié)核治療（四）外科手術(shù)治療最佳手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常重要，應(yīng)是病情得到有效控制，而心包縮窄內(nèi)科無法解決時(shí)。例如：多發(fā)性漿液膜炎，雙側(cè)或單側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴胸腔積液，待胸腔積液消失或由滲出液轉(zhuǎn)為漏出液時(shí)，大約在治療后3-6個(gè)月，方可進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)過早，病情未穩(wěn)定，可造成手術(shù)切口不易愈合，滲出液增多，特別是術(shù)后因病情未控制，仍有滲出物，使術(shù)后不久再次縮窄，因此本人認(rèn)為，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在病情穩(wěn)定后進(jìn)行。也有報(bào)道對青年病人早期手術(shù)治療，治療4-6周后，行心包切除術(shù)，以降低死亡率和心包縮窄的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究和觀察。49（四）外科手術(shù)治療最佳手術(shù)時(shí)機(jī)選擇非常重要，應(yīng)是病情得到有效謝謝！50謝謝！505151結(jié)核性心包炎

的診斷及治療

北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所52結(jié)核性心包炎

的診斷及治療

北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所1結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。近年來國外有多篇報(bào)道（多為個(gè)案報(bào)道），而國內(nèi)報(bào)道例數(shù)則較多。結(jié)核性心包炎同其它疾病一樣，關(guān)鍵在于早期診斷，早期合理治療。結(jié)核性心包炎如何作到早期診斷，主要在于對該病的認(rèn)識(shí)，另外體現(xiàn)在心包疾病的鑒別診斷。結(jié)核性心包炎應(yīng)是重癥結(jié)核病之一，可發(fā)生猝死。53結(jié)核性心包炎占心包疾病的21.3%-38.8%。2一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多種致病因素引起可為全身疾病的一部分也可由臨近組織病變蔓延而來心包炎可分為急性和慢性兩種前者常伴有心包積液后者常引起心包縮窄。在我國心包炎中，結(jié)核性心包炎最常見。54一、心包炎（Pericarditis）心包疾病可由多種致病因（一）急性心包炎幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎癥可以同時(shí)合并心肌炎和心內(nèi)膜炎可因感染、結(jié)締組織異常、代謝異常、損傷、心肌梗塞或某些藥物引起原因未明的可為非特異性心包炎引起。55（一）急性心包炎幾乎是繼發(fā)性的，是心包膜的臟層和壁層的急性炎急性心包炎的病因分類（一）非特異性心包炎（二）感染性心包炎1.細(xì)菌性（1）化膿性（2）結(jié)核性2.病毒性：如柯薩奇、?？?、流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥和巨細(xì)胞等病毒3.真菌性如組織胞漿菌、放線菌、奴卡氏菌等。4.其它：立克次體、螺旋體、阿米巴原蟲和包囊蟲等。56急性心包炎的病因分類（一）非特異性心包炎5（三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎1.自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、多關(guān)節(jié)炎、心包切開術(shù)后綜合征、心肌梗塞后綜合征、透析治療和腎移植等。

2.過敏性疾病如血清病、過敏性肉芽腫和過敏性肺炎等3.鄰近器官的疾病如心肌梗塞、夾層動(dòng)脈瘤、肺栓塞、胸膜、肺和食道疾病等。4.內(nèi)分泌代謝性疾病如尿毒癥、黏液性水腫、糖尿病、痛風(fēng)、阿狄森病、膽固醇性心包炎等。急性心包炎的病因分類57（三）伴有其它器官或組織系統(tǒng)疾病的心包炎急性心包炎的病因分類（四）物理因素引起的心包炎1.創(chuàng)傷如穿透性、異物、心導(dǎo)管、人工心臟起搏器和心臟按摩等的創(chuàng)傷。2.放射性（五）藥物引起的心包炎如肼苯噠嗪、普魯卡因酰胺、苯妥英鈉、青霉素、異煙肼、保泰松和甲基硫氧嘧啶等。（六）新生物引起的心包炎1.原發(fā)性間皮瘤、肉瘤等。2.繼發(fā)性肺或乳腺癌、白血病和淋巴瘤等轉(zhuǎn)移。急性心包炎的病因分類58（四）物理因素引起的心包炎急性心包炎的病因分類7心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。結(jié)核性心包炎起病隱匿，肺部可無明顯受累，但在我們臨床上多見是多發(fā)性漿液膜炎（雙側(cè)或單側(cè)）伴心包炎（心包積液）。在美國，結(jié)核性心包炎占急性和亞急性心包炎的5%，但在結(jié)核病的高發(fā)地區(qū)，如印度、非洲和我國，則結(jié)核性心包炎占大多數(shù)。有時(shí)結(jié)核性心包炎的病因不能肯定，稱非特異性心包炎，但有些病例日后證實(shí)為病毒引起。59心包炎可因鳥型結(jié)核分支桿菌等引起。8（二）慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎?？s窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎之后在臨床上有時(shí)可觀察到急性轉(zhuǎn)變?yōu)榭s窄的發(fā)展過程，但多數(shù)病例急性階段癥狀不明顯，待縮窄性心包炎的表現(xiàn)明顯時(shí)，往往已失去原有疾病的病理特征，因此很多患者病因不能肯定。在肯定的病因中，結(jié)核性心包炎占多數(shù)，非特異性心包炎其次。60（二）慢性心包炎主要為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。9在住院病人中，大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、血管肉瘤、間皮瘤（后兩者是少見的）。腫瘤侵犯心包時(shí)可有漿液性和血性滲出，可為局限性或廣泛性，如為廣泛性可發(fā)生心包填塞而妨礙心臟功能。61在住院病人中，大量心包滲出的最常見原因?yàn)檗D(zhuǎn)移性腫瘤，如肺癌、二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

（一）急性心包炎急性心包炎可為漿液性、纖維素性、出血性或化膿性心臟表層的心肌也可同時(shí)受累，細(xì)胞反應(yīng)的量和性質(zhì)取決于病因（心包炎炎癥反應(yīng)的范圍和特征隨病因而異）。結(jié)核性心包炎常產(chǎn)生大量的漿液纖維蛋白性或漿液血性滲出液，滲出存在的時(shí)間可達(dá)數(shù)月，偶呈局限性積液。62二、病理學(xué)和病理生理學(xué)（一）急性心包炎11化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。膽固醇性心包炎滲液中含有大量膽固醇，呈金黃色。乳糜性心包炎的滲液則呈牛奶樣。急性纖維素性心包炎的炎癥滲出物?？赏耆芙舛?，或較長期存在，亦可機(jī)化，為結(jié)締組織所替代形成疤痕，甚至引起心包鈣化，最終發(fā)展成縮窄性心包炎。63化膿性心包炎的滲出含有大量中性粒細(xì)胞，呈稠厚的膿液。12（二）慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖維素性粘連或鈣化，可為縮窄性或不產(chǎn)生臨床癥狀。心包纖維化可隨感染、損傷及心包積血而產(chǎn)生，或伴結(jié)締組織疾病，包括風(fēng)濕熱，但有時(shí)原因不明。纖維化可發(fā)生在主動(dòng)脈根部或大血管根部，形成環(huán)狀縮窄。心臟外形正?；蜉^小者，心包病變常累及貼近的心肌。64（二）慢性心包炎慢性心包炎可為漿液性、乳糜性或血性滲出、或纖縮窄性心包炎時(shí)，心包由堅(jiān)硬的纖維組織代替，失去彈性，形成一個(gè)大小固定的心臟外殼，妨礙心臟的擴(kuò)張由于心肌的限制，使血液充盈受阻，心室內(nèi)壓力迅速上升，可使體循環(huán)靜脈壓和肝靜脈壓增高，出現(xiàn)體循環(huán)淤血、肝大可導(dǎo)致心源性肝硬化，由于血流流入心室而突然受到限制，血液沖擊心室壁和形成旋渦而產(chǎn)生的震動(dòng)，在聽診時(shí)可聞及舒張期額外音，即心包扣擊音。65縮窄性心包炎時(shí)，心包由堅(jiān)硬的纖維組織代替，失去彈性，形成一個(gè)

慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常<25ml)，心包滲液量少，但產(chǎn)生快，或產(chǎn)生慢而量多，或由于纖維化、鈣化或新生物使心包順應(yīng)性減低，均可限制心室在擴(kuò)張期的充盈。在此情況下，左室舒張末期壓決定于心包的滲出量和心包增厚的程度，發(fā)生體循環(huán)淤血，過多體液從毛細(xì)血管漏出，有體位性水腫，后期出現(xiàn)腹水，周圍組織淤血的體征較肺淤血明顯，而癥狀明顯的肺水腫不常見，但心包積液呈逐漸發(fā)展，即使大于1000ml可不產(chǎn)生填塞癥狀，因?yàn)樾陌缮煺挂赃m應(yīng)之。66慢性滲出性心包炎，心包滲出液約30-1000ml(正常<結(jié)核性心包炎(tuberculouspericarditisTBP)

結(jié)核性心包炎屬于重癥結(jié)核病之一，是結(jié)核桿菌侵及心包引起在我國較其它心包炎常見好發(fā)年齡30-50歲早期診斷、治療徹底，預(yù)后良好本病分急慢性兩種或兩期，前者常伴有心包積液，后者亦引起心包縮窄。67結(jié)核性心包炎(tuberculouspericardit一、結(jié)核性心包炎的感染途徑

結(jié)核性心包炎常繼發(fā)于心包外結(jié)核病，而單純的結(jié)核性心包炎少見。結(jié)核性心包炎的感染途徑：

（1）

氣管、支氣管樹、縱膈或肺門的淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)淋巴管逆行至心包。（2）

肺結(jié)核的病變直接蔓延。（3）

血行播散。

常見的感染方式：(1)>(2)>(3)，血行播散少見。68一、結(jié)核性心包炎的感染途徑結(jié)核性心包炎常繼發(fā)于心包外結(jié)核

我所王書霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前（10年）42例結(jié)核性多漿膜積液病例，其中合并心包積液31例（31/42，73.8%）（這里可能含有少量的非結(jié)核性的漏出性的胸液），另外10例是胸液加腹液（這里也可能含少量的心包炎而未被診斷）。69我所王書霞醫(yī)生回顧總結(jié)2000年前（10年）42例結(jié)核性二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征。結(jié)核病是一種慢性炎癥，具有增殖、滲出和變質(zhì)三種基本病理變化。70二、病理學(xué)和病理生理學(xué)

心包活檢具有結(jié)核性病理學(xué)特征。結(jié)核病增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核菌被巨噬細(xì)胞吞噬，并將它殺死，結(jié)核菌破壞后，釋放出磷脂質(zhì)使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化為類上皮細(xì)胞。類上皮細(xì)胞具有吞噬作用，胞漿內(nèi)含有多量酯酶，能溶解和消化結(jié)核菌。類上皮細(xì)胞是增殖性改變的主要成分，在結(jié)核病的診斷上具有特異性。類上皮細(xì)胞、郎罕氏巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，形成了典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。大多數(shù)結(jié)核菌在結(jié)核結(jié)節(jié)內(nèi)一般查不到結(jié)核菌，單個(gè)的結(jié)核結(jié)節(jié)只有在顯微鏡下才能看到，肉眼看不見。71增殖性為主的病變是結(jié)核病病理形態(tài)上特異性改變，即結(jié)核結(jié)節(jié)。2

滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性增高，炎癥細(xì)胞和蛋白質(zhì)向血管外滲出而成，當(dāng)巨嗜細(xì)胞出現(xiàn)時(shí)，可有纖維蛋白滲出，在滲出性病變中，有時(shí)可看到大量淋巴細(xì)胞堆積成淋巴細(xì)胞結(jié)節(jié)，但它不是結(jié)核的特異性改變，在滲出性病變中可找到結(jié)核菌。變質(zhì)性病變：干酪壞死。

結(jié)核性心包炎病理生理學(xué)變化：特異性不強(qiáng)，可同于其它心包炎的演變過程72滲出性病變：是組織器官中微血管反應(yīng)通透性增高，炎癥細(xì)胞和三、診斷（一）臨床表現(xiàn)癥狀:可有結(jié)核中毒癥狀體征：常見有發(fā)熱、胸痛、咳嗽和呼吸困難，或食管受壓可出現(xiàn)咽下困難癥狀可伴有心悸、出汗、乏力等當(dāng)心包積液較多或發(fā)生心包縮窄73三、診斷（一）臨床表現(xiàn)22

體征：（1）可出現(xiàn)體循環(huán)淤血體征：如頸靜脈怒張，肝淤血，肝頸回流征（+），雙下肢浮腫或胸腹腔積液此時(shí)測肘靜脈壓>15mmH2O柱。（2）心臟聽診：早期可聞及心包摩擦音，慢性期或縮窄期可聞及心包扣擊音（在胸骨左緣第三、四肋間可聽到舒張?jiān)缙陬~外音，即病理性第三心音，它是由于心室舒張時(shí)受到心包積液的限制，血流突然停止，形成旋渦和沖擊心室壁產(chǎn)生震動(dòng)所致）。74體征：23（3）可出現(xiàn)奇脈

奇脈產(chǎn)生：正常人在吸氣時(shí)動(dòng)脈血壓可有輕度下降（降低不超過1.33Kpa(10mmHg)，因此周圍脈搏強(qiáng)度無明顯改變。當(dāng)心包滲液引起心包填塞時(shí)，吸氣時(shí)脈搏強(qiáng)度可明顯減弱或消失。75（3）可出現(xiàn)奇脈24

奇脈機(jī)制：①吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增加，使肺血管容量明顯增加，血液潴留肺血管內(nèi)，而心臟因受滲液包圍的限制，右心室充盈不能顯著增加，右心室的排血量不足以補(bǔ)償肺血容量的增加，使肺靜脈回流減少甚至逆流，導(dǎo)致右心室充盈減少；②心臟因液體包圍使容積固定，吸氣時(shí)右心室血液充盈增加，體積增大，室間隔向后移位，左心室容積減少，因而充盈減少；③吸氣時(shí)隔下降牽拉心包，使心包腔內(nèi)壓力增高，左心室充盈進(jìn)一步減少，三者相結(jié)合使左心室排血量銳減，動(dòng)脈血壓顯著下降（超過1.33Kpa10mmHg），出現(xiàn)奇脈。(4)左肺受壓迫的征象：有大量心包滲液時(shí)，心臟向后移位，壓迫左側(cè)肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛角下常有濁音區(qū)，語顫增加，并可聽到支氣管呼吸音（Ewart征）。76奇脈機(jī)制：25（二）輔助檢查

1、心臟B超檢查：①可直接發(fā)現(xiàn)心包積液的液性暗區(qū)（發(fā)現(xiàn)少至15ml的積液和心包粘連）；②檢測心包壁層厚度，一般≥2mm為異常；③心包積液穿刺定位，了解進(jìn)針深度和方向。它可在床邊進(jìn)行檢查，是臨床最常用的一種簡便、迅速、安全、靈敏和正確的無損傷性診斷心包積液的方法；④能準(zhǔn)確觀察心臟各房室內(nèi)的結(jié)構(gòu)、容積大小以及心臟的運(yùn)動(dòng)功能，在炎癥時(shí)心肌運(yùn)動(dòng)功能減退，舒張期心房受壓現(xiàn)象是診斷心臟壓塞的敏感而特異的征象。

77（二）輔助檢查1、心臟B超檢查：262、心電圖：①ST段移位：因炎癥累及和心包滲液壓迫心外膜下心肌，產(chǎn)生損傷和缺血。②50%左右的P波增寬有切跡，但不存在病理Q波，可有右心室肥大或右束支傳導(dǎo)阻滯。③T波改變：由于心外膜下心肌纖維復(fù)極延遲。④P-R段移位：除avR和V1導(dǎo)聯(lián)外，P-R段壓低，提示心包膜下心房肌受損。782、心電圖：27⑤QRS波低電壓：推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液仍有低電壓，應(yīng)考慮與心包炎癥纖維素的絕緣作用和周圍組織水腫有關(guān)。⑥電交替、P、QRS、T波全部電交替為大量心包滲液的特征性心電圖表現(xiàn)，是隨心臟反復(fù)規(guī)律性擺動(dòng)有關(guān)。⑦心律失常：90%病例保留竇性心率，其它為房早和房性心動(dòng)過速，而心房纖顫少見。

一般在結(jié)核性心包炎時(shí)，要具備ST-T改變和/或QRS波低電壓，僅有后者不能診斷。79⑤QRS波低電壓：推測為心包滲液的電短路作用。如抽去心包滲液

3、X線檢查：當(dāng)心包滲液超過250ml以上，可出現(xiàn)心影增大，右側(cè)心膈角變銳，心緣的正常輪廓消失。胸膜滲出是常見的，特別在左側(cè)，但在慢性或縮窄性心包炎時(shí)，心影可正常（心胸比例＜0.5＝，X線不能發(fā)現(xiàn)，但通過其它跡象可主動(dòng)發(fā)現(xiàn)。另外要注意有50-72%的病人合并肺結(jié)核或胸腔積液，還要與腫瘤進(jìn)一步鑒別。803、X線檢查：29

4、胸部CT：可顯示心包積液及心包鈣化情況，對心包增厚具有相當(dāng)高的特異性和分辨率，同時(shí)能顯示肺內(nèi)病變情況，根據(jù)病變特征，有助于結(jié)核和腫瘤鑒別。

5、磁共振成像（MRI）：可分辨心包增厚以及有無縮窄存在。國外文獻(xiàn)報(bào)道：結(jié)核性心包炎在增強(qiáng)后的MRI有特征性改變T1加權(quán)圖像顯示增厚心包與心肌的圖像信號(hào)相同，T2加權(quán)圖像顯示增厚心包內(nèi)層損傷而為低信號(hào)（因腔內(nèi)血細(xì)胞及纖維素所致）。心包腔內(nèi)可見長線形低信號(hào)（如肉芽組織及干酪壞死物），增強(qiáng)后，增厚的心包壁層與臟層呈雙軌樣均勻增強(qiáng)（因心包臟層、壁層纖維性肥大所致）。814、胸部CT：30

在2001年3月臺(tái)灣一所醫(yī)院報(bào)道了結(jié)核性縮窄性心包炎與右心房結(jié)核瘤并存1例報(bào)道，男性，65歲，患左側(cè)胸腔積液，體循環(huán)靜脈系統(tǒng)充血體征2個(gè)月，超聲心動(dòng)圖和CT顯示心包增厚和右心房一個(gè)團(tuán)塊，手術(shù)切除心包和右心房團(tuán)塊，病理檢查：慢性肉芽腫和抗酸菌，診斷結(jié)核縮窄性心包炎和右心房結(jié)核球。82在2001年3月臺(tái)灣一所醫(yī)院報(bào)道了結(jié)核性縮窄性心包炎與右（三）心包積液檢查：

首先有心包穿刺同意書，因?yàn)樾陌┐逃幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性，與操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及病人情況等有關(guān)。1、常規(guī)生化檢查：心包液呈滲出液特征，可為淡黃色或血性，Strang發(fā)現(xiàn)80%的病例為血性，單細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞占多數(shù)。2、細(xì)菌學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查：心包積液常規(guī)送結(jié)核菌、普通細(xì)菌培養(yǎng)和霉菌培養(yǎng)，抗酸染色涂片和/或培養(yǎng)及脫落細(xì)胞的病理學(xué)檢查。83（三）心包積液檢查：首先有心包穿刺同意書，因?yàn)樾陌┐逃薪Y(jié)核菌培養(yǎng)陽性率和抗酸染色陽性率國內(nèi)外報(bào)道不同，分別為19.4%-54%和8.4%-50%，相差較大，主要與病程送檢標(biāo)本量以及是否用藥和培養(yǎng)基條件等多種因素有關(guān)。PCR檢測技術(shù)具有快速早期診斷和參考價(jià)值，它存有一定的假陽性和假陰性。國外報(bào)道心包積液陽性率：15.4-72.2%。心包活檢：心包組織PCR陽性率可達(dá)80%以上。逆轉(zhuǎn)錄PCR（reversetranscriptasePCR）：近年來用于結(jié)核菌的鑒定，它可提高PCR檢測的敏感性。84結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率和抗酸染色陽性率國內(nèi)外報(bào)道不同，分別為19.

3、ADA（腺苷脫氨酶）檢測：在早期診斷中具有較高的參考價(jià)值，ADA主要存在T淋巴細(xì)胞中，它與T淋巴細(xì)胞的分化增殖密切相關(guān)。國外有多篇報(bào)道，其中一篇報(bào)道與其它病因引起的心包液比較ADA對結(jié)核性心包積液敏感性和特異性均較高：如ADA活性界定值在30-μ/l，敏感性和特異性分別為94%-68%，陽性預(yù)告價(jià)值是80%，r-干擾素在200pg/l水平時(shí)，對心包結(jié)核性診斷敏感性和特異性達(dá)100%。有關(guān)心包積液ADA活性的診斷價(jià)值的另一篇報(bào)道：心包積液ADA>50u/l，提示結(jié)核可能，并且它與其它4組（惡性、尿毒癥、化膿性、非心包疾?。┍容^有高度顯著性差異（p<0.001）。

853、ADA（腺苷脫氨酶）檢測：344、細(xì)胞因子的檢測：

國外一篇報(bào)道（Burgess）結(jié)核性心包積液患者的r-干擾素含量顯著高于其它（惡性、非結(jié)核感染）的心包積液（p<0.0005）；腫瘤壞死因子-α含量在感染和結(jié)核積液相類似但顯著高于惡性積液，IL-1和IL-2在惡性積液中檢測不到，但在感染和結(jié)核性心包積液升高，前者高于后者，IL-6惡性組中是顯著升高。864、細(xì)胞因子的檢測：35

結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1的高敏反應(yīng)引起。心包積液87結(jié)核性心包積液，這些細(xì)胞因子的升高是由于淋巴細(xì)胞TH-1

5、血清和心包積液抗原、抗體的檢測

CEA癌胚抗原對鑒別良、惡性心包積液有重要意義，一般作為常規(guī)必查指標(biāo)，它的升高幾乎99%為惡性。血和心包積液抗結(jié)核抗體，早期陽性率低，現(xiàn)臨床所用38KD作為抗原對肺外結(jié)核其特異性有待于進(jìn)一步研究觀察。

以上各項(xiàng)指標(biāo)中一般聯(lián)合常規(guī)檢查（除細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)外）PCR、ADA、CEA、IFN—r、抗結(jié)核抗體，進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)綜合評定，以提高診斷準(zhǔn)確率。885、血清和心包積液抗原、抗體的檢測37（四）心包活檢

在以上各項(xiàng)檢查無陽性結(jié)果和治療不明顯時(shí)，為明確診斷，可行此項(xiàng)檢查，國內(nèi)外均有報(bào)道，用活檢鉗進(jìn)行心包活檢，陽性率明顯提高，國內(nèi)報(bào)道10例在透視監(jiān)視下進(jìn)行心包活檢成功率100%。89（四）心包活檢在以上各項(xiàng)檢查無陽性結(jié)果和治療不明顯時(shí)，為四、鑒別診斷

結(jié)核性心包炎臨床表現(xiàn)與心肌炎、充血性心肌病、風(fēng)濕性心包炎、病毒、慢性心包炎和化膿性心包炎相鑒別。90