多發(fā)傷和多發(fā)骨折的治療課件

多發(fā)傷和多發(fā)骨折的治療1編輯版ppt多發(fā)傷和多發(fā)骨折的治療1編輯版ppt我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對(duì)日益增多的多發(fā)傷及復(fù)雜骨折實(shí)行程序化、規(guī)范化處理。又設(shè)立專門(mén)收治多發(fā)傷的病房及ICU病區(qū)，1994年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今17年來(lái)接受急診患者976208例，其中創(chuàng)傷為631502例占急診總數(shù)64.69%收治多發(fā)傷及復(fù)雜骨ISS≥17患者13638例占同期急診總數(shù)1.39%。2編輯版ppt我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從1984年84%提高至95%以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐步加深了一些臨床體會(huì)，同時(shí)又不斷吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及理論，在此基礎(chǔ)上，為今后進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究提供參考，特總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)，征得討論。3編輯版ppt由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從一、

現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。4編輯版ppt一、現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究4編輯版ppt5編輯版ppt5編輯版ppt加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。6編輯版ppt加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊

若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要死于嚴(yán)重的顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷后7-14天，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷后3-4小時(shí)，這是占死亡傷員比重最大的一類，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類傷員主要存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。這三種可導(dǎo)致死亡的傾向早期及時(shí)處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。7編輯版ppt若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不多發(fā)傷處理的時(shí)間因素傷后第三小時(shí)白布單時(shí)間傷后第二小時(shí)白銀時(shí)間傷后第一小時(shí)

黃金時(shí)間8編輯版ppt多發(fā)傷處理的時(shí)間因素傷后第三小時(shí)白布單時(shí)間傷后第二小時(shí)白近25年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救醫(yī)療人員（EMTS）；二是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國(guó)規(guī)劃每200萬(wàn)人口左右建立一個(gè)創(chuàng)傷中心，全天候收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國(guó)人口密度大，以天津市1200萬(wàn)人口建立一個(gè)創(chuàng)傷急救中心，全天候重點(diǎn)收治多發(fā)傷并加強(qiáng)相關(guān)研究，實(shí)行多學(xué)科一體化集骨科、內(nèi)、外、胸、腦外、泌尿外科多個(gè)學(xué)科為一體強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)及合作，

9編輯版ppt近25年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救集中力量，專項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及?？浦委?，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)及搶救技能，并有相關(guān)?？铺亻L(zhǎng)，彼此能互相配合，全面救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專業(yè)，開(kāi)展臨床基礎(chǔ)研究的新一代骨干力量。為此，1998年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)學(xué)研究所，調(diào)動(dòng)全市有關(guān)部門(mén)優(yōu)勢(shì)與積極性，給今后長(zhǎng)期發(fā)展增添后勁。10編輯版ppt集中力量，專項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及?？浦委煟瑫r(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造二、VIP procedureandCOFTtechnic是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。11編輯版ppt二、VIP procedureandCOFTtechn VIP程序即VentilationInfusionPulsationprecedure其內(nèi)涵是從時(shí)間順序上對(duì)創(chuàng)傷重癥搶救中強(qiáng)調(diào)與明確了三個(gè)關(guān)鍵要害。Ventilation務(wù)使醫(yī)護(hù)人員首要注意傷員的呼吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤吸。必要時(shí)可施氣管切開(kāi)或氣管插管，進(jìn)行輔助呼吸，吸氧同時(shí)對(duì)有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類型而施行，封閉胸腔開(kāi)放傷口，置胸腔閉式引流有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷等措施。12編輯版ppt VIP程序即VentilationInfusionPuInfusion，即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有效血容量，兼顧止血同時(shí)要依照快、足、稀原則補(bǔ)液擴(kuò)容。除對(duì)老年人、心、肺情況存在問(wèn)題者要注意輸血及補(bǔ)充膠體、注意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全血比為2：1。補(bǔ)液量可達(dá)失血量3倍，嚴(yán)重低血容量傷員開(kāi)始半小時(shí)要輸入晶體液2000ml。Pulsation即監(jiān)測(cè)及恢復(fù)血壓、心泵功能，在迅速擴(kuò)容提升血壓過(guò)程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥物，但要密切注意動(dòng)靜脈壓及心臟狀況，遇有心包填塞者要行心包穿刺，對(duì)心臟創(chuàng)傷、心律紊亂者要有針對(duì)性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。13編輯版pptInfusion，即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有

COFT技術(shù)是指ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。在搶救重癥創(chuàng)傷中常遇見(jiàn)失血性休克，低血容量患者對(duì)此尤應(yīng)注意的是在補(bǔ)液同時(shí)更要注意控制出血（controlbleeding）如加壓包扎傷口，上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理血管及臟器損傷。Operation手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切開(kāi)、靜脈切開(kāi)、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)，均應(yīng)有備無(wú)患，一旦明確指征就有的放矢。然為減少不必要的二次打擊，手術(shù)宜簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開(kāi)展介入外科減少創(chuàng)傷及出血。14編輯版ppt COFT技術(shù)是指ControlbleedingOper早期治療現(xiàn)在治療15編輯版ppt早期治療現(xiàn)在治療15編輯版ppt

Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房護(hù)理均要求合理科學(xué)的固定以便搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人過(guò)程中以及病人自身活動(dòng)時(shí)均不會(huì)造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便有效的臨時(shí)固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，改進(jìn)牽引方式，如現(xiàn)場(chǎng)及搬運(yùn)中可采取負(fù)壓定型襯墊，開(kāi)發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。16編輯版ppt Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法17編輯版ppt浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法17編輯版ppt多發(fā)傷中四肢復(fù)雜骨折的治療18編輯版ppt多發(fā)傷中四肢復(fù)雜骨折的治療18編輯版ppt19編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt20編輯版ppt

Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車(chē)禍及工傷現(xiàn)場(chǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)，從開(kāi)始接觸、搬運(yùn)傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣才能杜絕對(duì)可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護(hù)車(chē)上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ICU、病房乃至作各項(xiàng)必要檢查時(shí)均無(wú)例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。21編輯版ppt Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車(chē)禍及工傷現(xiàn)

總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第一線的急診科、創(chuàng)傷科醫(yī)護(hù)人員不僅要知要會(huì)，還應(yīng)知其所以然，就是為什么必須這樣做，才會(huì)養(yǎng)成習(xí)慣，訓(xùn)練有素。22編輯版ppt 總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，遵循動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，多方互補(bǔ)的原則，在千方百計(jì)恢復(fù)正常解剖關(guān)系時(shí)要注意生理功能的恢復(fù)，要為病人及其患肢早期活動(dòng)及早日康復(fù)創(chuàng)造條件。23編輯版ppt三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，1．浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自1975年Blake和McBryde提出浮膝損傷概念以來(lái)，至今在臨床上“浮肩”、“浮肘“、“浮腕”、“浮髖”、“浮踝”、“浮盆”（雙髖損傷合并L5、S1骨折脫位）24編輯版ppt1．浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體的遠(yuǎn)近側(cè)椎間盤(pán)及椎間韌帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個(gè)椎體發(fā)生浮動(dòng)的現(xiàn)象。實(shí)際上常常伴有單一或相鄰數(shù)個(gè)椎體的遠(yuǎn)近兩端同時(shí)移位。這是不久前筆者結(jié)合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類損傷而命名的。這種損傷日益見(jiàn)多，追其原因是致傷因子能量過(guò)大導(dǎo)致鄰近大關(guān)節(jié)周?chē)喽味喟l(fā)骨折呈明顯上升趨勢(shì)。

25編輯版ppt“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體26編輯版ppt26編輯版ppt27編輯版ppt27編輯版ppt“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后28編輯版ppt“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后28編輯版ppt再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深了，診斷警覺(jué)性提高而陸續(xù)報(bào)道上述各浮動(dòng)關(guān)節(jié)之損傷，筆者所見(jiàn)浮膝、浮肘、浮髖損傷在當(dāng)前各類車(chē)禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)象，值得引起注視且治療相對(duì)復(fù)雜，有一定難度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂，即Ⅲ型浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。

29編輯版ppt再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過(guò)重合并有多臟器損傷及休克早期不容插手固定骨折，據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的同期，完成骨折固定——至少一處骨折固定為佳。若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)48——72小時(shí)內(nèi)施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。30編輯版ppt這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)

切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。31編輯版ppt切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后2．多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對(duì)移位大、不穩(wěn)定和危及神經(jīng)血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時(shí)間預(yù)防二次損傷即原本簡(jiǎn)單骨折若不及時(shí)固定也會(huì)加大移位造成再損傷。而復(fù)雜骨折若不即刻切開(kāi)復(fù)位，后期處理難度更大，其中也有再損傷的可能。當(dāng)然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去血運(yùn)，AO的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針都有其先進(jìn)性。32編輯版ppt2．多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對(duì)移位大、不穩(wěn)3．多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分重視?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是致傷因子能量大，連續(xù)作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷。這與過(guò)去教科書(shū)中直接暴力、間接暴力，單處應(yīng)力骨折呈鮮明對(duì)照。其中最易漏診的是下肢多處骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴(yán)重骨折，而同時(shí)尚有在X線片上不易看出的潛在的隱性骨折——骨膜下無(wú)移位骨折，以及髖部損傷、股骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。33編輯版ppt3．多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分重視。現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)上下端關(guān)節(jié)作X線檢查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征。34編輯版ppt本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)CRASHPLAN檢診程序C=CardiacR=RespiratoryA=AbdomenS=SpineH=HeadP=PelvisL=LimbA=ArteriesN=Nerves35編輯版pptCRASHPLAN檢診程序C=Cardiac35編輯版pp4．大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例中常見(jiàn)損傷特點(diǎn)之一，在以往強(qiáng)調(diào)早期徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹底清創(chuàng)，不論在判斷還是實(shí)施上都有一定限度及困難，故不得已時(shí)允許分次清創(chuàng)在密切觀察治療中反復(fù)手術(shù)處理，有些過(guò)大創(chuàng)面雖經(jīng)反取皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后濕敷創(chuàng)面，在控制感染治療中視創(chuàng)面張力二次閉合傷口，乃至條件充允后行轉(zhuǎn)移皮瓣閉合傷口。36編輯版ppt4．大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的但對(duì)老年患者，尤合并神經(jīng)血管損傷者結(jié)合截肢指數(shù)判斷，應(yīng)早期截肢以減輕病人生命及經(jīng)濟(jì)上的壓力。不提倡為保留一個(gè)殘肢而冒腎衰、敗血癥之危險(xiǎn)或承受長(zhǎng)期治療之負(fù)擔(dān)。而對(duì)無(wú)重要神經(jīng)血管損傷的嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，外固定支具有利于創(chuàng)面治療及二期閉合傷口。且多段粉碎骨折的可不斷整復(fù)固定最終達(dá)到滿意愈合。37編輯版ppt但對(duì)老年患者，尤合并神經(jīng)血管損傷者結(jié)合截肢指數(shù)判斷，應(yīng)早期截骨盆骨折的介入治療。適時(shí)地開(kāi)展手術(shù)切開(kāi)復(fù)位施行弧形鋼板和空心拉力螺釘內(nèi)固定，保持骨折正確復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，尤對(duì)骨盆后壁骨折及髖部骨折療效確有明顯提高。38編輯版ppt骨盆骨折的介入治療。適時(shí)地開(kāi)展手術(shù)切開(kāi)復(fù)位施行弧形鋼板和空心39編輯版ppt39編輯版ppt40編輯版ppt40編輯版ppt41編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt42編輯版ppt43編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt44編輯版ppt45編輯版ppt45編輯版ppt46編輯版ppt46編輯版ppt患者車(chē)禍致右肱骨頭、肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)脫位。47編輯版ppt患者車(chē)禍致右肱骨頭、肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)脫位。47編輯版ppt患者男性46歲，車(chē)禍致左肘及左股骨干粉碎骨折48編輯版ppt患者男性46歲，車(chē)禍致左肘及左股骨干粉碎骨折48編輯版ppt49編輯版ppt49編輯版ppt患者女性28歲，車(chē)禍致頭頸聯(lián)合傷、齒狀突骨折、多發(fā)肋骨骨折。顱骨牽引后接受切開(kāi)復(fù)位齒狀突螺釘固定術(shù)。50編輯版ppt患者女性28歲，車(chē)禍致頭頸聯(lián)合傷、齒狀突骨折、多發(fā)肋骨骨折。51編輯版ppt51編輯版ppt52編輯版ppt52編輯版ppt53編輯版ppt53編輯版ppt患者女性15歲，車(chē)禍致頸3-5椎體爆裂骨折伴不全截癱。采用顱骨牽引及藥物治療，神經(jīng)損傷癥狀基本恢復(fù)。傷后4個(gè)月因頸椎后凸畸形伴有神經(jīng)刺激癥狀接受前路減壓，植入鈦網(wǎng)融合,zephir固定。術(shù)后頸椎生理曲度基本恢復(fù)，神經(jīng)刺激癥狀消失。

54編輯版ppt患者女性15歲，車(chē)禍致頸3-5椎體爆裂骨折伴不全截癱。采用顱55編輯版ppt55編輯版ppt患者男32歲，重物砸傷致多發(fā)傷，腰4骨折伴旋轉(zhuǎn)脫位，全癱，伴左脛腓骨、右雙踝骨折。采用前后聯(lián)合入路，切開(kāi)復(fù)位，植骨，TENOR內(nèi)固定?？朔藛渭兒笕肼窂?fù)位不良的缺點(diǎn)，復(fù)位滿意，神經(jīng)功能部分恢復(fù)。

56編輯版ppt患者男32歲，重物砸傷致多發(fā)傷，腰4骨折伴旋轉(zhuǎn)脫位，全癱，伴57編輯版ppt57編輯版ppt脊柱脊髓損傷隨著脊柱外科的發(fā)展，脊柱損傷治療手段日益增多且取得了顯著進(jìn)步，值得注意的是對(duì)脊髓損傷建議治療態(tài)度仍應(yīng)積極些為好，不宜回避，尤其藥物治療進(jìn)展也很大。58編輯版ppt脊柱脊髓損傷隨著脊柱外科的發(fā)展，脊柱損傷治療手段日益增多且取謝謝59編輯版ppt謝謝59編輯版ppt多發(fā)傷和多發(fā)骨折的治療60編輯版ppt多發(fā)傷和多發(fā)骨折的治療1編輯版ppt我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始集骨、內(nèi)、外諸科為一體，對(duì)日益增多的多發(fā)傷及復(fù)雜骨折實(shí)行程序化、規(guī)范化處理。又設(shè)立專門(mén)收治多發(fā)傷的病房及ICU病區(qū)，1994年正式成為天津市創(chuàng)傷急救中心，至今17年來(lái)接受急診患者976208例，其中創(chuàng)傷為631502例占急診總數(shù)64.69%收治多發(fā)傷及復(fù)雜骨ISS≥17患者13638例占同期急診總數(shù)1.39%。61編輯版ppt我院是一個(gè)以骨科為主的綜合性醫(yī)院，自1984年成立急診科，始由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從1984年84%提高至95%以上，經(jīng)幾次總結(jié)及回顧性研究逐步加深了一些臨床體會(huì)，同時(shí)又不斷吸取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及理論，在此基礎(chǔ)上，為今后進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究提供參考，特總結(jié)以下幾點(diǎn)體會(huì)，征得討論。62編輯版ppt由于我們施行VIP程序和抓緊復(fù)雜骨折急癥處理，使搶救成功率從一、

現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是由于致傷因子具有驚人的高能量，瞬間作用到人體可傷及多個(gè)部位多個(gè)臟器，而造成既有局部損傷，又有全身反應(yīng)，不停演變和進(jìn)行性發(fā)展的復(fù)合臨床表現(xiàn)。尤其在局部傷害同時(shí)可伴發(fā)遍及心、腦、肺、腸諸多臟器的遠(yuǎn)至傷。63編輯版ppt一、現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)與對(duì)策的研究4編輯版ppt64編輯版ppt5編輯版ppt加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂，神經(jīng)、血管、呼吸、循環(huán)各系統(tǒng)均難免遭到反復(fù)打擊，細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境完全紊亂，乃至表現(xiàn)為嚴(yán)重休克，若不及時(shí)救治，將會(huì)導(dǎo)致死亡。65編輯版ppt加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放，免疫機(jī)制遭受激惹，介質(zhì)、內(nèi)分泌紊

若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不及轉(zhuǎn)運(yùn)的主要死于嚴(yán)重的顱腦、腦干、高位頸髓損傷；二是傷后7-14天，主要死于感染、中毒、繼發(fā)多臟衰；三是傷后3-4小時(shí)，這是占死亡傷員比重最大的一類，主要是多發(fā)傷，失血性休克。這類傷員主要存在窒息、呼吸功能障礙、低血容量、心律失常乃至心包填塞等危象。這三種可導(dǎo)致死亡的傾向早期及時(shí)處理應(yīng)是可逆轉(zhuǎn)的。66編輯版ppt若從創(chuàng)傷死亡病例分析，依死亡時(shí)間可分成三類，一是現(xiàn)場(chǎng)和來(lái)不多發(fā)傷處理的時(shí)間因素傷后第三小時(shí)白布單時(shí)間傷后第二小時(shí)白銀時(shí)間傷后第一小時(shí)

黃金時(shí)間67編輯版ppt多發(fā)傷處理的時(shí)間因素傷后第三小時(shí)白布單時(shí)間傷后第二小時(shí)白近25年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救醫(yī)療人員（EMTS）；二是按區(qū)域劃分建立創(chuàng)傷急救中心，據(jù)英國(guó)規(guī)劃每200萬(wàn)人口左右建立一個(gè)創(chuàng)傷中心，全天候收治創(chuàng)傷患者較為合理。由于我國(guó)人口密度大，以天津市1200萬(wàn)人口建立一個(gè)創(chuàng)傷急救中心，全天候重點(diǎn)收治多發(fā)傷并加強(qiáng)相關(guān)研究，實(shí)行多學(xué)科一體化集骨科、內(nèi)、外、胸、腦外、泌尿外科多個(gè)學(xué)科為一體強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)及合作，

68編輯版ppt近25年來(lái)創(chuàng)傷急救最為成功的經(jīng)驗(yàn)一是建立急救醫(yī)療網(wǎng)、培訓(xùn)急救集中力量，專項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及?？浦委?，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造就現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，造就一批通曉現(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)及搶救技能，并有相關(guān)?？铺亻L(zhǎng)，彼此能互相配合，全面救治多發(fā)傷危重傷，又能結(jié)合自身專業(yè)，開(kāi)展臨床基礎(chǔ)研究的新一代骨干力量。為此，1998年我們又正式成立了天津市創(chuàng)傷交通醫(yī)學(xué)研究所，調(diào)動(dòng)全市有關(guān)部門(mén)優(yōu)勢(shì)與積極性，給今后長(zhǎng)期發(fā)展增添后勁。69編輯版ppt集中力量，專項(xiàng)從事多發(fā)傷的搶救及專科治療，同時(shí)在實(shí)踐中培養(yǎng)造二、VIP procedureandCOFTtechnic是程序化規(guī)范化的創(chuàng)傷急救系統(tǒng)工程中的重要技術(shù)內(nèi)容。70編輯版ppt二、VIP procedureandCOFTtechn VIP程序即VentilationInfusionPulsationprecedure其內(nèi)涵是從時(shí)間順序上對(duì)創(chuàng)傷重癥搶救中強(qiáng)調(diào)與明確了三個(gè)關(guān)鍵要害。Ventilation務(wù)使醫(yī)護(hù)人員首要注意傷員的呼吸，必須即刻保證傷員有效的通氣，充足的潮氣量及氧氣的吸入。則應(yīng)迅速清理異物杜絕誤吸。必要時(shí)可施氣管切開(kāi)或氣管插管，進(jìn)行輔助呼吸，吸氧同時(shí)對(duì)有胸部創(chuàng)傷者要迅速依損傷類型而施行，封閉胸腔開(kāi)放傷口，置胸腔閉式引流有效固定浮動(dòng)胸壁，減少肺挫傷等措施。71編輯版ppt VIP程序即VentilationInfusionPuInfusion，即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有效血容量，兼顧止血同時(shí)要依照快、足、稀原則補(bǔ)液擴(kuò)容。除對(duì)老年人、心、肺情況存在問(wèn)題者要注意輸血及補(bǔ)充膠體、注意合理用量及速度外，一般要依照晶體液與全血比為2：1。補(bǔ)液量可達(dá)失血量3倍，嚴(yán)重低血容量傷員開(kāi)始半小時(shí)要輸入晶體液2000ml。Pulsation即監(jiān)測(cè)及恢復(fù)血壓、心泵功能，在迅速擴(kuò)容提升血壓過(guò)程中原則不提倡應(yīng)用升壓藥物，但要密切注意動(dòng)靜脈壓及心臟狀況，遇有心包填塞者要行心包穿刺，對(duì)心臟創(chuàng)傷、心律紊亂者要有針對(duì)性的應(yīng)用藥物及手術(shù)手段。72編輯版pptInfusion，即開(kāi)放靜脈（靜脈穿刺）灌注液體，迅速擴(kuò)張有

COFT技術(shù)是指ControlbleedingOperationFixationTransitiontechnic。在搶救重癥創(chuàng)傷中常遇見(jiàn)失血性休克，低血容量患者對(duì)此尤應(yīng)注意的是在補(bǔ)液同時(shí)更要注意控制出血（controlbleeding）如加壓包扎傷口，上止血帶，應(yīng)用抗休克褲，直至緊急手術(shù)處理血管及臟器損傷。Operation手術(shù)技術(shù)在創(chuàng)傷救治中仍占重要地位，且貴在神速。從氣管切開(kāi)、靜脈切開(kāi)、清創(chuàng)、減壓到胸腹部急癥手術(shù)，均應(yīng)有備無(wú)患，一旦明確指征就有的放矢。然為減少不必要的二次打擊，手術(shù)宜簡(jiǎn)捷，手術(shù)創(chuàng)傷宜小不宜大，有條件可開(kāi)展介入外科減少創(chuàng)傷及出血。73編輯版ppt COFT技術(shù)是指ControlbleedingOper早期治療現(xiàn)在治療74編輯版ppt早期治療現(xiàn)在治療15編輯版ppt

Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房護(hù)理均要求合理科學(xué)的固定以便搬運(yùn)轉(zhuǎn)移病人過(guò)程中以及病人自身活動(dòng)時(shí)均不會(huì)造成再次繼發(fā)損傷。這就要求研制輕便有效的臨時(shí)固定器材和治療用內(nèi)外固定器材，改進(jìn)牽引方式，如現(xiàn)場(chǎng)及搬運(yùn)中可采取負(fù)壓定型襯墊，開(kāi)發(fā)新型內(nèi)外固定器具，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造條件。75編輯版ppt Fixation固定可避免創(chuàng)傷后再損傷，故從現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)到病房浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法76編輯版ppt浮膝損傷早期治療方法浮膝損傷現(xiàn)在治療方法17編輯版ppt多發(fā)傷中四肢復(fù)雜骨折的治療77編輯版ppt多發(fā)傷中四肢復(fù)雜骨折的治療18編輯版ppt78編輯版ppt19編輯版ppt79編輯版ppt20編輯版ppt

Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車(chē)禍及工傷現(xiàn)場(chǎng)是非常重要的環(huán)節(jié)，從開(kāi)始接觸、搬運(yùn)傷員就應(yīng)考慮到如何保持氣道通暢，防止誤吸，怎樣才能杜絕對(duì)可能存在的脊柱脊髓損傷的再次損傷，怎樣有利于維持心肺功能，保持肢體骨折合理固定等。同樣在院內(nèi)搶救中，從救護(hù)車(chē)上搬至搶救室，再至手術(shù)室、ICU、病房乃至作各項(xiàng)必要檢查時(shí)均無(wú)例外地注意上述諸多原則及要領(lǐng)。80編輯版ppt Transition運(yùn)送轉(zhuǎn)移傷員不僅在戰(zhàn)地、在車(chē)禍及工傷現(xiàn)

總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第一線的急診科、創(chuàng)傷科醫(yī)護(hù)人員不僅要知要會(huì)，還應(yīng)知其所以然，就是為什么必須這樣做，才會(huì)養(yǎng)成習(xí)慣，訓(xùn)練有素。81編輯版ppt 總之，COFT這些急救基本功、基本技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員尤其急救第三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，遵循動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，多方互補(bǔ)的原則，在千方百計(jì)恢復(fù)正常解剖關(guān)系時(shí)要注意生理功能的恢復(fù)，要為病人及其患肢早期活動(dòng)及早日康復(fù)創(chuàng)造條件。82編輯版ppt三、多發(fā)傷中的多發(fā)骨折及復(fù)雜骨折的處理宜抓緊時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，1．浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必要條件：自1975年Blake和McBryde提出浮膝損傷概念以來(lái)，至今在臨床上“浮肩”、“浮肘“、“浮腕”、“浮髖”、“浮踝”、“浮盆”（雙髖損傷合并L5、S1骨折脫位）83編輯版ppt1．浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷的治療宜抓緊固定骨折端，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)創(chuàng)造必“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體的遠(yuǎn)近側(cè)椎間盤(pán)及椎間韌帶損傷或斷裂，至使其間單一或數(shù)個(gè)椎體發(fā)生浮動(dòng)的現(xiàn)象。實(shí)際上常常伴有單一或相鄰數(shù)個(gè)椎體的遠(yuǎn)近兩端同時(shí)移位。這是不久前筆者結(jié)合臨床典型病例，首次發(fā)現(xiàn)此類損傷而命名的。這種損傷日益見(jiàn)多，追其原因是致傷因子能量過(guò)大導(dǎo)致鄰近大關(guān)節(jié)周?chē)喽味喟l(fā)骨折呈明顯上升趨勢(shì)。

84編輯版ppt“浮椎”（所謂“浮椎”損傷理論上是指單一椎體或數(shù)個(gè)相鄰椎體85編輯版ppt26編輯版ppt86編輯版ppt27編輯版ppt“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后87編輯版ppt“浮椎”損傷CCD+Cage內(nèi)固定術(shù)后28編輯版ppt再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)功能康復(fù)的認(rèn)識(shí)加深了，診斷警覺(jué)性提高而陸續(xù)報(bào)道上述各浮動(dòng)關(guān)節(jié)之損傷，筆者所見(jiàn)浮膝、浮肘、浮髖損傷在當(dāng)前各類車(chē)禍及交通傷中最具代表性，呈普遍現(xiàn)象，值得引起注視且治療相對(duì)復(fù)雜，有一定難度，早期不抓緊，必然影響關(guān)節(jié)功能。大關(guān)節(jié)兩端相鄰部位骨折甚至常累及關(guān)節(jié)面發(fā)生斷裂，即Ⅲ型浮動(dòng)關(guān)節(jié)損傷，要求盡快切開(kāi)復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，為早期活動(dòng)關(guān)節(jié)及肢體創(chuàng)造條件。

88編輯版ppt再者就是臨床工作者尤其骨科同道對(duì)大關(guān)節(jié)鄰近損傷將嚴(yán)重累及關(guān)節(jié)這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)傷中傷情過(guò)重合并有多臟器損傷及休克早期不容插手固定骨折，據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，盡量在一次麻醉下在處理臟器損傷的同期，完成骨折固定——至少一處骨折固定為佳。若實(shí)無(wú)可能，力爭(zhēng)48——72小時(shí)內(nèi)施行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。然或皮膚條件不允許，可選擇外固定支具以減少牽引及石膏固定，這類固定方法尚可以不斷調(diào)整是一大優(yōu)點(diǎn)。89編輯版ppt這比雙重牽引或超關(guān)節(jié)制動(dòng)均有顯著優(yōu)點(diǎn)。然困難之處往往在于多發(fā)

切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后一定放置引流管負(fù)壓引流，不僅可杜絕間隔綜合征，預(yù)防感染且明顯降低了脂肪栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。90編輯版ppt切開(kāi)復(fù)位可及時(shí)清除骨折處深部血腫達(dá)到減壓作用且術(shù)后2．多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對(duì)移位大、不穩(wěn)定和危及神經(jīng)血管及關(guān)節(jié)面的骨折應(yīng)該急癥切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：這樣可節(jié)省時(shí)間預(yù)防二次損傷即原本簡(jiǎn)單骨折若不及時(shí)固定也會(huì)加大移位造成再損傷。而復(fù)雜骨折若不即刻切開(kāi)復(fù)位，后期處理難度更大，其中也有再損傷的可能。當(dāng)然，早期手術(shù)的術(shù)式尚可選擇，不宜廣泛剝離骨膜及軟組織以免造成更多骨折塊失去血運(yùn)，AO的橋式鋼板，帶鎖髓內(nèi)針都有其先進(jìn)性。91編輯版ppt2．多肢體多部位骨折的處理可先易后難迅速固定，對(duì)移位大、不穩(wěn)3．多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分重視?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是致傷因子能量大，連續(xù)作用可導(dǎo)致多部位同時(shí)或相繼受傷。這與過(guò)去教科書(shū)中直接暴力、間接暴力，單處應(yīng)力骨折呈鮮明對(duì)照。其中最易漏診的是下肢多處骨折以至股骨干多段、粉碎移位大的嚴(yán)重骨折，而同時(shí)尚有在X線片上不易看出的潛在的隱性骨折——骨膜下無(wú)移位骨折，以及髖部損傷、股骨頭骨折髖脫位、股骨頸骨折等。92編輯版ppt3．多發(fā)傷多發(fā)骨折漏診、誤診問(wèn)題應(yīng)予充分重視?，F(xiàn)代創(chuàng)傷特點(diǎn)是本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)上下端關(guān)節(jié)作X線檢查，或拍一骨盆像。其次小腿骨折和浮膝損傷中常忽視了膝關(guān)節(jié)韌帶損傷導(dǎo)致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)征。93編輯版ppt本組此類損傷情況13例，應(yīng)引起重視，因此強(qiáng)調(diào)多發(fā)骨折一定要對(duì)CRASHPLAN檢診程序C=CardiacR=RespiratoryA=AbdomenS=SpineH=HeadP=PelvisL=LimbA=ArteriesN=Nerves94編輯版pptCRASHPLAN檢診程序C=Cardiac35編輯版pp4．大面積脫套傷，嚴(yán)重污染的開(kāi)放骨折，碾軋傷軟組織失活廣泛的四肢骨折，也是本組病例中常見(jiàn)損傷特點(diǎn)之一，在以往強(qiáng)調(diào)早期徹底清創(chuàng)關(guān)閉傷口的原則下又有所發(fā)展。一是早期徹底清創(chuàng)，不論在判斷還是實(shí)施上都有一定限度及困難，故不得已時(shí)允許分次清創(chuàng)在密切觀察治療中反復(fù)手術(shù)處理，有些過(guò)大創(chuàng)面雖經(jīng)反取皮等措施也難以一期關(guān)閉者可有限度的清創(chuàng)后濕敷創(chuàng)面，在控制感染治療中視創(chuàng)面張力二次