機械性損傷概論課件

中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院第五章機械性損傷概論

中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院第五章機械性損傷概論1機械性損傷隨處皆可以發(fā)生，人們在日常生活、生產(chǎn)和社會活動中，隨時都有發(fā)生各種不同類型和程度的機械性損傷的可能。而且，不同的社會階段、社會群體，發(fā)生機械性損傷的類型差異也很大。由于機械性損傷除意外事故外，常涉及傷害他人、違法犯罪或疑有違法犯罪行為。其發(fā)生率和死亡率皆高，因此，是法醫(yī)病理學(xué)最基本和最重要的內(nèi)容之一。由于致傷物的種類繁多，造成的損傷形態(tài)各異；機械運動形式不同，機械力的變化和人體組織結(jié)構(gòu)生物力學(xué)性質(zhì)和反應(yīng)性的差異，使機械性損傷的鑒定成為法醫(yī)學(xué)鑒定中最困難、最復(fù)雜的問題之一。機械性損傷隨處皆可以發(fā)生，人們在日常生活、生2機械性損傷是最常見的暴力性傷害致死的原因之一。北京地區(qū)10年中暴力性死亡8711例，損傷致死的1831例，占被檢驗的暴力性死亡的21%。湖北地區(qū)統(tǒng)計了1957～1986年30年間的8610例尸檢資料，其中損傷為2701例，占31.37%。據(jù)麻永昌等統(tǒng)計（1996），北京（1974~1993）、武漢、齊齊哈爾和襄陽（1964~1993）四地公安局的14447例法醫(yī)學(xué)尸體檢驗，其中機械性損傷死6215例（43.01%）占全部法醫(yī)學(xué)尸體檢驗死亡原因分類的首位。機械性損傷是最常見的暴力性傷害致死的原因之一3第一節(jié)機械性損傷的概念及形成的影響因素一、機械性損傷的概念致傷物造成人體組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙稱為損傷（injury）。致傷物指所有能引起機體損傷的物體，包括物理、化學(xué)和生物學(xué)因素。其中物理學(xué)因素中除雷電、高低溫損傷外，以機械性損傷為主。既是致傷物與人體以機械運動的形式相互作用時，造成機體的損傷，包括組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，稱為機械性損傷（mechanicalinjury）。如毆打、踢、咬、刺、切、砍、射擊、爆炸和交通損傷等等。第一節(jié)機械性損傷的概念及形成的影響因素4機械性損傷的形成方式有：①運動的致傷物打擊相對靜止的人體；如犯罪嫌疑人用棍棒、磚石或斧錘打擊受害者頭部，一般情況下，物體是運動的，人體處于相對靜止狀態(tài)；②運動的人體撞擊于靜止的物體；如人體撞擊地面、墻壁、樹桿或電線桿等固定物體上；③運動的致傷物與運動的人體相撞，兩者均處于運動狀態(tài)，如高速運行的汽車撞擊行人。機械性損傷的形成方式有：5機械性損傷一旦發(fā)生，即可造成人體各種不同程度的傷害。除精神痛苦外，輕微者僅在局部引起疼痛，或輕度紅腫，一般不遺留瘢痕，亦無功能障礙。重者可在局部產(chǎn)生一系列的功能或形態(tài)改變，經(jīng)過治療后可在局部形成瘢痕，甚至造成肢體缺失或殘廢。顱腦、脊髓、四肢等部位損傷可造成殘廢或其它后遺癥。心、腦等重要器官損傷可很快造成死亡。損傷后還可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，同樣可以引起死亡，常見的并發(fā)癥主要包括：失血、栓塞、感染、成人呼吸窘迫綜合征和其它繼發(fā)性改變。

機械性損傷一旦發(fā)生，即可造成人體各種不同程度6二、機械性損傷的形成因素及其機制機械性損傷形成的機制或影響形成的主要因素為：機械力的強弱、人體組織的結(jié)構(gòu)特點和致傷物的性質(zhì)等多種因素。

（一）機械力強度（影響機械力的物理學(xué)因素）機械性損傷的部分機制可應(yīng)用物理力學(xué)和生物力學(xué)的有關(guān)知識來解釋。機械力是使靜止的物體運動，或使運動的物體改變運動狀況，或者指兩個物體相對運動中相互作用的強度。導(dǎo)致?lián)p傷的機械力表示致傷物與人體相互作用的強度。從物理學(xué)角度，應(yīng)考慮下列幾點：二、機械性損傷的形成因素及其機制71．物體的位能

力的大小是由物體的能量轉(zhuǎn)換決定的。物理學(xué)中表示位能（或勢能）的公式是Ep=mgh，式中m是物體的質(zhì)量，g是重力加速度，h是物體所處的高度。因此，在墜落損傷時，人體體重越大，離地面越高，跌倒或高墜時所受的力越大，損傷也越嚴重。人體從高處墜落的過程中，若被障礙物所阻擋而分段下墜，則勢能分段遞減，從而轉(zhuǎn)換成的動能較小，故所造成的損傷較未受阻擋者為輕。1．物體的位能82．速度對動能的影響表示動能的公式是：Ek=1/2mv2，式中m為質(zhì)量，v為運動的速度。此公式表明，如致傷物速度不變，質(zhì)量增加1倍，所受力也隨之增加1倍；如致傷物質(zhì)量不變，而速度增加1倍，作用于人體后人體所受的力將增加至4倍。物體沒有運動就不會產(chǎn)生能量。如輕輕地將一塊磚放置在頭頂上，由于速度幾乎為零，則不會引起損傷，但如果以每秒10米的速度將磚拋打在頭部，則可造成嚴重顱腦損傷。同理，高速運動的彈頭，盡管質(zhì)量小，卻可引起人體嚴重的損傷。由此可見，致傷物的運動速度在機械性損傷形成中起著十分重要的作用。2．速度對動能的影響9物體除直線運動以外還有旋轉(zhuǎn)運動。作旋轉(zhuǎn)運動時產(chǎn)生的轉(zhuǎn)動能。由于外加了轉(zhuǎn)動能，質(zhì)量、形態(tài)和速度相同的致傷物，在作旋轉(zhuǎn)向前的直線運動時比單純的直線運動時產(chǎn)生的能量大得多。如來復(fù)槍的槍彈因旋轉(zhuǎn)前進，其致傷力比不旋轉(zhuǎn)的彈頭大得多。物體除直線運動以外還有旋轉(zhuǎn)運動。作旋轉(zhuǎn)運動時103．能量釋放的時間

致傷物作用于人體或人體撞擊致傷物后，從開始碰撞到靜止所經(jīng)過的時間即為能量釋放的過程。物理學(xué)中用沖量表示I=f（t-t0），其中f為動能，t為作用時間。一定質(zhì)量的致傷物，在沖撞過程中如其速度變化甚大，沖撞時間極短時，則能量釋放到人體的時間甚短，沖撞力甚大，所造成的損傷嚴重；反之，如致傷物運動的速度變化較緩慢，能量釋放到人體的時間較長，沖撞時間延長時，則沖撞力較小，所形成的損傷較輕。

3．能量釋放的時間114．影響機械力作用的其他因素

人體受力的面積的大小，力作用于人體的方向和力的作用方式，對損傷的嚴重程度影響也極大。根據(jù)P=F/S公式，可知在作用力（F）相同的條件下，作用面積（S）越小，則壓強（P）越大，故有鋒利尖端或刃緣的銳器，容易穿破體表組織造成深部組織器官的損傷。垂直作用使人體所受的力大于斜行作用力，更大于切線作用力。人體受力時有無轉(zhuǎn)動也影響受力的大小。因此，同一致傷物，作用于人體的方向不同，可產(chǎn)生不同形態(tài)的創(chuàng)口。力的作用方式，可分牽拉、壓縮、剪切、扭轉(zhuǎn)、屈折等多種，其所產(chǎn)生的損傷形態(tài)及后果各不相同。4．影響機械力作用的其他因素125．力在體內(nèi)的傳遞

受力部位體內(nèi)器官是固體實質(zhì)性器官，抑或空腔器官，其后果不同?？涨黄鞴賰?nèi)容物很少時與充滿流體時后果也不一樣。按流體力學(xué)的原理，空腔器官在處于充盈狀態(tài)時易引起破裂。腳跟受力時，力可經(jīng)下肢、骨盆、脊柱一直傳遞至顱底。

5．力在體內(nèi)的傳遞13（二）人體組織或器官的結(jié)構(gòu)特征研究外力在生物體內(nèi)引起結(jié)構(gòu)、功能、力學(xué)改變的科學(xué)稱為生物力學(xué)（biomechanics）。對生物力學(xué)的研究有可能闡明某些機械性損傷的成傷機制。人體影響生物力學(xué)的因素有：1．人體組織結(jié)構(gòu)特征

人體皮膚在損傷時是外力首先作用的部位。全身皮膚結(jié)構(gòu)均由表皮、真皮、皮下結(jié)締組織及脂肪組織構(gòu)成，這是它們的共性。但全身不同部位的皮膚又各有不同厚度、不同角化程度、不同的皮紋方向和不同的皮下組織結(jié)構(gòu)。因而，同是皮膚，在致傷力相同的情況下各部位形成的損傷可有差異。（二）人體組織或器官的結(jié)構(gòu)特征14人體外形基本上是一圓柱體結(jié)構(gòu)，無一處是絕對平坦的。從這一概念出發(fā)，可闡明一部分損傷的形態(tài)特征及其形成機制。致傷物垂直打擊人體，與正切打擊所形成的損傷，其形態(tài)也截然不同。例如彈頭垂直射入人體，其射入口可呈圓形或星芒狀；斜向射擊，其射入口呈橢圓形；若以切線作用于人體，可形成溝狀槍彈創(chuàng)。具有一定打擊面的鈍器，以平面打擊人體，打擊平面常不能完全接觸體表，只能反應(yīng)致傷物接觸部分的形態(tài)，損傷大小不能反映鈍器打擊面的真正大小。銳器所致的砍創(chuàng)創(chuàng)口長度，常不能完全反映銳器刃口的長度。人體外形基本上是一圓柱體結(jié)構(gòu)，無一處是絕對平152．組織或器官的生物力學(xué)特征

生物力學(xué)研究證實，不同組織對外力的抵抗力差異很大。因為組成成分及結(jié)構(gòu)不同，其彈性、韌性和張力亦不同；人體的各種組織各有不同的彈性和脆性，其致密程度、纖維排列的方向及數(shù)量的多少均不一致，對暴力的作用和反應(yīng)不同，對損傷形成的機制和形態(tài)特征影響甚大。例如松馳的皮膚具有較大的彈性和韌性，可拉長達40%，故能抵抗較大的壓力。肌腱的韌性和骨骼的硬度較大，也能抵抗較大的壓力。2．組織或器官的生物力學(xué)特征16而肝、脾、腎等實質(zhì)器官，結(jié)締組織少，被膜薄，脆性大，受各種作用力時易造成破裂。因此，有時打擊腹部，局部皮膚可無明顯損傷或只有輕微損傷，而內(nèi)臟器官則可發(fā)生破裂。腦組織含水量大，外力傳入后呈液態(tài)波動性傳遞，易發(fā)生沖擊傷、對沖傷。胃腸等空腔器官，在內(nèi)容物充盈的狀態(tài)下，外力作用后可發(fā)生慣性波動，通過內(nèi)容物沖擊胃腸壁，在薄弱處發(fā)生穿孔或破裂。而肝、脾、腎等實質(zhì)器官，結(jié)締組織少，被膜薄，17（三）致傷物的性質(zhì)和特征

鐵質(zhì)的致傷物因質(zhì)地硬，比重大，在同等條件下造成的損傷較木質(zhì)致傷物所造成的損傷要嚴重。硬度大的致傷物形成的損傷明顯重于硬度小的致傷物。有柄的致傷物，易于揮動，運動幅度大，打擊力量大，故造成的損傷較重；無柄的致傷物不便持握，常貼近傷人。具有尖端或銳利刃緣的致傷物作用于人體，其作用力高度集中于其尖端或刃緣接觸的部位，由于作用面積小，作用力集中，較易穿破皮膚、內(nèi)臟，且造成的損傷較重；而鈍圓的致傷物，打擊人體時，作用力均勻地分散于較大區(qū)域，故所形成的損傷相對較輕。（三）致傷物的性質(zhì)和特征18（四）人體受傷時所處的位置及狀態(tài)人體受傷時所處的位置及狀態(tài)不同，也可以影響損傷形態(tài)。致傷物打擊相對固定的人體所引起的損傷，較未固定者嚴重。這是因為活動的人體，當人體運動的方向與致傷物運動方向相同時，能通過延長沖撞的時間，以及改變致傷物與人體的接觸面，使沖撞產(chǎn)生的破壞作用減小。用同樣大小的力，打擊可自由移動的頭部，不一定引起嚴重損傷。但如從垂直方向打擊臥于地上的頭部則可引起明顯的顱腦損傷。同樣，人在處于昏迷狀態(tài)或未意識到外界打擊時，由于缺乏自我保護能力，不能躲避或抵抗，其所受的損傷遠比清醒狀態(tài)或已意識到危險時所受損傷嚴重。（四）人體受傷時所處的位置及狀態(tài)19三、機械性損傷的分類1、按致傷物的種類不同，可將機械性損傷分為鈍器傷、銳器傷和火器傷。2、按致傷物的作用方式不同，可將其分為壓擦傷、碰撞傷、拳擊傷、咬傷、擠壓傷、高墜傷、摔跌傷、輾壓傷等。3、按案情性質(zhì)或死亡方式不同，將其分為自殺傷、他殺傷、意外傷和造作傷等。4、按損傷發(fā)生時間，又可將其分為生前傷、瀕死傷和死后傷。5、按損傷的形態(tài)結(jié)合形成機制，可將其分為擦傷、挫傷、創(chuàng)，以及骨和關(guān)節(jié)損傷，內(nèi)臟器官破裂及肢體離斷等其他形態(tài)的損傷。三、機械性損傷的分類20第二節(jié)機械性損傷的基本形態(tài)由于致傷物種類繁多，因而形成的損傷形態(tài)千差萬別。甚至同一種致傷物可以形成不同形態(tài)的損傷，相同形態(tài)的損傷又可以由不同的致傷物形成，這為致傷物推斷造成極大困難。即使如此，機械性損傷的形態(tài)又有其共性，只有認識了它們的基本形態(tài)，才能認識特殊形態(tài)的損傷。

第二節(jié)機械性損傷的基本形態(tài)21一、擦傷（一）擦傷的概念

擦傷（abrasion）是鈍性致傷物與體表摩擦造成的以表皮剝脫為主要改變的損傷，又稱表皮剝脫。擦傷多發(fā)生于遭受鈍器打擊、墜落、交通事故等情況。擦傷容易形成，除傷及表皮外，也可傷及真皮層。擦傷可單獨存在，亦可與挫傷、挫裂創(chuàng)和槍彈創(chuàng)，甚至砍創(chuàng)等并存。一、擦傷22（二）擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義

單純表皮擦傷，僅見表皮層剝離或缺損，常常不伴有出血。在伴有真皮缺損時，亦會出現(xiàn)滲血。典型的擦傷呈條狀、片狀或梳狀，亦可為點狀，大小不等、形態(tài)不一，?？煞从持聜锉砻娴奶卣骷傲Φ淖饔梅较颍▓D5-1）

。單純的擦傷臨床價值不大，但在法醫(yī)學(xué)中，擦傷有其特殊的意義：①擦傷所在部位，常標志暴力作用點；②擦傷的形態(tài)特征，尤其是游離的表皮可指示暴力作用的方向（圖5-2）

；③擦傷的形狀可用以推斷致傷物接觸表面形狀；④擦傷局部組織如果有炎癥反應(yīng)或者痂皮形成，表明為生前傷；⑤根據(jù)擦傷的形態(tài)特征、分布位置，結(jié)合其他損傷，可推斷事件的性質(zhì)或犯罪嫌疑人的意圖。（二）擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義23圖5-1右大腿外側(cè)擦傷擦傷呈細條狀平行排列，方向自后上向前下

圖5-1右大腿外側(cè)擦傷擦傷呈細條狀平行排列，方向自后上向24圖5-2擦傷形成示意圖

圖5-2擦傷形成示意圖25（三）擦傷的類型根據(jù)致傷物的運動方向及其作用機制的不同，可將擦傷分為以下四種類型。1．抓痕（scratchorfingernailabrasion）是指指甲等有尖的硬物抓擦或劃過皮膚表面形成的擦傷。抓痕可為間斷點狀或平行溝狀，有時可見細小的游離皮瓣(tag)存在。有時可見弧形擦傷，其形狀與指甲相近。機械性窒息的案件中和日常糾紛時形成的抓痕多見于面、頸部。性犯罪的案例，抓痕常常發(fā)生在受害者的外陰，乳房或股內(nèi)側(cè)等部位。虐待兒童的抓痕多見于上肢前臂。（三）擦傷的類型262．擦痕（grazesorbrushabrasion）由體表與粗糙物體或地面相摩擦而形成的擦傷。作用力沿切線方向擦過皮膚，皮膚受力作用的面積大，損傷廣泛而表淺，多分布在人體較突出的部位，呈片狀、條狀或片狀中帶有細條狀（彩圖6），表面可附著不同形態(tài)和性質(zhì)的異物，如粗細不等的砂粒、泥土或棉纖維等。傷及真皮可有出血及痂皮形成。通常擦痕的起始端較深，末端淺，可據(jù)此推斷暴力作用的方向。2．擦痕（grazesorbrushabrasion）27彩圖6右面部擦傷右面部點狀及細條狀擦傷，由鐵揪平面打擊形成

彩圖6右面部擦傷右面部點狀及細條狀擦傷，由鐵揪平283．撞痕（impactorcrushingabrasion）是由致傷物以幾乎垂直于體表的方向撞擊人體，形成表皮的損傷。在致傷物陷入皮膚的瞬間，其表面形成擦傷。這類擦傷多伴有深部組織的損傷，如挫傷或骨折。多見于車輛撞擊或墜落地面時形成（圖5-3），也見于鈍器打擊時。3．撞痕（impactorcrushingabrasi29圖5-3撞擦傷擦傷位于右髂前上棘，死者從汽車上摔至地面形成圖5-3撞擦傷擦傷位于右髂前上棘，死者從汽車上摔至304．壓擦痕（frictionorpressureabrasion）表面粗糙的物體，在壓迫皮膚的同時，與皮膚表面相摩擦而形成的損傷。這是既有垂直于皮膚表面的作用力又有沿切線方向的作用力同時作用所造成的擦傷。繩索或其他編織物壓擦皮膚所致的損傷均屬此類型。咬傷、車輪輾壓亦可出現(xiàn)壓擦痕。此類擦傷有時可反應(yīng)致傷物表面的形態(tài)或花紋，故稱為印痕狀擦傷（patternedabrasion），如汽車輾壓出現(xiàn)在受害者身上的車輪花紋。壓擦痕不僅傷及表皮、真皮及皮下組織，也因受壓而致真皮乳頭變扁平，血管受壓，局部缺血，亦可造成深部組織損傷。壓擦痕亦可在死后形成，如搬動尸體時。4．壓擦痕（frictionorpressureabr31擦傷既可在生前形成，又可在死后形成。生前擦傷傷面呈棕褐色或暗紅色，有痂皮形成，可伴有挫傷；死后擦傷傷面呈蠟黃或蒼白色，無痂皮，不伴有挫傷。必要時可采取局部標本，作組織學(xué)檢查。各種擦傷由于表皮損傷使之顯著變薄，表面水分易于蒸發(fā)而變干燥，死后可迅速出現(xiàn)皮革樣化。因此，?？烧鎸嵉胤从吵瞿承┲聜锏奶厥夂圹E，在案件偵察和致傷物的認定上頗為重要。擦傷既可在生前形成，又可在死后形成。32二、挫傷

挫傷（contusions,bruise）指由鈍器作用造成的以皮內(nèi)或/和皮下及軟組織出血為主要改變的閉合性損傷。廣義的挫傷亦包括內(nèi)臟器官如腦、心、脾、肺、腸及系膜、肝、腎等的出血性改變。挫傷常見于鈍器打擊、墜落傷、交通損傷，也可見于槍彈損傷。二、挫傷33（一）挫傷的形態(tài)

挫傷的實質(zhì)是軟組織內(nèi)較小的靜脈或小動脈破裂出血，血液主要在皮下疏松結(jié)締組織和脂肪層內(nèi)。因此，挫傷的大小、形態(tài)以及出血程度，顏色的深淺，隨作用力大小及局部組織的特點而變化。根據(jù)挫傷后發(fā)生的深淺分為皮下出血（subcutaneoushemorrhage）和皮內(nèi)出血（intradermalbruise）。眼眶周圍、面頰部、乳房、股內(nèi)側(cè)、會陰等處皮下組織疏松，血管豐富，受力后不僅血管易發(fā)生破裂、出血，且出血量較多而范圍較廣，這類出血稱為皮下出血（圖5-4）。皮下出血顏色深暗，常呈片狀，邊界不清，容易擴散而改變形狀，因此，不能準確反映出致傷物接觸面的形態(tài)特征。挫傷出血量大時，血液積聚于局部組織間隙內(nèi)形成血腫（hematoma）（圖5-5）。（一）挫傷的形態(tài)34圖5-4皮下出血胸部及頸前部大片皮下出血，顏色深暗。由于頸部因血腫影響呼吸，臨床已作氣管切開。圖5-4皮下出血胸部及頸前部大片皮下出血，顏色深暗。35圖5-5陰囊血腫交通損傷致陰囊大量積血，血腫形成圖5-5陰囊血腫交通損傷致陰囊大量積血，血腫形成36皮下出血可沿組織間隙向低下部位流動，如額頂部挫傷，血液可滲透至眼瞼皮下；顱底骨折，血液可浸潤至眼眶內(nèi)組織；顳頂部損傷，顳肌內(nèi)可見血液浸潤。大腿根部或小腿后上部挫傷，血液可流到大腿肌肉內(nèi)和踝關(guān)節(jié)后下部皮下。挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹或炎癥反應(yīng)。挫傷后出血發(fā)生在真皮層內(nèi)，稱皮內(nèi)出血。常見于貼近骨骼的皮膚如頭面部較易形成，或者致傷物表面有相間的小棘，皮膚內(nèi)血管被壓入而急劇變形破裂，易導(dǎo)致出血。由于真皮組織致密，血管為細小分支，故出血量較小，不易擴散，出血多局限，容易反映出致傷物打擊面的形態(tài)（圖5-6），對推斷致傷物有很大的幫助。交通損傷中，由于輪胎碾壓在皮膚上形成的輪胎印跡亦常為皮內(nèi)出血。

皮下出血可沿組織間隙向低下部位流動，如額頂部挫37圖5-6皮內(nèi)出血右小腿前內(nèi)側(cè)點片狀皮內(nèi)出血，由自行車輪胎撞擦所致。圖5-6皮內(nèi)出血右小腿前內(nèi)側(cè)點片狀皮內(nèi)出血，由自行38挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝、腎、腸系膜或胃腸漿膜面，表現(xiàn)為被膜或漿膜下出血，器官實質(zhì)內(nèi)血腫。內(nèi)臟器官挫傷與皮膚組織挫傷形成機制可以不同，內(nèi)臟器官挫傷有時可以由間接暴力所致，如腦的對沖性傷，腹壁受鈍器打擊致胃腸壁或腹膜后的挫傷等。挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝39（二）挫傷的法醫(yī)學(xué)意義挫傷在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中比較常見，其法醫(yī)學(xué)意義有以下幾方面：1．挫傷所在部位，標志暴力作用點。2．挫傷本身即是生前傷的標志，特別是出血多，浸潤到組織間隙內(nèi)者。死后雖也可發(fā)生皮下浸血，但因無血壓，不會浸潤到組織間隙中去，多數(shù)情況下也不會有明顯的血凝塊。（二）挫傷的法醫(yī)學(xué)意義403.根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形成時間。隨著受傷后時間的延長，血腫在組織酶作用下崩解，紅細胞膜破裂，血紅蛋白經(jīng)過化學(xué)變化發(fā)生顏色的改變。血紅蛋白分解物質(zhì)包括含鐵血黃素、膽紅素和膽綠素，使血腫由暗紫紅色變?yōu)樗{褐色、綠褐色、綠色和黃色，最后消退。青壯年的小挫傷約一周左右完全消失，亦有個別例外。如出血處組織切片見到含鐵血黃素，表明出血已經(jīng)48小時以上（圖5-7）。3.根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形成時間。隨著受傷后41圖5-7陳舊性皮下出血右大腿根部片狀皮下出血（傷后9天，出血大部分呈黃綠色）。圖5-7陳舊性皮下出血右大腿根部片狀皮下出血（傷后424.根據(jù)皮下出血的分布、數(shù)量和形狀，可推測兇犯的意圖和犯罪過程中的某些活動。如強奸殺人案，嫌疑犯指頭壓迫所形成的挫傷，常分布在受害者的股內(nèi)側(cè)、會陰部和胸乳部；扼死者，多分布在頸部一側(cè)或兩側(cè)。5.有時可根據(jù)挫傷，特別是皮內(nèi)出血的形態(tài)，推斷致傷物打擊面或與體表接觸部的特征。6．體內(nèi)疏松結(jié)締組織間隙，如腹膜后、腸系膜周圍、肌束間以及皮下組織內(nèi)，有時可因損傷積聚大量血液，其總量多時可超過1000~2000ml。傷者可死于急性失血性休克。如廣泛損傷伴肌肉壞死，也可因急性腎功能衰竭而死亡。4.根據(jù)皮下出血的分布、數(shù)量和形狀，可推測兇43三、創(chuàng)（一）創(chuàng)的概念及組成

創(chuàng)（wound，laceration）指較強大的暴力造成皮膚全層或內(nèi)臟器官破裂的損傷。創(chuàng)屬于開放性損傷,古時有“皮破為創(chuàng)”的說法。為了便于描述，人為地將創(chuàng)分為若干部分。從外到內(nèi)，依次由創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)口、創(chuàng)腔、創(chuàng)壁和創(chuàng)底組成。創(chuàng)口周邊皮膚的邊緣稱創(chuàng)緣；兩創(chuàng)緣皮膚交界形成的夾角稱創(chuàng)角；組織破裂形成的皮膚及深部組織缺損稱創(chuàng)口；因組織收縮在創(chuàng)口下形成的潛在腔隙稱創(chuàng)腔；創(chuàng)腔周圍的組織斷面稱創(chuàng)壁；創(chuàng)腔深部未破裂的組織稱創(chuàng)底。除圓形創(chuàng)口（如槍彈創(chuàng)）外，一個創(chuàng)口至少有兩個創(chuàng)緣和創(chuàng)角。

三、創(chuàng)44（二）創(chuàng)的分類由于各種致傷物形態(tài)千差萬別，其作用機制亦不同，所造成的創(chuàng)形態(tài)亦差別較大。正確認識各種創(chuàng)的形態(tài)，對推斷致傷物具有重要意義。

1．鈍器創(chuàng)由鈍性致傷物通過撞擊、砸壓、撕裂組織形成的創(chuàng)稱挫裂創(chuàng)（laceration）；過度牽拉皮膚形成的皮膚與皮下組織裂開稱撕裂創(chuàng)（tearingwound）。由于結(jié)締組織纖維、神經(jīng)纖維和血管皆具有韌性，遭受鈍器打擊時，常有一部分纖維或血管未發(fā)生斷裂，連接于兩創(chuàng)壁之間。這種未完全斷裂的血管和結(jié)締組織，稱組織間橋（tissuebridge）。組織間橋是鈍器傷的特征性改變。（二）創(chuàng)的分類45挫裂創(chuàng)形成的方式和機制與挫傷基本相同，不同的是暴力強度，暴力強度小時，形成挫傷；暴力強度大時，形成挫裂創(chuàng)。挫裂創(chuàng)常發(fā)生在頭皮、頜面、肩部和四肢等。外力與皮下骨骼相夾的力的強度超過了皮膚的彈性限度，引起皮膚、皮下組織或血管撕裂，形成挫裂創(chuàng)。有時在軟組織豐富的部位不一定形成挫裂創(chuàng)，例如腹壁受打擊時就較少形成挫裂創(chuàng)。通常都是在皮下有骨骼襯墊處，皮膚被夾在致傷物與骨骼之間，才易發(fā)生挫裂創(chuàng)，如頭皮，有時可形成潛掘性的創(chuàng)腔。挫裂創(chuàng)形成的方式和機制與挫傷基本相同，不同的46挫裂創(chuàng)形成后，出血形成的血凝塊很快將創(chuàng)腔充填。如未經(jīng)恰當處理，極易發(fā)生感染而延緩愈合。創(chuàng)口愈合后遺留較大的瘢痕組織，缺少毛囊、汗腺和皮脂腺等結(jié)構(gòu)。挫裂創(chuàng)形態(tài)常因致傷物形狀的不同而有差異，多呈條形、不規(guī)則形、半月形或星芒狀。創(chuàng)緣不整齊，常呈細微齒狀、內(nèi)卷。創(chuàng)壁凹凸不平，有明顯血液浸染。創(chuàng)角多較鈍，可多于兩個。有時可以有組織間橋，創(chuàng)腔內(nèi)可有異物，如泥沙或碎磚屑、毛發(fā)等，要注意收集保存。挫裂創(chuàng)創(chuàng)緣常伴有擦傷或挫傷。

挫裂創(chuàng)形成后，出血形成的血凝塊很快將創(chuàng)腔充填47頭面部的挫裂創(chuàng)常有更重要的法醫(yī)學(xué)意義。通過挫裂創(chuàng)的檢查可說明下述問題：①根據(jù)挫裂創(chuàng)的分布、數(shù)目、嚴重程度以及有無抵抗傷存在，可推測是他殺、自殺或意外事故；②判斷暴力的作用方向，以及成傷的方式；③根據(jù)挫裂創(chuàng)的大小和形態(tài)，有時可推斷鈍器與身體接觸面的形狀，進而推斷致傷物；④創(chuàng)口中若發(fā)現(xiàn)泥沙，應(yīng)與發(fā)現(xiàn)尸體現(xiàn)場上的泥沙進行比對，以判斷尸體曾否被移動過。

頭面部的挫裂創(chuàng)常有更重要的法醫(yī)學(xué)意義。通過挫48由鈍性細長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng)，有人稱為捅創(chuàng)。捅創(chuàng)形態(tài)仍屬鈍器創(chuàng)，是鈍器傷的一種特殊類型，其形成機制又類似銳器傷，但以擠壓和牽張兩種外力為主。其形態(tài)又具有刺創(chuàng)的一些特征，如創(chuàng)口小、創(chuàng)道深、創(chuàng)口形態(tài)受捅入鈍器橫斷面的影響等。如鐵釬、木條、竹竿、手杖、傘桿、鋼條等致傷物刺入人體形成的創(chuàng)口。這類致傷物亦可通過人體自然開口，如陰道、肛門、口腔插入，造成內(nèi)臟器官損傷。由鈍性細長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng)，有492．銳器創(chuàng)由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切、砍、刺、剪方式造成的創(chuàng)稱銳器創(chuàng)，其中又可細分為刺創(chuàng)、切創(chuàng)（或割創(chuàng)）、砍創(chuàng)、剪創(chuàng)等。3．火器創(chuàng)由發(fā)射的槍彈造成的創(chuàng)稱槍彈創(chuàng)（gunshotwound)；爆炸時形成的創(chuàng)傷稱為爆炸創(chuàng)。2．銳器創(chuàng)由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切、砍、刺、剪方50四、其他類型的損傷在國內(nèi)，過去的法醫(yī)學(xué)教科書中多數(shù)采取將骨折、內(nèi)臟破裂、肢體斷離歸于損傷的基本形態(tài)，國外的教科書沒有這種分類法。為了讓學(xué)生在閱讀外文書籍時不產(chǎn)生困惑和混淆，為便于與國際接軌，將骨折、內(nèi)臟器官損傷、肢體斷離列入其他類型的損傷進行敘述。四、其他類型的損傷51（一）骨、關(guān)節(jié)損傷1．骨折（Fracture）指骨組織解剖結(jié)構(gòu)連續(xù)性和完整性發(fā)生破壞。骨折可發(fā)生于全身各部位骨骼，以四肢長骨、顱骨、肋骨、椎骨等多見。以軟組織是否破裂，骨折分為開放性骨折與閉合性骨折。骨折發(fā)生在致傷物著力處稱為直接骨折；遠離受力點處的骨折稱間接骨折。骨折有線形、凹陷、孔狀、粉碎等多種形態(tài)。在法醫(yī)學(xué)實踐中，常見而較有意義的是線形骨折（fissuredfracture）、凹陷性骨折（depressedfracture）、孔狀骨折（perforatingfracture）、粉碎性骨折（comminutedfracture）以及骨質(zhì)擦痕。2．關(guān)節(jié)損傷最常見的關(guān)節(jié)損傷是脫位。即組成關(guān)節(jié)各骨的關(guān)節(jié)面失去正常對合關(guān)系，稱為關(guān)節(jié)脫位或脫臼。外傷性脫位常合并有骨折。高位頸椎脫位致脊髓損傷有時可致死。（一）骨、關(guān)節(jié)損傷52（二）內(nèi)臟器官破裂

內(nèi)臟器官破裂（viscerallaceration）是指內(nèi)臟器官的裂傷。與皮膚軟組織損傷有一定差異，皮膚上形成的挫裂創(chuàng)常為直接暴力作用，而內(nèi)臟器官破裂既可以由直接暴力造成，如銳器或火器直接造成器官的裂傷或穿通傷，亦可為間接暴力，如鈍性暴力作用于腹壁造成的腹內(nèi)器官破裂。內(nèi)臟器官破裂可見于實質(zhì)器官或空腔臟器，實質(zhì)器官破裂是指被膜和實質(zhì)部分被破壞，常見于肝、脾、腎，可由于血管破裂導(dǎo)致大出血?？涨黄鞴伲缥?、腸，在充盈狀態(tài)下受暴力打擊可發(fā)生破裂。破裂可由直接暴力造成，亦可為內(nèi)容物的流體壓力所致。腹腔內(nèi)空腔器官破裂，常由于內(nèi)容物外溢導(dǎo)致腹腔感染。間接暴力經(jīng)傳導(dǎo)亦可引起內(nèi)臟破裂，如高墜臀部先著地時，內(nèi)臟器官可因強烈震蕩發(fā)生廣泛性破裂。交通損傷中多見內(nèi)臟器官破裂。（二）內(nèi)臟器官破裂53（三）肢體斷離

肢體斷離（dismemberment）即強大暴力使人體各部遭受廣泛而嚴重的破壞并斷離者，稱為肢體斷離。常見于爆炸、高墜（如飛機失事）、建筑物倒塌或火車輾壓等所致的復(fù)合性損傷。多為撕裂創(chuàng)、挫裂創(chuàng)和骨折等復(fù)雜損傷的組合。肢體斷離可見于自殺、他殺和災(zāi)害，既有生前損傷，也有死后碎尸，必須作全面系統(tǒng)的尸體檢查。有時還需進行個人識別。（三）肢體斷離54第三節(jié)損傷的檢查對尸體上損傷的檢查，是損傷案件鑒定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對推測致傷物，確定死亡方式至關(guān)重要，稍有疏忽或失誤，將對案件的偵破帶來無法彌補的損失。因此，損傷的檢查和記錄是從事法醫(yī)病理學(xué)工作者的基本功。為避免遺漏或失誤，損傷檢查應(yīng)遵循一定的原則，并按一定要求及步驟依序進行。第三節(jié)損傷的檢查55（一）檢查尸體損傷的原則1．仔細觀察損傷的形態(tài)特征，準確地用文字描述，攝影或繪圖記錄，妥善保留作為證據(jù)。2．若有多處損傷，應(yīng)逐一編號，依序逐個地進行仔細檢查。每一損傷均應(yīng)分別記錄，避免遺漏。形態(tài)一致的多個損傷可以分組描述。3．防止人為破壞損傷的原始形態(tài)，在尸體搬運過程中尤應(yīng)注意保護，防止新?lián)p傷形成。（一）檢查尸體損傷的原則56（二）檢查尸體損傷的要求1．應(yīng)用體表的解剖學(xué)標志，敘述損傷的準確位置和相互關(guān)系。記錄損傷的數(shù)目與分布。描述損傷的形狀時應(yīng)用幾何學(xué)術(shù)語，如圓形、卵圓形、線形、弧形，或用常見物體名稱描述。記錄損傷形態(tài)時要用描述語言，避免用診斷術(shù)語。測量損傷的長度，深度等要用國際標準單位，如cm或mm。2．應(yīng)在完成文字描述，繪圖、照相或攝相之后，才能進行取材。照相時必須安放比例尺。一般要做尸體解剖的尸體，都應(yīng)在解剖時才取材。3．仔細檢查衣服上留下的痕跡，并與尸體上的損傷相互印證。4．對開放性損傷，應(yīng)尋找創(chuàng)內(nèi)異物，采取血液和指紋。對外表損傷輕微的死者，應(yīng)特別注意檢查心和腦以及顱內(nèi)有無出血灶。肉眼不能確定者，應(yīng)取材作組織病理學(xué)檢查。（二）檢查尸體損傷的要求57（三）尸體損傷檢查的基本步驟

1．在發(fā)現(xiàn)尸體的現(xiàn)場，除按現(xiàn)場勘查的一般要求進行外，對損傷的尸體要原位觀察尸體位置、姿勢與周圍物品的關(guān)系，繪圖和照相以后，解開死者衣服，先檢查尸體外表的損傷，并注意損傷與衣服上痕跡的關(guān)系及與尸體周圍的物體的關(guān)系。還要注意損傷與現(xiàn)場血跡分布的關(guān)系。2．脫衣后檢查裸露尸體，記錄尸體體表的損傷，照相。3．清洗或抹凈血跡后再檢查尸體外表，對所有的損傷及瘢痕，予以記錄、照相和繪圖。4．應(yīng)將哆開創(chuàng)口的兩創(chuàng)緣合攏檢查（圖5-8），了解有無組織缺損，這對致傷物的推斷亦有幫助，然后采取創(chuàng)口組織，作組織病理學(xué)檢查。圖5-8（第三版P91圖5-8）5．尸體運到解剖室，在進行解剖前再進行一次體表損傷檢查。因為經(jīng)過了一定時間，有些原先不明顯的損傷可能變得更明顯。檢查、記錄、照相后，按正規(guī)操作程序進行尸體解剖。（三）尸體損傷檢查的基本步驟58圖5-8刺創(chuàng)口的檢查檢查時將兩創(chuàng)緣皮膚向中心擠壓，可見創(chuàng)口呈細條狀裂開，顯示出創(chuàng)角一鈍一銳圖5-8刺創(chuàng)口的檢查檢查時將兩創(chuàng)緣皮膚向中心擠壓，可59檢查尸體損傷應(yīng)按一定順序進行，從主要的損傷或致命傷到次要損傷或非致命傷，依次檢查。如損傷個數(shù)很多，為避免遺漏，應(yīng)采取從上到下，由前至后的順序進行。對任何一個損傷都應(yīng)先作外表檢查，記錄形態(tài)特征，然后再檢查深部組織，最后取材。應(yīng)查明體表損傷與內(nèi)部器官的關(guān)系，有無內(nèi)部器官損傷等。頭部檢查前應(yīng)先剪去頭發(fā)。檢查尸體損傷應(yīng)按一定順序進行，從主要的損傷或致命傷60第四節(jié)機械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)1．確定損傷的類型和形成機制。2．判斷損傷程度，致命傷與非致命傷，確定死亡的原因。3．推斷或認定致傷物。4．判斷損傷是生前傷或是死后傷。如系生前傷，估計死者傷后存活的時間。5．推斷致傷方式或死亡方式（自殺、他殺、災(zāi)害）。6．判斷致命傷后行為能力。7．如有疾病同時存在，應(yīng)確定傷與病和/或與死亡原因的關(guān)系。第四節(jié)機械性損傷法醫(yī)學(xué)鑒定的任務(wù)61思考題1.損傷的定義和成傷機制？2.擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義。3.挫傷的法醫(yī)學(xué)意義。4.影響挫傷形態(tài)的因素。5.從出血的部位、形態(tài)和成傷機制，思考皮內(nèi)出血和皮下出血的鑒別。6.創(chuàng)的基本概念和挫裂創(chuàng)的基本特點。思考題62中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院第五章機械性損傷概論

中國醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院第五章機械性損傷概論63機械性損傷隨處皆可以發(fā)生，人們在日常生活、生產(chǎn)和社會活動中，隨時都有發(fā)生各種不同類型和程度的機械性損傷的可能。而且，不同的社會階段、社會群體，發(fā)生機械性損傷的類型差異也很大。由于機械性損傷除意外事故外，常涉及傷害他人、違法犯罪或疑有違法犯罪行為。其發(fā)生率和死亡率皆高，因此，是法醫(yī)病理學(xué)最基本和最重要的內(nèi)容之一。由于致傷物的種類繁多，造成的損傷形態(tài)各異；機械運動形式不同，機械力的變化和人體組織結(jié)構(gòu)生物力學(xué)性質(zhì)和反應(yīng)性的差異，使機械性損傷的鑒定成為法醫(yī)學(xué)鑒定中最困難、最復(fù)雜的問題之一。機械性損傷隨處皆可以發(fā)生，人們在日常生活、生64機械性損傷是最常見的暴力性傷害致死的原因之一。北京地區(qū)10年中暴力性死亡8711例，損傷致死的1831例，占被檢驗的暴力性死亡的21%。湖北地區(qū)統(tǒng)計了1957～1986年30年間的8610例尸檢資料，其中損傷為2701例，占31.37%。據(jù)麻永昌等統(tǒng)計（1996），北京（1974~1993）、武漢、齊齊哈爾和襄陽（1964~1993）四地公安局的14447例法醫(yī)學(xué)尸體檢驗，其中機械性損傷死6215例（43.01%）占全部法醫(yī)學(xué)尸體檢驗死亡原因分類的首位。機械性損傷是最常見的暴力性傷害致死的原因之一65第一節(jié)機械性損傷的概念及形成的影響因素一、機械性損傷的概念致傷物造成人體組織結(jié)構(gòu)破壞或功能障礙稱為損傷（injury）。致傷物指所有能引起機體損傷的物體，包括物理、化學(xué)和生物學(xué)因素。其中物理學(xué)因素中除雷電、高低溫損傷外，以機械性損傷為主。既是致傷物與人體以機械運動的形式相互作用時，造成機體的損傷，包括組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙，稱為機械性損傷（mechanicalinjury）。如毆打、踢、咬、刺、切、砍、射擊、爆炸和交通損傷等等。第一節(jié)機械性損傷的概念及形成的影響因素66機械性損傷的形成方式有：①運動的致傷物打擊相對靜止的人體；如犯罪嫌疑人用棍棒、磚石或斧錘打擊受害者頭部，一般情況下，物體是運動的，人體處于相對靜止狀態(tài)；②運動的人體撞擊于靜止的物體；如人體撞擊地面、墻壁、樹桿或電線桿等固定物體上；③運動的致傷物與運動的人體相撞，兩者均處于運動狀態(tài)，如高速運行的汽車撞擊行人。機械性損傷的形成方式有：67機械性損傷一旦發(fā)生，即可造成人體各種不同程度的傷害。除精神痛苦外，輕微者僅在局部引起疼痛，或輕度紅腫，一般不遺留瘢痕，亦無功能障礙。重者可在局部產(chǎn)生一系列的功能或形態(tài)改變，經(jīng)過治療后可在局部形成瘢痕，甚至造成肢體缺失或殘廢。顱腦、脊髓、四肢等部位損傷可造成殘廢或其它后遺癥。心、腦等重要器官損傷可很快造成死亡。損傷后還可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，同樣可以引起死亡，常見的并發(fā)癥主要包括：失血、栓塞、感染、成人呼吸窘迫綜合征和其它繼發(fā)性改變。

機械性損傷一旦發(fā)生，即可造成人體各種不同程度68二、機械性損傷的形成因素及其機制機械性損傷形成的機制或影響形成的主要因素為：機械力的強弱、人體組織的結(jié)構(gòu)特點和致傷物的性質(zhì)等多種因素。

（一）機械力強度（影響機械力的物理學(xué)因素）機械性損傷的部分機制可應(yīng)用物理力學(xué)和生物力學(xué)的有關(guān)知識來解釋。機械力是使靜止的物體運動，或使運動的物體改變運動狀況，或者指兩個物體相對運動中相互作用的強度。導(dǎo)致?lián)p傷的機械力表示致傷物與人體相互作用的強度。從物理學(xué)角度，應(yīng)考慮下列幾點：二、機械性損傷的形成因素及其機制691．物體的位能

力的大小是由物體的能量轉(zhuǎn)換決定的。物理學(xué)中表示位能（或勢能）的公式是Ep=mgh，式中m是物體的質(zhì)量，g是重力加速度，h是物體所處的高度。因此，在墜落損傷時，人體體重越大，離地面越高，跌倒或高墜時所受的力越大，損傷也越嚴重。人體從高處墜落的過程中，若被障礙物所阻擋而分段下墜，則勢能分段遞減，從而轉(zhuǎn)換成的動能較小，故所造成的損傷較未受阻擋者為輕。1．物體的位能702．速度對動能的影響表示動能的公式是：Ek=1/2mv2，式中m為質(zhì)量，v為運動的速度。此公式表明，如致傷物速度不變，質(zhì)量增加1倍，所受力也隨之增加1倍；如致傷物質(zhì)量不變，而速度增加1倍，作用于人體后人體所受的力將增加至4倍。物體沒有運動就不會產(chǎn)生能量。如輕輕地將一塊磚放置在頭頂上，由于速度幾乎為零，則不會引起損傷，但如果以每秒10米的速度將磚拋打在頭部，則可造成嚴重顱腦損傷。同理，高速運動的彈頭，盡管質(zhì)量小，卻可引起人體嚴重的損傷。由此可見，致傷物的運動速度在機械性損傷形成中起著十分重要的作用。2．速度對動能的影響71物體除直線運動以外還有旋轉(zhuǎn)運動。作旋轉(zhuǎn)運動時產(chǎn)生的轉(zhuǎn)動能。由于外加了轉(zhuǎn)動能，質(zhì)量、形態(tài)和速度相同的致傷物，在作旋轉(zhuǎn)向前的直線運動時比單純的直線運動時產(chǎn)生的能量大得多。如來復(fù)槍的槍彈因旋轉(zhuǎn)前進，其致傷力比不旋轉(zhuǎn)的彈頭大得多。物體除直線運動以外還有旋轉(zhuǎn)運動。作旋轉(zhuǎn)運動時723．能量釋放的時間

致傷物作用于人體或人體撞擊致傷物后，從開始碰撞到靜止所經(jīng)過的時間即為能量釋放的過程。物理學(xué)中用沖量表示I=f（t-t0），其中f為動能，t為作用時間。一定質(zhì)量的致傷物，在沖撞過程中如其速度變化甚大，沖撞時間極短時，則能量釋放到人體的時間甚短，沖撞力甚大，所造成的損傷嚴重；反之，如致傷物運動的速度變化較緩慢，能量釋放到人體的時間較長，沖撞時間延長時，則沖撞力較小，所形成的損傷較輕。

3．能量釋放的時間734．影響機械力作用的其他因素

人體受力的面積的大小，力作用于人體的方向和力的作用方式，對損傷的嚴重程度影響也極大。根據(jù)P=F/S公式，可知在作用力（F）相同的條件下，作用面積（S）越小，則壓強（P）越大，故有鋒利尖端或刃緣的銳器，容易穿破體表組織造成深部組織器官的損傷。垂直作用使人體所受的力大于斜行作用力，更大于切線作用力。人體受力時有無轉(zhuǎn)動也影響受力的大小。因此，同一致傷物，作用于人體的方向不同，可產(chǎn)生不同形態(tài)的創(chuàng)口。力的作用方式，可分牽拉、壓縮、剪切、扭轉(zhuǎn)、屈折等多種，其所產(chǎn)生的損傷形態(tài)及后果各不相同。4．影響機械力作用的其他因素745．力在體內(nèi)的傳遞

受力部位體內(nèi)器官是固體實質(zhì)性器官，抑或空腔器官，其后果不同?？涨黄鞴賰?nèi)容物很少時與充滿流體時后果也不一樣。按流體力學(xué)的原理，空腔器官在處于充盈狀態(tài)時易引起破裂。腳跟受力時，力可經(jīng)下肢、骨盆、脊柱一直傳遞至顱底。

5．力在體內(nèi)的傳遞75（二）人體組織或器官的結(jié)構(gòu)特征研究外力在生物體內(nèi)引起結(jié)構(gòu)、功能、力學(xué)改變的科學(xué)稱為生物力學(xué)（biomechanics）。對生物力學(xué)的研究有可能闡明某些機械性損傷的成傷機制。人體影響生物力學(xué)的因素有：1．人體組織結(jié)構(gòu)特征

人體皮膚在損傷時是外力首先作用的部位。全身皮膚結(jié)構(gòu)均由表皮、真皮、皮下結(jié)締組織及脂肪組織構(gòu)成，這是它們的共性。但全身不同部位的皮膚又各有不同厚度、不同角化程度、不同的皮紋方向和不同的皮下組織結(jié)構(gòu)。因而，同是皮膚，在致傷力相同的情況下各部位形成的損傷可有差異。（二）人體組織或器官的結(jié)構(gòu)特征76人體外形基本上是一圓柱體結(jié)構(gòu)，無一處是絕對平坦的。從這一概念出發(fā)，可闡明一部分損傷的形態(tài)特征及其形成機制。致傷物垂直打擊人體，與正切打擊所形成的損傷，其形態(tài)也截然不同。例如彈頭垂直射入人體，其射入口可呈圓形或星芒狀；斜向射擊，其射入口呈橢圓形；若以切線作用于人體，可形成溝狀槍彈創(chuàng)。具有一定打擊面的鈍器，以平面打擊人體，打擊平面常不能完全接觸體表，只能反應(yīng)致傷物接觸部分的形態(tài)，損傷大小不能反映鈍器打擊面的真正大小。銳器所致的砍創(chuàng)創(chuàng)口長度，常不能完全反映銳器刃口的長度。人體外形基本上是一圓柱體結(jié)構(gòu)，無一處是絕對平772．組織或器官的生物力學(xué)特征

生物力學(xué)研究證實，不同組織對外力的抵抗力差異很大。因為組成成分及結(jié)構(gòu)不同，其彈性、韌性和張力亦不同；人體的各種組織各有不同的彈性和脆性，其致密程度、纖維排列的方向及數(shù)量的多少均不一致，對暴力的作用和反應(yīng)不同，對損傷形成的機制和形態(tài)特征影響甚大。例如松馳的皮膚具有較大的彈性和韌性，可拉長達40%，故能抵抗較大的壓力。肌腱的韌性和骨骼的硬度較大，也能抵抗較大的壓力。2．組織或器官的生物力學(xué)特征78而肝、脾、腎等實質(zhì)器官，結(jié)締組織少，被膜薄，脆性大，受各種作用力時易造成破裂。因此，有時打擊腹部，局部皮膚可無明顯損傷或只有輕微損傷，而內(nèi)臟器官則可發(fā)生破裂。腦組織含水量大，外力傳入后呈液態(tài)波動性傳遞，易發(fā)生沖擊傷、對沖傷。胃腸等空腔器官，在內(nèi)容物充盈的狀態(tài)下，外力作用后可發(fā)生慣性波動，通過內(nèi)容物沖擊胃腸壁，在薄弱處發(fā)生穿孔或破裂。而肝、脾、腎等實質(zhì)器官，結(jié)締組織少，被膜薄，79（三）致傷物的性質(zhì)和特征

鐵質(zhì)的致傷物因質(zhì)地硬，比重大，在同等條件下造成的損傷較木質(zhì)致傷物所造成的損傷要嚴重。硬度大的致傷物形成的損傷明顯重于硬度小的致傷物。有柄的致傷物，易于揮動，運動幅度大，打擊力量大，故造成的損傷較重；無柄的致傷物不便持握，常貼近傷人。具有尖端或銳利刃緣的致傷物作用于人體，其作用力高度集中于其尖端或刃緣接觸的部位，由于作用面積小，作用力集中，較易穿破皮膚、內(nèi)臟，且造成的損傷較重；而鈍圓的致傷物，打擊人體時，作用力均勻地分散于較大區(qū)域，故所形成的損傷相對較輕。（三）致傷物的性質(zhì)和特征80（四）人體受傷時所處的位置及狀態(tài)人體受傷時所處的位置及狀態(tài)不同，也可以影響損傷形態(tài)。致傷物打擊相對固定的人體所引起的損傷，較未固定者嚴重。這是因為活動的人體，當人體運動的方向與致傷物運動方向相同時，能通過延長沖撞的時間，以及改變致傷物與人體的接觸面，使沖撞產(chǎn)生的破壞作用減小。用同樣大小的力，打擊可自由移動的頭部，不一定引起嚴重損傷。但如從垂直方向打擊臥于地上的頭部則可引起明顯的顱腦損傷。同樣，人在處于昏迷狀態(tài)或未意識到外界打擊時，由于缺乏自我保護能力，不能躲避或抵抗，其所受的損傷遠比清醒狀態(tài)或已意識到危險時所受損傷嚴重。（四）人體受傷時所處的位置及狀態(tài)81三、機械性損傷的分類1、按致傷物的種類不同，可將機械性損傷分為鈍器傷、銳器傷和火器傷。2、按致傷物的作用方式不同，可將其分為壓擦傷、碰撞傷、拳擊傷、咬傷、擠壓傷、高墜傷、摔跌傷、輾壓傷等。3、按案情性質(zhì)或死亡方式不同，將其分為自殺傷、他殺傷、意外傷和造作傷等。4、按損傷發(fā)生時間，又可將其分為生前傷、瀕死傷和死后傷。5、按損傷的形態(tài)結(jié)合形成機制，可將其分為擦傷、挫傷、創(chuàng)，以及骨和關(guān)節(jié)損傷，內(nèi)臟器官破裂及肢體離斷等其他形態(tài)的損傷。三、機械性損傷的分類82第二節(jié)機械性損傷的基本形態(tài)由于致傷物種類繁多，因而形成的損傷形態(tài)千差萬別。甚至同一種致傷物可以形成不同形態(tài)的損傷，相同形態(tài)的損傷又可以由不同的致傷物形成，這為致傷物推斷造成極大困難。即使如此，機械性損傷的形態(tài)又有其共性，只有認識了它們的基本形態(tài)，才能認識特殊形態(tài)的損傷。

第二節(jié)機械性損傷的基本形態(tài)83一、擦傷（一）擦傷的概念

擦傷（abrasion）是鈍性致傷物與體表摩擦造成的以表皮剝脫為主要改變的損傷，又稱表皮剝脫。擦傷多發(fā)生于遭受鈍器打擊、墜落、交通事故等情況。擦傷容易形成，除傷及表皮外，也可傷及真皮層。擦傷可單獨存在，亦可與挫傷、挫裂創(chuàng)和槍彈創(chuàng)，甚至砍創(chuàng)等并存。一、擦傷84（二）擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義

單純表皮擦傷，僅見表皮層剝離或缺損，常常不伴有出血。在伴有真皮缺損時，亦會出現(xiàn)滲血。典型的擦傷呈條狀、片狀或梳狀，亦可為點狀，大小不等、形態(tài)不一，常可反映致傷物表面的特征及力的作用方向（圖5-1）

。單純的擦傷臨床價值不大，但在法醫(yī)學(xué)中，擦傷有其特殊的意義：①擦傷所在部位，常標志暴力作用點；②擦傷的形態(tài)特征，尤其是游離的表皮可指示暴力作用的方向（圖5-2）

；③擦傷的形狀可用以推斷致傷物接觸表面形狀；④擦傷局部組織如果有炎癥反應(yīng)或者痂皮形成，表明為生前傷；⑤根據(jù)擦傷的形態(tài)特征、分布位置，結(jié)合其他損傷，可推斷事件的性質(zhì)或犯罪嫌疑人的意圖。（二）擦傷的形態(tài)和法醫(yī)學(xué)意義85圖5-1右大腿外側(cè)擦傷擦傷呈細條狀平行排列，方向自后上向前下

圖5-1右大腿外側(cè)擦傷擦傷呈細條狀平行排列，方向自后上向86圖5-2擦傷形成示意圖

圖5-2擦傷形成示意圖87（三）擦傷的類型根據(jù)致傷物的運動方向及其作用機制的不同，可將擦傷分為以下四種類型。1．抓痕（scratchorfingernailabrasion）是指指甲等有尖的硬物抓擦或劃過皮膚表面形成的擦傷。抓痕可為間斷點狀或平行溝狀，有時可見細小的游離皮瓣(tag)存在。有時可見弧形擦傷，其形狀與指甲相近。機械性窒息的案件中和日常糾紛時形成的抓痕多見于面、頸部。性犯罪的案例，抓痕常常發(fā)生在受害者的外陰，乳房或股內(nèi)側(cè)等部位。虐待兒童的抓痕多見于上肢前臂。（三）擦傷的類型882．擦痕（grazesorbrushabrasion）由體表與粗糙物體或地面相摩擦而形成的擦傷。作用力沿切線方向擦過皮膚，皮膚受力作用的面積大，損傷廣泛而表淺，多分布在人體較突出的部位，呈片狀、條狀或片狀中帶有細條狀（彩圖6），表面可附著不同形態(tài)和性質(zhì)的異物，如粗細不等的砂粒、泥土或棉纖維等。傷及真皮可有出血及痂皮形成。通常擦痕的起始端較深，末端淺，可據(jù)此推斷暴力作用的方向。2．擦痕（grazesorbrushabrasion）89彩圖6右面部擦傷右面部點狀及細條狀擦傷，由鐵揪平面打擊形成

彩圖6右面部擦傷右面部點狀及細條狀擦傷，由鐵揪平903．撞痕（impactorcrushingabrasion）是由致傷物以幾乎垂直于體表的方向撞擊人體，形成表皮的損傷。在致傷物陷入皮膚的瞬間，其表面形成擦傷。這類擦傷多伴有深部組織的損傷，如挫傷或骨折。多見于車輛撞擊或墜落地面時形成（圖5-3），也見于鈍器打擊時。3．撞痕（impactorcrushingabrasi91圖5-3撞擦傷擦傷位于右髂前上棘，死者從汽車上摔至地面形成圖5-3撞擦傷擦傷位于右髂前上棘，死者從汽車上摔至924．壓擦痕（frictionorpressureabrasion）表面粗糙的物體，在壓迫皮膚的同時，與皮膚表面相摩擦而形成的損傷。這是既有垂直于皮膚表面的作用力又有沿切線方向的作用力同時作用所造成的擦傷。繩索或其他編織物壓擦皮膚所致的損傷均屬此類型。咬傷、車輪輾壓亦可出現(xiàn)壓擦痕。此類擦傷有時可反應(yīng)致傷物表面的形態(tài)或花紋，故稱為印痕狀擦傷（patternedabrasion），如汽車輾壓出現(xiàn)在受害者身上的車輪花紋。壓擦痕不僅傷及表皮、真皮及皮下組織，也因受壓而致真皮乳頭變扁平，血管受壓，局部缺血，亦可造成深部組織損傷。壓擦痕亦可在死后形成，如搬動尸體時。4．壓擦痕（frictionorpressureabr93擦傷既可在生前形成，又可在死后形成。生前擦傷傷面呈棕褐色或暗紅色，有痂皮形成，可伴有挫傷；死后擦傷傷面呈蠟黃或蒼白色，無痂皮，不伴有挫傷。必要時可采取局部標本，作組織學(xué)檢查。各種擦傷由于表皮損傷使之顯著變薄，表面水分易于蒸發(fā)而變干燥，死后可迅速出現(xiàn)皮革樣化。因此，常可真實地反映出某些致傷物的特殊痕跡，在案件偵察和致傷物的認定上頗為重要。擦傷既可在生前形成，又可在死后形成。94二、挫傷

挫傷（contusions,bruise）指由鈍器作用造成的以皮內(nèi)或/和皮下及軟組織出血為主要改變的閉合性損傷。廣義的挫傷亦包括內(nèi)臟器官如腦、心、脾、肺、腸及系膜、肝、腎等的出血性改變。挫傷常見于鈍器打擊、墜落傷、交通損傷，也可見于槍彈損傷。二、挫傷95（一）挫傷的形態(tài)

挫傷的實質(zhì)是軟組織內(nèi)較小的靜脈或小動脈破裂出血，血液主要在皮下疏松結(jié)締組織和脂肪層內(nèi)。因此，挫傷的大小、形態(tài)以及出血程度，顏色的深淺，隨作用力大小及局部組織的特點而變化。根據(jù)挫傷后發(fā)生的深淺分為皮下出血（subcutaneoushemorrhage）和皮內(nèi)出血（intradermalbruise）。眼眶周圍、面頰部、乳房、股內(nèi)側(cè)、會陰等處皮下組織疏松，血管豐富，受力后不僅血管易發(fā)生破裂、出血，且出血量較多而范圍較廣，這類出血稱為皮下出血（圖5-4）。皮下出血顏色深暗，常呈片狀，邊界不清，容易擴散而改變形狀，因此，不能準確反映出致傷物接觸面的形態(tài)特征。挫傷出血量大時，血液積聚于局部組織間隙內(nèi)形成血腫（hematoma）（圖5-5）。（一）挫傷的形態(tài)96圖5-4皮下出血胸部及頸前部大片皮下出血，顏色深暗。由于頸部因血腫影響呼吸，臨床已作氣管切開。圖5-4皮下出血胸部及頸前部大片皮下出血，顏色深暗。97圖5-5陰囊血腫交通損傷致陰囊大量積血，血腫形成圖5-5陰囊血腫交通損傷致陰囊大量積血，血腫形成98皮下出血可沿組織間隙向低下部位流動，如額頂部挫傷，血液可滲透至眼瞼皮下；顱底骨折，血液可浸潤至眼眶內(nèi)組織；顳頂部損傷，顳肌內(nèi)可見血液浸潤。大腿根部或小腿后上部挫傷，血液可流到大腿肌肉內(nèi)和踝關(guān)節(jié)后下部皮下。挫傷可伴有不同程度的表皮剝脫、局部腫脹或炎癥反應(yīng)。挫傷后出血發(fā)生在真皮層內(nèi)，稱皮內(nèi)出血。常見于貼近骨骼的皮膚如頭面部較易形成，或者致傷物表面有相間的小棘，皮膚內(nèi)血管被壓入而急劇變形破裂，易導(dǎo)致出血。由于真皮組織致密，血管為細小分支，故出血量較小，不易擴散，出血多局限，容易反映出致傷物打擊面的形態(tài)（圖5-6），對推斷致傷物有很大的幫助。交通損傷中，由于輪胎碾壓在皮膚上形成的輪胎印跡亦常為皮內(nèi)出血。

皮下出血可沿組織間隙向低下部位流動，如額頂部挫99圖5-6皮內(nèi)出血右小腿前內(nèi)側(cè)點片狀皮內(nèi)出血，由自行車輪胎撞擦所致。圖5-6皮內(nèi)出血右小腿前內(nèi)側(cè)點片狀皮內(nèi)出血，由自行100挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝、腎、腸系膜或胃腸漿膜面，表現(xiàn)為被膜或漿膜下出血，器官實質(zhì)內(nèi)血腫。內(nèi)臟器官挫傷與皮膚組織挫傷形成機制可以不同，內(nèi)臟器官挫傷有時可以由間接暴力所致，如腦的對沖性傷，腹壁受鈍器打擊致胃腸壁或腹膜后的挫傷等。挫傷也可發(fā)生在內(nèi)部器官，如腦、心、脾、肺、肝101（二）挫傷的法醫(yī)學(xué)意義挫傷在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中比較常見，其法醫(yī)學(xué)意義有以下幾方面：1．挫傷所在部位，標志暴力作用點。2．挫傷本身即是生前傷的標志，特別是出血多，浸潤到組織間隙內(nèi)者。死后雖也可發(fā)生皮下浸血，但因無血壓，不會浸潤到組織間隙中去，多數(shù)情況下也不會有明顯的血凝塊。（二）挫傷的法醫(yī)學(xué)意義1023.根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形成時間。隨著受傷后時間的延長，血腫在組織酶作用下崩解，紅細胞膜破裂，血紅蛋白經(jīng)過化學(xué)變化發(fā)生顏色的改變。血紅蛋白分解物質(zhì)包括含鐵血黃素、膽紅素和膽綠素，使血腫由暗紫紅色變?yōu)樗{褐色、綠褐色、綠色和黃色，最后消退。青壯年的小挫傷約一周左右完全消失，亦有個別例外。如出血處組織切片見到含鐵血黃素，表明出血已經(jīng)48小時以上（圖5-7）。3.根據(jù)皮下出血顏色的改變，可推測挫傷形成時間。隨著受傷后103圖5-7陳舊性皮下出血右大腿根部片狀皮下出血（傷后9天，出血大部分呈黃綠色）。圖5-7陳舊性皮下出血右大腿根部片狀皮下出血（傷后1044.根據(jù)皮下出血的分布、數(shù)量和形狀，可推測兇犯的意圖和犯罪過程中的某些活動。如強奸殺人案，嫌疑犯指頭壓迫所形成的挫傷，常分布在受害者的股內(nèi)側(cè)、會陰部和胸乳部；扼死者，多分布在頸部一側(cè)或兩側(cè)。5.有時可根據(jù)挫傷，特別是皮內(nèi)出血的形態(tài)，推斷致傷物打擊面或與體表接觸部的特征。6．體內(nèi)疏松結(jié)締組織間隙，如腹膜后、腸系膜周圍、肌束間以及皮下組織內(nèi)，有時可因損傷積聚大量血液，其總量多時可超過1000~2000ml。傷者可死于急性失血性休克。如廣泛損傷伴肌肉壞死，也可因急性腎功能衰竭而死亡。4.根據(jù)皮下出血的分布、數(shù)量和形狀，可推測兇105三、創(chuàng)（一）創(chuàng)的概念及組成

創(chuàng)（wound，laceration）指較強大的暴力造成皮膚全層或內(nèi)臟器官破裂的損傷。創(chuàng)屬于開放性損傷,古時有“皮破為創(chuàng)”的說法。為了便于描述，人為地將創(chuàng)分為若干部分。從外到內(nèi)，依次由創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)口、創(chuàng)腔、創(chuàng)壁和創(chuàng)底組成。創(chuàng)口周邊皮膚的邊緣稱創(chuàng)緣；兩創(chuàng)緣皮膚交界形成的夾角稱創(chuàng)角；組織破裂形成的皮膚及深部組織缺損稱創(chuàng)口；因組織收縮在創(chuàng)口下形成的潛在腔隙稱創(chuàng)腔；創(chuàng)腔周圍的組織斷面稱創(chuàng)壁；創(chuàng)腔深部未破裂的組織稱創(chuàng)底。除圓形創(chuàng)口（如槍彈創(chuàng)）外，一個創(chuàng)口至少有兩個創(chuàng)緣和創(chuàng)角。

三、創(chuàng)106（二）創(chuàng)的分類由于各種致傷物形態(tài)千差萬別，其作用機制亦不同，所造成的創(chuàng)形態(tài)亦差別較大。正確認識各種創(chuàng)的形態(tài)，對推斷致傷物具有重要意義。

1．鈍器創(chuàng)由鈍性致傷物通過撞擊、砸壓、撕裂組織形成的創(chuàng)稱挫裂創(chuàng)（laceration）；過度牽拉皮膚形成的皮膚與皮下組織裂開稱撕裂創(chuàng)（tearingwound）。由于結(jié)締組織纖維、神經(jīng)纖維和血管皆具有韌性，遭受鈍器打擊時，常有一部分纖維或血管未發(fā)生斷裂，連接于兩創(chuàng)壁之間。這種未完全斷裂的血管和結(jié)締組織，稱組織間橋（tissuebridge）。組織間橋是鈍器傷的特征性改變。（二）創(chuàng)的分類107挫裂創(chuàng)形成的方式和機制與挫傷基本相同，不同的是暴力強度，暴力強度小時，形成挫傷；暴力強度大時，形成挫裂創(chuàng)。挫裂創(chuàng)常發(fā)生在頭皮、頜面、肩部和四肢等。外力與皮下骨骼相夾的力的強度超過了皮膚的彈性限度，引起皮膚、皮下組織或血管撕裂，形成挫裂創(chuàng)。有時在軟組織豐富的部位不一定形成挫裂創(chuàng)，例如腹壁受打擊時就較少形成挫裂創(chuàng)。通常都是在皮下有骨骼襯墊處，皮膚被夾在致傷物與骨骼之間，才易發(fā)生挫裂創(chuàng)，如頭皮，有時可形成潛掘性的創(chuàng)腔。挫裂創(chuàng)形成的方式和機制與挫傷基本相同，不同的108挫裂創(chuàng)形成后，出血形成的血凝塊很快將創(chuàng)腔充填。如未經(jīng)恰當處理，極易發(fā)生感染而延緩愈合。創(chuàng)口愈合后遺留較大的瘢痕組織，缺少毛囊、汗腺和皮脂腺等結(jié)構(gòu)。挫裂創(chuàng)形態(tài)常因致傷物形狀的不同而有差異，多呈條形、不規(guī)則形、半月形或星芒狀。創(chuàng)緣不整齊，常呈細微齒狀、內(nèi)卷。創(chuàng)壁凹凸不平，有明顯血液浸染。創(chuàng)角多較鈍，可多于兩個。有時可以有組織間橋，創(chuàng)腔內(nèi)可有異物，如泥沙或碎磚屑、毛發(fā)等，要注意收集保存。挫裂創(chuàng)創(chuàng)緣常伴有擦傷或挫傷。

挫裂創(chuàng)形成后，出血形成的血凝塊很快將創(chuàng)腔充填109頭面部的挫裂創(chuàng)常有更重要的法醫(yī)學(xué)意義。通過挫裂創(chuàng)的檢查可說明下述問題：①根據(jù)挫裂創(chuàng)的分布、數(shù)目、嚴重程度以及有無抵抗傷存在，可推測是他殺、自殺或意外事故；②判斷暴力的作用方向，以及成傷的方式；③根據(jù)挫裂創(chuàng)的大小和形態(tài)，有時可推斷鈍器與身體接觸面的形狀，進而推斷致傷物；④創(chuàng)口中若發(fā)現(xiàn)泥沙，應(yīng)與發(fā)現(xiàn)尸體現(xiàn)場上的泥沙進行比對，以判斷尸體曾否被移動過。

頭面部的挫裂創(chuàng)常有更重要的法醫(yī)學(xué)意義。通過挫110由鈍性細長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng)，有人稱為捅創(chuàng)。捅創(chuàng)形態(tài)仍屬鈍器創(chuàng)，是鈍器傷的一種特殊類型，其形成機制又類似銳器傷，但以擠壓和牽張兩種外力為主。其形態(tài)又具有刺創(chuàng)的一些特征，如創(chuàng)口小、創(chuàng)道深、創(chuàng)口形態(tài)受捅入鈍器橫斷面的影響等。如鐵釬、木條、竹竿、手杖、傘桿、鋼條等致傷物刺入人體形成的創(chuàng)口。這類致傷物亦可通過人體自然開口，如陰道、肛門、口腔插入，造成內(nèi)臟器官損傷。由鈍性細長的條狀物刺入皮膚組織形成的創(chuàng)，有1112．銳器創(chuàng)由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切、砍、刺、剪方式造成的創(chuàng)稱銳器創(chuàng)，其中又可細分為刺創(chuàng)、切創(chuàng)（或割創(chuàng)）、砍創(chuàng)、剪創(chuàng)等。3．火器創(chuàng)由發(fā)射的槍彈造成的創(chuàng)稱槍彈創(chuàng)（gunshotwound)；爆炸時形成的創(chuàng)傷稱為爆炸創(chuàng)。2．銳器創(chuàng)由有銳利尖端或刃緣的致傷物通過切、砍、刺、剪方112四、其他類型的損傷在國內(nèi)，過去的法醫(yī)學(xué)教科書中多數(shù)采