腹腔鏡膽囊切除術(shù)-4課件

腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院微創(chuàng)外科中心黃玉斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院微創(chuàng)外科中心.1電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)作為手術(shù)治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)作為手術(shù)治療良性膽囊疾病的“2LC適應(yīng)癥：適用于無(wú)手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性病變有癥狀的膽囊結(jié)石癥狀較嚴(yán)重的非結(jié)石性慢性膽囊炎直徑大于2cm的膽囊結(jié)石及瓷化膽囊充滿型膽囊結(jié)石，膽囊功能已破壞有癥狀的膽囊隆起性病變直徑大于10mm的單發(fā)膽囊息肉直徑小于10mm的單發(fā)膽囊息肉，但位于膽囊頸可引起嵌頓者.LC適應(yīng)癥：適用于無(wú)手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性病變有癥狀的膽囊3LC相對(duì)禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期有肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊癌或膽囊隆起性病變懷疑有惡變肝硬化門(mén)脈高壓有上腹部手術(shù)史.LC相對(duì)禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期.4LC絕對(duì)禁忌癥伴有出血性疾病，凝血功能障礙重要器官功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉合并妊娠全身情況差不宜手術(shù)或病人高齡無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征.LC絕對(duì)禁忌癥伴有出血性疾病，凝血功能障礙.5LC手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1.病史、體檢、重點(diǎn)了解膽石病發(fā)作史，有無(wú)黃疸/膽石性胰腺炎/上腹部手術(shù)史2.三大常規(guī)、ECG、胸片、FBS、肝腎功能、電解質(zhì)，血?dú)夥治觯?gt;60歲或有慢性心肺疾病）3.影像學(xué)檢查：腹部B超、CT、MRI、ERCP.LC手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備.6術(shù)前談話：向病人及家屬介紹該手術(shù)的特點(diǎn)及局限性，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹皮膚準(zhǔn)備除常規(guī)腹部手術(shù)準(zhǔn)備外注意清洗臍部術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲術(shù)晨留置胃管、尿管.術(shù)前談話：向病人及家屬介紹該手術(shù)的特點(diǎn)及局限性，術(shù)中術(shù)后可能7術(shù)前用藥：1.Atropine0.5mgim術(shù)前30min2.Luminal0.1/valium10mgim術(shù)前30min術(shù)前使用抗生素（預(yù)防性、治療性）.術(shù)前用藥：.8麻醉：氣管內(nèi)插管全麻.麻醉：氣管內(nèi)插管全麻.9術(shù)后麻醉清醒即可拔除胃管術(shù)后第一天可進(jìn)食流質(zhì)/半流，拔尿管，下床活動(dòng)術(shù)后輸液1~2天術(shù)后除觀察生命體征外，還需注意觀察腹部體征、鞏膜有無(wú)黃染，必要時(shí)復(fù)查肝功、腹部B超等.術(shù)后麻醉清醒即可拔除胃管.10手術(shù)步驟體位：一般取平臥位，適度頭高足低及左側(cè)傾斜位穿刺孔位置：.手術(shù)步驟體位：一般取平臥位，適度頭高足低及左側(cè)傾斜位.11電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖.電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖.12具體操作分離膽囊與周圍的粘連分離膽囊三角夾閉切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈予電凝鉤剝離膽囊予紗布擦拭膽囊床將膽囊裝袋取出膽囊床噴灑生物蛋白膠.具體操作分離膽囊與周圍的粘連.13并發(fā)癥及防治肝外膽管損傷：1.膽管橫斷，多為誤夾或剪斷膽管所致；必須緊貼膽囊壺腹部和膽囊壁進(jìn)行分離；處理：膽管端-端吻合/膽管-空腸吻合2.膽管撕裂傷/穿孔傷：暴力/器械使用不當(dāng)；處理：修補(bǔ)或/和加“T”管引流3.熱損傷、鈦夾損傷導(dǎo)致膽管狹窄，處理：ERCP擴(kuò)張/放支架，或膽腸吻合.并發(fā)癥及防治肝外膽管損傷：.14膽瘺：1.膽囊管殘端瘺：多為膽囊管殘端處理不當(dāng)所致2.副肝管損傷:副肝管出現(xiàn)率10%-20%,大多經(jīng)過(guò)膽囊三角3.迷走膽管瘺4.膽囊床毛細(xì)膽管滲瘺；后三點(diǎn)多為分離膽囊床過(guò)深引起。處理：術(shù)中分離時(shí)寧淺勿深，干凈紗布仔細(xì)檢查，處理好殘端，必要時(shí)放引流管；術(shù)后處理：B超/穿刺或ERCP，再次手術(shù)探查.膽瘺：.15術(shù)中術(shù)后出血：多為炎癥、粘連、解剖變異、膽囊床及膽囊三角分離過(guò)深、膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)引起；處理：術(shù)中出血少量可通過(guò)用電凝/鈦夾處理止血，量較大時(shí)可通過(guò)吸引/沖洗/紗布?jí)浩?，用鈦夾/縫扎/超聲刀等方法處理，必要時(shí)中轉(zhuǎn)，術(shù)后出血少量可保守治療，如短期（術(shù)后8h）內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀，保守?zé)o效，應(yīng)及時(shí)探查.術(shù)中術(shù)后出血：多為炎癥、粘連、解剖變異、膽囊床及膽囊三角分離16其他并發(fā)癥：膽總管殘留結(jié)石，膽囊管殘留結(jié)石，腹腔殘留結(jié)石等.其他并發(fā)癥：膽總管殘留結(jié)石，膽囊管殘留結(jié)石，腹腔殘留結(jié)石等.17正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并非腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確保病人安全，減少并發(fā)癥，保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施，術(shù)中遇到如下情況應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹：1.出血難以控制，術(shù)野顯示不清；2.發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽管/腸管損傷，鏡下不能確認(rèn)或難以處理；3.堅(jiān)固的瘢痕性粘連，難以分離；4.不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系，或發(fā)現(xiàn)有解剖異常，鏡下難以處理者。.正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待中轉(zhuǎn)手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并非腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確保18..19腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院微創(chuàng)外科中心黃玉斌.腹腔鏡膽囊切除術(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院微創(chuàng)外科中心.20電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)作為手術(shù)治療良性膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥.電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已經(jīng)作為手術(shù)治療良性膽囊疾病的“21LC適應(yīng)癥：適用于無(wú)手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性病變有癥狀的膽囊結(jié)石癥狀較嚴(yán)重的非結(jié)石性慢性膽囊炎直徑大于2cm的膽囊結(jié)石及瓷化膽囊充滿型膽囊結(jié)石，膽囊功能已破壞有癥狀的膽囊隆起性病變直徑大于10mm的單發(fā)膽囊息肉直徑小于10mm的單發(fā)膽囊息肉，但位于膽囊頸可引起嵌頓者.LC適應(yīng)癥：適用于無(wú)手術(shù)禁忌癥的所有膽囊良性病變有癥狀的膽囊22LC相對(duì)禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期有肝內(nèi)膽管結(jié)石膽囊癌或膽囊隆起性病變懷疑有惡變肝硬化門(mén)脈高壓有上腹部手術(shù)史.LC相對(duì)禁忌癥結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期.23LC絕對(duì)禁忌癥伴有出血性疾病，凝血功能障礙重要器官功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉合并妊娠全身情況差不宜手術(shù)或病人高齡無(wú)膽囊切除的強(qiáng)有力指征.LC絕對(duì)禁忌癥伴有出血性疾病，凝血功能障礙.24LC手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1.病史、體檢、重點(diǎn)了解膽石病發(fā)作史，有無(wú)黃疸/膽石性胰腺炎/上腹部手術(shù)史2.三大常規(guī)、ECG、胸片、FBS、肝腎功能、電解質(zhì)，血?dú)夥治觯?gt;60歲或有慢性心肺疾?。?.影像學(xué)檢查：腹部B超、CT、MRI、ERCP.LC手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備.25術(shù)前談話：向病人及家屬介紹該手術(shù)的特點(diǎn)及局限性，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，可能中轉(zhuǎn)開(kāi)腹皮膚準(zhǔn)備除常規(guī)腹部手術(shù)準(zhǔn)備外注意清洗臍部術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁飲術(shù)晨留置胃管、尿管.術(shù)前談話：向病人及家屬介紹該手術(shù)的特點(diǎn)及局限性，術(shù)中術(shù)后可能26術(shù)前用藥：1.Atropine0.5mgim術(shù)前30min2.Luminal0.1/valium10mgim術(shù)前30min術(shù)前使用抗生素（預(yù)防性、治療性）.術(shù)前用藥：.27麻醉：氣管內(nèi)插管全麻.麻醉：氣管內(nèi)插管全麻.28術(shù)后麻醉清醒即可拔除胃管術(shù)后第一天可進(jìn)食流質(zhì)/半流，拔尿管，下床活動(dòng)術(shù)后輸液1~2天術(shù)后除觀察生命體征外，還需注意觀察腹部體征、鞏膜有無(wú)黃染，必要時(shí)復(fù)查肝功、腹部B超等.術(shù)后麻醉清醒即可拔除胃管.29手術(shù)步驟體位：一般取平臥位，適度頭高足低及左側(cè)傾斜位穿刺孔位置：.手術(shù)步驟體位：一般取平臥位，適度頭高足低及左側(cè)傾斜位.30電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖.電視腹腔鏡膽囊切除操作示意圖.31具體操作分離膽囊與周圍的粘連分離膽囊三角夾閉切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈予電凝鉤剝離膽囊予紗布擦拭膽囊床將膽囊裝袋取出膽囊床噴灑生物蛋白膠.具體操作分離膽囊與周圍的粘連.32并發(fā)癥及防治肝外膽管損傷：1.膽管橫斷，多為誤夾或剪斷膽管所致；必須緊貼膽囊壺腹部和膽囊壁進(jìn)行分離；處理：膽管端-端吻合/膽管-空腸吻合2.膽管撕裂傷/穿孔傷：暴力/器械使用不當(dāng)；處理：修補(bǔ)或/和加“T”管引流3.熱損傷、鈦夾損傷導(dǎo)致膽管狹窄，處理：ERCP擴(kuò)張/放支架，或膽腸吻合.并發(fā)癥及防治肝外膽管損傷：.33膽瘺：1.膽囊管殘端瘺：多為膽囊管殘端處理不當(dāng)所致2.副肝管損傷:副肝管出現(xiàn)率10%-20%,大多經(jīng)過(guò)膽囊三角3.迷走膽管瘺4.膽囊床毛細(xì)膽管滲瘺；后三點(diǎn)多為分離膽囊床過(guò)深引起。處理：術(shù)中分離時(shí)寧淺勿深，干凈紗布仔細(xì)檢查，處理好殘端，必要時(shí)放引流管；術(shù)后處理：B超/穿刺或ERCP，再次手術(shù)探查.膽瘺：.34術(shù)中術(shù)后出血：多為炎癥、粘連、解剖變異、膽囊床及膽囊三角分離過(guò)深、膽囊動(dòng)脈處理不當(dāng)引起；處理：術(shù)中出血少量可通過(guò)用電凝/鈦夾處理止血，量較大時(shí)可通過(guò)吸引/沖洗/紗布?jí)浩?，用鈦夾/縫扎/超聲刀等方法處理，必要時(shí)中轉(zhuǎn)，術(shù)后出血少量可保守治療，如短期（術(shù)后8h）內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀，保守?zé)o效，應(yīng)及時(shí)探查.術(shù)中術(shù)后出血：多為炎癥、粘連、解剖變異、膽囊床及膽囊三角分離35其他并發(fā)癥：膽總管殘留結(jié)石，膽囊管殘留結(jié)石，腹腔殘留結(jié)石等.其他并發(fā)癥：膽總管殘留結(jié)石，膽囊管殘留結(jié)石，腹腔殘留結(jié)石等.36