緩慢性心律失常的診斷和治療課件

緩慢性心律失常的診斷和治療緩慢性心律失常的診斷和治療1心臟的傳導系統(tǒng)心率心律心律失常心律失常的分類概念心臟的傳導系統(tǒng)概念2竇房結(jié)房室結(jié)結(jié)間束房室束（希氏束）房室交界區(qū)左右束支浦肯野氏纖維竇房結(jié)3心臟的傳導系統(tǒng)﹃動畫﹄心臟的傳導系統(tǒng)﹃動畫﹄4

心率是指單位時間內(nèi)心臟搏動的次數(shù)。一般指每分鐘的心跳次數(shù)。

心律是指心臟不停地收縮、舒張形成有節(jié)奏有規(guī)律的跳動過程。也就是心臟搏動的節(jié)律。心率&心律心率是指單位時間內(nèi)心臟搏動的次數(shù)。一般指每分鐘的心跳5正常情況下，心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序，及時依次下傳至心房、房室連接處、房室束、左右束支及蒲金野氏纖維和心室肌，使全心肌激動。當激動的產(chǎn)生或傳導發(fā)生異常時，就使心臟活動的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。心律失常正常情況下，心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序，6心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動起源異常沖動傳導異常心律失常的分類心律失常按其發(fā)生原理可分為心律失常的分類7竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。

沖動起源異常竇性心律失常：沖動起源異常8異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。沖動起源異常異位心律沖動起源異常9①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導阻滯：A、竇房傳導阻滯；B、心房內(nèi)傳導阻滯；C、房室傳導阻滯；D、心室內(nèi)傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。③房室間傳導途徑異常：預激綜合征。沖動傳導異常沖動傳導異常10異位心律反復心律并行心律沖動起源失常伴傳導失常異位心律沖動起源失常伴傳導失常11心律失常可按其發(fā)作時心率的快慢分為快速性緩慢性

心律失?？砂雌浒l(fā)作時心率的快慢分為12竇房結(jié)異常緩慢的心率?？赡芤蚋]房結(jié)不能產(chǎn)生正常起搏沖動或者傳導系統(tǒng)缺陷，阻礙電沖動到達心室。一種非常常見的疾病，全世界有數(shù)百萬人罹患。房室結(jié)

什么是緩慢性心律失常？竇房結(jié)異常緩慢的心率。房室結(jié)什么是緩慢性心律失常？13z竇房結(jié)房室結(jié)緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過緩竇房阻滯竇性靜止心動過緩-心動過速變時性功能不全心臟傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯雙分支或三分支阻滯

緩慢性心率失常的類型z竇房結(jié)房室結(jié)緩慢性心律失常緩慢性心率失常的類型14緩慢性心律失常的診斷和治療課件15病史和體格檢查心電圖連續(xù)心電圖記錄（Holter）分級運動平板試驗外置式連續(xù)記錄儀（Externallooprecorder）內(nèi)置式連續(xù)記錄儀（Insertablelooprecorder）（RevealPlus）心臟電生理檢查（EP檢查）如何診斷緩慢性心律失常？病史和體格檢查外置式連續(xù)記錄儀（Externalloop16竇性心動過緩竇性靜止竇房阻滯心動過緩－過速綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇房結(jié)功能不全）竇性心動過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇房結(jié)功能不全）17心臟沖動以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放。該心律失常指標包括：心率=55次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇房結(jié)功能不全–竇性心動過緩心臟沖動以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放。該心律失常指標包括：竇18竇房結(jié)不能發(fā)放沖動將導致心房除極缺失及心室停搏心率=75次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇性靜止2.8秒竇性靜止2.8秒竇房結(jié)功能不全–竇性靜止竇房結(jié)不能發(fā)放沖動將導致心房除極缺失及心室停搏竇性靜止2.8192.1秒間歇竇房結(jié)沖動短暫性阻滯頻率=52次/分PR間期=180毫秒（.18秒）2.1秒間歇竇房結(jié)功能不全–竇房傳出阻滯2.1秒間歇竇房結(jié)沖動短暫性阻滯竇房結(jié)功能不全–竇房傳出20從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動緩慢心率=43次/分快速心率=130次/分竇房結(jié)功能不全–心動過緩-心動過速（慢-快）綜合征從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動竇房結(jié)功能不全–心21一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯莫氏I型和II型三度房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯房室傳導阻滯22房室傳導延遲，PR間期延長（>200毫秒或.2秒）心率=79次/分PR間期=340毫秒（.34秒）340毫秒一度房室傳導阻滯房室傳導延遲，PR間期延長（>200毫秒或.2秒）323PR間期進行性延長，直至心室搏動漏搏心室率=不規(guī)則心房率=90次/分PR間期=進行性延長直至P波不能下傳 200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無QRS波二度房室傳導阻滯–莫氏I型（Wenckebach）PR間期進行性延長，直至心室搏動漏搏 200 360 40024規(guī)律性心室漏搏2:1阻滯（2個P波：1個QRS波）心室率=60次/分心房率=110次/分P P QRS二度房室傳導阻滯–莫氏II型規(guī)律性心室漏搏P P QRS二度房室傳導阻滯–莫氏I25從心房到心室無沖動傳導心室率=37次/分心房率=130次/分PR間期=不固定三度房室傳導阻滯從心房到心室無沖動傳導三度房室傳導阻滯26右束支傳導阻滯和左后分支阻滯雙束支阻滯右束支傳導阻滯和左后分支阻滯雙束支阻滯27右束支阻滯和左前分支阻滯雙束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯雙束支阻滯28完全性左束支傳導阻滯雙束支阻滯完全性左束支傳導阻滯雙束支阻滯29完全性右束支傳導阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導阻滯三束分支阻滯完全性右束支傳導阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導阻滯30緩慢性心律失常的診斷和治療課件31緩慢性心律失常的診斷和治療課件32緩慢性心律失常的診斷和治療課件33藥物治療常是無效的安裝起搏器治療心動過緩治療的選擇遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科藥物治療常是無效的心動過緩治療的選擇遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科34緩慢性心律失常的診斷和治療課件35病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明確癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙。某一些患者其心動過緩為醫(yī)源性。這是該類患者必須接受某一類型和劑量藥物長期治療的必然結(jié)果。清醒狀態(tài)下，長期心室率<30次/分，癥狀輕微的患者起搏治療指征病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏治療指征36心臟傳導阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導阻滯：因房室傳導阻滯導致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導致癥狀性心動過緩心臟停搏時間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導阻滯不能自行恢復伴有房室傳導阻滯的神經(jīng)肌肉疾病起搏治療指征心臟傳導阻滯起搏治療指征37心臟傳導阻滯不管傳導阻滯的類型或阻滯部位，凡伴有癥狀性心動過緩的二度房室傳導阻滯患者起搏治療指征慢性雙束支和三束支傳導阻滯間歇性三度房室傳導阻滯二度II型房室傳導阻滯心臟傳導阻滯不管傳導阻滯的類型或阻滯部位，凡伴有癥狀性心動38謝謝謝謝39護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求40

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《41一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則42⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式43例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:442.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄45入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持463.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。474.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)專科特點，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀48二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式492.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的504.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。515.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)52三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括533.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥545.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，55四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料562.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、57護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并58

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也59◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復60◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，61五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存62現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.632019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍。患者有醫(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡40科別外科床號15病案號286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼64[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護士陪同下于10A65[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合?；颊攥F(xiàn)已能進軟66例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切67練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則68緩慢性心律失常的診斷和治療課件69緩慢性心律失常的診斷和治療緩慢性心律失常的診斷和治療70心臟的傳導系統(tǒng)心率心律心律失常心律失常的分類概念心臟的傳導系統(tǒng)概念71竇房結(jié)房室結(jié)結(jié)間束房室束（希氏束）房室交界區(qū)左右束支浦肯野氏纖維竇房結(jié)72心臟的傳導系統(tǒng)﹃動畫﹄心臟的傳導系統(tǒng)﹃動畫﹄73

心率是指單位時間內(nèi)心臟搏動的次數(shù)。一般指每分鐘的心跳次數(shù)。

心律是指心臟不停地收縮、舒張形成有節(jié)奏有規(guī)律的跳動過程。也就是心臟搏動的節(jié)律。心率&心律心率是指單位時間內(nèi)心臟搏動的次數(shù)。一般指每分鐘的心跳74正常情況下，心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序，及時依次下傳至心房、房室連接處、房室束、左右束支及蒲金野氏纖維和心室肌，使全心肌激動。當激動的產(chǎn)生或傳導發(fā)生異常時，就使心臟活動的頻率和節(jié)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。心律失常正常情況下，心臟的激動起源于竇房結(jié)，按一定順序，75心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動起源異常沖動傳導異常心律失常的分類心律失常按其發(fā)生原理可分為心律失常的分類76竇性心律失常：A、竇性心動過速；B、竇性心動過緩；C、竇性心律不齊；D、竇性停搏；E、竇房阻滯。

沖動起源異常竇性心律失常：沖動起源異常77異位心律被動性異位心律：A、逸搏(房性、房室交界性、室性)；B、逸搏心律(房性、房室交界性、室性)。主動性異位心律：A、過早搏動(房性、房室交界性、室性)；B、陣發(fā)性心動過速(室上性、室性)；C、心房撲動、心房顫動；D、心室撲動、心室顫動。沖動起源異常異位心律沖動起源異常78①生理性：干擾及房室分離。②心臟傳導阻滯：A、竇房傳導阻滯；B、心房內(nèi)傳導阻滯；C、房室傳導阻滯；D、心室內(nèi)傳導阻滯(左、右束支及左束支分支傳導阻滯)。③房室間傳導途徑異常：預激綜合征。沖動傳導異常沖動傳導異常79異位心律反復心律并行心律沖動起源失常伴傳導失常異位心律沖動起源失常伴傳導失常80心律失常可按其發(fā)作時心率的快慢分為快速性緩慢性

心律失?？砂雌浒l(fā)作時心率的快慢分為81竇房結(jié)異常緩慢的心率。可能因竇房結(jié)不能產(chǎn)生正常起搏沖動或者傳導系統(tǒng)缺陷，阻礙電沖動到達心室。一種非常常見的疾病，全世界有數(shù)百萬人罹患。房室結(jié)

什么是緩慢性心律失常？竇房結(jié)異常緩慢的心率。房室結(jié)什么是緩慢性心律失常？82z竇房結(jié)房室結(jié)緩慢性心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動過緩竇房阻滯竇性靜止心動過緩-心動過速變時性功能不全心臟傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯雙分支或三分支阻滯

緩慢性心率失常的類型z竇房結(jié)房室結(jié)緩慢性心律失常緩慢性心率失常的類型83緩慢性心律失常的診斷和治療課件84病史和體格檢查心電圖連續(xù)心電圖記錄（Holter）分級運動平板試驗外置式連續(xù)記錄儀（Externallooprecorder）內(nèi)置式連續(xù)記錄儀（Insertablelooprecorder）（RevealPlus）心臟電生理檢查（EP檢查）如何診斷緩慢性心律失常？病史和體格檢查外置式連續(xù)記錄儀（Externalloop85竇性心動過緩竇性靜止竇房阻滯心動過緩－過速綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇房結(jié)功能不全）竇性心動過緩病態(tài)竇房結(jié)綜合征（竇房結(jié)功能不全）86心臟沖動以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放。該心律失常指標包括：心率=55次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇房結(jié)功能不全–竇性心動過緩心臟沖動以緩慢頻率持續(xù)性從竇房結(jié)發(fā)放。該心律失常指標包括：竇87竇房結(jié)不能發(fā)放沖動將導致心房除極缺失及心室停搏心率=75次/分PR間期=180毫秒（.18秒）竇性靜止2.8秒竇性靜止2.8秒竇房結(jié)功能不全–竇性靜止竇房結(jié)不能發(fā)放沖動將導致心房除極缺失及心室停搏竇性靜止2.8882.1秒間歇竇房結(jié)沖動短暫性阻滯頻率=52次/分PR間期=180毫秒（.18秒）2.1秒間歇竇房結(jié)功能不全–竇房傳出阻滯2.1秒間歇竇房結(jié)沖動短暫性阻滯竇房結(jié)功能不全–竇房傳出89從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動緩慢心率=43次/分快速心率=130次/分竇房結(jié)功能不全–心動過緩-心動過速（慢-快）綜合征從竇房結(jié)或心房間隙性發(fā)作慢和快頻率沖動竇房結(jié)功能不全–心90一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯莫氏I型和II型三度房室傳導阻滯雙束支和三束支阻滯房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯房室傳導阻滯91房室傳導延遲，PR間期延長（>200毫秒或.2秒）心率=79次/分PR間期=340毫秒（.34秒）340毫秒一度房室傳導阻滯房室傳導延遲，PR間期延長（>200毫秒或.2秒）392PR間期進行性延長，直至心室搏動漏搏心室率=不規(guī)則心房率=90次/分PR間期=進行性延長直至P波不能下傳 200 360 400

毫秒 毫秒 毫秒無QRS波二度房室傳導阻滯–莫氏I型（Wenckebach）PR間期進行性延長，直至心室搏動漏搏 200 360 40093規(guī)律性心室漏搏2:1阻滯（2個P波：1個QRS波）心室率=60次/分心房率=110次/分P P QRS二度房室傳導阻滯–莫氏II型規(guī)律性心室漏搏P P QRS二度房室傳導阻滯–莫氏I94從心房到心室無沖動傳導心室率=37次/分心房率=130次/分PR間期=不固定三度房室傳導阻滯從心房到心室無沖動傳導三度房室傳導阻滯95右束支傳導阻滯和左后分支阻滯雙束支阻滯右束支傳導阻滯和左后分支阻滯雙束支阻滯96右束支阻滯和左前分支阻滯雙束支阻滯右束支阻滯和左前分支阻滯雙束支阻滯97完全性左束支傳導阻滯雙束支阻滯完全性左束支傳導阻滯雙束支阻滯98完全性右束支傳導阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導阻滯三束分支阻滯完全性右束支傳導阻滯和完全性或不完全性左束支分叉部位傳導阻滯99緩慢性心律失常的診斷和治療課件100緩慢性心律失常的診斷和治療課件101緩慢性心律失常的診斷和治療課件102藥物治療常是無效的安裝起搏器治療心動過緩治療的選擇遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科藥物治療常是無效的心動過緩治療的選擇遼寧省金秋醫(yī)院心血管內(nèi)科103緩慢性心律失常的診斷和治療課件104病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴有明確癥狀性心動過緩的竇房結(jié)功能障礙。某一些患者其心動過緩為醫(yī)源性。這是該類患者必須接受某一類型和劑量藥物長期治療的必然結(jié)果。清醒狀態(tài)下，長期心室率<30次/分，癥狀輕微的患者起搏治療指征病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏治療指征105心臟傳導阻滯伴有下列癥狀之一、任何解剖部位的三度房室傳導阻滯：因房室傳導阻滯導致心動過緩出現(xiàn)臨床癥狀者心律失常和其它疾患需要藥物治療，而這類藥物將導致癥狀性心動過緩心臟停搏時間大于或等于3秒，或任何在清醒狀態(tài)下逸搏節(jié)律低于40次/分，無癥狀的患者房室結(jié)導管消融術(shù)后患者術(shù)后房室傳導阻滯不能自行恢復伴有房室傳導阻滯的神經(jīng)肌肉疾病起搏治療指征心臟傳導阻滯起搏治療指征106心臟傳導阻滯不管傳導阻滯的類型或阻滯部位，凡伴有癥狀性心動過緩的二度房室傳導阻滯患者起搏治療指征慢性雙束支和三束支傳導阻滯間歇性三度房室傳導阻滯二度II型房室傳導阻滯心臟傳導阻滯不管傳導阻滯的類型或阻滯部位，凡伴有癥狀性心動107謝謝謝謝108護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求109

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權(quán)復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《110一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應(yīng)在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則111⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應(yīng)由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式112例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1132.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應(yīng)反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應(yīng)及時記錄。

2.護理記錄應(yīng)采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄114入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持1153.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內(nèi)容準確記錄，要求護理記錄應(yīng)當與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1164.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀117二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1182.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護理記錄單的1194.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

4.手術(shù)患者護理記錄，有以下幾種。1205.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)121三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護理記錄單，內(nèi)容包括1223.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術(shù)操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實補記。4.死亡患者應(yīng)重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應(yīng)準確記錄病情變化、搶救、用藥1235.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，124四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1252.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、126護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并127

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內(nèi)容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也128◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復129◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，130五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存131現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。3