肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件

肝癌超聲刀治療進(jìn)展肝癌超聲刀治療進(jìn)展1

一、概述：肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，有癌王之稱，是人類最常見的高度惡性腫瘤之一。繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。小肝癌瘤體直徑〈于3CM，〈于3CM肝癌患者術(shù)后5年生存率可超過70%。

肝癌具有起病隱匿、潛伏期長、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。我國肝癌年死亡率占惡性腫瘤死因的第二，而且發(fā)病率有逐年上升趨勢。我國肝癌診治取得很大成績。

20世紀(jì)50年代的肝臟解剖研究為開展肝葉切除奠定了基礎(chǔ)；

60--70年代的早期診斷與普查，使小肝癌的預(yù)后有了明顯改觀；

80年代新技術(shù)、新方法、新概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了肝癌外科的發(fā)展；

90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。

一、概述：肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝2

(一)、流行病學(xué)：原發(fā)性肝癌在全世界范圍內(nèi)居第8位，在發(fā)展中國家居第7位。肝癌高發(fā)區(qū)主要分布于東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。北美與北歐則少見。每年約有25萬人死于肝癌。我國是肝癌高發(fā)國家，約占全世界肝癌總數(shù)的50％，每年約有11萬人死于肝癌。

從我國肝癌的地理分布特點來看：我國肝癌高死亡率前三位地區(qū)依次為：江蘇省、福建省與廣西壯族自治區(qū)。我國自20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率已由惡性腫瘤的第三位上升到第二位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于肺癌、胃癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為3-5:1。在我國肝癌研究治療水平最高的上海市，肝癌全人群相對5年生存率僅為4.5%。

(一)、流行病學(xué)：原發(fā)性肝癌在全世界范圍內(nèi)居第8位，3

（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟是人體最大臟器，左右長25cm，前后15cm，上下6cm，重約1.2-1.5Kg，體表上界右鎖中線5肋間，下界平肋緣，左側(cè)過正中線5cm平6肋軟骨，劍突下3cm。根據(jù)肝裂將肝分為5葉4段，即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾葉；左外葉和右后葉各分為上下兩段。

肝臟大部分位于右季肋部。肝臟由肝實質(zhì)和一系列管道組成，肝實質(zhì)為肝小葉，肝小葉是由中央靜脈及圍繞中央靜脈的單層細(xì)胞索組成，肝小葉是肝結(jié)構(gòu)和功能的單位。

管道系統(tǒng)是由Glisson系統(tǒng)（即門靜脈、肝動脈、肝膽管組成）和肝靜脈系統(tǒng)組成。門靜脈接受腸系膜上靜脈和脾靜脈，肝動脈來自腹腔動脈，肝膽管匯合成為左、右肝管并注入膽總管，肝靜脈匯合為肝左靜脈、肝右靜脈，肝中靜脈(肝靜脈系統(tǒng)收集肝臟的回心血液)匯入下腔靜脈。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。一是門靜脈，主要來自腸道和脾臟的血流，二是腹腔動脈分支而來的肝動脈。正常肝臟70-80%（70-75%）血流供應(yīng)來自門靜脈，20-30%（25-30%）的血流來自肝動脈，但供給肝臟所需氧各占50%。而原發(fā)性肝癌血流供應(yīng)與正常肝臟相反，約98%來自肝動脈。

（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟是人體最4（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟的生理功能包括每日分泌膽汁600-1000ml，幫助消化脂肪及維生素A、D、E、K的吸收，將碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原及調(diào)節(jié)血糖。肝臟還是合成或生產(chǎn)許多凝血物質(zhì)的場所，將葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結(jié)合后去毒性或排出體外，故有解毒功能。另外肝臟還有吞噬或免疫作用及造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)。肝臟再生能力很強，切除70-80%仍可維持正常生理功能，并且4-8周可修復(fù)生長至原重量。阻斷肝臟血流20分鐘可引起肝細(xì)胞缺氧壞死。（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟的生理功5肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件6二、病因?qū)W：

肝癌病因迄今尚不清楚，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。

（一）病毒性肝炎

和肝硬化：乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、

臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一（80%以上)有慢性肝炎史。酒精性、營養(yǎng)性肝硬化。

（二）黃曲霉毒素：在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關(guān)。

（三）飲水污染：飲用含有大量有機氯化合物與藻類毒素的污水或塘水。

（四）遺傳因素：在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。

（五）其他：①酒精中毒；酗酒、吸煙等。

②化學(xué)因素：亞硝胺，偶氮苯化合物。

③農(nóng)藥如有機氯類等。

④微量元素：肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬硒較低。

⑤寄生蟲感染：中華分枝睪吸蟲。

⑥性激素、放射性物質(zhì)。二、病因?qū)W：

肝癌病因迄今尚不清楚，以下因7可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。肝癌熱療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。4、對肝硬化合并肝癌的大范圍的熱療，有可能因熱療后纖維化導(dǎo)致門靜脈高壓癥的出血風(fēng)險。應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。（四）常見并發(fā)癥：肝脾腫大，并發(fā)上消化道出血、肝性腦?。ǜ位杳裕⒏文I功能衰竭、肝（巨大癌腫）破裂出血及癌性胸腹水、黃疸、感染、全身衰竭等，常危及生命。共同的特點是加熱溫度在41-44度之間。3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。超聲熱療機40—45度之間，超聲刀70—100度之間。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。肝癌具有起病隱匿、潛伏期長、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。對單發(fā)或巨塊型腫瘤可進(jìn)行動脈栓塞+化療或生物治療，栓塞后可提高熱敏感性。2、皮膚損傷是任何腫瘤在超聲刀熱療過程中均應(yīng)注避免的。提倡戒煙、少飲酒、利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查。（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。（3）炎癥型，病變發(fā)展快，發(fā)熱，肝功能明顯損害。三、播散與轉(zhuǎn)移：

（一）血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.6%。

（三）種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

（四）直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。

可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。三、播散與轉(zhuǎn)移：

（一）血行轉(zhuǎn)移8四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：本病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快。早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。

（二）體征：

肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

（三）旁癌綜合征：常見的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。有：低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥等。

（四）常見并發(fā)癥：肝脾腫大，并發(fā)上消化道出血、肝性腦?。ǜ位杳裕⒏文I功能衰竭、肝（巨大癌腫）破裂出血及癌性胸腹水、黃疸、感染、全身衰竭等，常危及生命。四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：本病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)990年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。目前主要有以下幾種設(shè)備方法：

熱療設(shè)備：有微波熱療機，射頻多彈頭，熱療機。3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。5、單次熱療范圍：①點距5mm；淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.③巨大型，10-20次。2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。肝臟大部分位于右季肋部。我國自20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率已由惡性腫瘤的第三位上升到第二位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于肺癌、胃癌。5、單次熱療范圍：①點距5mm；肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。提倡戒煙、少飲酒、利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查。90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。小肝癌瘤體直徑〈于3CM，〈于3CM肝癌患者術(shù)后5年生存率可超過70%。（五）檢查：

（1）甲胎蛋白

（AFP）：對肝癌診斷的陽性率差別很大，因此必須動態(tài)觀察，尤有價值。甲胎蛋白

對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

（2）鐵蛋白：可能有助于早期診斷?？勺鳛榀熜ПO(jiān)測手段之一，特別是對AFP陰性的患者尤有意義。

（3）其他標(biāo)志檢查：CEA、CA19-9也可陽性。堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。

（4）肝功能試驗及血清酶學(xué)檢查。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。

（5）

B型超聲：可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌，對早期定位診斷甚有價值。B超診斷符合率達(dá)84.1%。

（6）CT：

對早期定位診斷有價值，診斷的主要手段之一。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。診斷符合率達(dá)90%以上。

（7）磁共振圖象（MRI）是一種新診斷技術(shù)，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶。

90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研10肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件11（五）檢查：

（8）、放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果。放射性核素（EPT）診斷符合率達(dá)90-95%。

（9）、選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。

（10）、腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢,可直接獲得病理。

（11）、其他檢查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。

（12）、病理：我國肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）約占80%--90%，其次為膽管細(xì)胞癌（FLC）約占20%左右和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌。起源于肝臟其他細(xì)胞成分的惡性腫瘤如乳頭狀囊腺癌、肝類癌、肝鱗狀細(xì)胞癌罕見。

病理分型：1901年Egge把肝癌分為巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。70年代由于AFP用于人群普查，出現(xiàn)了亞臨床肝癌或小于5CM的肝癌。為此國內(nèi)肝癌病理協(xié)作組提出分為：①塊狀型；②結(jié)節(jié)型；③小癌型；④彌漫型。

（13）、肝癌基因診斷：提示有多基因變異參與肝癌的發(fā)生過程。（五）檢查：

（8）、放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c12五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。臨床表現(xiàn)：中年以上，肝區(qū)痛，腹脹，納差乏力，消瘦，低熱，肝大或結(jié)節(jié)狀。

1．免疫學(xué)檢查：AFP陽性率為80%。如無其他肝癌證據(jù)，甲胎蛋白

（AFP）對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

2．影像學(xué)檢查：

B超、CT、MRI提示肝內(nèi)占位性病變。

有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。

對繼發(fā)性肝癌診斷，一般病程緩慢，AFP陰性，肝外原發(fā)灶，無肝炎病史或肝硬變表現(xiàn)，不難診斷。

應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分13五、診斷及鑒別診斷：

肝癌的分型：肝癌一般分為三型三期。

（1）單純型，病情緩，臨床無肝硬變表現(xiàn)，肝功正常；

（2）硬化型，有肝硬變表現(xiàn)，肝功異常；

（3）炎癥型，病變發(fā)展快，發(fā)熱，肝功能明顯損害。

臨床分期Ⅰ期，無明顯體征，單發(fā)結(jié)節(jié)小于5cm;

Ⅱ期甲，一般情況好，癌瘤局限于一葉；

Ⅱ期乙，癌瘤局限半肝；

Ⅲ期，有惡液質(zhì)，黃疸，腹水，肝外轉(zhuǎn)移，

相當(dāng)于TNM分型：Ⅰ-T1N0M0,

Ⅱ-T2N0M0,

Ⅲ-T3N0M0至T13N1M。

病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。

2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌。五、診斷及鑒別診斷：

肝癌的分型：肝癌一般分為三型三期。

14六、預(yù)防：

原發(fā)性肝癌是肝硬化，主要是乙型、丙型肝炎后肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥。20世紀(jì)70年代我國學(xué)者提出“防霉、改水、防肝炎”預(yù)防原發(fā)性肝癌七字方針，已取得初步成效。原發(fā)性肝癌的發(fā)病與乙型、丙型肝炎病毒感染有關(guān)，已獲得公認(rèn)。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

一級預(yù)防：

1、管水：高發(fā)區(qū)江蘇啟東改變飲水類型(由飲用池塘水改為深井水)后肝癌死亡率有改善趨勢。

2、管糧、防霉去毒：通過對玉米、花生及其制品的適當(dāng)管理可明顯降低致肝癌物黃曲霉毒素B1的污染。

3、預(yù)防肝炎：積極治療肝炎和肝硬化。

4、其他：提倡戒煙、少飲酒

二級預(yù)防：利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查是目前發(fā)現(xiàn)小肝癌的主要手段。六、預(yù)防：

原發(fā)性肝癌是肝硬化，主要是乙型、丙型肝炎15七、治療原則與策略：

肝癌系高度惡性，預(yù)后極差的腫瘤之一，晚期肝癌未經(jīng)治療，一般生存期為1—4個月。即使接受治療5年生存率也小于10%。肝癌直徑小于3CM，5年生存率約80%，肝癌直徑小于5CM，5年生存率約62.9%；手術(shù)切除小肝癌5年生存率可達(dá)60%，手術(shù)切除大肝癌5年生存率30%±。

肝癌的治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍?，合理的綜合治療療效顯著優(yōu)于單一治療，綜合治療應(yīng)個體化，原則有兩個：一是注意各種治療療效的互補或疊加，如肝切除、經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）與免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合可一方面保證前兩者的有效性，另一方面可彌補對機體免疫功能的損害；二是避免療效的拮抗或副作用的疊加，兩種以上治療對肝功能、免疫功能、造血功能均有較嚴(yán)重?fù)p傷，治療在短時間內(nèi)反復(fù)施行則必須提高警惕毒副作用對臟器功能恢復(fù)的影響。七、治療原則與策略：

肝癌系高度惡性，預(yù)后極差的腫16

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除；

2、肝動脈結(jié)扎與插管化療；

3、肝移植。

（二）、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）、放射介入性治療。

（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。

（四）、肝癌局部間質(zhì)內(nèi)各種藥物注射療法：

1、經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水酒精術(shù)（PEI）。

2、醋酸注射療法（PAI）。

3、高溫蒸餾水（PHDI）或高溫生理鹽水注射療法。

4、化療藥物的直接注入治療。

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早17肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件18七、治療原則與策略：

（五）、肝癌的局部高溫療法：高溫療法即是根據(jù)癌細(xì)胞在41℃以上時將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損害，而正常肝組織只產(chǎn)生顯著充血現(xiàn)象，采用加熱治療腫瘤的方法。腫瘤熱療目前已成為繼手術(shù)、放療、化療和免疫療法之后新興的第五大療法。

目前主要有以下幾種設(shè)備方法：

熱療設(shè)備：有微波熱療機，射頻多彈頭，熱療機。共同的特點是加熱溫度在41-44度之間。超聲熱療機40—45度之間，超聲刀70—100度之間。

利用41-44度溫度治療腫瘤的方式被統(tǒng)稱為“高溫治療”，而60度以上治療腫瘤方式才被正式確定為“熱療”。

1、射頻治療（IRFT）。

2、腫瘤內(nèi)微波治療（IMT）。

3、超聲刀治療：學(xué)名叫高強度聚焦超聲，學(xué)術(shù)界常簡稱為HIFU，中文譯為海扶。又稱超聲聚焦刀，“聚焦超聲刀”，“隱形超聲刀”，聚能超聲刀，熱“切除”，聚焦超聲外科學(xué)（縮寫為FUS）。七、治療原則與策略：

（五）、肝癌的局部高溫療法：高溫療法即19肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件203、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從體外把超聲波束在體內(nèi)癌變的病灶區(qū)域聚焦，使這塊組織吸收聲能轉(zhuǎn)化為熱能，利用焦點處在0.5到1秒鐘內(nèi)上升至65度—100度高溫，使病變組織蛋白質(zhì)凝固性壞死的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。達(dá)到不開刀、不流血、無痛苦、無輻射就殺滅癌細(xì)胞的目的。HIFU之所以叫“刀”，是因為其使病理組織發(fā)生凝固性壞死，起到了傳統(tǒng)手術(shù)刀切除病灶相似的作用，但并不是像常規(guī)手術(shù)難那樣，在真正意義上的將病灶實體切割摘除。這是一種既能定位又能瞬間產(chǎn)生高溫的無創(chuàng)或微創(chuàng)熱消融治療技術(shù)。

B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.5萬-5萬臺普通診斷B超機的能量總和）。3、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從21（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。肝臟大部分位于右季肋部。肝臟再生能力很強，切除70-80%仍可維持正常生理功能，并且4-8周可修復(fù)生長至原重量。B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.根據(jù)肝裂將肝分為5葉4段，即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾葉；應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。3、治療間隔：如有條件隔日一次。2、皮膚損傷是任何腫瘤在超聲刀熱療過程中均應(yīng)注避免的。單個：①5cm以下，2-3次；可作為療效監(jiān)測手段之一，特別是對AFP陰性的患者尤有意義。20世紀(jì)70年代我國學(xué)者提出“防霉、改水、防肝炎”預(yù)防原發(fā)性肝癌七字方針，已取得初步成效。1．免疫學(xué)檢查：AFP陽性率為80%。80年代新技術(shù)、新方法、新概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了肝癌外科的發(fā)展；B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝臟大部分位于右季肋部。5到1秒鐘內(nèi)上升至65度—100度高溫，使病變組織蛋白質(zhì)凝固性壞死的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。80年代新技術(shù)、新方法、新概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了肝癌外科的發(fā)展；3、超聲刀治療：

HIFUT治療腫瘤的研究已有十余年歷史，國內(nèi)外的研究表明，HIFUT治療肝腫瘤是一種有效、安全、可行的治療手段。高功率聚焦超聲不需要穿刺，相對于射頻、微波和冷凍而言，是一種更微創(chuàng)技術(shù)，因此對不宜手術(shù)的肝癌病人是更理想的一種治療手段，但不適合于大肝癌的治療。

HIFU在我國的臨床治療開始于1997年12月，重慶醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院的王智彪大夫正式將HIFU用于腫瘤治療，為了規(guī)范HIFU在臨床上的應(yīng)用，衛(wèi)生部于2005年4月發(fā)布了《高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)臨床應(yīng)用指南》。安徽省阜南醫(yī)院05年先用，我院于05年8月購買1臺上海交大新地實業(yè)公司產(chǎn)2001型超聲刀。（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上22肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件23肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件24肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件25肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件26肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件273、超聲刀治療：

肝癌熱療的生物學(xué)基礎(chǔ)：

1、細(xì)胞被加溫后細(xì)胞膜的主要成分磷脂質(zhì)、脂肪酸、膽固醇、蛋白質(zhì)發(fā)生變性，細(xì)胞膜的流動性和通透性發(fā)生改變可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

2、癌組織的血管內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)紊亂，當(dāng)高溫治療時腫瘤血管呈收縮反應(yīng)，局部散熱不良，與正常組織相比溫差約3-7℃（±10%）。使腫瘤處于殺傷溫度時，正常組織不受影響。實體腫瘤中心的乏氧細(xì)胞對熱很敏感，加之無氧代謝的環(huán)境使PH值低，加溫細(xì)胞致死率較高。

肝癌熱療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。療效好、止痛效果好。

1、左右葉都可以做，大小皆可以做，不需切除肋骨；

2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；

3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。3、超聲刀治療：

肝癌熱療的生物學(xué)基礎(chǔ)：

1、細(xì)胞被加溫后286、肝癌合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。③農(nóng)藥如有機氯類等。皮膚損傷最常發(fā)生在靶皮距小于2cm時，因此對近靶皮距應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整能量，同時注意觀察、詢問熱療患者對皮膚溫度的感覺，皮膚損傷是完全可以避免的。（3）其他標(biāo)志檢查：CEA、CA19-9也可陽性。肝癌的治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍危侠淼木C合治療療效顯著優(yōu)于單一治療，綜合治療應(yīng)個體化，原則有兩個：一是注意各種治療療效的互補或疊加，如肝切除、經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）與免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合可一方面保證前兩者的有效性，另一方面可彌補對機體免疫功能的損害；（9）、選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：本病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快。5Kg，體表上界右鎖中線5肋間，下界平肋緣，左側(cè)過正中線5cm平6肋軟骨，劍突下3cm。肝癌熱療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。4、對肝硬化合并肝癌的大范圍的熱療，有可能因熱療后纖維化導(dǎo)致門靜脈高壓癥的出血風(fēng)險。（四）直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。（9）、選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。⑤寄生蟲感染：中華分枝睪吸蟲。（九）、預(yù)后：

晚期肝癌的預(yù)后不好，亞臨床肝癌療效逐年提高，以下幾點有助于預(yù)后良好的估計；管道系統(tǒng)是由Glisson系統(tǒng)（即門靜脈、肝動脈、肝膽管組成）和肝靜脈系統(tǒng)組成。管道系統(tǒng)是由Glisson系統(tǒng)（即門靜脈、肝動脈、肝膽管組成）和肝靜脈系統(tǒng)組成。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。3、超聲刀治療：

禁忌癥：

1、匯管區(qū)癌（肝門三大件：左前是肝固有A，右前是膽總管，后是門V），熱損傷不易恢復(fù)；

2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；

3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；

4、肝硬化、肝纖維化不做；

5、緊靠（近）膈面（頂）部肝腫瘤，周圍為肺組織，因遮擋能量，效果不明顯；

6、肝癌合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；

7、重度腹水、黃疸、腸梗阻；

8、脊柱畸形不能俯臥或右側(cè)臥位者；

9、肋骨后肝癌因?qū)⒆钃跞肷涞睦吖嵌吻谐笤賵?zhí)行；

10、備注：超聲刀只能殺滅、破壞，不能再生重建。6、肝癌合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；3、超聲刀治療：

禁忌癥29（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。肝臟大部分位于右季肋部。這是一種既能定位又能瞬間產(chǎn)生高溫的無創(chuàng)或微創(chuàng)熱消融治療技術(shù)。皮膚損傷最常發(fā)生在靶皮距小于2cm時，因此對近靶皮距應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整能量，同時注意觀察、詢問熱療患者對皮膚溫度的感覺，皮膚損傷是完全可以避免的。3、在熱療中應(yīng)注意避免肝臟周圍臟器的損傷，如胃、腸、肺，一般情況下不會影響到這些臟器。2、腫瘤內(nèi)微波治療（IMT）。5Kg，體表上界右鎖中線5肋間，下界平肋緣，左側(cè)過正中線5cm平6肋軟骨，劍突下3cm。HIFU之所以叫“刀”，是因為其使病理組織發(fā)生凝固性壞死，起到了傳統(tǒng)手術(shù)刀切除病灶相似的作用，但并不是像常規(guī)手術(shù)難那樣，在真正意義上的將病灶實體切割摘除。2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；60--70年代的早期診斷與普查，使小肝癌的預(yù)后有了明顯改觀；2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；（3）其他標(biāo)志檢查：CEA、CA19-9也可陽性。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。5、單次熱療范圍：①點距5mm；（三）旁癌綜合征：常見的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。（四）直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；3、超聲刀治療：

肝癌熱療方法：超聲刀治療對癌細(xì)胞的組織分型沒有選擇性，但不同類型的腫瘤治療的予后可能有很大差異，如FLC（膽管細(xì)胞癌）經(jīng)超聲刀有效治療后可長期存活，而HCC（肝細(xì)胞癌）多數(shù)因肝硬化導(dǎo)致肝功能衰竭在短時間內(nèi)死亡。因此，在治療合并病毒性肝炎、肝硬化的HCC時，要同時對肝炎進(jìn)行有效地治療，注意保護(hù)肝臟功能，避免使用化療。

【具體操作】

1、按預(yù)定方案擺好體位，需用側(cè)臥位時，可借助真空固定墊、沙袋等加以固定，要注意避免局部長時間受壓，不宜用綁縛手段來固定體位。

2、據(jù)腫瘤的大小、數(shù)量制定超聲刀治療次數(shù)。單個：①5cm以下，2-3次；②5-10cm，9、10次；③巨大型，10-20次。 多個：根據(jù)大小，按上述標(biāo)準(zhǔn)逐個進(jìn)行，執(zhí)行先深后淺的治療原則。

3、治療間隔：如有條件隔日一次。

4、治療參數(shù)：①治療能量（功率）：900～1300W/c㎡±15%②發(fā)射時間：0.13～0.26秒，③占空時間：0.26～0.4秒

④單點次數(shù)：依照總論熱劑量選擇原則進(jìn)行，一般40-50次。

5、單次熱療范圍：①點距5mm；②平面范圍（X、Y軸）大于腫瘤周圍1～２cm，層面范圍(Z軸)一般1-2層，層距8mm。

6、治療過程中需觀察患者的生命體征，血壓、脈搏、呼吸。對老年患者尤其心肺功能差的患者，隨時觀察生命體征的變化，備好氧氣、氣管插管、心電除顫等搶救設(shè)備，必要時減短熱療總時間或終止熱療。（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。3、超聲303、超聲刀治療：

肝癌超聲刀可能的并發(fā)癥及預(yù)防

1、超聲刀對肝臟正常組織及癌組織所致殺傷特征一般是熱損傷改變,即刻細(xì)胞變性壞死或凝固性壞死,遠(yuǎn)期可出現(xiàn)液化、纖維化，一般沒有并發(fā)癥。但對較淺的肝癌來講，可能出現(xiàn)腫瘤破裂出血，可根據(jù)具體情況在熱療前后適當(dāng)給予止血藥，并調(diào)節(jié)熱劑量因子預(yù)防肝癌自發(fā)破裂出血。

2、皮膚損傷是任何腫瘤在超聲刀熱療過程中均應(yīng)注避免的。皮膚損傷最常發(fā)生在靶皮距小于2cm時，因此對近靶皮距應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整能量，同時注意觀察、詢問熱療患者對皮膚溫度的感覺，皮膚損傷是完全可以避免的。

3、在熱療中應(yīng)注意避免肝臟周圍臟器的損傷，如胃、腸、肺，一般情況下不會影響到這些臟器。在治療肝左葉及近膈面時需加注意。對于大血管、膽管，治療時盡量避開。

4、對肝硬化合并肝癌的大范圍的熱療，有可能因熱療后纖維化導(dǎo)致門靜脈高壓癥的出血風(fēng)險。

5、門靜脈癌栓用超聲刀治療效果良好。3、超聲刀治療：

肝癌超聲刀可能的并發(fā)癥及預(yù)防

1、超聲刀對313、超聲刀治療：

肝癌綜合治療

1、對肝臟的癌瘤，可配合導(dǎo)管介入治療。對單發(fā)或巨塊型腫瘤可進(jìn)行動脈栓塞+化療或生物治療，栓塞后可提高熱敏感性。

2、對肝臟外癌灶，根據(jù)原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶累及的臟器進(jìn)行全身化療，或選擇性放療、免疫治療等，采取綜合手段。

3、對肋骨遮擋超聲波幅照不到的者，熱療前采取部分肋骨切除術(shù)后，再行熱療。

（

七）、化學(xué)藥物治療。

（八）、對癥治療：腹水用利尿，癌性發(fā)熱用消炎痛，癌痛用止痛劑，加強營養(yǎng)，補葡萄糖，維生素，血漿，白蛋白，必要時輸血，輸液，有繼發(fā)感染，抗生素，維生素B、C、E，肝泰樂。

（九）、預(yù)后：

晚期肝癌的預(yù)后不好，亞臨床肝癌療效逐年提高，以下幾點有助于預(yù)后良好的估計；①腫瘤≤5厘米，術(shù)后病理癌腫有完全的包膜，核分裂少。②腫瘤周圍肝病背景（肝硬化）輕，③代償適應(yīng)能力強。④患者免疫狀態(tài)好，如OT試驗陽性和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率大于50％是免疫狀態(tài)的標(biāo)志。以上也是構(gòu)成亞臨床肝癌的特點。3、超聲刀治療：

肝癌綜合治療

1、對肝臟的癌瘤，可配合導(dǎo)32謝謝！謝謝！33

繼教考試題:

一、什么是超聲刀：超聲刀，專指用一定的方法從體外把超聲波束在體內(nèi)癌變的病灶區(qū)域聚焦，使這塊組織吸收聲能轉(zhuǎn)化為熱能，利用焦點處在0.5到1秒鐘內(nèi)上升至65度—100度高溫，使病變組織蛋白質(zhì)凝固性壞死的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。

二、超聲刀治療適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。療效好、止痛效果好。

1、左右葉都可以做，大小皆可以做，不需切除肋骨；

2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；

3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。

三、怎么預(yù)防肝癌？

管糧、防霉去毒；管水；防肝炎、積極治療肝炎和肝硬化；提倡戒煙、少飲酒、利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查。

34肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。七、治療原則與策略：

肝癌系高度惡性，預(yù)后極差的腫瘤之一，晚期肝癌未經(jīng)治療，一般生存期為1—4個月。60--70年代的早期診斷與普查，使小肝癌的預(yù)后有了明顯改觀；對單發(fā)或巨塊型腫瘤可進(jìn)行動脈栓塞+化療或生物治療，栓塞后可提高熱敏感性。（四）、肝癌局部間質(zhì)內(nèi)各種藥物注射療法：

1、經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水酒精術(shù)（PEI）。肝臟大部分位于右季肋部。皮膚損傷最常發(fā)生在靶皮距小于2cm時，因此對近靶皮距應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)整能量，同時注意觀察、詢問熱療患者對皮膚溫度的感覺，皮膚損傷是完全可以避免的。（4）肝功能試驗及血清酶學(xué)檢查。③農(nóng)藥如有機氯類等。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（1）單純型，病情緩，臨床無肝硬變表現(xiàn)，肝功正常；2、醋酸注射療法（PAI）。90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。5萬-5萬臺普通診斷B超機的能量總和）。肝臟還是合成或生產(chǎn)許多凝血物質(zhì)的場所，將葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結(jié)合后去毒性或排出體外，故有解毒功能。每年約有25萬人死于肝癌。6、肝癌合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；①腫瘤≤5厘米，術(shù)后病理癌腫有完全的包膜，核分裂少。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。臨床表現(xiàn)：中年以上，肝區(qū)痛，腹脹，納差乏力，消瘦，低熱，肝大或結(jié)節(jié)狀。

1．免疫學(xué)檢查：AFP陽性率為80%。如無其他肝癌證據(jù)，甲胎蛋白

（AFP）對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

2．影像學(xué)檢查：

B超、CT、MRI提示肝內(nèi)占位性病變。

有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。

對繼發(fā)性肝癌診斷，一般病程緩慢，AFP陰性，肝外原發(fā)灶，無肝炎病史或肝硬變表現(xiàn)，不難診斷。

應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。五、診斷及鑒別診斷35

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除；

2、肝動脈結(jié)扎與插管化療；

3、肝移植。

（二）、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）、放射介入性治療。

（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。

（四）、肝癌局部間質(zhì)內(nèi)各種藥物注射療法：

1、經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水酒精術(shù)（PEI）。

2、醋酸注射療法（PAI）。

3、高溫蒸餾水（PHDI）或高溫生理鹽水注射療法。

4、化療藥物的直接注入治療。

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早36肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件373、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從體外把超聲波束在體內(nèi)癌變的病灶區(qū)域聚焦，使這塊組織吸收聲能轉(zhuǎn)化為熱能，利用焦點處在0.5到1秒鐘內(nèi)上升至65度—100度高溫，使病變組織蛋白質(zhì)凝固性壞死的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。達(dá)到不開刀、不流血、無痛苦、無輻射就殺滅癌細(xì)胞的目的。HIFU之所以叫“刀”，是因為其使病理組織發(fā)生凝固性壞死，起到了傳統(tǒng)手術(shù)刀切除病灶相似的作用，但并不是像常規(guī)手術(shù)難那樣，在真正意義上的將病灶實體切割摘除。這是一種既能定位又能瞬間產(chǎn)生高溫的無創(chuàng)或微創(chuàng)熱消融治療技術(shù)。

B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.5萬-5萬臺普通診斷B超機的能量總和）。3、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從38肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件39（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。4、治療參數(shù)：①治療能量（功率）：900～1300W/c㎡±15%②發(fā)射時間：0.肝癌的治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍?，合理的綜合治療療效顯著優(yōu)于單一治療，綜合治療應(yīng)個體化，原則有兩個：一是注意各種治療療效的互補或疊加，如肝切除、經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）與免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合可一方面保證前兩者的有效性，另一方面可彌補對機體免疫功能的損害；腫瘤熱療目前已成為繼手術(shù)、放療、化療和免疫療法之后新興的第五大療法。（四）、肝癌局部間質(zhì)內(nèi)各種藥物注射療法：

1、經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水酒精術(shù)（PEI）。2、肝動脈結(jié)扎與插管化療；（1）單純型，病情緩，臨床無肝硬變表現(xiàn)，肝功正常；（3）炎癥型，病變發(fā)展快，發(fā)熱，肝功能明顯損害。2、腫瘤內(nèi)微波治療（IMT）。3、超聲刀治療：

肝癌超聲刀可能的并發(fā)癥及預(yù)防

1、超聲刀對肝臟正常組織及癌組織所致殺傷特征一般是熱損傷改變,即刻細(xì)胞變性壞死或凝固性壞死,遠(yuǎn)期可出現(xiàn)液化、纖維化，一般沒有并發(fā)癥?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。3、超聲刀治療：

肝癌超聲刀可能的并發(fā)癥及預(yù)防

1、超聲刀對肝臟正常組織及癌組織所致殺傷特征一般是熱損傷改變,即刻細(xì)胞變性壞死或凝固性壞死,遠(yuǎn)期可出現(xiàn)液化、纖維化，一般沒有并發(fā)癥。實體腫瘤中心的乏氧細(xì)胞對熱很敏感，加之無氧代謝的環(huán)境使PH值低，加溫細(xì)胞致死率較高。（三）旁癌綜合征：常見的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。阻斷肝臟血流20分鐘可引起肝細(xì)胞缺氧壞死。（3）其他標(biāo)志檢查：CEA、CA19-9也可陽性。根據(jù)肝裂將肝分為5葉4段，即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾葉；（二）、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）、放射介入性治療。小肝癌瘤體直徑〈于3CM，〈于3CM肝癌患者術(shù)后5年生存率可超過70%。3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。而原發(fā)性肝癌血流供應(yīng)與正常肝臟相反，約98%來自肝動脈。使腫瘤處于殺傷溫度時，正常組織不受影響。2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；⑥性激素、放射性物質(zhì)。肝臟大部分位于右季肋部。可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。4、對肝硬化合并肝癌的大范圍的熱療，有可能因熱療后纖維化導(dǎo)致門靜脈高壓癥的出血風(fēng)險。3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；2、皮膚損傷是任何腫瘤在超聲刀熱療過程中均應(yīng)注避免的。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。2、癌組織的血管內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)紊亂，當(dāng)高溫治療時腫瘤血管呈收縮反應(yīng)，局部散熱不良，與正常組織相比溫差約3-7℃（±10%）。90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。⑤寄生蟲感染：中華分枝睪吸蟲。每年約有25萬人死于肝癌。（二）、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）、放射介入性治療。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。②腫瘤周圍肝病背景（肝硬化）輕，③代償適應(yīng)能力強。1、左右葉都可以做，大小皆可以做，不需切除肋骨；阻斷肝臟血流20分鐘可引起肝細(xì)胞缺氧壞死。使腫瘤處于殺傷溫度時，正常組織不受影響。B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.一級預(yù)防：

1、管水：高發(fā)區(qū)江蘇啟東改變飲水類型(由飲用池塘水改為深井水)后肝癌死亡率有改善趨勢。（五）檢查：

（1）甲胎蛋白

（AFP）：對肝癌診斷的陽性率差別很大，因此必須動態(tài)觀察，尤有價值。每年約有25萬人死于肝癌。堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。2、肝動脈結(jié)扎與插管化療；我國自20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率已由惡性腫瘤的第三位上升到第二位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于肺癌、胃癌。3、對肋骨遮擋超聲波幅照不到的者，熱療前采取部分肋骨切除術(shù)后，再行熱療。②平面范圍（X、Y軸）大于腫瘤周圍1～２cm，層面范圍(Z軸)一般1-2層，層距8mm。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞20ng/ml。3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；（5）

B型超聲：可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌，對早期定位診斷甚有價值。3、超聲刀治療：

肝癌熱療的生物學(xué)基礎(chǔ)：

1、細(xì)胞被加溫后細(xì)胞膜的主要成分磷脂質(zhì)、脂肪酸、膽固醇、蛋白質(zhì)發(fā)生變性，細(xì)胞膜的流動性和通透性發(fā)生改變可導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

2、癌組織的血管內(nèi)皮系統(tǒng)發(fā)育不良，結(jié)構(gòu)紊亂，當(dāng)高溫治療時腫瘤血管呈收縮反應(yīng)，局部散熱不良，與正常組織相比溫差約3-7℃（±10%）。使腫瘤處于殺傷溫度時，正常組織不受影響。實體腫瘤中心的乏氧細(xì)胞對熱很敏感，加之無氧代謝的環(huán)境使PH值低，加溫細(xì)胞致死率較高。

肝癌熱療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。療效好、止痛效果好。

1、左右葉都可以做，大小皆可以做，不需切除肋骨；

2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；

3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。小肝癌瘤40

肝癌超聲刀治療進(jìn)展肝癌超聲刀治療進(jìn)展41

一、概述：肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞與肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌變，有癌王之稱，是人類最常見的高度惡性腫瘤之一。繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經(jīng)血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。小肝癌瘤體直徑〈于3CM，〈于3CM肝癌患者術(shù)后5年生存率可超過70%。

肝癌具有起病隱匿、潛伏期長、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。我國肝癌年死亡率占惡性腫瘤死因的第二，而且發(fā)病率有逐年上升趨勢。我國肝癌診治取得很大成績。

20世紀(jì)50年代的肝臟解剖研究為開展肝葉切除奠定了基礎(chǔ)；

60--70年代的早期診斷與普查，使小肝癌的預(yù)后有了明顯改觀；

80年代新技術(shù)、新方法、新概念的出現(xiàn)，進(jìn)一步促進(jìn)了肝癌外科的發(fā)展；

90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。

一、概述：肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝42

(一)、流行病學(xué)：原發(fā)性肝癌在全世界范圍內(nèi)居第8位，在發(fā)展中國家居第7位。肝癌高發(fā)區(qū)主要分布于東南亞，非洲東南部及歐洲的南部。北美與北歐則少見。每年約有25萬人死于肝癌。我國是肝癌高發(fā)國家，約占全世界肝癌總數(shù)的50％，每年約有11萬人死于肝癌。

從我國肝癌的地理分布特點來看：我國肝癌高死亡率前三位地區(qū)依次為：江蘇省、福建省與廣西壯族自治區(qū)。我國自20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率已由惡性腫瘤的第三位上升到第二位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于肺癌、胃癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為3-5:1。在我國肝癌研究治療水平最高的上海市，肝癌全人群相對5年生存率僅為4.5%。

(一)、流行病學(xué)：原發(fā)性肝癌在全世界范圍內(nèi)居第8位，43

（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟是人體最大臟器，左右長25cm，前后15cm，上下6cm，重約1.2-1.5Kg，體表上界右鎖中線5肋間，下界平肋緣，左側(cè)過正中線5cm平6肋軟骨，劍突下3cm。根據(jù)肝裂將肝分為5葉4段，即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾葉；左外葉和右后葉各分為上下兩段。

肝臟大部分位于右季肋部。肝臟由肝實質(zhì)和一系列管道組成，肝實質(zhì)為肝小葉，肝小葉是由中央靜脈及圍繞中央靜脈的單層細(xì)胞索組成，肝小葉是肝結(jié)構(gòu)和功能的單位。

管道系統(tǒng)是由Glisson系統(tǒng)（即門靜脈、肝動脈、肝膽管組成）和肝靜脈系統(tǒng)組成。門靜脈接受腸系膜上靜脈和脾靜脈，肝動脈來自腹腔動脈，肝膽管匯合成為左、右肝管并注入膽總管，肝靜脈匯合為肝左靜脈、肝右靜脈，肝中靜脈(肝靜脈系統(tǒng)收集肝臟的回心血液)匯入下腔靜脈。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。一是門靜脈，主要來自腸道和脾臟的血流，二是腹腔動脈分支而來的肝動脈。正常肝臟70-80%（70-75%）血流供應(yīng)來自門靜脈，20-30%（25-30%）的血流來自肝動脈，但供給肝臟所需氧各占50%。而原發(fā)性肝癌血流供應(yīng)與正常肝臟相反，約98%來自肝動脈。

（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟是人體最44（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟的生理功能包括每日分泌膽汁600-1000ml，幫助消化脂肪及維生素A、D、E、K的吸收，將碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖原及調(diào)節(jié)血糖。肝臟還是合成或生產(chǎn)許多凝血物質(zhì)的場所，將葡萄糖醛酸、甘氨酸等與毒物結(jié)合后去毒性或排出體外，故有解毒功能。另外肝臟還有吞噬或免疫作用及造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)。肝臟再生能力很強，切除70-80%仍可維持正常生理功能，并且4-8周可修復(fù)生長至原重量。阻斷肝臟血流20分鐘可引起肝細(xì)胞缺氧壞死。（二）、肝臟的解剖與生理特點:

肝臟的生理功45肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件46二、病因?qū)W：

肝癌病因迄今尚不清楚，以下因素可能與肝癌流行有關(guān)。

（一）病毒性肝炎

和肝硬化：乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、

臨床上原發(fā)性肝癌患者約三分之一（80%以上)有慢性肝炎史。酒精性、營養(yǎng)性肝硬化。

（二）黃曲霉毒素：在肝癌高發(fā)區(qū)尤以南方以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關(guān)。

（三）飲水污染：飲用含有大量有機氯化合物與藻類毒素的污水或塘水。

（四）遺傳因素：在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。

（五）其他：①酒精中毒；酗酒、吸煙等。

②化學(xué)因素：亞硝胺，偶氮苯化合物。

③農(nóng)藥如有機氯類等。

④微量元素：肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬硒較低。

⑤寄生蟲感染：中華分枝睪吸蟲。

⑥性激素、放射性物質(zhì)。二、病因?qū)W：

肝癌病因迄今尚不清楚，以下因47可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。肝癌熱療的適應(yīng)癥與禁忌癥

適應(yīng)癥：

原發(fā)性肝癌及各種肝轉(zhuǎn)移癌。4、對肝硬化合并肝癌的大范圍的熱療，有可能因熱療后纖維化導(dǎo)致門靜脈高壓癥的出血風(fēng)險。應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。（四）常見并發(fā)癥：肝脾腫大，并發(fā)上消化道出血、肝性腦病（肝昏迷）、肝腎功能衰竭、肝（巨大癌腫）破裂出血及癌性胸腹水、黃疸、感染、全身衰竭等，常危及生命。共同的特點是加熱溫度在41-44度之間。3、彌散性肝癌，病灶超過肝臟的60%，失去治療意義；肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。2、熱療后殘留肝小于全肝的40%；堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。超聲熱療機40—45度之間，超聲刀70—100度之間。肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。肝癌具有起病隱匿、潛伏期長、高度惡性、進(jìn)展快、侵襲性強、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差等特點。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。對單發(fā)或巨塊型腫瘤可進(jìn)行動脈栓塞+化療或生物治療，栓塞后可提高熱敏感性。2、皮膚損傷是任何腫瘤在超聲刀熱療過程中均應(yīng)注避免的。提倡戒煙、少飲酒、利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查。（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。（3）炎癥型，病變發(fā)展快，發(fā)熱，肝功能明顯損害。三、播散與轉(zhuǎn)移：

（一）血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干癌栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水，肝癌細(xì)胞侵犯肝靜脈后即可進(jìn)入體循環(huán)，發(fā)生肝外轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高，還可血行轉(zhuǎn)移至全身各部，以腎上腺、骨、腎、腦等器官較為常見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見。

（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.6%。

（三）種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。

（四）直接浸潤：肝癌一般較少發(fā)生鄰近臟器的直接浸潤，但偶爾也可直接蔓延、浸潤至鄰近組織器官，如膈、胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等。

可能與肝炎病毒垂直傳播有關(guān)。三、播散與轉(zhuǎn)移：

（一）血行轉(zhuǎn)移48四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：本病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)展很快。早期發(fā)現(xiàn)的病例可無任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時，已屬于中晚期肝癌。肝癌的常見癥狀有：肝區(qū)疼痛、納差、消瘦、乏力以及不明原因的發(fā)熱、腹脹、腹瀉、黃疸等。

（二）體征：

肝腫大、上腹腫塊為中晚期肝癌的特征性體征，晚期肝癌或有肝硬變背景者可同時有黃疸、腹水、脾腫大、下肢浮腫及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等。

（三）旁癌綜合征：常見的是由肝癌組織本身制造和分泌某些引起機體異常代謝的異位激素所導(dǎo)致。有：低血糖癥，紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，高纖維蛋白原血癥、高脂血癥、血小板增多癥、皮膚卟啉病、高血糖癥等。

（四）常見并發(fā)癥：肝脾腫大，并發(fā)上消化道出血、肝性腦?。ǜ位杳裕⒏文I功能衰竭、肝（巨大癌腫）破裂出血及癌性胸腹水、黃疸、感染、全身衰竭等，常危及生命。四、臨床表現(xiàn)：

（一）癥狀：本病起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀，則發(fā)4990年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。目前主要有以下幾種設(shè)備方法：

熱療設(shè)備：有微波熱療機，射頻多彈頭，熱療機。3、可以反復(fù)多次做，只要查出來即可以做。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。5、單次熱療范圍：①點距5mm；淋巴轉(zhuǎn)移僅占轉(zhuǎn)移總數(shù)的12.③巨大型，10-20次。2、原發(fā)性、手術(shù)復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移灶皆可以做；肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。肝臟大部分位于右季肋部。我國自20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率已由惡性腫瘤的第三位上升到第二位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次于肺癌、胃癌。5、單次熱療范圍：①點距5mm；肝臟血運非常豐富，是體內(nèi)惟一雙重供血器官。病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。提倡戒煙、少飲酒、利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查。90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研究，已使肝癌由過去的不治之癥變?yōu)槟壳暗目芍沃Y。小肝癌瘤體直徑〈于3CM，〈于3CM肝癌患者術(shù)后5年生存率可超過70%。（五）檢查：

（1）甲胎蛋白

（AFP）：對肝癌診斷的陽性率差別很大，因此必須動態(tài)觀察，尤有價值。甲胎蛋白

對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

（2）鐵蛋白：可能有助于早期診斷。可作為療效監(jiān)測手段之一，特別是對AFP陰性的患者尤有意義。

（3）其他標(biāo)志檢查：CEA、CA19-9也可陽性。堿性磷酸酶(A1(P)約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％的病人此酶出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肝癌病人陽性率更高。

（4）肝功能試驗及血清酶學(xué)檢查。肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)檢查，肝功能異常及乙肝標(biāo)志物陽性提示有原發(fā)性肝癌的肝病基礎(chǔ)。

（5）

B型超聲：可發(fā)現(xiàn)2—3cm以下的微小肝癌，對早期定位診斷甚有價值。B超診斷符合率達(dá)84.1%。

（6）CT：

對早期定位診斷有價值，診斷的主要手段之一。當(dāng)肝癌直徑小于2cm或密度近似正常肝實質(zhì)CT難以顯示。肝癌呈彌漫性，CT不易發(fā)現(xiàn)；區(qū)別原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌有困難。經(jīng)造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病灶。診斷符合率達(dá)90%以上。

（7）磁共振圖象（MRI）是一種新診斷技術(shù)，磁共振可發(fā)現(xiàn)小于1.5厘米的癌灶及轉(zhuǎn)移灶。

90年代確立的肝癌綜合治療和新世紀(jì)重點對肝癌轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防治研50肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件51（五）檢查：

（8）、放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2cm以上才能呈現(xiàn)陽性結(jié)果。放射性核素（EPT）診斷符合率達(dá)90-95%。

（9）、選擇性肝動脈造影及數(shù)字減影造影，選擇性肝動脈造影(DSA)，是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內(nèi)的肝癌。

（10）、腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢,可直接獲得病理。

（11）、其他檢查：淋巴結(jié)活檢、腹水找癌細(xì)胞等。

（12）、病理：我國肝癌中，肝細(xì)胞癌（HCC）約占80%--90%，其次為膽管細(xì)胞癌（FLC）約占20%左右和肝細(xì)胞膽管細(xì)胞混合癌。起源于肝臟其他細(xì)胞成分的惡性腫瘤如乳頭狀囊腺癌、肝類癌、肝鱗狀細(xì)胞癌罕見。

病理分型：1901年Egge把肝癌分為巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型。70年代由于AFP用于人群普查，出現(xiàn)了亞臨床肝癌或小于5CM的肝癌。為此國內(nèi)肝癌病理協(xié)作組提出分為：①塊狀型；②結(jié)節(jié)型；③小癌型；④彌漫型。

（13）、肝癌基因診斷：提示有多基因變異參與肝癌的發(fā)生過程。（五）檢查：

（8）、放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c52五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的癥狀、體征及各種輔助檢查資料。臨床表現(xiàn)：中年以上，肝區(qū)痛，腹脹，納差乏力，消瘦，低熱，肝大或結(jié)節(jié)狀。

1．免疫學(xué)檢查：AFP陽性率為80%。如無其他肝癌證據(jù)，甲胎蛋白

（AFP）對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續(xù)四周以上，并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌者。

2．影像學(xué)檢查：

B超、CT、MRI提示肝內(nèi)占位性病變。

有明確肝內(nèi)實質(zhì)性占位病變，能排除肝血管瘤和轉(zhuǎn)移性肝癌，并具有下列條件之一者：①AFP＞20ng/ml。②典型的原發(fā)性肝癌影像學(xué)表現(xiàn)。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠(yuǎn)處有明確的轉(zhuǎn)移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌細(xì)胞。⑤明確的乙型肝炎標(biāo)志物陽性的肝硬化。

對繼發(fā)性肝癌診斷，一般病程緩慢，AFP陰性，肝外原發(fā)灶，無肝炎病史或肝硬變表現(xiàn)，不難診斷。

應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。五、診斷及鑒別診斷：

臨床診斷：原發(fā)性肝癌的定性診斷需綜合分53五、診斷及鑒別診斷：

肝癌的分型：肝癌一般分為三型三期。

（1）單純型，病情緩，臨床無肝硬變表現(xiàn)，肝功正常；

（2）硬化型，有肝硬變表現(xiàn)，肝功異常；

（3）炎癥型，病變發(fā)展快，發(fā)熱，肝功能明顯損害。

臨床分期Ⅰ期，無明顯體征，單發(fā)結(jié)節(jié)小于5cm;

Ⅱ期甲，一般情況好，癌瘤局限于一葉；

Ⅱ期乙，癌瘤局限半肝；

Ⅲ期，有惡液質(zhì)，黃疸，腹水，肝外轉(zhuǎn)移，

相當(dāng)于TNM分型：Ⅰ-T1N0M0,

Ⅱ-T2N0M0,

Ⅲ-T3N0M0至T13N1M。

病理診斷：

1．肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。

2．肝外組織的組織學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌。五、診斷及鑒別診斷：

肝癌的分型：肝癌一般分為三型三期。

54六、預(yù)防：

原發(fā)性肝癌是肝硬化，主要是乙型、丙型肝炎后肝硬化的嚴(yán)重并發(fā)癥。20世紀(jì)70年代我國學(xué)者提出“防霉、改水、防肝炎”預(yù)防原發(fā)性肝癌七字方針，已取得初步成效。原發(fā)性肝癌的發(fā)病與乙型、丙型肝炎病毒感染有關(guān)，已獲得公認(rèn)。在我國原發(fā)性肝癌病人中有乙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為95%，有丙型肝炎病毒感染血清學(xué)證據(jù)的為10%（其中部分為雙重感染），因而預(yù)防肝炎病毒的感染，有可能防止原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

一級預(yù)防：

1、管水：高發(fā)區(qū)江蘇啟東改變飲水類型(由飲用池塘水改為深井水)后肝癌死亡率有改善趨勢。

2、管糧、防霉去毒：通過對玉米、花生及其制品的適當(dāng)管理可明顯降低致肝癌物黃曲霉毒素B1的污染。

3、預(yù)防肝炎：積極治療肝炎和肝硬化。

4、其他：提倡戒煙、少飲酒

二級預(yù)防：利用甲胎蛋白測定結(jié)合超聲檢查對高危人群進(jìn)行普查是目前發(fā)現(xiàn)小肝癌的主要手段。六、預(yù)防：

原發(fā)性肝癌是肝硬化，主要是乙型、丙型肝炎55七、治療原則與策略：

肝癌系高度惡性，預(yù)后極差的腫瘤之一，晚期肝癌未經(jīng)治療，一般生存期為1—4個月。即使接受治療5年生存率也小于10%。肝癌直徑小于3CM，5年生存率約80%，肝癌直徑小于5CM，5年生存率約62.9%；手術(shù)切除小肝癌5年生存率可達(dá)60%，手術(shù)切除大肝癌5年生存率30%±。

肝癌的治療已由過去單一治療為主變?yōu)楫?dāng)今多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，預(yù)后也由不治變?yōu)椴糠挚芍?，合理的綜合治療療效顯著優(yōu)于單一治療，綜合治療應(yīng)個體化，原則有兩個：一是注意各種治療療效的互補或疊加，如肝切除、經(jīng)肝動脈栓塞化療（TACE）與免疫治療和中醫(yī)中藥的綜合可一方面保證前兩者的有效性，另一方面可彌補對機體免疫功能的損害；二是避免療效的拮抗或副作用的疊加，兩種以上治療對肝功能、免疫功能、造血功能均有較嚴(yán)重?fù)p傷，治療在短時間內(nèi)反復(fù)施行則必須提高警惕毒副作用對臟器功能恢復(fù)的影響。七、治療原則與策略：

肝癌系高度惡性，預(yù)后極差的腫56

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早期切除，二期切除，復(fù)發(fā)癌再切除；

2、肝動脈結(jié)扎與插管化療；

3、肝移植。

（二）、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞（TACE）、放射介入性治療。

（三）、放射治療：本病對放療不甚敏感，療效頗有爭議。

（四）、肝癌局部間質(zhì)內(nèi)各種藥物注射療法：

1、經(jīng)皮肝穿腫瘤內(nèi)無水酒精術(shù)（PEI）。

2、醋酸注射療法（PAI）。

3、高溫蒸餾水（PHDI）或高溫生理鹽水注射療法。

4、化療藥物的直接注入治療。

七、治療原則與策略：

（一）、外科治療：

1、手術(shù)治療：早57肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件58七、治療原則與策略：

（五）、肝癌的局部高溫療法：高溫療法即是根據(jù)癌細(xì)胞在41℃以上時將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)損害，而正常肝組織只產(chǎn)生顯著充血現(xiàn)象，采用加熱治療腫瘤的方法。腫瘤熱療目前已成為繼手術(shù)、放療、化療和免疫療法之后新興的第五大療法。

目前主要有以下幾種設(shè)備方法：

熱療設(shè)備：有微波熱療機，射頻多彈頭，熱療機。共同的特點是加熱溫度在41-44度之間。超聲熱療機40—45度之間，超聲刀70—100度之間。

利用41-44度溫度治療腫瘤的方式被統(tǒng)稱為“高溫治療”，而60度以上治療腫瘤方式才被正式確定為“熱療”。

1、射頻治療（IRFT）。

2、腫瘤內(nèi)微波治療（IMT）。

3、超聲刀治療：學(xué)名叫高強度聚焦超聲，學(xué)術(shù)界常簡稱為HIFU，中文譯為海扶。又稱超聲聚焦刀，“聚焦超聲刀”，“隱形超聲刀”，聚能超聲刀，熱“切除”，聚焦超聲外科學(xué)（縮寫為FUS）。七、治療原則與策略：

（五）、肝癌的局部高溫療法：高溫療法即59肝癌超聲刀治療進(jìn)展培訓(xùn)課件603、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從體外把超聲波束在體內(nèi)癌變的病灶區(qū)域聚焦，使這塊組織吸收聲能轉(zhuǎn)化為熱能，利用焦點處在0.5到1秒鐘內(nèi)上升至65度—100度高溫，使病變組織蛋白質(zhì)凝固性壞死的高強度聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)。達(dá)到不開刀、不流血、無痛苦、無輻射就殺滅癌細(xì)胞的目的。HIFU之所以叫“刀”，是因為其使病理組織發(fā)生凝固性壞死，起到了傳統(tǒng)手術(shù)刀切除病灶相似的作用，但并不是像常規(guī)手術(shù)難那樣，在真正意義上的將病灶實體切割摘除。這是一種既能定位又能瞬間產(chǎn)生高溫的無創(chuàng)或微創(chuàng)熱消融治療技術(shù)。

B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.5萬-5萬臺普通診斷B超機的能量總和）。3、超聲刀治療：

超聲刀，專指用一定的方法從61（二）淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上、主動脈旁、胰、脾等處淋巴結(jié)，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。肝臟大部分位于右季肋部。肝臟再生能力很強，切除70-80%仍可維持正常生理功能，并且4-8周可修復(fù)生長至原重量。B超是一種診斷設(shè)備，采用的是低強度超聲波，HIFU則是一種治療設(shè)備，采用的是高強度超聲波（它的焦點總功率相當(dāng)于2.根據(jù)肝裂將肝分為5葉4段，即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾葉；應(yīng)與繼發(fā)性肝癌、阿米巴肝膿腫、肝硬化、肝血管瘤、囊腫、腺瘤、肉瘤鑒別。5—核甘酸二脂酶同功酶V(5－NPDase-v)，約有80％