破傷風(fēng)護理查房課件

一、護理評估川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院BCDEA疾病史體格檢查輔助檢查診斷治療病史匯報一、護理評估川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院BCDEA疾病史體格檢查輔1患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳?；颊甙Y狀無明顯緩解，遂于我院急診科就診，門診以“腹膜炎原因待查”收入肝膽外科。（一）疾病史川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-032T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分

，BP:149/76mmHg胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。張口困難，頸阻可疑陽性，無頸靜脈怒張。全腹散在壓痛及腹肌緊張，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（二）體格檢查T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:132017-03-11急診全腹彩超：1.肝囊腫2.右腎囊腫伴側(cè)壁鈣化灶3.前列腺增大伴鈣化灶腹部CT：1.肝囊腫2.右腎囊腫伴側(cè)壁鈣化灶川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）輔助檢查患者腹部CT、彩超、X片均未見可以解釋患者腹痛的癥狀及體征追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)傷口已愈合，現(xiàn)患者肌張力較前增高，頸阻可疑陽性。結(jié)合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾病所致，如破傷風(fēng)。2017-03-11川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）輔助檢查患者4（四）診斷1.破傷風(fēng)2.肺部感染3.腦萎縮4.外周動脈粥樣硬化癥5.冠心病，急性心肌梗塞？川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（四）診斷1.破傷風(fēng)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院52017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。2017-3-14轉(zhuǎn)入我科入科后給予：呼吸機輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管切開護理、抗炎癥及破傷風(fēng)抗毒素治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）治療2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角61、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)2、氣體交換受損與痰多，痰液粘稠有關(guān)3、有體液不足的危險與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肌痙攣消耗、攝入障礙有關(guān)5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。二、護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰二、護76、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、活動受限有關(guān)8、自理能力缺陷與長期臥床，疾病發(fā)作有關(guān)9、知識缺乏缺乏破傷風(fēng)疾病知識。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院6、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·81.保持呼吸道通暢氣管切開病人注意做好呼吸道管理。協(xié)助病人定時翻身、叩背，以利排痰。病人進食時注意避免嗆咳、誤吸，抽搐時，禁止經(jīng)口進食。2.維持體液平衡

按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡加強觀察三、護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1.保持呼吸道通暢三、護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院93.加強營養(yǎng)對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以TPN治療。對能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。4.保護病人，防止受傷病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院3.加強營養(yǎng)護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院10上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。5.一般護理安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。避免各類干擾，保持安靜，減少探視。治療、護理等各項操作盡量集中。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時護理措施11上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:149/76mmHg6、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)加強自我保護意識，避免皮膚受傷。通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡全腹散在壓痛及腹肌緊張，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。用藥護理：遵醫(yī)囑及時、準確適用TAT、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等各類藥物，并及時觀察用藥效果。隔離消毒：嚴格執(zhí)行接觸隔離制度。身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。病室定時消毒。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時用藥12加強自我保護意識，避免皮膚受傷。出現(xiàn)下列情況及時就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘刺傷；傷口雖淺，但沾人畜糞便；醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；④陳舊性異物摘除術(shù)前。兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。四、健康教育川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院加強自我保護意識，避免皮膚受傷。四、健康教育川北醫(yī)學(xué)院·附13川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)處理原則預(yù)防措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床14破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。（一）破傷風(fēng)的定義川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院破傷風(fēng)梭菌的主要致病因素為外毒素。包括痙攣毒素和溶血毒素。破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵（一）破傷風(fēng)的定義川北醫(yī)學(xué)院·附屬15(二)流行病學(xué)1傳染源：廣泛的自然界2傳播途徑：各種創(chuàng)傷，傷口感染3易感動物：馬屬動物＞豬＞牛、人川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院>(二)流行病學(xué)1傳染源：2傳播途徑：3易感動物：川北醫(yī)學(xué)院16潛伏期前驅(qū)期發(fā)作期川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）臨床表現(xiàn)（1）臨床分期潛伏期前驅(qū)期發(fā)作期川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）臨床表現(xiàn)（1）17臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。以張口不便為特征。2前驅(qū)期1潛伏期通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。3發(fā)作期咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、18臨床表現(xiàn)口吐白沫牙關(guān)緊閉角弓反張四肢強直川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)口吐白沫牙關(guān)緊閉角弓反張四肢強直川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)19（2）并發(fā)癥骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因為窒息、心力衰竭或肺部感染。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（2）并發(fā)癥骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因為窒息、201.消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。2.中和游離毒素：

早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）——2萬~5萬U（im或iv）早期應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）3.控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。

目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。（四）處理原則川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1.消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。（四）處理原則21②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：解痙效果顯著。4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營養(yǎng)不良③防治感染處理原則川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣處理原則川北醫(yī)學(xué)22兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。包括痙攣毒素和溶血毒素。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院必要時予以TPN治療。合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾?、奂∷蓜航獐d效果顯著。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者腹部CT、彩超、X片均未見加強自我保護意識，避免皮膚受傷。身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）傷口已愈合，現(xiàn)患者肌張力較前增高，頸阻可疑陽性。早期應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）預(yù)防措施1.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷傷口，破壞細菌生長的缺氧環(huán)境。主動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素抗原，使人體產(chǎn)生抗體，傷后僅需肌內(nèi)注射類毒素0.5ml即可被動免疫：對未接受主動免疫的傷員盡早注射TAT或TIG，TAT注射前需行過敏試驗，TIG不需做過敏試驗。2.人工免疫川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。23ThankYou！ThankYou！24患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳?；颊甙Y狀無明顯緩解，遂于我院急診科就診，門診以“腹膜炎原因待查”收入肝膽外科。（一）疾病史川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03252017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。2017-3-14轉(zhuǎn)入我科入科后給予：呼吸機輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管切開護理、抗炎癥及破傷風(fēng)抗毒素治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）治療2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角26上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。5.一般護理安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。避免各類干擾，保持安靜，減少探視。治療、護理等各項操作盡量集中。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時護理措施27川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)處理原則預(yù)防措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床28臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。以張口不便為特征。2前驅(qū)期1潛伏期通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。3發(fā)作期咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、29按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾病通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡3、有體液不足的危險與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)避免各類干擾，保持安靜，減少探視。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。出現(xiàn)下列情況及時就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘刺傷；正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗加強自我保護意識，避免皮膚受傷。9、知識缺乏缺乏破傷風(fēng)疾病知識。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，環(huán)境。5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)?；颊唏R文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）——2萬~5萬U（im或iv）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。被動免疫：對未接受主動免疫的傷員盡早注射TAT或TIG，TAT注射前需行過敏試驗，TIG不需做過敏試驗。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。入人體所致的特異性感染，5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。環(huán)境。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院加強自我保護意識，避免皮膚受傷。破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵必要時予以TPN治療。消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。被動免疫：對未接受主動免疫的傷員盡早注射TAT或TIG，TAT注射前需行過敏試驗，TIG不需做過敏試驗。按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）患者腹部CT、彩超、X片均未見追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院出現(xiàn)下列情況及時就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘刺傷；川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)隔離消毒：嚴格執(zhí)行接觸隔離制度。安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。1、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院入科后給予：呼吸機輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管切開護理、抗炎癥及破傷風(fēng)抗毒素治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院和濕敷傷口，破壞細菌生長的缺氧川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等?；颊吒共緾T、彩超、X片均未見墜床或自我傷害。對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以TPN治療。加強自我保護意識，避免皮膚受傷。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院包括痙攣毒素和溶血毒素。液堵塞氣道有關(guān)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院③肌松劑：解痙效果顯著。安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。必要時予以TPN治療。任何輕微刺激均可誘發(fā)全正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）3、有體液不足的危險與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等可以解釋患者腹痛的癥狀及體征1、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣1.消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。2.中和游離毒素：

早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）——2萬~5萬U（im或iv）早期應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）3.控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。

目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。（四）處理原則川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿30一、護理評估川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院BCDEA疾病史體格檢查輔助檢查診斷治療病史匯報一、護理評估川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院BCDEA疾病史體格檢查輔31患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳?；颊甙Y狀無明顯緩解，遂于我院急診科就診，門診以“腹膜炎原因待查”收入肝膽外科。（一）疾病史川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-0332T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分

，BP:149/76mmHg胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸度對稱，語顫無增強，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。張口困難，頸阻可疑陽性，無頸靜脈怒張。全腹散在壓痛及腹肌緊張，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（二）體格檢查T:36.5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:1332017-03-11急診全腹彩超：1.肝囊腫2.右腎囊腫伴側(cè)壁鈣化灶3.前列腺增大伴鈣化灶腹部CT：1.肝囊腫2.右腎囊腫伴側(cè)壁鈣化灶川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）輔助檢查患者腹部CT、彩超、X片均未見可以解釋患者腹痛的癥狀及體征追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)傷口已愈合，現(xiàn)患者肌張力較前增高，頸阻可疑陽性。結(jié)合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾病所致，如破傷風(fēng)。2017-03-11川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）輔助檢查患者34（四）診斷1.破傷風(fēng)2.肺部感染3.腦萎縮4.外周動脈粥樣硬化癥5.冠心病，急性心肌梗塞？川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（四）診斷1.破傷風(fēng)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院352017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。2017-3-14轉(zhuǎn)入我科入科后給予：呼吸機輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管切開護理、抗炎癥及破傷風(fēng)抗毒素治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）治療2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角361、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關(guān)2、氣體交換受損與痰多，痰液粘稠有關(guān)3、有體液不足的危險與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肌痙攣消耗、攝入障礙有關(guān)5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。二、護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1、有窒息的危險與持續(xù)性喉頭和呼吸肌痙攣、誤吸、痰二、護376、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、活動受限有關(guān)8、自理能力缺陷與長期臥床，疾病發(fā)作有關(guān)9、知識缺乏缺乏破傷風(fēng)疾病知識。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院6、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)護理診斷川北醫(yī)學(xué)院·381.保持呼吸道通暢氣管切開病人注意做好呼吸道管理。協(xié)助病人定時翻身、叩背，以利排痰。病人進食時注意避免嗆咳、誤吸，抽搐時，禁止經(jīng)口進食。2.維持體液平衡

按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡加強觀察三、護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1.保持呼吸道通暢三、護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院393.加強營養(yǎng)對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，必要時予以TPN治療。對能經(jīng)口飲食者，給予高熱量、高蛋白和高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進食應(yīng)少量多餐，避免嗆咳和誤吸。4.保護病人，防止受傷病人發(fā)生抽搐時，應(yīng)用合適的牙墊防止舌咬傷。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院3.加強營養(yǎng)護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院40上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。5.一般護理安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。避免各類干擾，保持安靜，減少探視。治療、護理等各項操作盡量集中。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時護理措施41上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院5℃，P:89次/分，R:20次/分，BP:149/76mmHg6、有受傷的危險與強烈的肌痙攣有關(guān)加強自我保護意識，避免皮膚受傷。通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡全腹散在壓痛及腹肌緊張，無反跳痛，未觸及腹部包塊，肝及腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛。無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。用藥護理：遵醫(yī)囑及時、準確適用TAT、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥等各類藥物，并及時觀察用藥效果。隔離消毒：嚴格執(zhí)行接觸隔離制度。身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。病室定時消毒。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時用藥42加強自我保護意識，避免皮膚受傷。出現(xiàn)下列情況及時就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘刺傷；傷口雖淺，但沾人畜糞便；醫(yī)院外未經(jīng)消毒處理的急產(chǎn)或流產(chǎn)；④陳舊性異物摘除術(shù)前。兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。四、健康教育川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院加強自我保護意識，避免皮膚受傷。四、健康教育川北醫(yī)學(xué)院·附43川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)處理原則預(yù)防措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床44破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。（一）破傷風(fēng)的定義川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院破傷風(fēng)梭菌的主要致病因素為外毒素。包括痙攣毒素和溶血毒素。破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵（一）破傷風(fēng)的定義川北醫(yī)學(xué)院·附屬45(二)流行病學(xué)1傳染源：廣泛的自然界2傳播途徑：各種創(chuàng)傷，傷口感染3易感動物：馬屬動物＞豬＞牛、人川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院>(二)流行病學(xué)1傳染源：2傳播途徑：3易感動物：川北醫(yī)學(xué)院46潛伏期前驅(qū)期發(fā)作期川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）臨床表現(xiàn)（1）臨床分期潛伏期前驅(qū)期發(fā)作期川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（三）臨床表現(xiàn)（1）47臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。以張口不便為特征。2前驅(qū)期1潛伏期通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。3發(fā)作期咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間?。ň捉啦槐悖嘈γ嫒荩i項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、48臨床表現(xiàn)口吐白沫牙關(guān)緊閉角弓反張四肢強直川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)口吐白沫牙關(guān)緊閉角弓反張四肢強直川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)49（2）并發(fā)癥骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因為窒息、心力衰竭或肺部感染。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（2）并發(fā)癥骨折尿潴留窒息心力衰竭病人死亡的主要原因為窒息、501.消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。2.中和游離毒素：

早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）——2萬~5萬U（im或iv）早期應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）3.控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。

目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。（四）處理原則川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院1.消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。（四）處理原則51②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：解痙效果顯著。4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營養(yǎng)不良③防治感染處理原則川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣處理原則川北醫(yī)學(xué)52兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。包括痙攣毒素和溶血毒素。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。追問患者病史：10余天前有手指外傷史，自行處理，現(xiàn)川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院必要時予以TPN治療。合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾病③肌松劑：解痙效果顯著。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者腹部CT、彩超、X片均未見加強自我保護意識，避免皮膚受傷。身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）傷口已愈合，現(xiàn)患者肌張力較前增高，頸阻可疑陽性。早期應(yīng)用破傷風(fēng)人體免疫球蛋白（TIG）——3000~6000U（im）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）預(yù)防措施1.正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗和濕敷傷口，破壞細菌生長的缺氧環(huán)境。主動免疫：注射破傷風(fēng)類毒素抗原，使人體產(chǎn)生抗體，傷后僅需肌內(nèi)注射類毒素0.5ml即可被動免疫：對未接受主動免疫的傷員盡早注射TAT或TIG，TAT注射前需行過敏試驗，TIG不需做過敏試驗。2.人工免疫川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院兒童應(yīng)定期注射破傷風(fēng)抗毒素或百白破三聯(lián)疫苗，以獲得主動免疫。53ThankYou！ThankYou！54患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。入院前3+天，進食中藥后出現(xiàn)腹脹腹痛，呈持續(xù)性疼痛間歇性加重，加重可自行緩解，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予對癥等治療，具體不詳。患者癥狀無明顯緩解，遂于我院急診科就診，門診以“腹膜炎原因待查”收入肝膽外科。（一）疾病史川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院患者馬文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03552017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。立即肌注安定20mg，后行氣管切開。2017-3-14轉(zhuǎn)入我科入科后給予：呼吸機輔助呼吸、持續(xù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管切開護理、抗炎癥及破傷風(fēng)抗毒素治療、營養(yǎng)支持等對癥治療。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院（五）治療2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角56上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時墜床或自我傷害。關(guān)節(jié)部位放置軟墊保護，防止肌腱斷裂或骨折。5.一般護理安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。避免各類干擾，保持安靜，減少探視。治療、護理等各項操作盡量集中。護理措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院上護欄，必要時加用約束帶固定病人，防止痙攣發(fā)作時護理措施57川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床表現(xiàn)處理原則預(yù)防措施川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院五、疾病相關(guān)知識破傷風(fēng)定義流行病學(xué)臨床58臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等。以張口不便為特征。2前驅(qū)期1潛伏期通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。3發(fā)作期咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院臨床表現(xiàn)無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、咀嚼肌緊張、煩躁不安、59按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡合患者板狀腹，張口困難以及外傷史，目前考慮其他疾病通常為7-8日，最短24h，最長可達數(shù)月。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。2017-3-1322:40患者突發(fā)全身肌肉強直，角弓反張，苦笑面容，口角緊閉。按醫(yī)囑補液，糾正水電解質(zhì)失衡3、有體液不足的危險與反復(fù)肌痙攣消耗、大量出汗有關(guān)避免各類干擾，保持安靜，減少探視。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等破傷風(fēng)：是由破傷風(fēng)桿菌侵消除毒素來源：NS+H2O2徹底清創(chuàng)。出現(xiàn)下列情況及時就診，注射破傷風(fēng)抗毒素：任何較深而窄的傷口，如木刺、銹釘刺傷；正確處理傷口：徹底清創(chuàng)，用3%過氧化氫溶液沖洗加強自我保護意識，避免皮膚受傷。9、知識缺乏缺乏破傷風(fēng)疾病知識。10、潛在并發(fā)癥：肺不張、尿儲留、心力衰竭等對因病情嚴重不能經(jīng)口進食者，予以鼻飼或靜脈輸液，環(huán)境。5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)?；颊唏R文桃，男，76歲，因“腹脹腹痛3+天”于2017-03-11入院。早期使用破傷風(fēng)抗毒素（TAT）——2萬~5萬U（im或iv）川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院身體有傷口者不參與護理，所有器械、敷料專用，使用后滅菌處理，敷料用后焚燒。被動免疫：對未接受主動免疫的傷員盡早注射TAT或TIG，TAT注射前需行過敏試驗，TIG不需做過敏試驗。川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院·附屬醫(yī)院②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，但需警惕喉頭痙攣安置修養(yǎng)環(huán)境：將病人安置于單人隔離病室。入人體所致的特異性感染，5、疼痛與疾病發(fā)作肌肉痙攣抽搐有關(guān)。環(huán)境。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。2017-3-1322:40