真性紅細胞增多癥課件

真性紅細胞增多癥（PV）1真性紅細胞增多癥（PV）1概念克隆性紅細胞異常增多為主的慢性骨髓增生性疾病外周血紅細胞比容增加血粘稠度增高常伴有白細胞和血小板增高脾大可出現(xiàn)血栓和出血2概念克隆性紅細胞異常增多為主的慢性骨髓增生性疾病2臨床表現(xiàn)頭痛、疲乏血栓消化性潰瘍皮膚瘙癢多血質(zhì)面容高尿酸血癥肝脾大3臨床表現(xiàn)頭痛、疲乏血栓消化性潰瘍皮膚瘙癢多血質(zhì)面容高尿酸血44病程分期紅細胞及血紅蛋白增多期骨髓纖維化期貧血期5病程分期紅細胞及血紅蛋白增多期骨髓纖維化期貧血期5診斷主要標(biāo)準(zhǔn):1、男性HGB>165g/L、女性>160g/L,或男性HCT>49%、女性>48%;2、骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞;3、有JAK2突變。6診斷主要標(biāo)準(zhǔn):6診斷次要標(biāo)準(zhǔn):血清EPO水平低于正常參考值水平。PV診斷需符合：3條主要標(biāo)準(zhǔn)或第1、2條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。7診斷次要標(biāo)準(zhǔn):7鑒別診斷1、繼發(fā)性紅細胞增多癥（1）慢性缺氧狀態(tài)（2）大量吸煙（3）分泌EPO增多的情況：腎囊腫、腎血管狹窄、肝癌等2、相對性紅細胞增多：脫水、燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退致血液濃縮。8鑒別診斷1、繼發(fā)性紅細胞增多癥8

預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后分組積分系統(tǒng):年齡：≥67歲為5分,57~66歲為2分WBC>15×109/L(1分)靜脈血栓(1分)－－－低危組(0分)中危組(1或2分)高危組(≥3分)9

預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后分組積分系統(tǒng):9治療治療目標(biāo):避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成控制疾病相關(guān)癥狀預(yù)防post-PVMF和(或)急性白血病轉(zhuǎn)化多血癥期治療目標(biāo)是控制HCT<45%10治療治療目標(biāo):10治療一線治療對癥預(yù)防血栓放血降細胞二線治療32P

白消安蘆可替尼

11治療一線治療對癥預(yù)防血栓放血降細胞二線治療32P白消安一線治療1、對癥處理:PV患者常有皮膚瘙癢（1）告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡。（2）阿司匹林和塞庚定有一定療效,（3）抗組胺藥物無效。（4）靜脈放血無效。12一線治療12一線治療2、血栓預(yù)防:栓塞是PV患者的主要死亡原因,因此,確診患者均應(yīng)進行血栓預(yù)防。（1）首選口服低劑量阿司匹林(100mg/d),（2）潘生?。ú荒苣褪艿幕颊撸?3一線治療13一線治療3、靜脈放血:（1）開始階段每2~4d靜脈放血400~500ml（2）HCT降至正?；蛏愿哂谡Ｖ岛笱娱L放血間隔時間,維持紅細胞數(shù)正常(HCT<45%)（3）HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短（4）體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少（5）合并心血管疾患的患者應(yīng)采用少量多次放血的原則14一線治療3、靜脈放血:14一線治療（6）靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善,但不能降低血小板和白細胞數(shù),對皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。（7）年齡<50歲且無栓塞病史患者可首選此種治療方法（8）紅細胞單采術(shù)可在短時間內(nèi)快速降低HCT,在必要時可以采用此治療（9）反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征,但一般不進行補鐵治療。15一線治療（6）靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善,但不能降低血小一線治療4、降細胞治療:（1）高?；颊邞?yīng)接受降細胞治療（2）對靜脈放血不能耐受或需頻繁放血（3）有癥狀或進行性脾臟腫大（4）有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（5）PLT>1500×109/L（6）進行性白細胞增高亦為降細胞治療指征。16一線治療4、降細胞治療:16一線治療（7）羥基脲或α干擾素(IFN-α)為任何年齡PV患者降細胞治療的一線藥物。在年輕患者(<40歲)中,羥基脲應(yīng)慎用。羥基脲：起始劑量為30mg·kg-1·d-1,口服,1周后改為5~20mg·kg-1·d-1,需維持給藥并調(diào)整用藥劑量,聯(lián)合靜脈放血治療可降低栓塞并發(fā)癥。IFN-α用藥量為(9~25)×106U/周(分3次皮下注射)。用藥6~12個月后,70%患者的HCT可獲控制,20%的患者可獲部分緩解,10%無效。17一線治療（7）羥基脲或α干擾素(IFN-α)為任何年齡PV二線治療（1）對羥基脲耐藥或不耐受（約25%的患者）（2）對干擾素不耐受（20%~30%的患者）18二線治療18二線治療1、32P:（1）靜脈給予32P2~4mCi治療1次常可使疾病得到很好的控制,間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。（2）最大的不良反應(yīng)是遠期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征(MDS)及腫瘤。32P治療后10年的白血病/MDS風(fēng)險率為10%,腫瘤風(fēng)險率為15%。20年時白血病或MDS發(fā)生風(fēng)險率可增高至30%。19二線治療1、32P:19二線治療2、白消安:（1）2~4mg/d,口服,幾周后?？赏瑫r使血小板和白細胞計數(shù)下降至正常（2）中位首次緩解期為4年（3）白消安可致嚴(yán)重骨髓抑制,用量不宜超過4mg/d20二線治療2、白消安:20二線治療3、蘆可替尼:（1）用于羥基脲療效不佳或不耐受的PV患者（2）起始劑量為20mg/d，在開始治療的前4周不進行劑量調(diào)整,每次劑量調(diào)整間隔不應(yīng)少于2周,最大劑量不超過50mg/d。（3）最常見為血液學(xué)不良反應(yīng)，停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停,應(yīng)避免突然停藥,停藥過程中推薦加用潑尼松(20~30mg/d)。（4）停藥指征：PLT<50×109/L中性粒細胞絕對值<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥21二線治療3、蘆可替尼:21

羥基脲治療耐藥或不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)1、至少2g/d羥基脲治療3個月后（1）仍需放血以維持紅細胞比容<45%

（2）PLT>400×109/L、WBC>10×109/L

（3）觸診的巨大脾臟未能縮小50%以上或脾大相關(guān)的臨床癥狀未能完全緩解2、、使疾病達到完全或部分臨床血液學(xué)反應(yīng)所需的羥基脲最小劑量下,ANC<1×109/L或PLT<100×109/L或HGB<100g/L3、任何劑量羥基脲治療下,出現(xiàn)小腿潰瘍或其他不能接受的羥基脲相關(guān)非血液學(xué)不良反應(yīng)(皮膚黏膜表現(xiàn)、胃腸道癥狀、肺炎、發(fā)熱等)22

羥基脲治療耐藥或不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)1、至少2g/d羥基脲

療效標(biāo)準(zhǔn)評價1、完全緩解(CR)必須全部符合:（1）包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關(guān)體征持續(xù)(≥12周)消失,癥狀顯著改善（2）外周血細胞計數(shù)持續(xù)(≥12周)緩解,未行靜脈放血情況下HCT<45%、PLT≤400×109/L、WBC<10×109/L（3）無疾病進展,無任何出血或血栓事件（4）骨髓組織學(xué)緩解,骨髓增生程度正常,三系高度增生消失,和無>1級的網(wǎng)狀纖維23

療效標(biāo)準(zhǔn)評價1、完全緩解(CR)23療效標(biāo)準(zhǔn)評價2、部分緩解以下4條必須全部符合:

（1）包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關(guān)體征持續(xù)(≥12周)消失,癥狀顯著改善（2）外周血細胞計數(shù)持續(xù)(≥12周)緩解,未行靜脈放血情況下HCT<45%、PLT≤400×109/L、WBC<10×109/L（3）無疾病進展和任何出血或血栓事件;

（4）未達到骨髓組織學(xué)緩解,存在三系高度增生。24療效標(biāo)準(zhǔn)評價2、部分緩解24療效標(biāo)準(zhǔn)評價3、無效：療效未達到PR4、疾病進展(PD)：演進為真性紅細胞增多癥后骨髓纖維化(post-PVMF)、骨髓增生異常綜合征或急性白血病25療效標(biāo)準(zhǔn)評價252626真性紅細胞增多癥（PV）27真性紅細胞增多癥（PV）1概念克隆性紅細胞異常增多為主的慢性骨髓增生性疾病外周血紅細胞比容增加血粘稠度增高常伴有白細胞和血小板增高脾大可出現(xiàn)血栓和出血28概念克隆性紅細胞異常增多為主的慢性骨髓增生性疾病2臨床表現(xiàn)頭痛、疲乏血栓消化性潰瘍皮膚瘙癢多血質(zhì)面容高尿酸血癥肝脾大29臨床表現(xiàn)頭痛、疲乏血栓消化性潰瘍皮膚瘙癢多血質(zhì)面容高尿酸血304病程分期紅細胞及血紅蛋白增多期骨髓纖維化期貧血期31病程分期紅細胞及血紅蛋白增多期骨髓纖維化期貧血期5診斷主要標(biāo)準(zhǔn):1、男性HGB>165g/L、女性>160g/L,或男性HCT>49%、女性>48%;2、骨髓活檢示三系高度增生伴多形性巨核細胞;3、有JAK2突變。32診斷主要標(biāo)準(zhǔn):6診斷次要標(biāo)準(zhǔn):血清EPO水平低于正常參考值水平。PV診斷需符合：3條主要標(biāo)準(zhǔn)或第1、2條主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。33診斷次要標(biāo)準(zhǔn):7鑒別診斷1、繼發(fā)性紅細胞增多癥（1）慢性缺氧狀態(tài)（2）大量吸煙（3）分泌EPO增多的情況：腎囊腫、腎血管狹窄、肝癌等2、相對性紅細胞增多：脫水、燒傷、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退致血液濃縮。34鑒別診斷1、繼發(fā)性紅細胞增多癥8

預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后分組積分系統(tǒng):年齡：≥67歲為5分,57~66歲為2分WBC>15×109/L(1分)靜脈血栓(1分)－－－低危組(0分)中危組(1或2分)高危組(≥3分)35

預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后分組積分系統(tǒng):9治療治療目標(biāo):避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成控制疾病相關(guān)癥狀預(yù)防post-PVMF和(或)急性白血病轉(zhuǎn)化多血癥期治療目標(biāo)是控制HCT<45%36治療治療目標(biāo):10治療一線治療對癥預(yù)防血栓放血降細胞二線治療32P

白消安蘆可替尼

37治療一線治療對癥預(yù)防血栓放血降細胞二線治療32P白消安一線治療1、對癥處理:PV患者常有皮膚瘙癢（1）告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡。（2）阿司匹林和塞庚定有一定療效,（3）抗組胺藥物無效。（4）靜脈放血無效。38一線治療12一線治療2、血栓預(yù)防:栓塞是PV患者的主要死亡原因,因此,確診患者均應(yīng)進行血栓預(yù)防。（1）首選口服低劑量阿司匹林(100mg/d),（2）潘生?。ú荒苣褪艿幕颊撸?9一線治療13一線治療3、靜脈放血:（1）開始階段每2~4d靜脈放血400~500ml（2）HCT降至正?；蛏愿哂谡Ｖ岛笱娱L放血間隔時間,維持紅細胞數(shù)正常(HCT<45%)（3）HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更短（4）體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少（5）合并心血管疾患的患者應(yīng)采用少量多次放血的原則40一線治療3、靜脈放血:14一線治療（6）靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善,但不能降低血小板和白細胞數(shù),對皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。（7）年齡<50歲且無栓塞病史患者可首選此種治療方法（8）紅細胞單采術(shù)可在短時間內(nèi)快速降低HCT,在必要時可以采用此治療（9）反復(fù)靜脈放血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征,但一般不進行補鐵治療。41一線治療（6）靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善,但不能降低血小一線治療4、降細胞治療:（1）高危患者應(yīng)接受降細胞治療（2）對靜脈放血不能耐受或需頻繁放血（3）有癥狀或進行性脾臟腫大（4）有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（5）PLT>1500×109/L（6）進行性白細胞增高亦為降細胞治療指征。42一線治療4、降細胞治療:16一線治療（7）羥基脲或α干擾素(IFN-α)為任何年齡PV患者降細胞治療的一線藥物。在年輕患者(<40歲)中,羥基脲應(yīng)慎用。羥基脲：起始劑量為30mg·kg-1·d-1,口服,1周后改為5~20mg·kg-1·d-1,需維持給藥并調(diào)整用藥劑量,聯(lián)合靜脈放血治療可降低栓塞并發(fā)癥。IFN-α用藥量為(9~25)×106U/周(分3次皮下注射)。用藥6~12個月后,70%患者的HCT可獲控制,20%的患者可獲部分緩解,10%無效。43一線治療（7）羥基脲或α干擾素(IFN-α)為任何年齡PV二線治療（1）對羥基脲耐藥或不耐受（約25%的患者）（2）對干擾素不耐受（20%~30%的患者）44二線治療18二線治療1、32P:（1）靜脈給予32P2~4mCi治療1次常可使疾病得到很好的控制,間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。（2）最大的不良反應(yīng)是遠期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征(MDS)及腫瘤。32P治療后10年的白血病/MDS風(fēng)險率為10%,腫瘤風(fēng)險率為15%。20年時白血病或MDS發(fā)生風(fēng)險率可增高至30%。45二線治療1、32P:19二線治療2、白消安:（1）2~4mg/d,口服,幾周后常可同時使血小板和白細胞計數(shù)下降至正常（2）中位首次緩解期為4年（3）白消安可致嚴(yán)重骨髓抑制,用量不宜超過4mg/d46二線治療2、白消安:20二線治療3、蘆可替尼:（1）用于羥基脲療效不佳或不耐受的PV患者（2）起始劑量為20mg/d，在開始治療的前4周不進行劑量調(diào)整,每次劑量調(diào)整間隔不應(yīng)少于2周,最大劑量不超過50mg/d。（3）最常見為血液學(xué)不良反應(yīng)，停藥應(yīng)在7~10d內(nèi)逐漸減停,應(yīng)避免突然停藥,停藥過程中推薦加用潑尼松(20~30mg/d)。（4）停藥指征：PLT<50×109/L中性粒細胞絕對值<0.5×109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥47二線治療3、蘆可替尼:21

羥基脲治療耐藥或不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)1、至少2g/d羥基脲治療3個月后（1）仍需放血以維持紅細胞比容<45%

（2）PLT>400×109/L、WBC>10×109/L

（3）觸診的巨大脾臟未能縮小50%以上或脾大相關(guān)的臨床癥狀未能完全緩解2、、使疾病達到完全或部分臨床血液學(xué)反應(yīng)所需的羥