胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件

胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的。——雨果胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望。——查·埃利奧特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果?！R卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的?！旯?腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

——北京朝陽醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)前言隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下外科手術(shù)治療食管良性疾病已被廣泛采用。但腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建僅在少數(shù)醫(yī)療中心開展，其主要原因是胸腔內(nèi)荷包縫合和置入釘砧頭十分困難，因此探索簡單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。目前，農(nóng)村小學(xué)校學(xué)生人數(shù)特點(diǎn)是中心校學(xué)生人數(shù)較多，村社小學(xué)學(xué)生人數(shù)較少，校點(diǎn)分散。如果指望搞好中心校來帶動(dòng)村小乃至帶動(dòng)全校的發(fā)展，可能會(huì)適得其反。因此，發(fā)揮中心校的地域優(yōu)勢(shì)，把工作重心均衡到轄區(qū)內(nèi)各間學(xué)校，從辦學(xué)條件、經(jīng)費(fèi)保障、師資調(diào)配、常規(guī)管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)等方面同等對(duì)待，并酌情向村社小學(xué)傾斜，促使其達(dá)到“共同出成績做底子，大家都跨步子”的效果。一、現(xiàn)今農(nóng)村小學(xué)校管理中存在的問題1．布局不夠合理。由于歷史的原因，村社小學(xué)分布不盡合理，難以集中辦學(xué)。這既加重了教師的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了教育資源。2．村社小學(xué)負(fù)責(zé)人難以遴選。由于村社小學(xué)負(fù)責(zé)人工作繁多，又得罪人，還沒有什么津貼，因而造成了不少人不愿擔(dān)任村社小學(xué)負(fù)責(zé)人的現(xiàn)狀；即使當(dāng)上了，也往往信心不足，工作無創(chuàng)新。3．教師固步自封，不求上進(jìn)，村社小學(xué)教師多數(shù)是民轉(zhuǎn)公或代轉(zhuǎn)公教師，受過教育專業(yè)技能培訓(xùn)的教師比重小，整個(gè)隊(duì)伍年齡偏大、知識(shí)面窄、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、教法陳舊，因而造成教學(xué)質(zhì)量整體低下。4．教學(xué)設(shè)備落后，“兩基普實(shí)”雖然取得了很大成績，但是仍有很多教學(xué)硬件設(shè)施沒有得到落實(shí)。二、農(nóng)村小學(xué)管理的對(duì)策1.在加強(qiáng)對(duì)村?。ń虒W(xué)點(diǎn)）動(dòng)態(tài)管理工作的過程中，要樹立“狠抓農(nóng)村村社小學(xué)（教學(xué)點(diǎn)）的管理，促使中心校整體教育質(zhì)量的提高，形成動(dòng)態(tài)良性循環(huán)鏈”思想。在管理中做到四點(diǎn)：一要發(fā)揮中心校的引領(lǐng)作用，規(guī)范辦學(xué)行為；二要善于發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，鼓勵(lì)打造特色；三要善于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)設(shè)法解決；四要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，創(chuàng)建和諧校園。只要堅(jiān)持從大處著眼，從小事做起，與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，就一定能夠在動(dòng)態(tài)管理的過程中探索出新時(shí)期農(nóng)村小學(xué)教育管理規(guī)律，把素質(zhì)教育落到實(shí)處。2.為使村小各項(xiàng)工作做到有章可循，要更好地運(yùn)用制度管理。在多年的教學(xué)管理中，總結(jié)出以下幾點(diǎn)措施：（1）從建章立制、強(qiáng)化考核著手。①落實(shí)“村小教學(xué)常規(guī)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)估辦法”，加強(qiáng)村小制度建設(shè)，關(guān)注村小發(fā)展。②建立村小教學(xué)工作“月查月評(píng)月測”制度（村小教學(xué)工作每月督查一次，每月評(píng)比一次，每月抽測或統(tǒng)一檢測一次），狠抓村社小學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)管理，提高教學(xué)質(zhì)量。③落實(shí)中心校教師到村小支教，強(qiáng)化村社小學(xué)教師隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)教育基礎(chǔ)。④在職務(wù)評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面對(duì)村社小學(xué)教師給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，及時(shí)表彰、獎(jiǎng)勵(lì)成績突出的村社教師。⑤加大對(duì)村小教學(xué)工作的獎(jiǎng)懲力度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制。⑥把各村小的建設(shè)和管理納入對(duì)中心校的考核內(nèi)容，實(shí)行同一管理標(biāo)準(zhǔn)，同步檢查評(píng)估，同樣權(quán)值比重。⑦逐步推行村小教師的津貼獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)村小教師扎根邊遠(yuǎn)村校。（2）加大村社小學(xué)教師的思想教育和理論培訓(xùn)工作。①讓村社小學(xué)教師明確，教育教學(xué)質(zhì)量的好壞對(duì)學(xué)校的發(fā)展和自身的發(fā)展的意義，從而熱愛教育教學(xué)工作。只有從心底熱愛教育，才具備了做好理論聯(lián)系實(shí)際的內(nèi)在動(dòng)力，才能對(duì)教育教學(xué)工作產(chǎn)生極高的熱情，以飽滿的激情投入到教育教學(xué)工作中，走進(jìn)學(xué)生的心靈，研究教材，吃透教材，尋找到理論和實(shí)際相結(jié)合的最佳結(jié)合點(diǎn)，才能使教學(xué)工作做到有的放矢，提高教育教學(xué)質(zhì)量。②必須讓村社小學(xué)教師加強(qiáng)自身理論學(xué)習(xí)，積極參加各種相關(guān)培訓(xùn)，拓寬視野，充實(shí)理論功底，以豐富的理論知識(shí)指導(dǎo)工作實(shí)踐，才能極大限度地少走彎路，收到事半功倍的效果。理論如不用來指導(dǎo)工作實(shí)踐，那將永遠(yuǎn)是書本的東西，村社小學(xué)教師參加各種繼續(xù)教育培訓(xùn)，充實(shí)了自身理論功底，在教育教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中自覺應(yīng)用理論指導(dǎo)實(shí)踐，方能避免工作的盲目性，獲得教學(xué)大質(zhì)量的提升。3.實(shí)行中心校領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系村小制度。在加強(qiáng)對(duì)村社小學(xué)業(yè)務(wù)實(shí)施指導(dǎo)、幫助的同時(shí)，定期深入村小對(duì)常規(guī)教學(xué)進(jìn)行跟蹤管理，聯(lián)系村社小學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)每月到各校點(diǎn)隨堂聽課一次，及時(shí)指出教師在教學(xué)工作中存在的問題和不足，幫助教師提高課堂效率。定期對(duì)村小教師的“六認(rèn)真”工作，即對(duì)村小教師的備課、作業(yè)批改、輔導(dǎo)學(xué)生、學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)等情況進(jìn)行全面檢查，及時(shí)糾正存在的問題。定期對(duì)村小的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行檢測，引導(dǎo)教師分析試卷、找差距，添措施，提高班級(jí)教學(xué)質(zhì)量。定期對(duì)各村小的德育教育、環(huán)境衛(wèi)生、安全教育等進(jìn)行考核評(píng)估，并作為對(duì)校點(diǎn)及教師的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一。4.建立合理的教師隊(duì)伍流動(dòng)機(jī)制。依據(jù)學(xué)校管理教學(xué)為主、依靠教師的原則，中心校加強(qiáng)對(duì)村社小學(xué)的管理。首先，必須樹立創(chuàng)新的觀念，努力提高村社小學(xué)教師隊(duì)伍的素質(zhì)是關(guān)鍵。一改過去好教師留中心校，差教師“發(fā)配”村社小學(xué)的觀念。而是以村社小學(xué)為單位,在中心校范圍內(nèi)建立村社小學(xué)之間，村社小學(xué)與中心校之間教職工合理循環(huán)的良性機(jī)制，鼓勵(lì)中青年教師，新分配老師到村社小學(xué)支教，到最能顯示才能的地方鍛煉。時(shí)間不宜過長，也不能過短，以二至三年為宜，并以相應(yīng)的政策扶持。教師們是不怕到艱苦地方的，但他們怕的是一到村社小學(xué)后，沒有誰再關(guān)注他們。其次，把村社小學(xué)和中心校共同視為教育、教學(xué)、教研師培的主陣地，一視同仁、同工同酬，實(shí)施創(chuàng)新管理。使得教師們?cè)诖迳缧W(xué)工作既有機(jī)制作保障，有優(yōu)惠政策，無后顧之憂，又有價(jià)值更好體現(xiàn)的機(jī)會(huì)。他們將不再一味留戀中心校而安心于村社小學(xué)的工作，久而久之，形成良性循環(huán)機(jī)制，村小的教學(xué)質(zhì)量必然得到提高，一定會(huì)受到學(xué)生、家長及地方的歡迎而反過來支持村小教育。農(nóng)村小學(xué)要提高整體辦學(xué)水平,薄弱點(diǎn)在村社小學(xué),重點(diǎn)是優(yōu)化教師素質(zhì),尤其應(yīng)加強(qiáng)村社小學(xué)管理。這是我們?cè)诖迳缧W(xué)管理上的一些做法，但還有許多不完善之處。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，強(qiáng)化管理，務(wù)求實(shí)效，為進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村小學(xué)的管理。接觸數(shù)學(xué)建模的人們提供一種參考。所謂數(shù)學(xué)建模，指的是當(dāng)需要從定量的角度分析和研究一個(gè)實(shí)際問題時(shí)，人們?cè)谏钊胝{(diào)查研究、了解對(duì)象信息、作出簡化假設(shè)、分析內(nèi)在規(guī)律等工作的基礎(chǔ)上，用數(shù)學(xué)的符號(hào)和語言，把它表述為數(shù)學(xué)式子，也就是數(shù)學(xué)模型，然后用通過計(jì)算得到的模型結(jié)果來解釋實(shí)際問題，并接受實(shí)際的檢驗(yàn)。這個(gè)建立數(shù)學(xué)模型的全過程就稱為數(shù)學(xué)建模［1］。然而很多人對(duì)于這種定義易于出現(xiàn)一種模糊感，總是對(duì)利用數(shù)學(xué)解決實(shí)際問題感覺無從下手，不知道如何正確的去建立數(shù)學(xué)模型，更不用說去解決模型了，還有一些人不知道什么時(shí)候可以利用數(shù)學(xué)。事實(shí)上，生活中能夠使用數(shù)學(xué)的地方相當(dāng)廣泛，本文將就實(shí)際生活中與人們切身相關(guān)的一個(gè)問題——如何乘坐出租車能夠更為優(yōu)惠，來簡單的介紹數(shù)學(xué)建模的方法與過程。1問題的提出某市出租車收費(fèi)制度在09年進(jìn)行了調(diào)整，由原來5公里起步價(jià)14.4元、每公里車費(fèi)1.8元變?yōu)?公里起步價(jià)10元、每公里2元，并且10公里以上每公里增收50％費(fèi)用，特殊時(shí)段(23：00～6：00)每公里增收30％費(fèi)用。制度改變后，一些精明的乘客在行駛一定里程后，利用換車或讓司機(jī)重新計(jì)價(jià)的方法來節(jié)省車費(fèi)。但是頻繁換車是否真的省錢？上述問題可以分為四個(gè)類型討論，類型一：針對(duì)制度改變前與制度改變后的行程與車費(fèi)；類型二：考慮特殊時(shí)間段的情況下，對(duì)制度改變前后，乘客在（23：00--6：00）乘車；類型三：在考慮乘客乘車費(fèi)用最少的情況下，利用優(yōu)化方法分析乘客換車次數(shù)與所需費(fèi)用；類型四：在特殊時(shí)間段內(nèi)，結(jié)合類型三，討論乘客換車所需費(fèi)用與不換車所需費(fèi)用。2問題的分析與求解針對(duì)類型一：要比較制度改變前與制度改變后的里程與乘車費(fèi)用，必須先建立里程與費(fèi)用間的函數(shù)關(guān)系式，根據(jù)問題描述建立函數(shù)如下：制度改變前：為制度改變前的行程（km），Y2為制度改變后的行程（km），為制度改變前的行車費(fèi)用（元），為制度改變后的行車費(fèi)用（元）。針對(duì)類型二：在特殊時(shí)間段（23:00--6:00）的情況下，制度改變前、后乘客乘坐車輛比較分析，得出最佳所需費(fèi)用X3為特殊時(shí)間段內(nèi)制度改變后的行程（km），Y3為特殊時(shí)間段內(nèi)制度改變后的行車費(fèi)用（元）。針對(duì)類型三：根據(jù)如上建立的函數(shù)可知，若乘客在3-10公里的路程之間不換車的情況如下表：若乘客在10公里以上的路程不換車情況如下表：由以上兩表對(duì)比可知，乘客在3-10公里的路程之間換一次的車費(fèi)用高于不換車的費(fèi)用，若在此行程之內(nèi)換乘兩次車，最少消費(fèi)30元。因此可知不換車更省錢。若乘客在10公里以上的路程不換車情況如下表：若乘客在10公里的路程換一次車情況如下表：若乘客在10公路的路程換兩次車情況如下表：由以上三個(gè)表格可以得出：乘客在10公里以上的路程換乘一次車所需車費(fèi)低于不換車的費(fèi)用，但換乘兩次以上車所需費(fèi)用高于不換車的費(fèi)用。因此在10公里以上，換乘一次車更省錢。針對(duì)類型四：在特殊時(shí)間段（23:00-6:00）內(nèi)，由于制度改變后每公里增加30%費(fèi)用，由上述函數(shù)公式經(jīng)過簡單計(jì)算可知當(dāng)路程在10-13km時(shí)，若不換車，乘車所花的費(fèi)用在26-36之間，當(dāng)路程大于13.8km之后，換車比不換車更省錢。3結(jié)論由上述分析過程可以得到問題的結(jié)果，做表如下：通過解決過程可以看出，通過非常簡單的方法就可以將人們一直在臆測的結(jié)果用直白的數(shù)字顯示出來，其中沒有過于復(fù)雜的過程，這說明只要在遇到實(shí)際問題時(shí)敢于利用數(shù)學(xué)，就會(huì)得到非常完美的結(jié)果，美國心理學(xué)家布魯納曾說："學(xué)習(xí)的最好動(dòng)力，是對(duì)學(xué)習(xí)材料的興趣"［2］，有了興趣，就有了學(xué)習(xí)的積極性。希望本文能夠幫助人們初步了解數(shù)學(xué)建模的本質(zhì)，養(yǎng)成對(duì)數(shù)學(xué)建模的興趣。胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔鏡下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無軟組織陰影者腫瘤長度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以內(nèi)，中下段若無明顯外侵，8cm以內(nèi)已有成功切除病例CT等檢查無明顯外侵（≤T3），無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周圍組織融合征象無全胸膜粘連胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無軟組織陰影者胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，或胸膜疾病史CT見右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對(duì)禁忌）腫瘤與周圍組織器官關(guān)系緊密或有外侵胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證腹部手術(shù)適應(yīng)證無腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對(duì)于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)腹部手術(shù)適應(yīng)證無腹膜炎及上腹部手術(shù)史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期超聲內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡檢查頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器吻合器釘砧頭中心桿與90cm長的牽引導(dǎo)管相連并用縫線固定釘砧頭的傾斜型設(shè)計(jì)有助于其通過口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對(duì)接后釘砧頭會(huì)自動(dòng)彈到正常位置手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管釘砧頭演示動(dòng)畫釘砧頭演示動(dòng)畫胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔鏡引導(dǎo)下在胸腔內(nèi)做胃食管吻合胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔平臥位建立氣腹建立4-5個(gè)操作穿刺孔通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）平臥位通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管

脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管離斷胃左血管

胃胰腺胃左血管離斷胃左血管胃胰腺胃左血管離斷胃左血管離斷胃左血管游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳

游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳腹腔鏡游離胃手術(shù)演示腹腔鏡游離胃手術(shù)演示左側(cè)臥位雙腔氣管插管、單肺通氣

通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）左側(cè)臥位通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）胸腔鏡游離食管、切除病變胸腔鏡游離食管、切除病變離斷食管

食管右肺離斷食管食管右肺橫斷食管手術(shù)演示橫斷食管手術(shù)演示食管斷端中心部位剪開一個(gè)小孔

食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端中心部位剪開一個(gè)小孔食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端剪口手術(shù)演示食管斷端剪口手術(shù)演示通過食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管

通過食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處

右肺奇靜脈弓直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處右肺奇靜脈弓釘砧到位

釘砧到位經(jīng)口放置釘砧過程手術(shù)演示經(jīng)口放置釘砧過程手術(shù)演示術(shù)中胃鏡所見，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)

術(shù)中胃鏡所見，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接

胃食管右肺釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手術(shù)演示完成胃食管吻合手術(shù)演示關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃

關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃斷端縫合手術(shù)演示完成胃斷端縫合手術(shù)演示結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）胸、腹腔手術(shù)均順利，經(jīng)口放置釘砧頭順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)開胸情況手術(shù)時(shí)間平均260±42mins（220-300mins）術(shù)中平均出血520±160ml（130-800ml），手術(shù)期間和術(shù)后沒有輸血全部患者均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管后回到病房，無患者進(jìn)入ICU結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天平均住院時(shí)間17天（9-25天）術(shù)后病理食管鱗狀細(xì)胞癌5例，食管小細(xì)胞癌1例，切緣和吻合口圈均陰性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例術(shù)后隨訪2.5個(gè)月，無吻合口和其他重大并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天結(jié)果

討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外，食管重建是更重要的一部分吻合的成敗是決定食管重建能否成功的關(guān)鍵。無論采用何種手術(shù)入路、何種吻合方法、何種食管替代物，吻合口的安全是胸外科醫(yī)師最為關(guān)心和重視的討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的發(fā)展腔鏡下胃食管吻合操作技術(shù)要求高、難度大，因此，無論是國外還是國內(nèi)，腔鏡下食管癌手術(shù)一直沒有像胸腔鏡肺葉切除那樣普遍開展。其中放置吻合器釘砧頭是困擾胸外科醫(yī)師的主要難題

討論正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)師為使微創(chuàng)技術(shù)安全應(yīng)用到食管外科臨床做出了巨大的努力。在最初，微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用在治療食管良性疾病上，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改善，逐漸開始應(yīng)用到食管癌的治療上

討論腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)歷史回顧

微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:胸腔鏡+開腹+頸部吻合腹腔鏡＋開胸(Ivor-Lewis術(shù)式)縱隔鏡＋腹腔鏡(或開腹)胸腔鏡+腹腔鏡+頸部吻合胸腔鏡+腹腔鏡（胸腔內(nèi)吻合）歷史回顧微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較普遍地開展2003年，Luketich等報(bào)道了222例微創(chuàng)食管切除的經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)成功率92.6%，他們當(dāng)時(shí)采用的是胸腹腔鏡聯(lián)合頸部吻合技術(shù)同年，Nguyen等報(bào)告了46例胸腹腔鏡食管切除，其中41例采用的是頸部吻合，只有3例采用的胸腔內(nèi)吻合

目前，胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除頸部吻合在一些大的醫(yī)療中心已經(jīng)比較2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸內(nèi)吻合的病例，雖然手術(shù)成功，但作者仍表達(dá)胸內(nèi)吻合技術(shù)上十分困難。直到2008年，他們才再次報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除2001年，Nguyen等曾報(bào)告了1例胸腹腔鏡聯(lián)合食管切除胸Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除沒有明顯優(yōu)勢(shì)，在他們的報(bào)告中29.4%（5/17）的需要中轉(zhuǎn)開胸完成手術(shù)先前微創(chuàng)IvorLewis食管切除很少采用腔鏡下端端吻合器進(jìn)行胸內(nèi)吻合，取而代之的是經(jīng)胸部小切口或側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，前者切口相對(duì)較大，后者需要多次使用切割縫合器，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、費(fèi)錢Roberson等認(rèn)為胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食經(jīng)口腔放置釘砧技術(shù)的設(shè)計(jì)是非常獨(dú)到的顛覆了原有胃食管吻合技術(shù)的一些理念摒棄較為困難的腔鏡下荷包縫合，改為采用內(nèi)鏡切割縫合器關(guān)閉食管斷端放棄自下而上的釘砧頭放置方式，改為經(jīng)口腔自上而下放置釘砧頭使得原本困難復(fù)雜的操作變得簡單易行經(jīng)口腔放置釘砧技術(shù)的設(shè)計(jì)是非常獨(dú)到的2008年，Nguyen等報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合IvorLewis食管切除。其中6例采用這種經(jīng)口腔放置釘砧頭技術(shù)完成的2010年Campos等報(bào)告了37例食管癌患者采用此技術(shù)進(jìn)行食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)，其中23例采用胸腔小切口完成，14例采用全腔鏡下完成本組報(bào)道了6例采用經(jīng)口腔置入釘砧頭行胸腹腔鏡下食管癌根治胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)2008年，Nguyen等報(bào)告了51例胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor體會(huì)更精確的術(shù)前TNM分期，特別是食管超聲內(nèi)鏡檢查以判斷食管癌T分期在經(jīng)口放置釘砧頭的過程中，助手應(yīng)特別注意盡量避免其與牙齒和氣管插管糾纏在一起術(shù)中游離上段食管特別是接近胸膜頂和胸廓入口時(shí)，要避免喉返神經(jīng)損傷如果剪開食管斷端中心部位時(shí)切口過大，應(yīng)采用荷包縫合補(bǔ)救以避免吻合口瘺的潛在危險(xiǎn)如果切除的吻合環(huán)不完整，應(yīng)采用間斷縫合加強(qiáng)吻合口

體會(huì)更精確的術(shù)前TNM分期，特別是食管超聲內(nèi)鏡檢查以其他應(yīng)該注意的問題手術(shù)器械：胸、腹腔鏡的區(qū)別食管裂孔的游離：一定要充分胃左血管的處理：盡量靠近胃壁胃短血管的處理：避免過度牽拉食管上端入頸處的處理：鈍性+銳性管狀胃最好在腹部做好其他應(yīng)該注意的問題手術(shù)器械：胸、腹腔鏡的區(qū)別這項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)是潛在的胸內(nèi)感染的危險(xiǎn)，因?yàn)槲廴镜囊龑?dǎo)管在術(shù)中經(jīng)過胸腔本組沒有沒有發(fā)生1例感染。但我們還是建議采用一些預(yù)防性措施，如將引導(dǎo)管剪斷后直接從手術(shù)穿刺孔取出從而避免接觸胸內(nèi)組織，并立即進(jìn)行胸腔沖洗缺點(diǎn)這項(xiàng)技術(shù)的主要缺點(diǎn)是潛在的胸內(nèi)感染的危險(xiǎn)，因?yàn)槲廴镜囊龑?dǎo)管在結(jié)論微創(chuàng)IvorLewis食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合術(shù)是技術(shù)上可行的這個(gè)術(shù)式技術(shù)性要求高并且需要外科醫(yī)師在開放和微創(chuàng)食管外科上有豐富的經(jīng)驗(yàn)在廣泛開展這項(xiàng)技術(shù)之前，通過多中心前瞻性研究和審慎嚴(yán)格的評(píng)估來評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效是必要的結(jié)論微創(chuàng)IvorLewis食管切除胸腔內(nèi)胃食管吻合謝謝觀賞謝謝觀賞謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時(shí)方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會(huì)，使我們認(rèn)識(shí)各個(gè)時(shí)代的偉大智者。——史美爾斯

49、熟讀唐詩三百首，不會(huì)作詩也會(huì)吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會(huì)和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡?，就再?zèng)]有什么損失?！突馗骨荤R食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的。——雨果胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)滿足過人的好斗的本能，但它同時(shí)還滿足了人對(duì)掠奪，破壞以及殘酷的紀(jì)律和專制力的欲望?！椤ぐ＠麏W特12、不應(yīng)把紀(jì)律僅僅看成教育的手段。紀(jì)律是教育過程的結(jié)果，首先是學(xué)生集體表現(xiàn)在一切生活領(lǐng)域——生產(chǎn)、日常生活、學(xué)校、文化等領(lǐng)域中努力的結(jié)果。——馬卡連柯(名言網(wǎng))13、遵守紀(jì)律的風(fēng)氣的培養(yǎng)，只有領(lǐng)導(dǎo)者本身在這方面以身作則才能收到成效?！R卡連柯14、勞動(dòng)者的組織性、紀(jì)律性、堅(jiān)毅精神以及同全世界勞動(dòng)者的團(tuán)結(jié)一致，是取得最后勝利的保證?！袑幷悦跃W(wǎng)15、機(jī)會(huì)是不守紀(jì)律的。——雨果胸/腹腔鏡食管切除胃食管胸腔內(nèi)吻合術(shù)

——北京朝陽醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)前言隨著腔鏡手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的提高，腔鏡下外科手術(shù)治療食管良性疾病已被廣泛采用。但腔鏡下食管癌切除以及胸腔內(nèi)胃食管重建僅在少數(shù)醫(yī)療中心開展，其主要原因是胸腔內(nèi)荷包縫合和置入釘砧頭十分困難，因此探索簡單安全的腔鏡下胸腔內(nèi)吻合技術(shù)一直是胸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。目前，農(nóng)村小學(xué)校學(xué)生人數(shù)特點(diǎn)是中心校學(xué)生人數(shù)較多，村社小學(xué)學(xué)生人數(shù)較少，校點(diǎn)分散。如果指望搞好中心校來帶動(dòng)村小乃至帶動(dòng)全校的發(fā)展，可能會(huì)適得其反。因此，發(fā)揮中心校的地域優(yōu)勢(shì)，把工作重心均衡到轄區(qū)內(nèi)各間學(xué)校，從辦學(xué)條件、經(jīng)費(fèi)保障、師資調(diào)配、常規(guī)管理、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)等方面同等對(duì)待，并酌情向村社小學(xué)傾斜，促使其達(dá)到“共同出成績做底子，大家都跨步子”的效果。一、現(xiàn)今農(nóng)村小學(xué)校管理中存在的問題1．布局不夠合理。由于歷史的原因，村社小學(xué)分布不盡合理，難以集中辦學(xué)。這既加重了教師的負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了教育資源。2．村社小學(xué)負(fù)責(zé)人難以遴選。由于村社小學(xué)負(fù)責(zé)人工作繁多，又得罪人，還沒有什么津貼，因而造成了不少人不愿擔(dān)任村社小學(xué)負(fù)責(zé)人的現(xiàn)狀；即使當(dāng)上了，也往往信心不足，工作無創(chuàng)新。3．教師固步自封，不求上進(jìn)，村社小學(xué)教師多數(shù)是民轉(zhuǎn)公或代轉(zhuǎn)公教師，受過教育專業(yè)技能培訓(xùn)的教師比重小，整個(gè)隊(duì)伍年齡偏大、知識(shí)面窄、知識(shí)結(jié)構(gòu)老化、教法陳舊，因而造成教學(xué)質(zhì)量整體低下。4．教學(xué)設(shè)備落后，“兩基普實(shí)”雖然取得了很大成績，但是仍有很多教學(xué)硬件設(shè)施沒有得到落實(shí)。二、農(nóng)村小學(xué)管理的對(duì)策1.在加強(qiáng)對(duì)村小（教學(xué)點(diǎn)）動(dòng)態(tài)管理工作的過程中，要樹立“狠抓農(nóng)村村社小學(xué)（教學(xué)點(diǎn)）的管理，促使中心校整體教育質(zhì)量的提高，形成動(dòng)態(tài)良性循環(huán)鏈”思想。在管理中做到四點(diǎn)：一要發(fā)揮中心校的引領(lǐng)作用，規(guī)范辦學(xué)行為；二要善于發(fā)現(xiàn)亮點(diǎn)，鼓勵(lì)打造特色；三要善于發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)設(shè)法解決；四要增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，創(chuàng)建和諧校園。只要堅(jiān)持從大處著眼，從小事做起，與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，就一定能夠在動(dòng)態(tài)管理的過程中探索出新時(shí)期農(nóng)村小學(xué)教育管理規(guī)律，把素質(zhì)教育落到實(shí)處。2.為使村小各項(xiàng)工作做到有章可循，要更好地運(yùn)用制度管理。在多年的教學(xué)管理中，總結(jié)出以下幾點(diǎn)措施：（1）從建章立制、強(qiáng)化考核著手。①落實(shí)“村小教學(xué)常規(guī)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)估辦法”，加強(qiáng)村小制度建設(shè)，關(guān)注村小發(fā)展。②建立村小教學(xué)工作“月查月評(píng)月測”制度（村小教學(xué)工作每月督查一次，每月評(píng)比一次，每月抽測或統(tǒng)一檢測一次），狠抓村社小學(xué)教學(xué)環(huán)節(jié)管理，提高教學(xué)質(zhì)量。③落實(shí)中心校教師到村小支教，強(qiáng)化村社小學(xué)教師隊(duì)伍建設(shè)，夯實(shí)教育基礎(chǔ)。④在職務(wù)評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面對(duì)村社小學(xué)教師給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，及時(shí)表彰、獎(jiǎng)勵(lì)成績突出的村社教師。⑤加大對(duì)村小教學(xué)工作的獎(jiǎng)懲力度，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制。⑥把各村小的建設(shè)和管理納入對(duì)中心校的考核內(nèi)容，實(shí)行同一管理標(biāo)準(zhǔn)，同步檢查評(píng)估，同樣權(quán)值比重。⑦逐步推行村小教師的津貼獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)村小教師扎根邊遠(yuǎn)村校。（2）加大村社小學(xué)教師的思想教育和理論培訓(xùn)工作。①讓村社小學(xué)教師明確，教育教學(xué)質(zhì)量的好壞對(duì)學(xué)校的發(fā)展和自身的發(fā)展的意義，從而熱愛教育教學(xué)工作。只有從心底熱愛教育，才具備了做好理論聯(lián)系實(shí)際的內(nèi)在動(dòng)力，才能對(duì)教育教學(xué)工作產(chǎn)生極高的熱情，以飽滿的激情投入到教育教學(xué)工作中，走進(jìn)學(xué)生的心靈，研究教材，吃透教材，尋找到理論和實(shí)際相結(jié)合的最佳結(jié)合點(diǎn)，才能使教學(xué)工作做到有的放矢，提高教育教學(xué)質(zhì)量。②必須讓村社小學(xué)教師加強(qiáng)自身理論學(xué)習(xí)，積極參加各種相關(guān)培訓(xùn)，拓寬視野，充實(shí)理論功底，以豐富的理論知識(shí)指導(dǎo)工作實(shí)踐，才能極大限度地少走彎路，收到事半功倍的效果。理論如不用來指導(dǎo)工作實(shí)踐，那將永遠(yuǎn)是書本的東西，村社小學(xué)教師參加各種繼續(xù)教育培訓(xùn)，充實(shí)了自身理論功底，在教育教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中自覺應(yīng)用理論指導(dǎo)實(shí)踐，方能避免工作的盲目性，獲得教學(xué)大質(zhì)量的提升。3.實(shí)行中心校領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系村小制度。在加強(qiáng)對(duì)村社小學(xué)業(yè)務(wù)實(shí)施指導(dǎo)、幫助的同時(shí)，定期深入村小對(duì)常規(guī)教學(xué)進(jìn)行跟蹤管理，聯(lián)系村社小學(xué)的領(lǐng)導(dǎo)每月到各校點(diǎn)隨堂聽課一次，及時(shí)指出教師在教學(xué)工作中存在的問題和不足，幫助教師提高課堂效率。定期對(duì)村小教師的“六認(rèn)真”工作，即對(duì)村小教師的備課、作業(yè)批改、輔導(dǎo)學(xué)生、學(xué)生的課業(yè)負(fù)擔(dān)等情況進(jìn)行全面檢查，及時(shí)糾正存在的問題。定期對(duì)村小的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行檢測，引導(dǎo)教師分析試卷、找差距，添措施，提高班級(jí)教學(xué)質(zhì)量。定期對(duì)各村小的德育教育、環(huán)境衛(wèi)生、安全教育等進(jìn)行考核評(píng)估，并作為對(duì)校點(diǎn)及教師的綜合目標(biāo)考核內(nèi)容之一。4.建立合理的教師隊(duì)伍流動(dòng)機(jī)制。依據(jù)學(xué)校管理教學(xué)為主、依靠教師的原則，中心校加強(qiáng)對(duì)村社小學(xué)的管理。首先，必須樹立創(chuàng)新的觀念，努力提高村社小學(xué)教師隊(duì)伍的素質(zhì)是關(guān)鍵。一改過去好教師留中心校，差教師“發(fā)配”村社小學(xué)的觀念。而是以村社小學(xué)為單位,在中心校范圍內(nèi)建立村社小學(xué)之間，村社小學(xué)與中心校之間教職工合理循環(huán)的良性機(jī)制，鼓勵(lì)中青年教師，新分配老師到村社小學(xué)支教，到最能顯示才能的地方鍛煉。時(shí)間不宜過長，也不能過短，以二至三年為宜，并以相應(yīng)的政策扶持。教師們是不怕到艱苦地方的，但他們怕的是一到村社小學(xué)后，沒有誰再關(guān)注他們。其次，把村社小學(xué)和中心校共同視為教育、教學(xué)、教研師培的主陣地，一視同仁、同工同酬，實(shí)施創(chuàng)新管理。使得教師們?cè)诖迳缧W(xué)工作既有機(jī)制作保障，有優(yōu)惠政策，無后顧之憂，又有價(jià)值更好體現(xiàn)的機(jī)會(huì)。他們將不再一味留戀中心校而安心于村社小學(xué)的工作，久而久之，形成良性循環(huán)機(jī)制，村小的教學(xué)質(zhì)量必然得到提高，一定會(huì)受到學(xué)生、家長及地方的歡迎而反過來支持村小教育。農(nóng)村小學(xué)要提高整體辦學(xué)水平,薄弱點(diǎn)在村社小學(xué),重點(diǎn)是優(yōu)化教師素質(zhì),尤其應(yīng)加強(qiáng)村社小學(xué)管理。這是我們?cè)诖迳缧W(xué)管理上的一些做法，但還有許多不完善之處。在今后的工作中，我們將進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取長補(bǔ)短，強(qiáng)化管理，務(wù)求實(shí)效，為進(jìn)一步規(guī)范農(nóng)村小學(xué)的管理。接觸數(shù)學(xué)建模的人們提供一種參考。所謂數(shù)學(xué)建模，指的是當(dāng)需要從定量的角度分析和研究一個(gè)實(shí)際問題時(shí)，人們?cè)谏钊胝{(diào)查研究、了解對(duì)象信息、作出簡化假設(shè)、分析內(nèi)在規(guī)律等工作的基礎(chǔ)上，用數(shù)學(xué)的符號(hào)和語言，把它表述為數(shù)學(xué)式子，也就是數(shù)學(xué)模型，然后用通過計(jì)算得到的模型結(jié)果來解釋實(shí)際問題，并接受實(shí)際的檢驗(yàn)。這個(gè)建立數(shù)學(xué)模型的全過程就稱為數(shù)學(xué)建模［1］。然而很多人對(duì)于這種定義易于出現(xiàn)一種模糊感，總是對(duì)利用數(shù)學(xué)解決實(shí)際問題感覺無從下手，不知道如何正確的去建立數(shù)學(xué)模型，更不用說去解決模型了，還有一些人不知道什么時(shí)候可以利用數(shù)學(xué)。事實(shí)上，生活中能夠使用數(shù)學(xué)的地方相當(dāng)廣泛，本文將就實(shí)際生活中與人們切身相關(guān)的一個(gè)問題——如何乘坐出租車能夠更為優(yōu)惠，來簡單的介紹數(shù)學(xué)建模的方法與過程。1問題的提出某市出租車收費(fèi)制度在09年進(jìn)行了調(diào)整，由原來5公里起步價(jià)14.4元、每公里車費(fèi)1.8元變?yōu)?公里起步價(jià)10元、每公里2元，并且10公里以上每公里增收50％費(fèi)用，特殊時(shí)段(23：00～6：00)每公里增收30％費(fèi)用。制度改變后，一些精明的乘客在行駛一定里程后，利用換車或讓司機(jī)重新計(jì)價(jià)的方法來節(jié)省車費(fèi)。但是頻繁換車是否真的省錢？上述問題可以分為四個(gè)類型討論，類型一：針對(duì)制度改變前與制度改變后的行程與車費(fèi)；類型二：考慮特殊時(shí)間段的情況下，對(duì)制度改變前后，乘客在（23：00--6：00）乘車；類型三：在考慮乘客乘車費(fèi)用最少的情況下，利用優(yōu)化方法分析乘客換車次數(shù)與所需費(fèi)用；類型四：在特殊時(shí)間段內(nèi)，結(jié)合類型三，討論乘客換車所需費(fèi)用與不換車所需費(fèi)用。2問題的分析與求解針對(duì)類型一：要比較制度改變前與制度改變后的里程與乘車費(fèi)用，必須先建立里程與費(fèi)用間的函數(shù)關(guān)系式，根據(jù)問題描述建立函數(shù)如下：制度改變前：為制度改變前的行程（km），Y2為制度改變后的行程（km），為制度改變前的行車費(fèi)用（元），為制度改變后的行車費(fèi)用（元）。針對(duì)類型二：在特殊時(shí)間段（23:00--6:00）的情況下，制度改變前、后乘客乘坐車輛比較分析，得出最佳所需費(fèi)用X3為特殊時(shí)間段內(nèi)制度改變后的行程（km），Y3為特殊時(shí)間段內(nèi)制度改變后的行車費(fèi)用（元）。針對(duì)類型三：根據(jù)如上建立的函數(shù)可知，若乘客在3-10公里的路程之間不換車的情況如下表：若乘客在10公里以上的路程不換車情況如下表：由以上兩表對(duì)比可知，乘客在3-10公里的路程之間換一次的車費(fèi)用高于不換車的費(fèi)用，若在此行程之內(nèi)換乘兩次車，最少消費(fèi)30元。因此可知不換車更省錢。若乘客在10公里以上的路程不換車情況如下表：若乘客在10公里的路程換一次車情況如下表：若乘客在10公路的路程換兩次車情況如下表：由以上三個(gè)表格可以得出：乘客在10公里以上的路程換乘一次車所需車費(fèi)低于不換車的費(fèi)用，但換乘兩次以上車所需費(fèi)用高于不換車的費(fèi)用。因此在10公里以上，換乘一次車更省錢。針對(duì)類型四：在特殊時(shí)間段（23:00-6:00）內(nèi)，由于制度改變后每公里增加30%費(fèi)用，由上述函數(shù)公式經(jīng)過簡單計(jì)算可知當(dāng)路程在10-13km時(shí)，若不換車，乘車所花的費(fèi)用在26-36之間，當(dāng)路程大于13.8km之后，換車比不換車更省錢。3結(jié)論由上述分析過程可以得到問題的結(jié)果，做表如下：通過解決過程可以看出，通過非常簡單的方法就可以將人們一直在臆測的結(jié)果用直白的數(shù)字顯示出來，其中沒有過于復(fù)雜的過程，這說明只要在遇到實(shí)際問題時(shí)敢于利用數(shù)學(xué)，就會(huì)得到非常完美的結(jié)果，美國心理學(xué)家布魯納曾說："學(xué)習(xí)的最好動(dòng)力，是對(duì)學(xué)習(xí)材料的興趣"［2］，有了興趣，就有了學(xué)習(xí)的積極性。希望本文能夠幫助人們初步了解數(shù)學(xué)建模的本質(zhì)，養(yǎng)成對(duì)數(shù)學(xué)建模的興趣。胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件11、戰(zhàn)爭滿足了，或曾經(jīng)胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腹腔鏡食管切除胃食管胸內(nèi)吻合術(shù)課件胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道不一，尚無定論與各家醫(yī)院胸外科醫(yī)師腔鏡下的操作水平有關(guān)系一般以早期食管癌為主胸腔鏡食管癌手術(shù)適應(yīng)證基本遵循胸部食管切除的適應(yīng)證胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無軟組織陰影者腫瘤長度在3-5cm內(nèi)為宜，胸上段癌腫應(yīng)在3cm以內(nèi)，中下段若無明顯外侵，8cm以內(nèi)已有成功切除病例CT等檢查無明顯外侵（≤T3），無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與周圍組織融合征象無全胸膜粘連胸部手術(shù)適應(yīng)證食管腫瘤直徑<3cm，無軟組織陰影者胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證既往有右側(cè)胸部手術(shù)史，或胸膜疾病史CT見右側(cè)胸膜明顯增厚或有粘連征象（肺尖部結(jié)核、胸膜部分粘連非手術(shù)絕對(duì)禁忌）腫瘤與周圍組織器官關(guān)系緊密或有外侵胸部手術(shù)禁忌證同常規(guī)開胸手術(shù)禁忌證腹部手術(shù)適應(yīng)證無腹膜炎及上腹部手術(shù)史但對(duì)于LC及闌尾等手術(shù)，腹腔一般粘連不明顯，仍可行腹腔鏡手術(shù)腹部手術(shù)適應(yīng)證無腹膜炎及上腹部手術(shù)史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙心肺肝腎功能CT分期超聲內(nèi)鏡檢查纖維胃鏡檢查頸部淋巴結(jié)B超探查纖維支氣管鏡——了解腫瘤是否侵犯氣管內(nèi)膜（非常規(guī)檢查）胸腹部手術(shù)史及疾病史術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目全身情況、年齡、吸煙手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器吻合器釘砧頭中心桿與90cm長的牽引導(dǎo)管相連并用縫線固定釘砧頭的傾斜型設(shè)計(jì)有助于其通過口腔及食管狹窄部位，而當(dāng)吻合器機(jī)身與釘砧頭對(duì)接后釘砧頭會(huì)自動(dòng)彈到正常位置手術(shù)器械經(jīng)口放置的釘砧頭和圓形端端吻合器預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管預(yù)先傾斜的釘砧頭固定線牽導(dǎo)引管釘砧頭演示動(dòng)畫釘砧頭演示動(dòng)畫胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔鏡引導(dǎo)下在胸腔內(nèi)做胃食管吻合胸/腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)步驟腹腔鏡游離胃胸腔鏡游離食管胸腔平臥位建立氣腹建立4-5個(gè)操作穿刺孔通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）平臥位通常不用手術(shù)方法（腹腔鏡部分）游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管

脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管游離胃大彎胃網(wǎng)膜血管和胃短血管脾臟胃肝左葉膈肌胃短血管離斷胃左血管

胃胰腺胃左血管離斷胃左血管胃胰腺胃左血管離斷胃左血管離斷胃左血管游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳

游離腹段食管和兩側(cè)膈肌腳腹腔鏡游離胃手術(shù)演示腹腔鏡游離胃手術(shù)演示左側(cè)臥位雙腔氣管插管、單肺通氣

通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）左側(cè)臥位通常不用手術(shù)方法（胸腔鏡部分）胸腔鏡游離食管、切除病變胸腔鏡游離食管、切除病變離斷食管

食管右肺離斷食管食管右肺橫斷食管手術(shù)演示橫斷食管手術(shù)演示食管斷端中心部位剪開一個(gè)小孔

食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端中心部位剪開一個(gè)小孔食管斷端右肺奇靜脈弓食管斷端剪口手術(shù)演示食管斷端剪口手術(shù)演示通過食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管

通過食管斷端小孔拉出導(dǎo)引胃管直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處

右肺奇靜脈弓直至釘砧頭到達(dá)食管斷端處右肺奇靜脈弓釘砧到位

釘砧到位經(jīng)口放置釘砧過程手術(shù)演示經(jīng)口放置釘砧過程手術(shù)演示術(shù)中胃鏡所見，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)

術(shù)中胃鏡所見，釘砧頭處于傾斜狀態(tài)釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接

胃食管右肺釘砧頭與吻合器機(jī)身對(duì)接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手術(shù)演示完成胃食管吻合手術(shù)演示關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃

關(guān)閉賁門或胃體前壁切口并制作較寬松的管狀胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃斷端縫合手術(shù)演示完成胃斷端縫合手術(shù)演示結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）胸、腹腔手術(shù)均順利，經(jīng)口放置釘砧頭順利，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)開腹或中轉(zhuǎn)開胸情況手術(shù)時(shí)間平均260±42mins（220-300mins）術(shù)中平均出血520±160ml（130-800ml），手術(shù)期間和術(shù)后沒有輸血全部患者均于手術(shù)室內(nèi)拔除氣管插管后回到病房，無患者進(jìn)入ICU結(jié)果男性5例，女性1例，平均年齡55歲（38-69歲）進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天平均住院時(shí)間17天（9-25天）術(shù)后病理食管鱗狀細(xì)胞癌5例，食管小細(xì)胞癌1例，切緣和吻合口圈均陰性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例術(shù)后隨訪2.5個(gè)月，無吻合口和其他重大并發(fā)癥結(jié)果進(jìn)食時(shí)間為術(shù)后7天結(jié)果

討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外，食管重建是更重要的一部分吻合的成敗是決定食管重建能否成功的關(guān)鍵。無論采用何種手術(shù)入路、何種吻合方法、何種食管替代物，吻合口的安全是胸外科醫(yī)師最為關(guān)心和重視的討論食管癌外科手術(shù)中除了腫瘤的切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃外正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的發(fā)展腔鏡下胃食管吻合操作技術(shù)要求高、難度大，因此，無論是國外還是國內(nèi)，腔鏡下食管癌手術(shù)一直沒有像胸腔鏡肺葉切除那樣普遍開展。其中放置吻合器釘砧頭是困擾胸外科醫(yī)師的主要難題

討論正是由于對(duì)吻合口安全的高度關(guān)注和重視，制約了腔鏡下食管外科的腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)師為使微創(chuàng)技術(shù)安全應(yīng)用到食管外科臨床做出了巨大的努力。在最初，微創(chuàng)技術(shù)主要應(yīng)用在治療食管良性疾病上，隨著手術(shù)器械和手術(shù)技術(shù)的改善，逐漸開始應(yīng)用到食管癌的治療上

討論腔鏡食管切除治療食管良性腫瘤開始于1992年。隨后，胸外科醫(yī)歷史回顧

微創(chuàng)食管癌切除(MIE)，包括以下幾種:胸腔鏡+開腹+頸部吻合腹腔鏡＋開胸(Ivor-Lewis術(shù)式)縱隔鏡