直腸癌的MRI診斷課件

直腸癌的MRI診斷byMaxLahaye,ReginaBeets-TanandRobinSmithuisRadiologyDepartementoftheMaastrichtUniversityHospitalandtheRijnlandHospitalinLeiderdorp,,theNetherlands1直腸癌的MRI診斷byMaxLahaye,Regina簡介直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，包括將腫瘤及其周圍包含淋巴組織的直腸系膜完整切除。其他方法：化療和放療。在控制局部復(fù)發(fā)率和延長生存率都得到了改善。問題是直腸癌患者是否只為TME候選或術(shù)前化療加TME。MRI——是直腸癌的局部分期的最準確的方法。2簡介直腸癌治療的重要進展是全直腸系膜切除術(shù)(TME)，包括將內(nèi)容

全直腸系膜切除術(shù)直腸環(huán)周筋膜（CRM）腫瘤的位置低位、中位、高位直腸癌T分期和CRMT1和T2T3CRM-T3CRM+T4?

淋巴結(jié)分期

MR方案影像報告治療病例3內(nèi)容全直腸系膜切除術(shù)3歷史和現(xiàn)狀傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除——局部復(fù)發(fā)率高達40%。1982年，外科醫(yī)生RichardJohnHeald開展了全直腸系膜切除術(shù)——局部復(fù)發(fā)率從40%下降到11%。4歷史和現(xiàn)狀傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除—MRI檢查目的：——確定TME手術(shù)是否可行——判斷腫瘤是否是晚期，對其先施行放、化療治療而后再施行TME。5MRI檢查目的：5MRI檢查目的6MRI檢查目的6全直腸系膜切除術(shù)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。包括：

——直腸

——

周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)

——包膜，即直腸系膜筋膜目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。7全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治。肛門邊緣（藍色箭頭）。8冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TMEMRI影像表現(xiàn)MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣(CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以高度準確的評估CRM范圍。當距筋膜1毫米內(nèi)有腫瘤細胞是肯定切除邊緣或CRM+。當距離筋膜的距離>1毫米則是CRM-。9MRI影像表現(xiàn)MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)MRI表現(xiàn)直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P:前列腺；V：精囊。10MRI表現(xiàn)直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P:前列直腸環(huán)周筋膜11直腸環(huán)周筋膜11直腸環(huán)周筋膜?T2腫瘤限于腸壁；?T3腫瘤涉及環(huán)周筋膜或者是T3CRM-；?T3腫瘤涉及環(huán)周筋膜邊緣或者是T3CRM+（紅色箭頭）；?T4腫瘤侵潤精囊和前列腺；當筋膜1毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時需要報告，尤其是大的，因為CRM可以將之包含在內(nèi)（藍色箭頭）。12直腸環(huán)周筋膜?T2腫瘤限于腸壁；12MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大??；腫瘤周圍生長情況；T-分期：T1/T2,T3還是T4；直腸環(huán)周筋膜；腫瘤是否生長以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。13MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；13腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。14腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛腫瘤的位置直腸癌可以分為：——低位直腸癌：從遠端邊緣0-5厘米之間部分；——中位直腸癌：從肛門邊緣5-10厘米之內(nèi)；——高位直腸癌：從肛門邊緣10-15厘米部分。15腫瘤的位置直腸癌可以分為：15腫瘤的位置16腫瘤的位置16低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變細意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難（見圖）。17低位直腸癌17低位直腸癌18低位直腸癌18T-分期和CRMMR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和T2期腫瘤進行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期。19T-分期和CRMMR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到T-分期和CRMT1和T2期：——T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。——MR可以準確地識別：直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層和周圍的腫瘤。20T-分期和CRMT1和T2期：20T-分期和CRM（T1和T2期）21T-分期和CRM（T1和T2期）21T-分期和CRMT3CRM-期：——T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織?！@期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周筋膜。22T-分期和CRMT3CRM-期：22T-分期和CRM下圖是一個浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)——歸類為T3CRM-期。在荷蘭和大多數(shù)歐洲國家，病人將進行短期術(shù)前放療接著進行TME。23T-分期和CRM下圖是一個浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭T-分期和CRM24T-分期和CRM24T-分期和CRM直腸周圍筋膜MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜可以是腫瘤組織也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。25T-分期和CRM直腸周圍筋膜25T-分期和CRM26T-分期和CRM26T-分期和CRM上圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤?！狝：腫瘤周圍浸潤?！狟：腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤——直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)。27T-分期和CRM上圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。27T-分期和CRM治療方法相同，沒有必要對T2CRM-和T3CRM-腫瘤做出準確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進行5x5Gy低劑量放療治療后施行TME手術(shù)。28T-分期和CRM治療方法相同，沒有必要對T2CRM-和T3T-分期和CRMT3CRM+：下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭）——T3CRM+。病人術(shù)前須進行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進行TME。29T-分期和CRMT3CRM+：29T-分期和CRM（T3CRM+）30T-分期和CRM（T3CRM+）30T4期：T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性：直腸超聲為70%、CT為72%和MRI為74%。T-分期和CRM31T4期：T-分期和CRM31T-分期和CRMT4：直腸癌侵犯前列腺32T-分期和CRMT4：直腸癌侵犯前列腺32N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當淋巴結(jié)短徑>5毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時——轉(zhuǎn)移。N-分期33N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。N-分期33在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）N-分期34在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）NN-分期35N-分期35敏感性低并不僅是用大小作為標準可以解釋的；在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17%的2-5mm淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。N-分期36敏感性低并不僅是用大小作為標準可以解釋的；N-分期36N-分期37N-分期37表中所標出的為大小是1-5毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。N-分期38表中所標出的為大小是1-5毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。N-分期下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。N-分期39下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。N-分期39N-分期40N-分期40這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。N-分期41這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復(fù)發(fā)的原因。當MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計劃就必須做出調(diào)整。下圖是一例伴有遠處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。N-分期42更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠處淋巴結(jié)N-分期TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠處淋巴結(jié)。43N-分期TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠處淋巴結(jié)。43標準的TME手術(shù)不包括切除遠處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細胞都將被都清除。遠處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細胞，或增加該區(qū)域的放療風(fēng)險。否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)迫在眉睫。N-分期44標準的TME手術(shù)不包括切除遠處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。N-分期45下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。N-分期45N-分期46N-分期46準確判斷淋巴結(jié)的重要性。左圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點，但它們都被證明是惡性。直腸癌在小淋巴結(jié)(<5毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的。N-分期47準確判斷淋巴結(jié)的重要性。N-分期47FSET2和無需釓增強所需的唯一序列是T2快速加權(quán)自旋回波序列。MR釓對比增強并不能提高診斷的準確性，因此不包括在方案內(nèi)。MR檢查方案48FSET2和無需釓增強MR檢查方案48掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計與直腸壁垂直的橫斷位圖像(藍線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。頭側(cè)的視野（FOV)是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。MR檢查方案49掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。MR檢查方案49MR檢查方案50MR檢查方案50MR檢查方案避免部分容積效應(yīng)；準確地評估腫瘤侵襲的深度；幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。51MR檢查方案避免部分容積效應(yīng)；51MR檢查方案掃描角度

橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。52MR檢查方案掃描角度

橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，MR檢查方案53MR檢查方案53橫斷面角度不正確會導(dǎo)致直腸周圍筋膜將偏向前側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。MR檢查方案54橫斷面角度不正確會導(dǎo)致直腸周圍筋膜將偏向前側(cè)（紅圈中）。MR無脂肪抑制和無腸道準備?！疽种茻o助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?！颊卟恍枰瞿c道或任何其他準備?！唤ㄗh使用直腸對比劑。MR檢查方案55無脂肪抑制和無腸道準備。MR檢查方案55MR檢查方案無脂肪抑制和無腸道準備56MR檢查方案無脂肪抑制和無腸道準備56放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：·

是低位、中位還是高位腫瘤；·

腫瘤外科手術(shù)需要切除的長度；·

環(huán)形/半環(huán)形：環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。57放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：57放射報告?T分期：

oT1/T2：腫瘤僅限于腸壁；

oT3：直腸周圍脂肪受侵；

oT4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。?

直腸環(huán)周筋膜的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。58放射報告?T分期：58放射報告N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。59放射報告N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，治療TME是根治直腸癌的最佳治療方法。多數(shù)患者在TME術(shù)前給予5x5Gy短期放射治療。60治療TME是根治直腸癌的最佳治療方法。60治療預(yù)后較好的高位直腸T1N0和T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。61治療預(yù)后較好的高位直腸T1N0和T2N0期腫瘤不給予術(shù)前治療T4腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療。62治療T4腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性治療僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。對完全治愈的腫瘤和yN0期的患者可采取“等待和觀望”避免外科手術(shù)（存在爭議）。63治療僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。63病例

64病例64病例165病例1656666病例1放射學(xué)報告：——

在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁有腫瘤。——腫瘤長度是3.5厘米?！[瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切?！?點鐘方向CRM是<1毫米?！獩]有惡性直腸系膜淋巴結(jié)(>5毫米)。67病例1放射學(xué)報告：67病例1結(jié)論：——低位直腸癌T3N0腫瘤，涉及CRM、右側(cè)盆底肌肉。68病例1結(jié)論：68病例269病例269病例270病例270病例2放射學(xué)報告：——在肛門直腸交界處6厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤?！[瘤長度是5.5厘米。——腫瘤侵入直腸周圍脂肪和腹膜褶皺密切聯(lián)系。——有幾個小的直腸系膜淋巴結(jié)：沒有可疑。71病例2放射學(xué)報告：71病例2結(jié)論：——接近腹膜褶皺的中位T3N0腫瘤。72病例2結(jié)論：72病例373病例373病例374病例374放射學(xué)報告：——在肛門直腸交界處10厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤。——腫瘤長度是7.0厘米?！[瘤侵入直腸周圍脂肪，涉及腹膜褶皺9-11點位置?！写笥?毫米淋巴結(jié)，非常可疑為惡性轉(zhuǎn)移。在不同層面超過4個淋巴結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，即N2?！h處沒有惡性淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)。病例375放射學(xué)報告：病例375病例3結(jié)論：——涉及CRM右側(cè)腹側(cè)的高位T3N2期直腸腫瘤。76病例3結(jié)論：76ReferencesRecurrenceandsurvivalaftertotalmesorectalexcisionforrectalcancer.

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全直腸系膜切除術(shù)直腸環(huán)周筋膜（CRM）腫瘤的位置低位、中位、高位直腸癌T分期和CRMT1和T2T3CRM-T3CRM+T4?

淋巴結(jié)分期

MR方案影像報告治療病例81內(nèi)容全直腸系膜切除術(shù)3歷史和現(xiàn)狀傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除——局部復(fù)發(fā)率高達40%。1982年，外科醫(yī)生RichardJohnHeald開展了全直腸系膜切除術(shù)——局部復(fù)發(fā)率從40%下降到11%。82歷史和現(xiàn)狀傳統(tǒng)的直腸癌手術(shù)范圍包括將直腸周圍脂肪組織的切除—MRI檢查目的：——確定TME手術(shù)是否可行——判斷腫瘤是否是晚期，對其先施行放、化療治療而后再施行TME。83MRI檢查目的：5MRI檢查目的84MRI檢查目的6全直腸系膜切除術(shù)

全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明是直腸癌根治的最佳外科手術(shù)方法。包括：

——直腸

——

周圍系膜脂肪、淋巴結(jié)

——包膜，即直腸系膜筋膜目的：減少腫瘤殘留在手術(shù)區(qū)的機會。85全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)(TME)已被證明冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TME沿直腸系膜邊緣切除達到施行腫瘤的根治。肛門邊緣（藍色箭頭）。86冠狀面圖：直腸腫瘤通過直腸壁進入系膜脂肪和周圍淋巴結(jié)。TMEMRI影像表現(xiàn)MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)圖像上都表現(xiàn)為高信號。直腸系膜脂肪邊緣的筋膜則表現(xiàn)為線狀的低信號（紅色箭頭）。TME上直腸系膜筋膜是切除的界面。從腫瘤或淋巴結(jié)到腸系膜筋膜的最短距離稱為環(huán)周筋膜切緣(CRM)。這是局部復(fù)發(fā)最常見的部位。MR可以高度準確的評估CRM范圍。當距筋膜1毫米內(nèi)有腫瘤細胞是肯定切除邊緣或CRM+。當距離筋膜的距離>1毫米則是CRM-。87MRI影像表現(xiàn)MRI上腸系膜脂肪在T1WI和T2WI加權(quán)MRI表現(xiàn)直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P:前列腺；V：精囊。88MRI表現(xiàn)直腸周圍的系膜脂肪及筋膜（紅色箭頭）。P:前列直腸環(huán)周筋膜89直腸環(huán)周筋膜11直腸環(huán)周筋膜?T2腫瘤限于腸壁；?T3腫瘤涉及環(huán)周筋膜或者是T3CRM-；?T3腫瘤涉及環(huán)周筋膜邊緣或者是T3CRM+（紅色箭頭）；?T4腫瘤侵潤精囊和前列腺；當筋膜1毫米內(nèi)出現(xiàn)淋巴結(jié)時需要報告，尤其是大的，因為CRM可以將之包含在內(nèi)（藍色箭頭）。90直腸環(huán)周筋膜?T2腫瘤限于腸壁；12MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；腫瘤的大??；腫瘤周圍生長情況；T-分期：T1/T2,T3還是T4；直腸環(huán)周筋膜；腫瘤是否生長以及環(huán)周筋膜1mm內(nèi)的淋巴結(jié)；N-分期：系膜內(nèi)有無淋巴結(jié)或者是否超出直腸系膜。91MRI檢查目的腫瘤的位置：是低位還是高位直腸癌；13腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛門以上15厘米之內(nèi)。超過15厘米以上被認為屬于乙狀結(jié)腸腫瘤。由于MR上無法識別肛門邊緣，因此從肛門直腸角開始測量。92腫瘤的位置直腸是指從肛門到乙狀結(jié)腸之間的部分。一般定義為肛腫瘤的位置直腸癌可以分為：——低位直腸癌：從遠端邊緣0-5厘米之間部分；——中位直腸癌：從肛門邊緣5-10厘米之內(nèi)；——高位直腸癌：從肛門邊緣10-15厘米部分。93腫瘤的位置直腸癌可以分為：15腫瘤的位置94腫瘤的位置16低位直腸癌低位直腸癌局部復(fù)發(fā)率較高。直腸系膜遠端的脂肪逐漸變細意味著低位直腸癌更容易侵入周圍的結(jié)構(gòu)，外科手術(shù)根治腫瘤將會更難（見圖）。95低位直腸癌17低位直腸癌96低位直腸癌18T-分期和CRMMR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到肌層外，因此不能對T1和T2期腫瘤進行區(qū)分。大多數(shù)情況下，這類腫瘤被認為都屬于TME手術(shù)范疇內(nèi)，因此不需要作出區(qū)分。極少數(shù)T1病例會采取腫瘤局部切除治療。直腸內(nèi)超聲檢查可對這類淺表腫瘤做出準確的分期。97T-分期和CRMMR不能區(qū)分腫瘤是局限于粘膜下層還是侵犯到T-分期和CRMT1和T2期：——T1和T2期腫瘤僅限于直腸壁，預(yù)后良好。——MR可以準確地識別：直腸壁表現(xiàn)為完整的黑色線條即肌層和周圍的腫瘤。98T-分期和CRMT1和T2期：20T-分期和CRM（T1和T2期）99T-分期和CRM（T1和T2期）21T-分期和CRMT3CRM-期：——T3期腫瘤生長浸潤直腸壁全層并延續(xù)到直腸周圍的脂肪組織?！@期腫瘤重要的是要確定是否涉及直腸環(huán)周筋膜。100T-分期和CRMT3CRM-期：22T-分期和CRM下圖是一個浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭頭）。腫瘤周圍的切除邊緣廣泛，毗鄰直腸系膜筋膜內(nèi)沒有淋巴結(jié)——歸類為T3CRM-期。在荷蘭和大多數(shù)歐洲國家，病人將進行短期術(shù)前放療接著進行TME。101T-分期和CRM下圖是一個浸潤直腸系膜脂肪即T3期腫瘤（箭T-分期和CRM102T-分期和CRM24T-分期和CRM直腸周圍筋膜MRI檢測直腸周圍組織受侵的敏感性在82%以上。發(fā)生誤診原因是被觀察到的直腸周圍筋膜可以是腫瘤組織也可以是促纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。為安全起見，避免低估，將涉及直腸周圍筋膜的腫瘤均作為T3期。103T-分期和CRM直腸周圍筋膜25T-分期和CRM104T-分期和CRM26T-分期和CRM上圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤?！狝：腫瘤周圍浸潤?！狟：腫瘤限于腸壁，即T2期腫瘤——直腸周圍筋膜是促纖維增生性反應(yīng)。105T-分期和CRM上圖是兩個MR表現(xiàn)類似的腫瘤。27T-分期和CRM治療方法相同，沒有必要對T2CRM-和T3CRM-腫瘤做出準確的區(qū)分。這兩種腫瘤都采取術(shù)前進行5x5Gy低劑量放療治療后施行TME手術(shù)。106T-分期和CRM治療方法相同，沒有必要對T2CRM-和T3T-分期和CRMT3CRM+：下圖是一個直腸系膜脂肪前側(cè)浸潤的腫瘤（箭頭）——T3CRM+。病人術(shù)前須進行較長時間的放療和化療，如果治療成功的話接著進行TME。107T-分期和CRMT3CRM+：29T-分期和CRM（T3CRM+）108T-分期和CRM（T3CRM+）30T4期：T4期是腫瘤侵犯到周圍結(jié)構(gòu)如骨盆壁、陰道、前列腺、膀胱或精囊的晚期腫瘤。病人需要一個長期化療和大范圍的手術(shù)。對鄰近器官侵犯，影像顯示敏感性：直腸超聲為70%、CT為72%和MRI為74%。T-分期和CRM109T4期：T-分期和CRM31T-分期和CRMT4：直腸癌侵犯前列腺110T-分期和CRMT4：直腸癌侵犯前列腺32N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。MR和其他影像檢查相同，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和特異性都較低。當淋巴結(jié)短徑>5毫米或者有毛刺、邊緣模糊、內(nèi)部密度不均時——轉(zhuǎn)移。N-分期111N分期是局部復(fù)發(fā)的重要危險因素。N-分期33在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）N-分期112在T1和T2期腫瘤中也存在相當大的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（表）NN-分期113N-分期35敏感性低并不僅是用大小作為標準可以解釋的；在直腸癌中分別有9%的1-2毫米的淋巴結(jié)和17%的2-5mm淋巴結(jié)仍有較高的惡性轉(zhuǎn)移。N-分期114敏感性低并不僅是用大小作為標準可以解釋的；N-分期36N-分期115N-分期37表中所標出的為大小是1-5毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。為了不低估，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)被視為可能的惡性。N-分期116表中所標出的為大小是1-5毫米的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比例。N-分期下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。N-分期117下圖是低位直腸癌伴有后側(cè)脂肪間隙內(nèi)多個淋巴結(jié)。N-分期39N-分期118N-分期40這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫瘤。該病人會因此需要接受更具侵襲性的新輔助放化療治療。N-分期119這對病人的預(yù)后有著較大的影響，這是基于CRM+和N+期晚期腫更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠處淋巴結(jié)的重要是因為他們可能是局部復(fù)發(fā)的原因。當MR發(fā)現(xiàn)它們時，放療和外科手術(shù)計劃就必須做出調(diào)整。下圖是一例伴有遠處淋巴結(jié)的TME術(shù)后復(fù)發(fā)病人（箭頭）。N-分期120更重要的是要尋找超出直腸系膜的淋巴結(jié)（箭頭）。這些遠處淋巴結(jié)N-分期TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠處淋巴結(jié)。121N-分期TME術(shù)后局部直腸癌復(fù)發(fā)基于遠處淋巴結(jié)。43標準的TME手術(shù)不包括切除遠處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并不是所有腫瘤細胞都將被都清除。遠處惡性淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)需要一個更廣泛的手術(shù)方法來清除所有癌細胞，或增加該區(qū)域的放療風(fēng)險。否則，淋巴結(jié)復(fù)發(fā)迫在眉睫。N-分期122標準的TME手術(shù)不包括切除遠處淋巴結(jié)。這意味著TME手術(shù)后并下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。N-分期123下圖橫斷位T2加權(quán)圖像兩個不同的直腸癌患者。N-分期45N-分期124N-分期46準確判斷淋巴結(jié)的重要性。左圖描繪了一個小的直腸系膜外的淋巴結(jié)。右圖有許多大的直腸系膜淋巴結(jié)，也有遠處邊界模糊的淋巴結(jié)（紅色箭頭）。盡管這兩名患者的淋巴結(jié)在大小、邊緣和內(nèi)部密度的表現(xiàn)上有非常不同的特點，但它們都被證明是惡性。直腸癌在小淋巴結(jié)(<5毫米)中發(fā)現(xiàn)隱匿性轉(zhuǎn)移是有名的。N-分期125準確判斷淋巴結(jié)的重要性。N-分期47FSET2和無需釓增強所需的唯一序列是T2快速加權(quán)自旋回波序列。MR釓對比增強并不能提高診斷的準確性，因此不包括在方案內(nèi)。MR檢查方案126FSET2和無需釓增強MR檢查方案48掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。首先進行矢狀位定位掃描，在腫瘤層面設(shè)計與直腸壁垂直的橫斷位圖像(藍線)。冠狀位圖像定位垂直于橫斷位（黃色線）。頭側(cè)的視野（FOV)是L5，尾側(cè)低于肛管邊緣。MR檢查方案127掃描序列包括矢狀面、冠狀面和橫斷面。MR檢查方案49MR檢查方案128MR檢查方案50MR檢查方案避免部分容積效應(yīng)；準確地評估腫瘤侵襲的深度；幫助外科醫(yī)生根據(jù)MR圖像判斷腫瘤的水平位置。129MR檢查方案避免部分容積效應(yīng)；51MR檢查方案掃描角度

橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，避免產(chǎn)生容積效應(yīng)。130MR檢查方案掃描角度

橫斷位掃描線必須與腫瘤的軸線成直角，MR檢查方案131MR檢查方案53橫斷面角度不正確會導(dǎo)致直腸周圍筋膜將偏向前側(cè)（紅圈中）。經(jīng)過適當?shù)慕嵌日{(diào)整，CRM不再被涉及內(nèi)（黃色圓圈）。MR檢查方案132橫斷面角度不正確會導(dǎo)致直腸周圍筋膜將偏向前側(cè)（紅圈中）。MR無脂肪抑制和無腸道準備。——脂肪抑制無助于腫瘤的發(fā)現(xiàn)?！颊卟恍枰瞿c道或任何其他準備?！唤ㄗh使用直腸對比劑。MR檢查方案133無脂肪抑制和無腸道準備。MR檢查方案55MR檢查方案無脂肪抑制和無腸道準備134MR檢查方案無脂肪抑制和無腸道準備56放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：·

是低位、中位還是高位腫瘤；·

腫瘤外科手術(shù)需要切除的長度；·

環(huán)形/半環(huán)形：環(huán)形腫瘤可以導(dǎo)致直腸狹窄，通常更具侵襲性。135放射報告放射學(xué)的報告應(yīng)包括腫瘤以下各個方面：57放射報告?T分期：

oT1/T2：腫瘤僅限于腸壁；

oT3：直腸周圍脂肪受侵；

oT4：周圍結(jié)構(gòu)受侵。應(yīng)注明是哪個結(jié)構(gòu)受侵。?

直腸環(huán)周筋膜的前、后和兩側(cè)毫米數(shù)據(jù)。136放射報告?T分期：58放射報告N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，尋找直腸系膜以外的淋巴結(jié)。137放射報告N分期：直腸系膜內(nèi)的淋巴結(jié)以及距切除邊緣的距離，治療TME是根治直腸癌的最佳治療方法。多數(shù)患者在TME術(shù)前給予5x5Gy短期放射治療。138治療TME是根治直腸癌的最佳治療方法。60治療預(yù)后較好的高位直腸T1N0和T2N0期腫瘤不給予術(shù)前放療。術(shù)前短期放療后緊接著施行TME手術(shù)不會使得病變降期，因此不適合晚期腫瘤。139治療預(yù)后較好的高位直腸T1N0和T2N0期腫瘤不給予術(shù)前治療T4腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性淋巴結(jié)的腫瘤首次都必須接受大劑量放化療。140治療T4腫瘤或涉及切除邊緣的腫瘤和在切除邊緣附近有可疑惡性治療僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。對腫瘤經(jīng)治療后僅殘留很小的腫瘤和不起作用的淋巴結(jié)（yN0）的情況下可以施行局部切除。對完全治愈的腫瘤和yN0期的患者可采取“等待和觀望”避免外科手術(shù)（存在爭議）。141治療僅限于直腸系膜筋膜腫瘤不需要做出廣泛切除。63病例

142病例64病例1143病例16514466病例1放射學(xué)報告：——

在肛門直腸交界處0.5厘米以上背側(cè)直腸壁有腫瘤。——腫瘤長度是3.5厘米。——腫瘤侵入直腸周圍脂肪，尤其與右側(cè)盆底肌肉關(guān)系密切?！?點鐘方向CRM是<1毫米?！獩]有惡性直腸系膜淋巴結(jié)(>5毫米)。145病例1放射學(xué)報告：67病例1結(jié)論：——低位直腸癌T3N0腫瘤，涉及CRM、右側(cè)盆底肌肉。146病例1結(jié)論：68病例2147病例269病例2148病例270病例2放射學(xué)報告：——在肛門直腸交界處6厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤?！[瘤長度是5.5厘米?！[瘤侵入直腸周圍脂肪和腹膜褶皺密切聯(lián)系?！袔讉€小的直腸系膜淋巴結(jié)：沒有可疑。149病例2放射學(xué)報告：71病例2結(jié)論：——接近腹膜褶皺的中位T3N0腫瘤。150病例2結(jié)論：72病例3151病例373病例3152病例374放射學(xué)報告：——在肛門直腸交界處10厘米以上直腸壁見環(huán)形腫瘤?！[瘤長度是7.0厘米。——腫瘤侵入直腸周圍脂肪，涉及腹膜褶皺9-11點位置?！写笥?毫米淋巴結(jié)，非?？梢蔀閻盒赞D(zhuǎn)移。在不同層面超過4個淋巴結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，即N2?！h處沒有惡性淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)。病例3153放射學(xué)報告：病例375病例3結(jié)論：——涉及CRM右側(cè)腹側(cè)的高位T3N2期直腸腫瘤。154病例3結(jié)論：76ReferencesRecurrenceandsurvivalaftertotalmesorectalexcisionforrectalcancer.

HealdRJ,RyallRD.

Lancet1986;1:1479-1482.Themesorectuminr