腫瘤藥物不良反應(yīng)課件

化療藥物的不良反應(yīng)藥劑科：原鵬韜1化療藥物的不良反應(yīng)藥劑科：原鵬韜1化療藥物的常見不良反應(yīng)消化系統(tǒng)惡心嘔吐便秘腹瀉藥物性肝損骨髓及血液白細(xì)胞減少粒缺伴發(fā)熱血小板減少口腔粘膜及皮膚不良反應(yīng)口腔黏膜炎脫發(fā)手足綜合征皮疹泌尿系統(tǒng)腎損傷膀胱炎神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)毒性外周神經(jīng)毒性臟器心臟毒性肺毒性其他過敏2化療藥物的常見不良反應(yīng)消化系統(tǒng)惡心嘔吐便秘腹瀉藥物性肝損骨髓消化系統(tǒng)-惡心嘔吐013消化系統(tǒng)-惡心嘔吐013CINV惡心嘔吐，是抗腫瘤藥物引起最常見早期毒性反應(yīng)，可分為急性（化療后24小時內(nèi)發(fā)生），遲發(fā)性（化療24小時后發(fā)生），預(yù)期性嘔吐（化療前的嘔吐）NCCN止吐2017v14CINV惡心嘔吐，是抗腫瘤藥物引起最常見早期毒性反應(yīng)，可分為CINV高致吐性推薦化療前三藥聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、NK-I受體拮抗劑第1天第2,3,4天A阿瑞匹坦125mgPO一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3天，阿瑞匹坦80mgPO1/日第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日B福沙匹坦150mgIV一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2天，地塞米松8mgPO/IV1/日第3,4天，地塞米松8mgPO/IV2/日C羅拉匹坦180mgPO一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日NCCN止吐2017v15CINV高致吐性推薦化療前三藥聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑、地塞CINV中致吐性推薦第一天聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松第2、3天繼續(xù)使用地塞米松低致吐性推薦單藥地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑多日化療推薦5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松第1天第2,3,4天5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日或第2,3天格拉司瓊1-2mgPO/日或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV/日第2,3天，昂丹司瓊8mgPO2/日，16mgPO1/日或8-16mgIv/日第2,3天，多拉司瓊100mgPONCCN止吐2017v16CINV中致吐性推薦第一天聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米CINV解救性止吐給予不同類型的止吐藥NCCN止吐2017v17CINV解救性止吐給予不同類型的止吐藥NCCN止吐2017vCINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？藥品說明書：禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇、進行放療或化療的乳癌病人禁用。甲氧氯普胺是一種苯甲酰胺取代物，為多巴胺D2（D2）受體拮抗劑，同時還具有5－羥色胺第4（5-HT4）受體激動效應(yīng)，對5-HT3受體有輕度抑制作用?？勺饔糜谘铀璐咄禄瘜W(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。甲氧氯普胺下丘腦多巴胺受體泌乳素抑制因子泌乳素分泌8CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？藥品說明書：禁用于嗜CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》中指出：對于頑固性惡心嘔吐的患者，可持續(xù)靜脈給藥或皮下給藥，可進行多巴胺受體拮抗劑的劑量滴定至最大獲益和耐受水平。甲氧氯普胺是多巴胺受體拮抗劑（主要包含3大類：吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類）的家族成員之一。根據(jù)該指南，是可以應(yīng)用于乳腺癌患者的。2.甲氧氯普胺的美國用藥指南，不管甲氧氯普胺的劑型如何（片劑、針劑），在甲氧氯普胺的禁忌證中，均未提到禁用于乳腺癌患者。3.《馬丁代爾藥物大典》關(guān)于甲氧氯普胺的不良反應(yīng)中提到：甲氧氯普胺可刺激泌乳素的分泌，可能引起乳溢或者相關(guān)疾病。也有引起血漿醛固酮濃度一過性升高的報道。只字未提對乳腺癌患者的影響描述。9CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.《中國抗癌協(xié)會乳CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.2016版ESMO止吐藥指南：以蒽環(huán)類藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療的乳腺癌患者，可在化療時聯(lián)合使用神經(jīng)激肽1受體拮抗劑（NK1R拮抗劑，如：阿瑞匹坦、福沙吡坦等）、5-羥色胺3受體拮抗劑（5-HT3受體拮抗劑，如：昂丹司瓊、格拉司瓊等）及地塞米松來預(yù)防乳腺癌化療期間的急性惡心嘔吐2.2017版ASCO止吐藥指南中提到，對于以蒽環(huán)類藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療的腫瘤患者，應(yīng)該提供4種藥物的聯(lián)合：NK1R拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、地塞米松及奧氮平

根據(jù)ESMO和ASCO指南，乳腺癌患者化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐的治療，均沒有將胃復(fù)安列進其中10CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.2016版ECINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？甲氧氯普胺在乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用屬于超說明書用藥。我國超說明書用藥專家共識指出：超說明書用藥的目的只能是為了患者的利益，保障患者利益最大化，同時有合理的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下才能應(yīng)用。而目前尚缺乏乳腺癌患者應(yīng)用甲氧氯普胺后無影響的可靠證據(jù)。因此，對于乳腺癌止吐藥物的選擇上，建議首選安全的、無爭議的藥物。目前已證實，5-HT3受體拮抗劑單藥的療效比特異性較低的藥物（如大劑量甲氧氯普胺）更好，與大劑量甲氧氯普胺聯(lián)合地塞米松的療效相同。除療效提高外，這些藥物比特異性較低的甲氧氯普胺更易給藥，且嚴(yán)重副作用較少。在乳腺癌患者的化療止吐中，選擇5-羥色胺抑制劑代替甲氧氯普胺不失為一種好的選擇11CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？甲氧氯普胺在乳腺癌患心血管系統(tǒng)-蒽環(huán)類心臟毒性0212心血管系統(tǒng)-蒽環(huán)類心臟毒性0212心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)抗腫瘤藥物心臟毒性是指在使用某些抗腫瘤藥物對癌癥患者進行治療后，藥物對患者心肌和/或心電傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，從而引起的心臟病變?？鼓[瘤藥物心臟毒性的定義，指具有下面的一項或多項表現(xiàn)，但不包含化療/靶向藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷:(1)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運動明顯降低;(2)充血性心衰(CHF)相關(guān)的癥狀;(3)CHF相關(guān)的體征，如第3心音奔馬律、心動過速，或兩者都有;(4)LVEF較基線降低至少5%至絕對值＜55%，伴隨CHF的癥狀或體征;或LVEF降低至少10%至絕對值＜55%，未伴有癥狀或體征13心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)抗腫瘤藥物心臟毒性是指在使用某些抗腫瘤藥物心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見的可引起心臟毒性的抗腫瘤藥物有細(xì)胞毒化療藥物(蒽環(huán)類、紫杉類以及氟尿嘧啶類等)、分子靶向藥物(如曲妥珠單抗和貝伐珠單抗)等。聯(lián)合放化療或化療加靶向治療可以增強抗腫瘤療效，但是往往也會加重心臟毒性

臨床上主要是根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)關(guān)于心臟狀態(tài)分類評估或不良事件評定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE4.0)進行心臟毒性分級的評定14心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見的可引起心臟毒性的抗腫瘤藥物有細(xì)胞毒化心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)化療藥物發(fā)生率（%）化療藥物發(fā)生率（%）蒽環(huán)類抗微管藥物多柔比星（劑量累積）多西他賽2.3-13400mg/m^23-5紫杉醇1550mg/m^27-26單克隆抗體700mg/m^218-48曲妥珠單抗1.7-20.1表柔比星與多柔相似，與程度較低貝伐珠單抗1.6-4吡柔比星較多柔低帕妥珠單抗0.7-1.2去甲氧柔紅霉素（＞90mg/m^2）5-18TKI脂質(zhì)體蒽環(huán)（＞900mg/m^2）2舒尼替尼2.7-19烷化劑帕唑帕尼7-11環(huán)磷酰胺7-28索拉非尼4-8異環(huán)磷酰胺達沙替尼2-4＜10g/m^2甲磺酸伊馬替尼0.2-2.712.5-16g/m^2拉帕替尼0.2-15抗代謝藥尼洛替尼1氯法拉賓27蛋白酶體抑制劑其他卡非佐米1-25依維莫司＜1硼替佐米2-5替西羅莫司＜115心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)化療藥物發(fā)生率（%）化療藥物發(fā)生率（%）蒽心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

蒽環(huán)類藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)和特征（1）按照出現(xiàn)的時間進行分類，蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性可以分成急性、慢性和遲發(fā)性心臟毒性（2）多數(shù)患者在蒽環(huán)類藥物給藥后可較快地發(fā)生心肌損傷，且隨著時間的延長愈加明顯。在給予蒽環(huán)類藥物數(shù)年后，超過50%的患者可發(fā)生左心室組織和功能亞臨床心臟超聲變化，例如后負(fù)荷的增加或收縮能力的下降。（3）蒽環(huán)類藥物的慢性和遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量呈正相關(guān)。常用蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的劑量可以進行換算。16心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)蒽環(huán)類藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)和特征16心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量17心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量17心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的策略:心臟毒性藥物治療前應(yīng)充分評估心臟毒性的風(fēng)險，酌情適當(dāng)調(diào)整用藥劑量或方案，加強監(jiān)測心功能，采用其他劑型(如脂質(zhì)體劑型)等

防治監(jiān)測心臟毒性的方法很多，包括心電圖、超聲心動圖、心內(nèi)膜心肌活檢、生化標(biāo)記物等。早發(fā)現(xiàn)早治療。大量的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明:右丙亞胺(DZR，右雷佐生)是唯一可以有效地預(yù)防蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的藥物。預(yù)防而不是治療。18心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的策略:心臟毒性藥心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)中國臨床腫瘤協(xié)會《蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南》：為了有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性，應(yīng)在第1次使用蒽環(huán)類藥物前就聯(lián)合使用右丙亞胺

右雷佐生應(yīng)用時機藥物說明書：適應(yīng)癥：本品可減少阿霉素引起的心臟毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，適用于接受阿霉素治療累積劑量達300mg/m2，并且醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)使用阿霉素有利女性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。對剛開始使用阿霉素患者不推薦此藥禁忌：禁用于不含蒽環(huán)類的化學(xué)治療。警告：右丙亞胺可加重化療藥物引起的骨髓抑制。有證據(jù)表明，右丙亞胺一開始就和FAC方案并用，影響抗腫瘤效果，故不推薦此方案。藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。19心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)中國臨床腫瘤協(xié)會《蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)曲妥珠單抗曲妥珠單抗的心臟毒性的作用機制并沒有完全明了。HER-2作用促進心肌細(xì)胞發(fā)育，維持正常心臟功能；誘導(dǎo)的心肌毒性可能與抑制HER—2靶向作用有關(guān)。曲妥珠可誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)結(jié)合發(fā)應(yīng)，激活線粒體凋亡抑制，損害線粒體功能，導(dǎo)致心肌功能下降。與蒽環(huán)類藥物心臟毒性對比，曲妥珠單抗心臟毒性與其劑量不相關(guān)，有可逆性?？稍谥委熤兄挂院蠡謴?fù)，而再次治療時可產(chǎn)生耐受。曲妥珠單抗與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(特別是當(dāng)阿霉素的劑量>300mg/m2時)可增加患者心臟毒性，此外還與患者的年齡是否大于50歲、是否有既往心臟病史、是否具有高體重指數(shù)等有關(guān)。曲妥珠單抗誘導(dǎo)的心臟毒性通常情況下是無癥狀的，或者是伴隨著左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低、心動過速、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，有發(fā)展成充血性心力衰竭的可能性，但發(fā)生率較低。

20心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)曲妥珠單抗20過敏-紫杉醇的預(yù)處理0321過敏-紫杉醇的預(yù)處理0321紫衫醇類預(yù)處理過敏反應(yīng)的分級

NCI不良事件201422紫衫醇類預(yù)處理過敏反應(yīng)的分級NCI不良事件201422紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

非離子表面活性劑，作為增溶劑，是紫杉醇類過敏的主要原因。靜脈入血后導(dǎo)致組胺大量釋放，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)。23紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理非離子表面活性劑，作為增溶劑，是紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

紫杉醇多西他塞白蛋白紫杉醇紫衫醇脂質(zhì)體1.采用地塞米松20mg口服，通常在用紫杉醇之前12及6小時給予，2.在紫杉醇之前30至60分鐘靜注，苯海拉明（或其同類藥）50mg，3.在注射紫杉醇之前30－60分鐘給予靜脈注射西米替?。?00mg）或雷尼替丁（50mg）3周方案：3天激素預(yù)處理：在多西他賽用藥前一天開始使用地塞米8mg

(口服)，每日二次，連用三天不需要在使用本品前30分鐘，請進行以下預(yù)處理：靜脈注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；靜脈注射西米替丁300mg24紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

紫杉醇多西他塞白蛋白紫杉醇紫衫紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇類預(yù)處理方案不同的原因

紫杉醇：聚氧乙基代蓖麻油是紫杉醇過敏的主要原因多西他賽輔料：吐溫80、乙醇。紫杉醇脂質(zhì)體輔料：卵磷脂、膽固醇、蘇氨酸、葡萄糖。吐溫80也是一種表面活性劑，輸注后可能會造成過敏反應(yīng)，所以多西他賽需要預(yù)處理，基于多西他賽和紫杉醇結(jié)構(gòu)的不同和輔料不同，導(dǎo)致了預(yù)處理方案的不同。25紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇類預(yù)處理方案不同的原因

紫杉醇：聚氧乙神經(jīng)系統(tǒng)-外周神經(jīng)毒性0426神經(jīng)系統(tǒng)-外周神經(jīng)毒性0426CIPN

化療致外周神經(jīng)疾病(Chemotherapy-inducedPeripheralNeuropathy，CIPN)指使用抗腫瘤藥物所致的外周神經(jīng)功能紊亂所表現(xiàn)出來的一些癥狀與體征。多種化療藥物可引起外周神經(jīng)毒性癥狀，目前引起外周神經(jīng)毒性的主要化療藥物有長春堿類、紫杉醇、鉑類、氟尿嘧啶、硼替佐米和卡培他濱等。27CIPN

化療致外周神經(jīng)疾病(Chemotherapy-CIPN奧沙利鉑的神經(jīng)毒性分為急性毒性和慢性毒性。約82%～92%患者用藥后會出現(xiàn)短暫的急性神經(jīng)毒性，其發(fā)病急，通常發(fā)生在靜脈輸注時或輸注結(jié)束后數(shù)小時內(nèi)，表現(xiàn)為手足麻木、疼痛、肢體遠(yuǎn)端或口周感覺異?；蛉笔А＿@種毒性遇冷誘發(fā)或加重，可在幾小時或幾天內(nèi)緩解，多與輸注速度有關(guān)。慢性神經(jīng)毒性與累積劑量相關(guān)，約10%～15%患者在累積劑量達780～850mg/m2時會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)功能障礙，如肢端感覺異常，進而發(fā)展為共濟失調(diào)或功能損傷。順鉑的神經(jīng)毒性一般在累積劑量達250～350mg/m2開始出現(xiàn)，當(dāng)累積劑量達500～600mg/m2時，幾乎所有患者均出現(xiàn)客觀的神經(jīng)癥狀，并且至少約10%患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙順鉑的神經(jīng)毒性主要為感覺神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為四肢麻木或麻刺感，振動覺喪失，腱深反射減弱或消失，嚴(yán)重者可致肌肉痙攣，本體感覺敏感度下降，共濟失調(diào)甚至感覺缺失等。通常順鉑對神經(jīng)的損傷是可逆的，但約30%患者在停藥后癥狀仍可持續(xù)發(fā)展2～6個月，而且這些癥狀最終不能完全恢復(fù)?？ㄣK的神經(jīng)毒性相對較輕，主要表現(xiàn)為肢端末梢神經(jīng)感覺異常，累積至600mg/m2時，需注意。鉑類28CIPN奧沙利鉑的神經(jīng)毒性分為急性毒性和慢性毒性。約82%CIPN神經(jīng)毒性亦是紫杉類藥物的主要劑量限制性毒性。紫杉醇的神經(jīng)毒性主要表現(xiàn)為感覺神經(jīng)病變，如感覺異常、麻木、麻刺感、灼燒痛、機械及冷刺激痛、腱反射、振動覺和本體感覺消失等，約59%～78%的痛覺神經(jīng)病變發(fā)生在用藥后24～72h，最初出現(xiàn)在雙腳(趾)，呈襪－套分布。關(guān)節(jié)痛和肌肉痛常出現(xiàn)在紫杉醇滴注后的1～2d，1周內(nèi)可自行消失。紫杉醇亦可致自主神經(jīng)病變，包括麻痹性腸梗阻、心律失常和直立性低血壓。運動神經(jīng)病變較少見，主要表現(xiàn)為趾長伸肌感覺無力。當(dāng)紫杉醇的累積劑量達1400mg/m2或單劑量大于200mg/m2可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)毒性的發(fā)生。紫杉醇的神經(jīng)癥狀停藥后可能持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。多西他賽的外周神經(jīng)毒性發(fā)生率較低(3/4級，1%～9%)，癥狀與紫杉醇相似，但一般較輕，可在停藥后自行恢復(fù)。多西他賽的神經(jīng)毒性亦與累積劑量密切相關(guān)，當(dāng)累積劑量達600mg/m2時運動神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯升高。紫杉醇類29CIPN神經(jīng)毒性亦是紫杉類藥物的主要劑量限制性毒性。紫杉醇類CIPN30CIPN30CIPN防治神經(jīng)毒性重在預(yù)防，治療中應(yīng)注意可能導(dǎo)致神經(jīng)毒性的藥物的劑量強度與累積強度，避免合用可能加重神經(jīng)毒性的藥物。某些B族維生素、鈣鎂合劑、還原型谷胱甘肽等在一些臨床研究中似乎顯示了可以預(yù)防或減輕神經(jīng)毒性，但是尚缺乏一致性結(jié)論。治療神經(jīng)病理性疼痛的藥物如普瑞巴林、度洛西丁可以幫助改善肢端麻木、刺痛等癥狀。31CIPN防治31感謝聆聽批評指導(dǎo)Thankyoutolistentocriticismguidance32感謝聆聽批評指導(dǎo)32化療藥物的不良反應(yīng)藥劑科：原鵬韜33化療藥物的不良反應(yīng)藥劑科：原鵬韜1化療藥物的常見不良反應(yīng)消化系統(tǒng)惡心嘔吐便秘腹瀉藥物性肝損骨髓及血液白細(xì)胞減少粒缺伴發(fā)熱血小板減少口腔粘膜及皮膚不良反應(yīng)口腔黏膜炎脫發(fā)手足綜合征皮疹泌尿系統(tǒng)腎損傷膀胱炎神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)毒性外周神經(jīng)毒性臟器心臟毒性肺毒性其他過敏34化療藥物的常見不良反應(yīng)消化系統(tǒng)惡心嘔吐便秘腹瀉藥物性肝損骨髓消化系統(tǒng)-惡心嘔吐0135消化系統(tǒng)-惡心嘔吐013CINV惡心嘔吐，是抗腫瘤藥物引起最常見早期毒性反應(yīng)，可分為急性（化療后24小時內(nèi)發(fā)生），遲發(fā)性（化療24小時后發(fā)生），預(yù)期性嘔吐（化療前的嘔吐）NCCN止吐2017v136CINV惡心嘔吐，是抗腫瘤藥物引起最常見早期毒性反應(yīng)，可分為CINV高致吐性推薦化療前三藥聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、NK-I受體拮抗劑第1天第2,3,4天A阿瑞匹坦125mgPO一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3天，阿瑞匹坦80mgPO1/日第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日B福沙匹坦150mgIV一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2天，地塞米松8mgPO/IV1/日第3,4天，地塞米松8mgPO/IV2/日C羅拉匹坦180mgPO一次5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日NCCN止吐2017v137CINV高致吐性推薦化療前三藥聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑、地塞CINV中致吐性推薦第一天聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松第2、3天繼續(xù)使用地塞米松低致吐性推薦單藥地塞米松、5-HT3受體拮抗劑、多巴胺受體拮抗劑多日化療推薦5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松第1天第2,3,4天5-HT3（任選一種）帕洛諾司瓊0.25mgIV一次格拉司瓊10mg皮下注射一次或2mgPO一次，或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV一次，或化療第一次給藥前24-48H使用3.1mg/24h透皮貼劑昂丹司瓊16-24mgPO一次或8-16mgIV一次多拉司瓊100mgPO一次地塞米松12mgPO/IV一次第2,3,4天，地塞米松8mgPO/IV/日或第2,3天格拉司瓊1-2mgPO/日或0.01mg/kg（最大劑量1mg）IV/日第2,3天，昂丹司瓊8mgPO2/日，16mgPO1/日或8-16mgIv/日第2,3天，多拉司瓊100mgPONCCN止吐2017v138CINV中致吐性推薦第一天聯(lián)合5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米CINV解救性止吐給予不同類型的止吐藥NCCN止吐2017v139CINV解救性止吐給予不同類型的止吐藥NCCN止吐2017vCINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？藥品說明書：禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇、進行放療或化療的乳癌病人禁用。甲氧氯普胺是一種苯甲酰胺取代物，為多巴胺D2（D2）受體拮抗劑，同時還具有5－羥色胺第4（5-HT4）受體激動效應(yīng)，對5-HT3受體有輕度抑制作用?？勺饔糜谘铀璐咄禄瘜W(xué)感受區(qū)（CTZ）中多巴胺受體而提高CTZ的閾值，具有強大的中樞性鎮(zhèn)吐作用。甲氧氯普胺下丘腦多巴胺受體泌乳素抑制因子泌乳素分泌40CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？藥品說明書：禁用于嗜CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2017版）》中指出：對于頑固性惡心嘔吐的患者，可持續(xù)靜脈給藥或皮下給藥，可進行多巴胺受體拮抗劑的劑量滴定至最大獲益和耐受水平。甲氧氯普胺是多巴胺受體拮抗劑（主要包含3大類：吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類）的家族成員之一。根據(jù)該指南，是可以應(yīng)用于乳腺癌患者的。2.甲氧氯普胺的美國用藥指南，不管甲氧氯普胺的劑型如何（片劑、針劑），在甲氧氯普胺的禁忌證中，均未提到禁用于乳腺癌患者。3.《馬丁代爾藥物大典》關(guān)于甲氧氯普胺的不良反應(yīng)中提到：甲氧氯普胺可刺激泌乳素的分泌，可能引起乳溢或者相關(guān)疾病。也有引起血漿醛固酮濃度一過性升高的報道。只字未提對乳腺癌患者的影響描述。41CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.《中國抗癌協(xié)會乳CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.2016版ESMO止吐藥指南：以蒽環(huán)類藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療的乳腺癌患者，可在化療時聯(lián)合使用神經(jīng)激肽1受體拮抗劑（NK1R拮抗劑，如：阿瑞匹坦、福沙吡坦等）、5-羥色胺3受體拮抗劑（5-HT3受體拮抗劑，如：昂丹司瓊、格拉司瓊等）及地塞米松來預(yù)防乳腺癌化療期間的急性惡心嘔吐2.2017版ASCO止吐藥指南中提到，對于以蒽環(huán)類藥物聯(lián)合環(huán)磷酰胺化療的腫瘤患者，應(yīng)該提供4種藥物的聯(lián)合：NK1R拮抗劑、5-HT3受體拮抗劑、地塞米松及奧氮平

根據(jù)ESMO和ASCO指南，乳腺癌患者化療后出現(xiàn)的惡心、嘔吐的治療，均沒有將胃復(fù)安列進其中42CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？1.2016版ECINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？甲氧氯普胺在乳腺癌患者中的臨床應(yīng)用屬于超說明書用藥。我國超說明書用藥專家共識指出：超說明書用藥的目的只能是為了患者的利益，保障患者利益最大化，同時有合理的醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的前提下才能應(yīng)用。而目前尚缺乏乳腺癌患者應(yīng)用甲氧氯普胺后無影響的可靠證據(jù)。因此，對于乳腺癌止吐藥物的選擇上，建議首選安全的、無爭議的藥物。目前已證實，5-HT3受體拮抗劑單藥的療效比特異性較低的藥物（如大劑量甲氧氯普胺）更好，與大劑量甲氧氯普胺聯(lián)合地塞米松的療效相同。除療效提高外，這些藥物比特異性較低的甲氧氯普胺更易給藥，且嚴(yán)重副作用較少。在乳腺癌患者的化療止吐中，選擇5-羥色胺抑制劑代替甲氧氯普胺不失為一種好的選擇43CINV甲氧氯普胺能不能用于乳腺癌患者？甲氧氯普胺在乳腺癌患心血管系統(tǒng)-蒽環(huán)類心臟毒性0244心血管系統(tǒng)-蒽環(huán)類心臟毒性0212心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)抗腫瘤藥物心臟毒性是指在使用某些抗腫瘤藥物對癌癥患者進行治療后，藥物對患者心肌和/或心電傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生毒性作用，從而引起的心臟病變?？鼓[瘤藥物心臟毒性的定義，指具有下面的一項或多項表現(xiàn)，但不包含化療/靶向藥物使用早期發(fā)生的亞臨床的心血管損傷:(1)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低的心肌病，表現(xiàn)為整體功能降低或室間隔運動明顯降低;(2)充血性心衰(CHF)相關(guān)的癥狀;(3)CHF相關(guān)的體征，如第3心音奔馬律、心動過速，或兩者都有;(4)LVEF較基線降低至少5%至絕對值＜55%，伴隨CHF的癥狀或體征;或LVEF降低至少10%至絕對值＜55%，未伴有癥狀或體征45心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)抗腫瘤藥物心臟毒性是指在使用某些抗腫瘤藥物心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見的可引起心臟毒性的抗腫瘤藥物有細(xì)胞毒化療藥物(蒽環(huán)類、紫杉類以及氟尿嘧啶類等)、分子靶向藥物(如曲妥珠單抗和貝伐珠單抗)等。聯(lián)合放化療或化療加靶向治療可以增強抗腫瘤療效，但是往往也會加重心臟毒性

臨床上主要是根據(jù)美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)關(guān)于心臟狀態(tài)分類評估或不良事件評定標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE4.0)進行心臟毒性分級的評定46心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見的可引起心臟毒性的抗腫瘤藥物有細(xì)胞毒化心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)化療藥物發(fā)生率（%）化療藥物發(fā)生率（%）蒽環(huán)類抗微管藥物多柔比星（劑量累積）多西他賽2.3-13400mg/m^23-5紫杉醇1550mg/m^27-26單克隆抗體700mg/m^218-48曲妥珠單抗1.7-20.1表柔比星與多柔相似，與程度較低貝伐珠單抗1.6-4吡柔比星較多柔低帕妥珠單抗0.7-1.2去甲氧柔紅霉素（＞90mg/m^2）5-18TKI脂質(zhì)體蒽環(huán)（＞900mg/m^2）2舒尼替尼2.7-19烷化劑帕唑帕尼7-11環(huán)磷酰胺7-28索拉非尼4-8異環(huán)磷酰胺達沙替尼2-4＜10g/m^2甲磺酸伊馬替尼0.2-2.712.5-16g/m^2拉帕替尼0.2-15抗代謝藥尼洛替尼1氯法拉賓27蛋白酶體抑制劑其他卡非佐米1-25依維莫司＜1硼替佐米2-5替西羅莫司＜147心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)化療藥物發(fā)生率（%）化療藥物發(fā)生率（%）蒽心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

蒽環(huán)類藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)和特征（1）按照出現(xiàn)的時間進行分類，蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性可以分成急性、慢性和遲發(fā)性心臟毒性（2）多數(shù)患者在蒽環(huán)類藥物給藥后可較快地發(fā)生心肌損傷，且隨著時間的延長愈加明顯。在給予蒽環(huán)類藥物數(shù)年后，超過50%的患者可發(fā)生左心室組織和功能亞臨床心臟超聲變化，例如后負(fù)荷的增加或收縮能力的下降。（3）蒽環(huán)類藥物的慢性和遲發(fā)性心臟毒性與其累積劑量呈正相關(guān)。常用蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致心臟毒性的劑量可以進行換算。48心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)蒽環(huán)類藥物心臟毒性的臨床表現(xiàn)和特征16心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量49心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)蒽環(huán)類藥物推薦最大累積劑量17心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的策略:心臟毒性藥物治療前應(yīng)充分評估心臟毒性的風(fēng)險，酌情適當(dāng)調(diào)整用藥劑量或方案，加強監(jiān)測心功能，采用其他劑型(如脂質(zhì)體劑型)等

防治監(jiān)測心臟毒性的方法很多，包括心電圖、超聲心動圖、心內(nèi)膜心肌活檢、生化標(biāo)記物等。早發(fā)現(xiàn)早治療。大量的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明:右丙亞胺(DZR，右雷佐生)是唯一可以有效地預(yù)防蒽環(huán)類藥物所致心臟毒性的藥物。預(yù)防而不是治療。50心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)減少蒽環(huán)類藥物心臟毒性的策略:心臟毒性藥心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)中國臨床腫瘤協(xié)會《蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指南》：為了有效預(yù)防蒽環(huán)類藥物導(dǎo)致的心臟毒性，應(yīng)在第1次使用蒽環(huán)類藥物前就聯(lián)合使用右丙亞胺

右雷佐生應(yīng)用時機藥物說明書：適應(yīng)癥：本品可減少阿霉素引起的心臟毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，適用于接受阿霉素治療累積劑量達300mg/m2，并且醫(yī)生認(rèn)為繼續(xù)使用阿霉素有利女性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。對剛開始使用阿霉素患者不推薦此藥禁忌：禁用于不含蒽環(huán)類的化學(xué)治療。警告：右丙亞胺可加重化療藥物引起的骨髓抑制。有證據(jù)表明，右丙亞胺一開始就和FAC方案并用，影響抗腫瘤效果，故不推薦此方案。藥品說明書是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。51心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)中國臨床腫瘤協(xié)會《蒽環(huán)類藥物心臟毒性防治指心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)曲妥珠單抗曲妥珠單抗的心臟毒性的作用機制并沒有完全明了。HER-2作用促進心肌細(xì)胞發(fā)育，維持正常心臟功能；誘導(dǎo)的心肌毒性可能與抑制HER—2靶向作用有關(guān)。曲妥珠可誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)結(jié)合發(fā)應(yīng)，激活線粒體凋亡抑制，損害線粒體功能，導(dǎo)致心肌功能下降。與蒽環(huán)類藥物心臟毒性對比，曲妥珠單抗心臟毒性與其劑量不相關(guān)，有可逆性?？稍谥委熤兄挂院蠡謴?fù)，而再次治療時可產(chǎn)生耐受。曲妥珠單抗與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(特別是當(dāng)阿霉素的劑量>300mg/m2時)可增加患者心臟毒性，此外還與患者的年齡是否大于50歲、是否有既往心臟病史、是否具有高體重指數(shù)等有關(guān)。曲妥珠單抗誘導(dǎo)的心臟毒性通常情況下是無癥狀的，或者是伴隨著左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低、心動過速、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，有發(fā)展成充血性心力衰竭的可能性，但發(fā)生率較低。

52心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)曲妥珠單抗20過敏-紫杉醇的預(yù)處理0353過敏-紫杉醇的預(yù)處理0321紫衫醇類預(yù)處理過敏反應(yīng)的分級

NCI不良事件201454紫衫醇類預(yù)處理過敏反應(yīng)的分級NCI不良事件201422紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

非離子表面活性劑，作為增溶劑，是紫杉醇類過敏的主要原因。靜脈入血后導(dǎo)致組胺大量釋放，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)。55紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理非離子表面活性劑，作為增溶劑，是紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

紫杉醇多西他塞白蛋白紫杉醇紫衫醇脂質(zhì)體1.采用地塞米松20mg口服，通常在用紫杉醇之前12及6小時給予，2.在紫杉醇之前30至60分鐘靜注，苯海拉明（或其同類藥）50mg，3.在注射紫杉醇之前30－60分鐘給予靜脈注射西米替丁（300mg）或雷尼替?。?0mg）3周方案：3天激素預(yù)處理：在多西他賽用藥前一天開始使用地塞米8mg

(口服)，每日二次，連用三天不需要在使用本品前30分鐘，請進行以下預(yù)處理：靜脈注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；靜脈注射西米替丁300mg56紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇預(yù)處理

紫杉醇多西他塞白蛋白紫杉醇紫衫紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇類預(yù)處理方案不同的原因

紫杉醇：聚氧乙基代蓖麻油是紫杉醇過敏的主要原因多西他賽輔料：吐溫80、乙醇。紫杉醇脂質(zhì)體輔料：卵磷脂、膽固醇、蘇氨酸、葡萄糖。吐溫80也是一種表面活性劑，輸注后可能會造成過敏反應(yīng)，所以多西他賽需要預(yù)處理，基于多西他賽和紫杉醇結(jié)構(gòu)的不同和輔料不同，導(dǎo)致了預(yù)處理方案的不同。57紫衫醇類預(yù)處理紫杉醇類預(yù)處理方案不同的原因

紫杉醇：聚氧乙