類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件

概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對稱性多關節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國患病率為0.32～0.36%?？梢娪谌魏文挲g和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,1概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關節(jié)破壞。血清學特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、2病因感染：并未在RA的關節(jié)液中分離出病原體，但血清中對某些病毒、細菌、支原體的抗體滴度升高。改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達(逆轉錄)活化B淋巴細胞(EB病毒-抗變性膠原蛋白Ab)活化T淋巴細胞和巨噬細胞（超抗原）分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）病因感染：并未在RA的關節(jié)液中分離出病原體，但血清中對某些病3病因遺傳流行病學調查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關系者患病率是無血緣關系者的3.6倍，同卵雙生RA的一致率為30%。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。病因遺傳4發(fā)病機制抗原呈遞：感染，病原體進入人體，巨噬細胞吞噬、處理、與細胞膜HLA-DR4結合，抗原呈遞，同時分泌IL-1、6、8、TNFαT細胞激活：抗原-HLA-DR4復合物與T細胞上的TCR結合、細胞因子激活Th細胞（CD4+T細胞），激活的T細胞又分泌IL-2、3、4和γ干擾素B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫復合物在關節(jié)局部和關節(jié)外沉積造成滑膜炎和關節(jié)外病變。細胞因子：細胞因子促進花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細胞，關節(jié)破壞。發(fā)病機制抗原呈遞：感染，病原體進入人體，巨噬細胞吞噬、處理、5MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN-γ）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應炎癥毀損骨關節(jié)囊關節(jié)軟骨正常滑膜滑膜血管翳蛋白多糖合成抑制（IL-1）骨重吸收（IL-1）滑膜細胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNFα誘導）中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN6病理RA的基本病理改變是滑膜炎。絨毛血管翳是造成關節(jié)破壞的的病理基礎。血管炎是關節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎。類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)病理RA的基本病理改變是滑膜炎。7類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件8類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件9類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件10類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件11慢作用抗風濕藥物（SAARDs）對稱性關節(jié)炎身體兩側相同關節(jié)區(qū)的同時受累。B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。金制劑(goldcompound)聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。作用機制：CTX為烷化劑。非酸性類副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。手關節(jié)關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)的關節(jié)炎。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。0g/d開始漸加量至2.毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。抑制纖維血管組織增生；尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002慢作用抗風濕藥物（SAARDs）12臨床表現(xiàn)全身癥狀關節(jié)表現(xiàn)晨僵疼痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)全身癥狀13臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕血管炎肺（肺間質病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎）心包炎胃腸道腎神經系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經病變）血液系統(tǒng)干燥綜合征臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)14類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件15類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件16WristWrist17MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，磁共振成像(MRI)MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度18超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關節(jié)組織內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。動態(tài)判斷關節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液19實驗室和其他檢查血沉C反應蛋白類風濕因子免疫復合物和補體關節(jié)滑液關節(jié)X線檢查類風濕結節(jié)活檢

實驗室和其他檢查血沉20

類風濕因子（RF）60~80%RF(+)，早期可陰性陽性正常人可發(fā)展成RA

持續(xù)性和較嚴重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)

類風濕因子（RF）60~80%RF(+)，21診斷和鑒別診斷晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。

3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。14個可能累及的關節(jié)區(qū)是右或左近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關節(jié)。手關節(jié)關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)的關節(jié)炎。對稱性關節(jié)炎身體兩側相同關節(jié)區(qū)的同時受累。診斷和鑒別診斷晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至22分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。(2)減少T、B淋巴細胞絕對數(shù)和B淋巴細胞功能；作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。脫發(fā)，增加感染機會等。有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療慢作用抗風濕藥物（SAARDs）5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調整間隔時間。3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等近期無原因的體重下降或發(fā)熱，不能認為緩解抑制粒細胞的趨化和吞嗜；診斷和鑒別診斷類風濕結節(jié)骨突出部位、伸側面或關節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結節(jié)。

血清類風濕因子任何方法證明血清類風濕因子量異常，而同樣方法在正常對照人群中陽性率小于5％。放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。*標準第1～4項必須至少持續(xù)6周，標準第2～5項必須由醫(yī)生觀察到。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，23診斷和鑒別診斷鑒別點RAASOARheumaticArthritisSLE年齡40-6020-3050以上青少年生育年齡性別F:M2-4M:F5F>MF=MF:M7-10遺傳背景DR4B27無無DR2,DR3基本病理滑膜炎附著點炎軟骨變性滑膜炎血管炎受累關節(jié)手小關節(jié)下肢大關節(jié)負重關節(jié)大關節(jié)全身關節(jié)關節(jié)特征多，對稱少,不對稱腰膝髖少游走性多對稱晨僵有長有短有短無無Ｘ線骨侵蝕SI炎,骨贅增生硬化腫脹積液無骨破壞實驗室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASO↑ANA(+)診斷和鑒別診斷鑒別點RAASOARheumaticArthr24類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件25類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件26類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件27類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件28類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件29類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件30治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進修復治療措施一般治療藥物治療手術治療治療治療目的31治療一般治療休息關節(jié)制動關節(jié)功能鍛煉物理治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）慢作用抗風濕藥（SAARDs）糖皮質激素治療一般治療32常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15 11

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide

2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來昔布 celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布 rofecxib

17 25 25

1

常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（m33慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)等。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex34慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚酸類抗風濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生。臨床應用：治療類風濕關節(jié)炎劑量從1.0g/d開始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細胞和精子減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl35慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機制不十分清楚，抑制T、B淋巴細胞、巨噬細胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關節(jié)腔內的基質金屬蛋白酶。臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo36為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。副反應僅為注射局部的反應，撤藥率僅5%。抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生。中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次?？沙霈F(xiàn)輸液反應、皮疹、腹瀉。有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎美洛昔康 meloxicam 20 15 7.放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解非酸性類積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解甲氨喋呤(methotrexate,MTX)作用機制：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。神經系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經病變）內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）D-鹽酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)作用機制：為青霉素代謝產物。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細胞髓過氧化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。臨床應用：口服劑量開始250mg/d，1～3月后無不良反應，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；(2)味覺減退或金屬異味，納差、惡心等；(3)蛋白尿等腎臟損害；(4)白細胞，血小板減少等骨髓毒性；(5)可導致自身抗體出現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡”或“免疫介導綜合征”。

為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可37慢作用抗風濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroquine,羥氯喹Hydrochloroquine)作用機制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細胞的趨化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應；抑制IL-1；(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細菌的繁殖和病毒感染。臨床應用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)?？诜?月左右，才能達到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。毒副作用：(1)眼睛：視網膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應；耳毒性；皮膚色素沉著等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroqu38慢作用抗風濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)作用機制：阻斷次黃嘌呤轉化為腺嘌呤和鳥嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細胞的絕對數(shù)減少；同時減少免疫復合物在腎臟的沉積。臨床應用：劑量為50～150mg/d。毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)，增加感染機會等。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathiopr39慢作用抗風濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作用機制：CTX為烷化劑。(1)抑制DNA合成，干擾細胞增殖；(2)減少T、B淋巴細胞絕對數(shù)和B淋巴細胞功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應；對成熟的B淋巴細胞抑制較強，降低升高的球免疫蛋白。臨床應用：劑量為0.5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調整間隔時間?？诜﨏TX常用量為50～100mg/d。毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；(2)骨髓抑制；(3)藥物性肝炎；(4)增加感染機會。如帶狀皰疹等；(5)抑制性腺，致畸；(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠期致癌等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophos40慢作用抗風濕藥物（SAARDs）雷公藤作用機制：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：1、性腺毒性。2、肝損害。3、胃腸道反應。4、皮膚色素沉著，指甲變軟。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）雷公藤41類風濕關節(jié)炎的生物治療Etanercept為重組的TNFα受體P75與IgGFc段融合蛋白，在體內和細胞表面的TNFα受體競爭性結合循環(huán)中可溶性TNFα，減少TNFα的生物學作用。1997年Ⅱ期臨床試驗，治療組20%ACR有效率為75%，對照為14%，50%AC有效率為40%，對照為5%。與甲氨蝶呤合用時較單獨使用療效更好。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA。類風濕關節(jié)炎的生物治療Etanercept42類風濕關節(jié)炎的生物治療Infliximb是人鼠嵌合性抗TNFα單克隆抗體，它作用于表達TNFα的關節(jié)組織細胞，破壞該細胞，使該細胞活性下降，所表達TNFα活性下降。臨床試驗表明：20%ACR有效率為50～60%，對照為20%，50%有效率為25～30%，對照為5%。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報道?？沙霈F(xiàn)輸液反應、皮疹、腹瀉。用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。類風濕關節(jié)炎的生物治療Infliximb43類風濕關節(jié)炎的生物治療Anakinra為重組的IL-1受體拮抗劑。阻斷IL-1的生物學作用，緩解關節(jié)炎癥，保護關節(jié)軟骨和阻止骨侵蝕進展。Anakinra150mg皮下注射qd對嚴重活動的RA有43%達到20%ACR反應，Larsen評分和侵蝕關節(jié)數(shù)較安慰劑組少。副反應僅為注射局部的反應，撤藥率僅5%。類風濕關節(jié)炎的生物治療Anakinra44非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：光量子療法血漿置換大劑量免疫球蛋白干細胞移植非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：45類風濕關節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療疾病所致關節(jié)破壞多在2年內出現(xiàn)所有藥物均為病情緩解抗風濕藥聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）類風濕關節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療46積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解*標準第1～4項必須至少持續(xù)6周，標準第2～5項必須由醫(yī)生觀察到。抑制多形核白細胞髓過氧化酶；抑制粒細胞的趨化和吞嗜；類風濕關節(jié)炎的治療方案毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。流行病學調查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關系者患病率是無血緣關系者的3.臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。血管炎是關節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。金制劑(goldcompound)B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。為重組的IL-1受體拮抗劑。常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生?；酋１桨奉愖饔脵C制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。絨毛血管翳是造成關節(jié)破壞的的病理基礎。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。疾病所致關節(jié)破壞多在2年內出現(xiàn)手術治療

滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解手術47糖皮質激素

激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內不宜超過3次糖皮質激素

激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用48治療策略治療時機非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

治療策略治療時機非常重要49DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+LEFDMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶50臨床緩解的標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無疲勞感無關節(jié)痛活動時無關節(jié)痛或壓痛無關節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h臨床緩解的標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者51有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱，不能認為緩解有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎52預后大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延類風濕關節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內關節(jié)破壞達70%積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解預后大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延53概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對稱性多關節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國患病率為0.32～0.36%?？梢娪谌魏文挲g和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,54概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關節(jié)破壞。血清學特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、55類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件56中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。萘丁美酮 nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達(逆轉錄)臨床應用：治療類風濕關節(jié)炎劑量從1.臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。臨床應用：劑量為50～150mg/d。脫發(fā)，增加感染機會等。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解作用機制：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。免疫反應炎癥毀損有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進修復治療措施一般治療藥物治療手術治療中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF57慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)等。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex58慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚酸類抗風濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生。臨床應用：治療類風濕關節(jié)炎劑量從1.0g/d開始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細胞和精子減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl59慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機制不十分清楚，抑制T、B淋巴細胞、巨噬細胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關節(jié)腔內的基質金屬蛋白酶。臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo60慢作用抗風濕藥（SAARDs）積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解磺酰苯胺類作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；它作用于表達TNFα的關節(jié)組織細胞，破壞該細胞，使該細胞活性下降，所表達TNFα活性下降。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；塞來昔布 celecoxib 11 200-400100-2001-2副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。0g/d，療效不滿意可加至3.常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）副反應僅為注射局部的反應，撤藥率僅5%。為重組的IL-1受體拮抗劑。能短期使用者，不長期使用；類風濕關節(jié)炎的治療方案美洛昔康 meloxicam 20 15 7.(2)味覺減退或金屬異味，納差、惡心等；聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應疾病所致關節(jié)破壞多在2年內出現(xiàn)毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。作用機制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。對成熟的B淋巴細胞抑制較強，降低升高的球免疫蛋白。類風濕結節(jié)骨突出部位、伸側面或關節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結節(jié)。柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002抑制關節(jié)腔內的基質金屬蛋白酶。作用機制：CTX為烷化劑。近期無原因的體重下降或發(fā)熱，不能認為緩解0g/d，療效不滿意可加至3.慢作用抗風濕藥物（SAARDs）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應抗原呈遞：感染，病原體進入人體，巨噬細胞吞噬、處理、與細胞膜HLA-DR4結合，抗原呈遞，同時分泌IL-1、6、8、TNFα視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療臨床應用：口服劑量開始250mg/d，1～3月后無不良反應，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。作用機制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；臨床緩解的標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無疲勞感無關節(jié)痛活動時無關節(jié)痛或壓痛無關節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h慢作用抗風濕藥（SAARDs）毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道61概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對稱性多關節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國患病率為0.32～0.36%?？梢娪谌魏文挲g和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,62概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關節(jié)破壞。血清學特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、63病因感染：并未在RA的關節(jié)液中分離出病原體，但血清中對某些病毒、細菌、支原體的抗體滴度升高。改變滑膜細胞或淋巴細胞基因表達(逆轉錄)活化B淋巴細胞(EB病毒-抗變性膠原蛋白Ab)活化T淋巴細胞和巨噬細胞（超抗原）分子模擬（EBgp100與HLA-DR470-74AA）病因感染：并未在RA的關節(jié)液中分離出病原體，但血清中對某些病64病因遺傳流行病學調查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關系者患病率是無血緣關系者的3.6倍，同卵雙生RA的一致率為30%。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。病因遺傳65發(fā)病機制抗原呈遞：感染，病原體進入人體，巨噬細胞吞噬、處理、與細胞膜HLA-DR4結合，抗原呈遞，同時分泌IL-1、6、8、TNFαT細胞激活：抗原-HLA-DR4復合物與T細胞上的TCR結合、細胞因子激活Th細胞（CD4+T細胞），激活的T細胞又分泌IL-2、3、4和γ干擾素B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。其中RF和Ig形成免疫復合物在關節(jié)局部和關節(jié)外沉積造成滑膜炎和關節(jié)外病變。細胞因子：細胞因子促進花生四烯酸代謝，激活膠原酶和破骨細胞，關節(jié)破壞。發(fā)病機制抗原呈遞：感染，病原體進入人體，巨噬細胞吞噬、處理、66MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN-γ）PRF(IgG,IgM)ICsPGsLysosomeO2-免疫反應炎癥毀損骨關節(jié)囊關節(jié)軟骨正常滑膜滑膜血管翳蛋白多糖合成抑制（IL-1）骨重吸收（IL-1）滑膜細胞分泌膠原酶、PGs、MMPs（IL-1、TNFα誘導）中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）MTBCKs(IL-1,2,3,4,6,8,TNFα,IFN67病理RA的基本病理改變是滑膜炎。絨毛血管翳是造成關節(jié)破壞的的病理基礎。血管炎是關節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎。類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)病理RA的基本病理改變是滑膜炎。68類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件69類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件70類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件71類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件72慢作用抗風濕藥物（SAARDs）對稱性關節(jié)炎身體兩側相同關節(jié)區(qū)的同時受累。B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。金制劑(goldcompound)聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。作用機制：CTX為烷化劑。非酸性類副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。手關節(jié)關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)的關節(jié)炎。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。0g/d開始漸加量至2.毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。抑制纖維血管組織增生；尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002慢作用抗風濕藥物（SAARDs）73臨床表現(xiàn)全身癥狀關節(jié)表現(xiàn)晨僵疼痛與壓痛關節(jié)腫關節(jié)畸形關節(jié)功能障礙臨床表現(xiàn)全身癥狀74臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)類風濕結節(jié)類風濕血管炎肺（肺間質病變、結節(jié)樣改變、胸膜炎）心包炎胃腸道腎神經系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經病變）血液系統(tǒng)干燥綜合征臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)75類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件76類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件77WristWrist78MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關節(jié)面侵蝕，磁共振成像(MRI)MRI可以顯示關節(jié)炎性反應初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度79超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關節(jié)組織內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。動態(tài)判斷關節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導關節(jié)穿刺及治療超聲檢查高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液80實驗室和其他檢查血沉C反應蛋白類風濕因子免疫復合物和補體關節(jié)滑液關節(jié)X線檢查類風濕結節(jié)活檢

實驗室和其他檢查血沉81

類風濕因子（RF）60~80%RF(+)，早期可陰性陽性正常人可發(fā)展成RA

持續(xù)性和較嚴重的RAPUMCH：早期RA44.5%RF(+)

類風濕因子（RF）60~80%RF(+)，82診斷和鑒別診斷晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。

3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。14個可能累及的關節(jié)區(qū)是右或左近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕、肘、膝、踝和跖趾關節(jié)。手關節(jié)關節(jié)炎腕、掌指或近端指間關節(jié)的關節(jié)炎。對稱性關節(jié)炎身體兩側相同關節(jié)區(qū)的同時受累。診斷和鑒別診斷晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至83分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。(2)減少T、B淋巴細胞絕對數(shù)和B淋巴細胞功能；作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；晨僵關節(jié)內及周圍的僵硬感在獲得最大改善前至少持續(xù)1h。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。脫發(fā)，增加感染機會等。有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療慢作用抗風濕藥物（SAARDs）5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調整間隔時間。3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；高頻超聲能清晰顯示關節(jié)腔、關節(jié)滑膜、滑囊、關節(jié)腔積液、關節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等近期無原因的體重下降或發(fā)熱，不能認為緩解抑制粒細胞的趨化和吞嗜；診斷和鑒別診斷類風濕結節(jié)骨突出部位、伸側面或關節(jié)鄰近區(qū)域有皮下結節(jié)。

血清類風濕因子任何方法證明血清類風濕因子量異常，而同樣方法在正常對照人群中陽性率小于5％。放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。*標準第1～4項必須至少持續(xù)6周，標準第2～5項必須由醫(yī)生觀察到。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，84診斷和鑒別診斷鑒別點RAASOARheumaticArthritisSLE年齡40-6020-3050以上青少年生育年齡性別F:M2-4M:F5F>MF=MF:M7-10遺傳背景DR4B27無無DR2,DR3基本病理滑膜炎附著點炎軟骨變性滑膜炎血管炎受累關節(jié)手小關節(jié)下肢大關節(jié)負重關節(jié)大關節(jié)全身關節(jié)關節(jié)特征多，對稱少,不對稱腰膝髖少游走性多對稱晨僵有長有短有短無無Ｘ線骨侵蝕SI炎,骨贅增生硬化腫脹積液無骨破壞實驗室RF(+)RF(-)RF(-)RF(-)ASO↑ANA(+)診斷和鑒別診斷鑒別點RAASOARheumaticArthr85類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件86類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件87類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件88類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件89類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件90類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件91治療治療目的減輕癥狀控制發(fā)展促進修復治療措施一般治療藥物治療手術治療治療治療目的92治療一般治療休息關節(jié)制動關節(jié)功能鍛煉物理治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）慢作用抗風濕藥（SAARDs）糖皮質激素治療一般治療93常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone

24 1000-2000

1000

1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam

20

15

7.5-15 11

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide

2-5

400 100-200

2

昔布類

塞來昔布 celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布 rofecxib

17 25 25

1

常用于治療類風濕關節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（m94慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrexate,MTX)

作用機制：MTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNA合成；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。臨床應用：MTX7.5～20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。毒副作用：(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2)肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)血細胞減少。(4)其他：增加感染機會，脫發(fā)等。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）甲氨喋呤(methotrex95慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine,SASP)SASP為5-氨基水揚酸(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚酸類抗風濕作用，又有磺胺類抗炎作用。作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生。臨床應用：治療類風濕關節(jié)炎劑量從1.0g/d開始漸加量至2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d。毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常；消化道癥狀；血細胞和精子減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）柳氮磺胺吡啶(salicyl96慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompound)作用機制不十分清楚，抑制T、B淋巴細胞、巨噬細胞活化，減少免疫球蛋白而使RF，ESR,CRP等下降；抑制關節(jié)腔內的基質金屬蛋白酶。臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）金制劑(goldcompo97為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-2002用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。副反應僅為注射局部的反應，撤藥率僅5%。抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生。中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次?？沙霈F(xiàn)輸液反應、皮疹、腹瀉。有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎美洛昔康 meloxicam 20 15 7.放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解非酸性類積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解甲氨喋呤(methotrexate,MTX)作用機制：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。神經系統(tǒng)（脊髓受壓、周圍神經病變）內血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)RA的共同表位：HLA-DR4（0401，0404，0405）的第三高變區(qū)的70-74氨基酸有共同序列，即谷氨酸-精（賴）氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸（QRRAA/QKRAA）。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）D-鹽酸青霉胺(D-Penicillamine,DPA)作用機制：為青霉素代謝產物。抑制纖維血管組織增生；抑制多形核白細胞髓過氧化酶；清除自由基；干擾抗原遞呈。臨床應用：口服劑量開始250mg/d，1～3月后無不良反應，可增至500mg/d，最大可用750mg/d。毒副作用：(1)皮疹，粘膜潰瘍；(2)味覺減退或金屬異味，納差、惡心等；(3)蛋白尿等腎臟損害；(4)白細胞，血小板減少等骨髓毒性；(5)可導致自身抗體出現(xiàn)，引起“藥物性狼瘡”或“免疫介導綜合征”。

為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可98慢作用抗風濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroquine,羥氯喹Hydrochloroquine)作用機制：(1)抗炎作用：降低磷脂酶A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細胞的趨化和吞嗜；(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應；抑制IL-1；(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細菌的繁殖和病毒感染。臨床應用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)。口服3月左右，才能達到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。毒副作用：(1)眼睛：視網膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹視。每6月查一次眼睛。(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應；耳毒性；皮膚色素沉著等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）抗瘧藥(氯喹chloroqu99慢作用抗風濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathioprine,Azp)作用機制：阻斷次黃嘌呤轉化為腺嘌呤和鳥嘌呤核苷酸而阻斷核酸合成，主要作用于DNA合成期。抑制T、B淋巴細胞的絕對數(shù)減少；同時減少免疫復合物在腎臟的沉積。臨床應用：劑量為50～150mg/d。毒副作用：納差、惡心嘔吐；骨髓抑制；藥物肝炎；脫發(fā)，增加感染機會等。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）硫唑嘌呤(azathiopr100慢作用抗風濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)作用機制：CTX為烷化劑。(1)抑制DNA合成，干擾細胞增殖；(2)減少T、B淋巴細胞絕對數(shù)和B淋巴細胞功能；(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應；對成熟的B淋巴細胞抑制較強，降低升高的球免疫蛋白。臨床應用：劑量為0.5～1g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調整間隔時間。口服CTX常用量為50～100mg/d。毒副作用：(1)納差、惡心嘔吐；(2)骨髓抑制；(3)藥物性肝炎；(4)增加感染機會。如帶狀皰疹等；(5)抑制性腺，致畸；(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠期致癌等。

慢作用抗風濕藥物（SAARDs）環(huán)磷酰胺(cyclophos101慢作用抗風濕藥物（SAARDs）雷公藤作用機制：抑制淋巴細胞、單核細胞及抗炎作用。臨床應用：有多種劑型可供選用，多甙為20mg，tid。毒副作用：1、性腺毒性。2、肝損害。3、胃腸道反應。4、皮膚色素沉著，指甲變軟。慢作用抗風濕藥物（SAARDs）雷公藤102類風濕關節(jié)炎的生物治療Etanercept為重組的TNFα受體P75與IgGFc段融合蛋白，在體內和細胞表面的TNFα受體競爭性結合循環(huán)中可溶性TNFα，減少TNFα的生物學作用。1997年Ⅱ期臨床試驗，治療組20%ACR有效率為75%，對照為14%，50%AC有效率為40%，對照為5%。與甲氨蝶呤合用時較單獨使用療效更好。劑量10～25mg/kg，每周兩次，皮下注射。副作用：注射部位輕度刺激；血清可出現(xiàn)ANA。類風濕關節(jié)炎的生物治療Etanercept103類風濕關節(jié)炎的生物治療Infliximb是人鼠嵌合性抗TNFα單克隆抗體，它作用于表達TNFα的關節(jié)組織細胞，破壞該細胞，使該細胞活性下降，所表達TNFα活性下降。臨床試驗表明：20%ACR有效率為50～60%，對照為20%，50%有效率為25～30%，對照為5%。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。有藥物性狼瘡的報道。可出現(xiàn)輸液反應、皮疹、腹瀉。用法：靜脈輸注，每4～8周一次，每次3～10mg/kg。類風濕關節(jié)炎的生物治療Infliximb104類風濕關節(jié)炎的生物治療Anakinra為重組的IL-1受體拮抗劑。阻斷IL-1的生物學作用，緩解關節(jié)炎癥，保護關節(jié)軟骨和阻止骨侵蝕進展。Anakinra150mg皮下注射qd對嚴重活動的RA有43%達到20%ACR反應，Larsen評分和侵蝕關節(jié)數(shù)較安慰劑組少。副反應僅為注射局部的反應，撤藥率僅5%。類風濕關節(jié)炎的生物治療Anakinra105非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：光量子療法血漿置換大劑量免疫球蛋白干細胞移植非傳統(tǒng)治療非傳統(tǒng)療法：106類風濕關節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療疾病所致關節(jié)破壞多在2年內出現(xiàn)所有藥物均為病情緩解抗風濕藥聯(lián)合用藥可作用于不同環(huán)節(jié)，增加療效聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）類風濕關節(jié)炎的治療方案聯(lián)合治療107積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解*標準第1～4項必須至少持續(xù)6周，標準第2～5項必須由醫(yī)生觀察到。抑制多形核白細胞髓過氧化酶；抑制粒細胞的趨化和吞嗜；類風濕關節(jié)炎的治療方案毒副作用：皮疹、腎毒性、消化道癥狀、血小板減少等。3個或更多關節(jié)區(qū)的關節(jié)炎醫(yī)生觀察到至少三個關節(jié)區(qū)同時有軟組織腫脹或積液，不只是骨性肥大。流行病學調查顯示RA有遺傳傾向：與RA有血緣關系者患病率是無血緣關系者的3.臨床應用金諾芬(auranofin,商品名：瑞得)是一種口服金，3mg，每日兩次。血管炎是關節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。金制劑(goldcompound)B細胞激活：B細胞激活、分化為漿細胞，分泌Ig。為重組的IL-1受體拮抗劑。常用聯(lián)合：NSAIDs+Pred+（MTX+SASP，MTX+HCQ，MTX+T4，MTX+Au，AZA+MTX+SASP）抑制腸道中的某些抗原性物質：抑制血管增生?；酋１桨奉愖饔脵C制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應；同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。絨毛血管翳是造成關節(jié)破壞的的病理基礎。副反應：由于具有鼠蛋白成分，有17%使用者出現(xiàn)抗嵌合體抗體，同時使用MTX可減少該抗體出現(xiàn)。疾病所致關節(jié)破壞多在2年內出現(xiàn)手術治療

滑膜切除術人工關節(jié)置換術其他軟組織手術關節(jié)融合術積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解手術108糖皮質激素

激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用；并在治療過程中，注意補充鈣劑和維生素以防止骨質疏松關節(jié)腔注射激素有利于減輕關節(jié)炎癥狀，改善關節(jié)功能。但一年內不宜超過3次糖皮質激素

激素治療類風濕關節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時則用109治療策略治療時機非常重要早期合理使用DMARDs治療是減少致殘的關鍵推薦首選甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療

治療策略治療時機非常重要110DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+LEFDMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶111臨床緩解的標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解晨僵＜15分鐘無疲勞感無關節(jié)痛活動時無關節(jié)痛或壓痛無關節(jié)腫或腱鞘腫脹ESR（魏）女<30mm/h

男<20mm/h臨床緩解的標準符合以下6項中5項或5項以上并至少連續(xù)2個月者112有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎近期無原因的體重下降或發(fā)熱，不能認為緩解有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎113預后大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延類風濕關節(jié)炎頭2-3年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內關節(jié)破壞達70%積極，正確的治療可使80%以上的類風濕關節(jié)炎患者病情緩解預后大多數(shù)類風濕關節(jié)炎患者病程遷延114概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,RA)是以外周對稱性多關節(jié)慢性炎癥為主要表現(xiàn)的一種全身性自身免疫病。在我國患病率為0.32～0.36%?？梢娪谌魏文挲g和地區(qū)。以35～50歲青壯年居多。女性發(fā)病率高，為男性的2～3倍。概論類風濕關節(jié)炎(RheumatoidArthritis,115概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限。病理特征為滑膜炎。漸形成滑膜血管翳，破壞關節(jié)軟骨及軟骨下骨，造成關節(jié)破壞。血清學特征為出現(xiàn)多種抗體，如類風濕因子、抗核周因子、抗角蛋白抗體等。概論臨床特征為多關節(jié)、對稱性、外周關節(jié)為主，關節(jié)腫脹、疼痛、116類風濕關節(jié)炎幻燈培訓課程課件117中性粒細胞積聚和激活（GM-CSF、IL-8、TNF、TGF）聯(lián)合用藥可減少各藥用量，降低副反應放射學改變在手和腕后前位的關節(jié)相上有典型的RA的放射學改變，這必須包括骨質侵蝕或受累關節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質脫鈣。同時可抑制抗體反應和某些炎癥介質釋放(如可溶性IL-2)而具有抗炎作用。為治療RA的基礎藥，其起效快，用藥6～8周，病情可緩解，并可長期使用(3～5年)。萘丁美酮 nabumetone