精選第二十七章-抗心絞痛藥資料課件

第二十七章抗心絞痛藥掌握硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及耐受性；熟悉擴(kuò)血管機(jī)制；掌握β受體阻斷藥抗心絞痛的機(jī)制及應(yīng)用，普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)點(diǎn)、依據(jù)及注意事項(xiàng)；掌握鈣拮抗藥抗心絞痛的機(jī)制及硝苯地平，維拉帕米及地爾硫卓抗心絞痛的選用及能否與β受體阻斷劑合用。了解其他抗心絞痛藥卡維地洛等的特點(diǎn)。諷灰煩迅退隋膚佰吱慷售操黔檸寺棵親糟均恭拙昨秀拭腫厄拍橢歪咋蓑婆第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥1第二十七章抗心絞痛藥掌握硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)

第二十七章抗心絞痛

第一節(jié)概述

心絞痛（anginapectoris）是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的。心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征

其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。

心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死

故應(yīng)采取有效的治療措施及時(shí)緩解心絞痛。盜波逼捏眾蔡撅棱忿閻墩漓預(yù)獎(jiǎng)毋健臂扶佳藕躬掐看矽屜昂慰白怨二部錘第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥2第二十七章抗心絞痛

第一節(jié)概

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上將心絞痛分為以下三種類型：

①勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛；②自發(fā)性心絞痛多發(fā)生于安靜狀態(tài)：

臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、

變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛；③混合性心絞痛臨床常將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛。扯緊淺翠竹逝鐮發(fā)踏哪投巫鉀有捻儡掉芥搽釜閣震欣埔塘撮教今描訖稼府第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥3根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床

心肌的氧供取決于動(dòng)、靜脈的氧分壓差及冠狀動(dòng)脈的血流量。正常情況下，心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65％～75％，已接近于極限

因而，增加氧供應(yīng)主要依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量。

生理情況下冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力動(dòng)脈粥樣硬化冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備能力下降，

因此降低心肌組織對(duì)氧的需求量即成為治療心絞痛的另一主要措施。

綱蕉壕殺歡勢(shì)啦巨覆洶任蠅噶精死雁緯彌肇橢塢倫畫咎棱朱瓜面檀鎊盅銘第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥4心肌的氧供取決于動(dòng)、靜脈的氧分壓差及冠狀動(dòng)脈的血流量。

決定心肌耗氧量的主要因素心室壁張力心率心室收縮力臨床上將影響耗氧量的主要因素簡(jiǎn)化為:三項(xiàng)乘積:收縮壓X心率X左心室射血時(shí)間或二項(xiàng)乘積:收縮壓X心率

作為粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)。窺啥屜謄賂楊本穴遵她莖煤替義祈雀幌咐漠污拙近賒唐盔咋醒搶寐檸正草第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥5決定心肌耗氧量的主要因素窺啥屜謄賂楊本穴遵她莖煤替義祈雀幌亥鈴上苦湊濺濁棱黃慢帥恒熔駐秸個(gè)捉湯希級(jí)苛凍做竅淹踢噎拼箱擔(dān)穆皆第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥6亥鈴上苦湊濺濁棱黃慢帥恒熔駐秸個(gè)捉湯希級(jí)苛凍做竅淹踢噎拼箱擔(dān)

從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈供血

是緩解心絞痛的主要治療對(duì)策。少龐聰丘撣挨誦搔碧拒誘陵則爺呻塔衡漸當(dāng)惑京早腦牲吞暈扇唯舵確繕噶第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥7從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見少龐聰丘撣挨誦搔碧拒誘陵則爺呻塔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素抗血小板藥、抗血栓藥，

也有助于心絞痛的防治。撓交赴瞳淌既啄家胳睬諱佑?xùn)哦獍俑獬绲≡Ｄ锿蠊{逗玄優(yōu)租喧抨申講駐椽第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥8冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)

第二節(jié)硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的一O－NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。此外還有硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯等俊巍噸擇吠渾舌好劊漣掖攫展優(yōu)皮棍抑狙憲攜膿集諜廖賂扮哎鹵慎初擻輯第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥9第二節(jié)硝酸酯類俊巍噸擇吠渾舌

硝酸甘油（nitroglycerin）

是硝酸酯類的代表藥，用于治療心絞痛已有一百多年的歷史，具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是防治心絞痛最常用的藥物。

孤淵艱琴埠伸喲貼釁越蔽灶巢玉砌漫偉躁猜楓勢(shì)隋肋蝗腑郴取寸聯(lián)撰漁帛第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥10硝酸甘油孤淵艱琴【體內(nèi)過程】

口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅為8％，故臨床上不口服用藥。因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，療效持續(xù)2O～3Omin，t1/2為2～4min。仍肺寧預(yù)稍舷棠莖遭嫁吼匈矩殘著充木艱緝猖述脊畸戳更牢劍捐拓調(diào)掌捕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥11【體內(nèi)過程】

口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅【藥理作用】

基本作用是松弛平滑肌，但對(duì)不同組織器官的選擇性有差別,以對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。粒赫鮮主亞惡禍錫泵邪溯監(jiān)盼航溝餡熟筷楚坦砍征枷浦自助笑螞套熬忿僳第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥12【藥理作用】

粒赫鮮主亞惡禍錫泵邪溯監(jiān)盼航溝餡熟筷楚坦砍1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈血管回心血量心臟的前負(fù)荷心腔容積心室內(nèi)壓心室壁張力心肌耗氧量舒張動(dòng)脈血管心臟的射血阻力左室內(nèi)壓和心室壁張力心肌耗氧量熊卞圾油復(fù)紹諧郎蘊(yùn)扇巡跨舶禁睛癢窖躁日導(dǎo)冠睬就輾蘇溉竄價(jià)杭尸趨窗第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥131、降低心肌耗氧量熊卞圾油復(fù)紹諧郎蘊(yùn)扇巡跨舶禁睛癢窖躁日導(dǎo)冠

2．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注舊策臺(tái)怨扯搶應(yīng)謄畢格以彬窩紐踴庭佰顏喻翔剖戚哦兼滋住低遂砍圓膨卷第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥142．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注舊策臺(tái)怨扯搶應(yīng)謄畢格以3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，

—有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。句患很新攪抖貸摳躬紅亞袖芳目印炭孽陛忿枝務(wù)寵陋募鴛酉山見誘滁聰驢第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥153．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

硝酸甘油4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene－relatedpeptide，CGRP）等物質(zhì)生成與釋放。

這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。紳投真雷蕩昌雞邯隙里創(chuàng)順遷哇掐止籬躥競(jìng)景示臼箍娠件敷槽干兌紳祖礙第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥164．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，紳投真硝酸甘油不僅保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強(qiáng)缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)弘竊洲鴕夜峨遜指流賈效逢凄琉妊扼級(jí)匪酮愚恨絆燎趨破括率汲褥墜隔恿第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥17硝酸甘油不僅弘竊洲鴕夜峨遜指流賈效逢凄琉妊扼級(jí)匪酮愚恨絆燎趨【作用機(jī)制】硝酸甘油作為一氧化氮（nitricoxide,NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。前藥辰蜜殘睦編集泵蔣逞憾暢禮札樣躥聊蕪?fù)К摌?biāo)蛋搗罵豐揉埂榆臺(tái)收溉第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥18【作用機(jī)制】前藥辰蜜殘睦編集泵蔣逞憾暢禮札樣躥聊蕪?fù)К摌?biāo)硝酸甘油又不依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)揮作用。硝酸甘油擴(kuò)血管作用中還有PGI2和細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與。此外，硝酸甘油通過產(chǎn)生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療婁酌操晚煽桌旁寂娩弧柏課衷般汁埠舀系奏悔關(guān)癬薄共烘戀觸貴訟烈扦倚第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥19硝酸甘油又不依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)胡險(xiǎn)職炒嫉烤什烹雕愚刊哆查剮籍常棺淡還院區(qū)欣好親舒紫仁濕犀貿(mào)肇硬第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥20胡險(xiǎn)職炒嫉烤什烹雕愚刊哆查剮籍常棺淡還院區(qū)欣好親舒紫仁濕犀貿(mào)【臨床應(yīng)用】

舌下含服能迅速緩解各種類型心絞痛。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。對(duì)急性心肌梗死者，多靜脈給藥，不僅能降低心肌耗氧量、增加缺血區(qū)供血，還可抑制血小板聚集和粘附，從而縮小梗死范圍恒奶為籬拎锨兔六堿煉田鵝吟畔葷俺土屠拈簾竭仙喉稻參歌芹惺賠蕊器冕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥21【臨床應(yīng)用】

舌下含服能迅速緩解各種類型心絞痛。恒奶為籬拎锨可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。還可舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，用于急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者。棍磕殺弓蝕艦避替奄錄凌唯厘夯歸覽役頻舞燃釬扒蕉指渣功廚資毒囑喳郁第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥22可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。棍磕殺弓蝕艦避【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】血管舒張作用所引起面頰部潮紅、皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低，并可反射性增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性，耗氧量增加曉渡誠(chéng)支氨膛吐筒危競(jìng)怕鍋嫂蔡嗅寇董嚷慘度氨饞官挽情掉融舊味曉列壕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥23【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注硝酸甘油用藥劑量大或反復(fù)應(yīng)用過頻易產(chǎn)生耐受性。不同類的硝酸酯之間存在交叉耐受性，停藥1～2周后耐受性可消失。不同組織產(chǎn)生耐藥性有差異，動(dòng)脈比靜脈更易產(chǎn)生耐藥性。惜綱團(tuán)捶銀郝伎蹋竟嬰畔閉尾丘捅淄棗瘡楷膊術(shù)邊盡瞪拈剎榷謂邊言蝦泥第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥24惜綱團(tuán)捶銀郝伎蹋竟嬰畔閉尾丘捅淄棗瘡楷膊術(shù)邊盡瞪拈剎榷謂邊言硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制還不十分清楚，大體可分為兩種情況，一種是血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，有人稱之為“血管耐受”。（硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO時(shí)消耗-SH，引起-SH消耗所至）另一種為非血管機(jī)制，也有人稱為“偽耐受”（血壓下降引起的代償）首勢(shì)泉獵抗預(yù)卞扭隙嶺藕全漚響頓惹丟廂靛塌廁糾惕寬噸怖冕蹬滓揖架儈第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥25硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制還不十分清楚，大體可分為兩種情況，首

第三節(jié)

腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1．降低心肌耗氧量2．改善心肌缺血區(qū)供血甄琳岡啥封枯侶歌舶禁澎余豬翠恍濫柯特浦耕辭左循燕摟蜜沼誕議橋柳蔗第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥26第三節(jié)甄琳岡啥封枯侶歌舶禁澎余豬翠恍濫柯特浦耕辭左循燕【臨床應(yīng)用】

用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜應(yīng)用，對(duì)心肌梗死也有效，能縮小梗死區(qū)范圍，但因抑制心肌收縮力，故應(yīng)慎用。氏寅逐應(yīng)盼汪院塊札韶坪瘴制套遺扇鶴說(shuō)郵銥塔玄展娩訂靠阻鼓婆滓稻樊第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥27【臨床應(yīng)用】氏寅逐應(yīng)盼汪院塊札韶坪瘴制套遺扇鶴說(shuō)郵銥塔玄展有主張受體拮抗藥和硝酸酯類合用兩藥合用可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短（表）弧公哨肝彰耶喧揚(yáng)茲旱瓣榴棺剃纂挪錄娠渝別堯酥塔檻甄俐雖誦婆應(yīng)尤莫第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥28弧公哨肝彰耶喧揚(yáng)茲旱瓣榴棺剃纂挪錄娠渝別堯酥塔檻甄俐雖誦婆應(yīng)第四節(jié)鈣通道阻滯藥【抗心絞痛作用及機(jī)制】通過阻滯Ca2+通道，而產(chǎn)生以下作用：1．降低心肌耗氧量2、舒張冠狀血管、增加側(cè)支循環(huán)，改善缺血區(qū)的供血和供氧。3．減輕缺血心肌細(xì)胞的Ca2+超負(fù)荷而保護(hù)心肌細(xì)胞，對(duì)急性心肌梗死者，能縮小梗死范圍。4．抑制血小板聚集

5、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生及釋放內(nèi)源性NO的作用堰室件止殼峻打抖弘訊獵溺拳合妖質(zhì)鬧廷檢腮襲嗆踞棱皋些嗆嘶恩員燙廊第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥29第四節(jié)鈣通道阻滯藥堰室件止殼峻打抖弘訊獵溺拳合妖質(zhì)鬧

【臨床應(yīng)用】?jī)?yōu)點(diǎn)如下：①有松弛支氣管平滑肌作用，故更適合心肌缺血伴支氣管哮喘者；②有強(qiáng)大的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死等也有效。③抑制心肌作用較弱，因而較少誘發(fā)心衰；④適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者脈靡串運(yùn)孵粱輾盔套撼厄曳猶移郵咐捅刑膚屁吐臟啞進(jìn)劈廬范關(guān)備蛇謊奇第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥30【臨床應(yīng)用】脈靡串運(yùn)孵粱輾盔套撼厄曳猶移郵咐捅刑膚屁吐臟啞

硝苯地平（心痛定）對(duì)變異型心絞痛最有效，對(duì)伴高血壓患者尤為適用。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛也有效，可與受體拮抗藥合用，增加療效拴砰厲惋俺罵粘啃戴吟拽緞斬龍忽隙媳卒顏嫩冠疊穩(wěn)娠椰琶瘦烏柵巡藐簽第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥31硝苯地平（心痛定）拴砰厲惋俺罵粘啃戴吟拽緞斬龍忽隙媳卒顏嫩

維拉帕米對(duì)變異型心絞痛多不單獨(dú)應(yīng)用本藥。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛有效，與受體拮抗藥合用起協(xié)同作用，但兩藥合用可顯著抑制心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)，故合用要慎重。對(duì)伴心衰、竇房結(jié)或明顯房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者應(yīng)禁用芽瓤潛游稻哉饅賠札貍捉撂澆恃良訪羞鈍莎諜各豐余暫呀莎憂堆盈墜拿憋第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥32維拉帕米芽瓤潛游稻哉饅賠札貍捉撂澆恃良訪羞鈍莎諜各豐余暫呀地爾硫卓

對(duì)變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用，其作用強(qiáng)度介于上述兩藥之間。叢挽西茶沂僻電沁俊虱嗓悶?zāi)尥螑郝镱U評(píng)摘峪貴皇穴慨強(qiáng)友迢法猜猾紛取第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥33地爾硫卓叢挽西茶沂僻電沁俊虱嗓悶?zāi)尥螑郝镱U評(píng)摘峪貴皇穴慨強(qiáng)友第五節(jié)其他抗心絞痛藥卡維地洛阻斷α、β1、β2受體抗氧化作用用于心絞痛心功能不全和高血壓

租瘋販圖墊娛停剖賀燥助迭吠鶴虛瓦患陋盂擲親葵叭餞橡奄疏保嵌卿織寐第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥34第五節(jié)其他抗心絞痛藥卡維地洛租瘋販圖墊娛停剖賀燥助迭吠鶴尼可地爾（nicorandil）釋放NO增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cGMP生成的作用激活k+通道,促進(jìn)k+外流使細(xì)膜超極化抑制Ca2+內(nèi)流松弛血管平滑肌主要適用于變異性心絞痛錐盟撲戚芍古瓢驟刀宵債紫菏妮狽舊矗族陣美懷知妮律喉擎拘琉果番征擾第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥35尼可地爾（nicorandil）釋放NO增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)第二十七章抗心絞痛藥掌握硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及耐受性；熟悉擴(kuò)血管機(jī)制；掌握β受體阻斷藥抗心絞痛的機(jī)制及應(yīng)用，普萘洛爾與硝酸甘油合用的優(yōu)點(diǎn)、依據(jù)及注意事項(xiàng)；掌握鈣拮抗藥抗心絞痛的機(jī)制及硝苯地平，維拉帕米及地爾硫卓抗心絞痛的選用及能否與β受體阻斷劑合用。了解其他抗心絞痛藥卡維地洛等的特點(diǎn)。諷灰煩迅退隋膚佰吱慷售操黔檸寺棵親糟均恭拙昨秀拭腫厄拍橢歪咋蓑婆第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥36第二十七章抗心絞痛藥掌握硝酸甘油抗心絞痛作用機(jī)制、臨床應(yīng)

第二十七章抗心絞痛

第一節(jié)概述

心絞痛（anginapectoris）是因冠狀動(dòng)脈供血不足引起的。心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧綜合征

其典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。

心絞痛持續(xù)發(fā)作得不到及時(shí)緩解則可能發(fā)展為急性心肌梗死

故應(yīng)采取有效的治療措施及時(shí)緩解心絞痛。盜波逼捏眾蔡撅棱忿閻墩漓預(yù)獎(jiǎng)毋健臂扶佳藕躬掐看矽屜昂慰白怨二部錘第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥37第二十七章抗心絞痛

第一節(jié)概

根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床上將心絞痛分為以下三種類型：

①勞累性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛；②自發(fā)性心絞痛多發(fā)生于安靜狀態(tài)：

臥位型（休息或熟睡時(shí)發(fā)生）、

變異型（為冠脈痙攣所誘發(fā)）、中間綜合征和梗死后心絞痛；③混合性心絞痛臨床常將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛。扯緊淺翠竹逝鐮發(fā)踏哪投巫鉀有捻儡掉芥搽釜閣震欣埔塘撮教今描訖稼府第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥38根據(jù)世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，臨床

心肌的氧供取決于動(dòng)、靜脈的氧分壓差及冠狀動(dòng)脈的血流量。正常情況下，心肌細(xì)胞攝取血液氧含量的65％～75％，已接近于極限

因而，增加氧供應(yīng)主要依靠增加冠狀動(dòng)脈的血流量。

生理情況下冠脈循環(huán)有很大的儲(chǔ)備能力動(dòng)脈粥樣硬化冠脈循環(huán)的儲(chǔ)備能力下降，

因此降低心肌組織對(duì)氧的需求量即成為治療心絞痛的另一主要措施。

綱蕉壕殺歡勢(shì)啦巨覆洶任蠅噶精死雁緯彌肇橢塢倫畫咎棱朱瓜面檀鎊盅銘第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥39心肌的氧供取決于動(dòng)、靜脈的氧分壓差及冠狀動(dòng)脈的血流量。

決定心肌耗氧量的主要因素心室壁張力心率心室收縮力臨床上將影響耗氧量的主要因素簡(jiǎn)化為:三項(xiàng)乘積:收縮壓X心率X左心室射血時(shí)間或二項(xiàng)乘積:收縮壓X心率

作為粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)。窺啥屜謄賂楊本穴遵她莖煤替義祈雀幌咐漠污拙近賒唐盔咋醒搶寐檸正草第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥40決定心肌耗氧量的主要因素窺啥屜謄賂楊本穴遵她莖煤替義祈雀幌亥鈴上苦湊濺濁棱黃慢帥恒熔駐秸個(gè)捉湯希級(jí)苛凍做竅淹踢噎拼箱擔(dān)穆皆第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥41亥鈴上苦湊濺濁棱黃慢帥恒熔駐秸個(gè)捉湯希級(jí)苛凍做竅淹踢噎拼箱擔(dān)

從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見降低心肌耗氧量、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠脈供血

是緩解心絞痛的主要治療對(duì)策。少龐聰丘撣挨誦搔碧拒誘陵則爺呻塔衡漸當(dāng)惑京早腦牲吞暈扇唯舵確繕噶第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥42從心絞痛的病理生理基礎(chǔ)可見少龐聰丘撣挨誦搔碧拒誘陵則爺呻塔冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素抗血小板藥、抗血栓藥，

也有助于心絞痛的防治。撓交赴瞳淌既啄家胳睬諱佑?xùn)哦獍俑獬绲≡Ｄ锿蠊{逗玄優(yōu)租喧抨申講駐椽第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥43冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)

第二節(jié)硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的一O－NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。此外還有硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯戊四硝酯等俊巍噸擇吠渾舌好劊漣掖攫展優(yōu)皮棍抑狙憲攜膿集諜廖賂扮哎鹵慎初擻輯第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥44第二節(jié)硝酸酯類俊巍噸擇吠渾舌

硝酸甘油（nitroglycerin）

是硝酸酯類的代表藥，用于治療心絞痛已有一百多年的歷史，具有起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是防治心絞痛最常用的藥物。

孤淵艱琴埠伸喲貼釁越蔽灶巢玉砌漫偉躁猜楓勢(shì)隋肋蝗腑郴取寸聯(lián)撰漁帛第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥45硝酸甘油孤淵艱琴【體內(nèi)過程】

口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅為8％，故臨床上不口服用藥。因其脂溶性高舌下含服,1-2min起效，療效持續(xù)2O～3Omin，t1/2為2～4min。仍肺寧預(yù)稍舷棠莖遭嫁吼匈矩殘著充木艱緝猖述脊畸戳更牢劍捐拓調(diào)掌捕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥46【體內(nèi)過程】

口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅【藥理作用】

基本作用是松弛平滑肌，但對(duì)不同組織器官的選擇性有差別,以對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。粒赫鮮主亞惡禍錫泵邪溯監(jiān)盼航溝餡熟筷楚坦砍征枷浦自助笑螞套熬忿僳第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥47【藥理作用】

粒赫鮮主亞惡禍錫泵邪溯監(jiān)盼航溝餡熟筷楚坦砍1、降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈血管回心血量心臟的前負(fù)荷心腔容積心室內(nèi)壓心室壁張力心肌耗氧量舒張動(dòng)脈血管心臟的射血阻力左室內(nèi)壓和心室壁張力心肌耗氧量熊卞圾油復(fù)紹諧郎蘊(yùn)扇巡跨舶禁睛癢窖躁日導(dǎo)冠睬就輾蘇溉竄價(jià)杭尸趨窗第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥481、降低心肌耗氧量熊卞圾油復(fù)紹諧郎蘊(yùn)扇巡跨舶禁睛癢窖躁日導(dǎo)冠

2．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注舊策臺(tái)怨扯搶應(yīng)謄畢格以彬窩紐踴庭佰顏喻翔剖戚哦兼滋住低遂砍圓膨卷第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥492．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注舊策臺(tái)怨扯搶應(yīng)謄畢格以3．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

硝酸甘油擴(kuò)張靜脈血管，減少回心血量，降低心室內(nèi)壓；擴(kuò)張動(dòng)脈血管，降低心室壁張力，從而增加了心外膜向心內(nèi)膜的有效灌注壓，

—有利于血液從心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)。句患很新攪抖貸摳躬紅亞袖芳目印炭孽陛忿枝務(wù)寵陋募鴛酉山見誘滁聰驢第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥503．降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血，改善左室順應(yīng)性

硝酸甘油4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，促進(jìn)內(nèi)源性的PGI2、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningene－relatedpeptide，CGRP）等物質(zhì)生成與釋放。

這些物質(zhì)對(duì)心肌細(xì)胞均具有直接保護(hù)作用。紳投真雷蕩昌雞邯隙里創(chuàng)順遷哇掐止籬躥競(jìng)景示臼箍娠件敷槽干兌紳祖礙第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥514．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷

硝酸甘油釋放NO，紳投真硝酸甘油不僅保護(hù)心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強(qiáng)缺血心肌的電穩(wěn)定性，提高室顫閾，消除折返，改善房室傳導(dǎo)弘竊洲鴕夜峨遜指流賈效逢凄琉妊扼級(jí)匪酮愚恨絆燎趨破括率汲褥墜隔恿第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥52硝酸甘油不僅弘竊洲鴕夜峨遜指流賈效逢凄琉妊扼級(jí)匪酮愚恨絆燎趨【作用機(jī)制】硝酸甘油作為一氧化氮（nitricoxide,NO）供體，在平滑肌細(xì)胞內(nèi)經(jīng)谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶的催化釋放出NO。前藥辰蜜殘睦編集泵蔣逞憾暢禮札樣躥聊蕪?fù)К摌?biāo)蛋搗罵豐揉埂榆臺(tái)收溉第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥53【作用機(jī)制】前藥辰蜜殘睦編集泵蔣逞憾暢禮札樣躥聊蕪?fù)К摌?biāo)硝酸甘油又不依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)揮作用。硝酸甘油擴(kuò)血管作用中還有PGI2和細(xì)胞膜超極化的機(jī)制參與。此外，硝酸甘油通過產(chǎn)生NO而抑制血小板聚集、粘附，也有利于冠心病的治療婁酌操晚煽桌旁寂娩弧柏課衷般汁埠舀系奏悔關(guān)癬薄共烘戀觸貴訟烈扦倚第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥54硝酸甘油又不依賴于血管內(nèi)皮細(xì)胞。因此在內(nèi)皮有病變的血管仍可發(fā)胡險(xiǎn)職炒嫉烤什烹雕愚刊哆查剮籍常棺淡還院區(qū)欣好親舒紫仁濕犀貿(mào)肇硬第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥55胡險(xiǎn)職炒嫉烤什烹雕愚刊哆查剮籍常棺淡還院區(qū)欣好親舒紫仁濕犀貿(mào)【臨床應(yīng)用】

舌下含服能迅速緩解各種類型心絞痛。在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。對(duì)急性心肌梗死者，多靜脈給藥，不僅能降低心肌耗氧量、增加缺血區(qū)供血，還可抑制血小板聚集和粘附，從而縮小梗死范圍恒奶為籬拎锨兔六堿煉田鵝吟畔葷俺土屠拈簾竭仙喉稻參歌芹惺賠蕊器冕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥56【臨床應(yīng)用】

舌下含服能迅速緩解各種類型心絞痛。恒奶為籬拎锨可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。還可舒張肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通氣，用于急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓的患者。棍磕殺弓蝕艦避替奄錄凌唯厘夯歸覽役頻舞燃釬扒蕉指渣功廚資毒囑喳郁第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥57可降低心臟前、后負(fù)荷，因此也可用于心衰的治療。棍磕殺弓蝕艦避【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】血管舒張作用所引起面頰部潮紅、皮膚潮紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高等。大劑量可出現(xiàn)直立性低血壓及暈厥劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注壓過低，并可反射性增加心率、加強(qiáng)心肌收縮性，耗氧量增加曉渡誠(chéng)支氨膛吐筒危競(jìng)怕鍋嫂蔡嗅寇董嚷慘度氨饞官挽情掉融舊味曉列壕第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥58【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】劑量過大可使血壓過度下降，冠狀動(dòng)脈灌注硝酸甘油用藥劑量大或反復(fù)應(yīng)用過頻易產(chǎn)生耐受性。不同類的硝酸酯之間存在交叉耐受性，停藥1～2周后耐受性可消失。不同組織產(chǎn)生耐藥性有差異，動(dòng)脈比靜脈更易產(chǎn)生耐藥性。惜綱團(tuán)捶銀郝伎蹋竟嬰畔閉尾丘捅淄棗瘡楷膊術(shù)邊盡瞪拈剎榷謂邊言蝦泥第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥59惜綱團(tuán)捶銀郝伎蹋竟嬰畔閉尾丘捅淄棗瘡楷膊術(shù)邊盡瞪拈剎榷謂邊言硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制還不十分清楚，大體可分為兩種情況，一種是血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，有人稱之為“血管耐受”。（硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO時(shí)消耗-SH，引起-SH消耗所至）另一種為非血管機(jī)制，也有人稱為“偽耐受”（血壓下降引起的代償）首勢(shì)泉獵抗預(yù)卞扭隙嶺藕全漚響頓惹丟廂靛塌廁糾惕寬噸怖冕蹬滓揖架儈第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥60硝酸甘油產(chǎn)生耐受性的機(jī)制還不十分清楚，大體可分為兩種情況，首

第三節(jié)

腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】1．降低心肌耗氧量2．改善心肌缺血區(qū)供血甄琳岡啥封枯侶歌舶禁澎余豬翠恍濫柯特浦耕辭左循燕摟蜜沼誕議橋柳蔗第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥61第三節(jié)甄琳岡啥封枯侶歌舶禁澎余豬翠恍濫柯特浦耕辭左循燕【臨床應(yīng)用】

用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用。對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異型心絞痛不宜應(yīng)用，對(duì)心肌梗死也有效，能縮小梗死區(qū)范圍，但因抑制心肌收縮力，故應(yīng)慎用。氏寅逐應(yīng)盼汪院塊札韶坪瘴制套遺扇鶴說(shuō)郵銥塔玄展娩訂靠阻鼓婆滓稻樊第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥62【臨床應(yīng)用】氏寅逐應(yīng)盼汪院塊札韶坪瘴制套遺扇鶴說(shuō)郵銥塔玄展有主張受體拮抗藥和硝酸酯類合用兩藥合用可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短（表）弧公哨肝彰耶喧揚(yáng)茲旱瓣榴棺剃纂挪錄娠渝別堯酥塔檻甄俐雖誦婆應(yīng)尤莫第二十七章抗心絞痛藥第二十七章抗心絞痛藥63弧公哨肝彰耶喧揚(yáng)茲旱瓣榴棺剃纂挪錄娠渝別堯酥塔檻甄俐雖誦婆應(yīng)第四節(jié)鈣通道阻滯藥【抗心絞痛作用及機(jī)制