神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件

神經系統(tǒng)常見癥狀的監(jiān)護

山西省人民醫(yī)院

王建芬神經系統(tǒng)常見癥狀的監(jiān)護1內容提要意識的觀察及護理瞳孔的觀察及護理

肌力的觀察及護理

腦室引流的觀察及護理

ICU重癥病人譫妄的觀察及護理內容提要意識的觀察及護理瞳孔的觀察及護理肌力的觀察及護理2意識的定義

意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力，可通過語言和行動來表達。

意識的維持依賴大腦皮質的興奮。腦干上行網狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質，使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網狀激活系統(tǒng)或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙。意識的定義意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)3

以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識障礙分型以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

特殊類型的意識障礙以覺醒度改變4一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）嗜睡

是意識障礙的早期表現?；颊弑憩F為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件5（二）昏睡

是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或者其他較強刺激方能喚醒，對言語的反應能力尚未完全消失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。（二）昏睡6（三）昏迷

是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭乐爻潭确譃槿墸?、淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射依然存在。生命體征無明顯改變。

（三）昏迷72、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3、深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反應消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。2、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激8二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）意識模糊

表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙9（二）譫妄

譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向力、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有引起沖動和攻擊的行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數小時和數天。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其他系統(tǒng)性疾病也可引起譫妄，如酸堿平衡及水電解質紊亂、營養(yǎng)物質缺乏、高熱、中毒等。

（二）譫妄10三、特殊類型的意識障礙（一）去皮綜合癥

多見于因雙側大腦皮層廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或者轉動眼球，但眼球不能隨光線或者物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反應，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側椎體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質強直。該綜合癥常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷等。三、特殊類型的意識障礙11（二）無動性緘默癥

又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁曋車h(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無椎體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件12（三）植物狀態(tài)

是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)，患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。（三）植物狀態(tài)13（四）閉鎖綜合癥

又稱去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側錐體束和皮質腦干束均受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯系。本綜合癥可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件14神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件15

呼喚（語言刺激）

拍打（疼痛刺激）意識障礙的判斷方法

睜眼反應

格拉斯哥昏迷評估量表

161、呼喚（語言刺激）

呼喚病人的姓名，如果病人可出現呻吟、睜眼甚至言語，病人能認識自身及環(huán)境，知道他在哪里并能說出年月季節(jié)，說明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）

如對語言刺激無反應，可輕度刺激病人，如拍打病人的面頰和肩膀，如仍無反應可用大拇指刺激眶上神經出口處（眶上切跡），強烈的按摩胸骨或捏擠上臂或大腿內側。1、呼喚（語言刺激）173、睜眼反應

可以考慮腦干的覺醒機制是否活躍，以刺痛肢體為主，因為面頰部的疼痛刺激可以由于痛苦反應反射性的眼瞼閉合。如無反應，將病人的眼瞼撐開，讓病人向上或向下看，昏迷病人對此無反應，但閉鎖綜合癥的病人會有適當反應，表明病人不是真正的昏迷。睜眼無意識是持續(xù)植物狀態(tài)的特點。3、睜眼反應18Glasgow昏迷評分睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4無反應1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1注意：它是從病人的睜眼、語言、運動3項反應情況給予計分，總分15分。14~12分為輕度昏迷；11~9分為中度昏迷；8~4分重度昏迷，且預后極差；3分以下罕有生存。Glasgow昏迷評分睜眼反應計分19瞳孔的觀察及護理

瞳孔的變化在臨床上有很重要的意義，經常把瞳孔的變化看做是人體生理和病理狀態(tài)上的一種重要指征。有時可根據瞳孔的改變做出神經系統(tǒng)病灶的部位診斷。有人將瞳孔看做是人體改變的特殊“晴雨表”，標志著某些生理現象的變動及病理狀態(tài)。瞳孔的觀察及護理瞳孔的變化在臨床上有很重要的20虹膜與瞳孔的結構

虹膜成環(huán)形，位于角膜后方和晶狀體的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括約肌及開大肌的收縮，能縮小或放大。瞳孔括約肌為薄而扁的環(huán)形肌，圍繞瞳孔的邊緣，由副交感神經所支配；瞳孔開大肌成輻射狀，貼近虹膜后面的色素上皮，由交感神經所支配。虹膜的彈性受機體狀態(tài)、年齡等因素所影響，表現為大小與形態(tài)的差別，如青年人較中年人大，女性較男性少大，新生兒與老年人因虹膜彈性低，故瞳孔較小。虹膜與瞳孔的結構虹膜成環(huán)形，位于角膜后方21虹膜與瞳孔結構虹膜與瞳孔結構22瞳孔大小的異常

在觀察瞳孔的變化時，必須注意瞳孔的大小、瞳孔的形狀、瞳孔的反應，有無伴隨其他神經病學的癥候。

正常人瞳孔直徑為2.5~4.5mm之間，凡瞳孔直徑在6mm以上者，叫做絕對性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做絕對性瞳孔縮小。在這種情況下，無論是一眼或雙眼均因視為病理現象。瞳孔大小的異常在觀察瞳孔的變化時，必須注意瞳孔的23瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W核至睫狀神經節(jié)之間的病變，出現完全性瞳孔散大。如果從睫狀神經節(jié)至眼球間的損害則瞳孔散大可達極限。病因：動眼神經麻痹，中樞神經系統(tǒng)感染性疾患，如腦炎、腦膜炎、腸傷寒、肉毒中毒、藥物中毒（阿托品類）、破傷風、中樞神經系統(tǒng)梅毒、腦腫瘤、腦血管病，顱腦外傷等。瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W24

2、痙攣性瞳孔散大：是由交感神經徑路的刺激性病變所引起，由丘腦、丘腦下部、中腦、延髓、頸髓及頸部交感神經節(jié)以及頸交感神經節(jié)至眼球瞳孔散大肌的傳導路上任何部位的病變引起。如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷、胸部動脈瘤、縱膈腫瘤、肺尖部病變。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件25瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小

是指頸交感神經麻痹性病變引起，表現為Horner氏三主征：瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內陷。

病因：脊髓空洞（頸髓部）、延髓病變、臂叢神經麻痹、三叉神經傍癥候群等。瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小是指頸交感神經262、痙攣性瞳孔縮?。菏侵竸友凵窠浐说腅-W核的一種刺激現象。

病因：見于腦橋出血、腦橋腫瘤、流行性腦炎、急性化膿性腦膜炎、眼窩內的病變，引起睫狀神經節(jié)受刺激時，出現瞳孔縮小。

瞳孔縮小應注意兩點：雙側瞳孔縮小多見于腦干部病變，或者是廣泛性大腦病變、第四腦室部病變波及腦橋部位，此時除了有兩側瞳孔明顯縮小以外，往往伴有去腦強直。無論任何病因，雙側瞳孔縮小而又伴有瞳孔對光反應消失時，說明病情嚴重，據統(tǒng)計死亡率可高達70%左右，而瞳孔縮小，對光反應保存者預后較好，死亡率在40%左右。2、痙攣性瞳孔縮?。菏侵竸友凵窠浐说腅-W核的一種刺激現27死亡前的瞳孔狀況

意識障礙時，瞳孔的改變有很大的診斷及預后意義。由于中毒（如臘腸中毒、顛茄中毒）引起的昏迷可出現瞳孔散大；尿毒癥或酒精中毒、安眠藥中毒昏迷時出現瞳孔縮小。昏迷時如果瞳孔由縮小逐漸變成進行性散大，且瞳孔對光反應喪失，這些變化意味著死亡的臨近。許多軀體性疾病，在瀕死期，特別在死亡之前，多半有某種程度的瞳孔縮小。因窒息或尿毒癥導致死亡前，瞳孔總是于死前顯著散大。在延髓腦橋部、第三腦室和側腦室出血時發(fā)生瞳孔縮小。如果腦干受壓時，縮小的瞳孔若開始逐漸變大，則表示死亡期迫近。死亡前的瞳孔狀況意識障礙時，瞳孔的改變有很28肌力的觀察與護理肌力評定：

肌力：指骨骼肌的收縮力。徒手肌力檢查是根據受檢肌肉或肌群的功能,讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。肌力的觀察與護理肌力評定：29分級標準０級：無可測知的肌肉收縮１級：有輕微收縮，但不能引起關節(jié)活動２級：在減重狀態(tài)下能做關節(jié)全范圍運動３級：能抗重力做關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力４級：能抗重力．抗一定阻力運動。５級：能抗重力．抗充分阻力運動．注：每一級還可以用“＋”和“－”號進一步細分．如測得肌力比某級稍強時，可在該級的右上角加‘’＋‘’，稍差時在右上角加‘’－‘’號，以補充分級的不足分級標準30注意事項：（１）采用正確的測試姿勢，注意防止某些肌肉對受試的無力肌肉的替代動作．（２）選擇適當的測試時機，疲勞時、運動后或飽餐后不宜進行．（３）測試時左右比較，尤其在４級和５級難以鑒別時，更應做健側的比較．（４）對肌力達４級以上時，所作抗阻須連續(xù)施加，并保持與相返的方向．（５）中樞神經系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查．注意事項：31腦室引流的觀察及護理1、腦脊液循環(huán)

雙側側腦室內脈絡叢組織是產生腦脊液的主要結構，兩個側腦室脈絡叢產生的腦脊液經室間孔流入第三腦室，在中腦導水管流入第四腦室，并經第四腦室正中孔和外側孔流入腦和脊髓的蛛網膜下腔（隙），最后經矢狀竇旁的蛛網膜顆?；貪B到上矢狀竇，將腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液回流或吸收主要取決于顱內靜脈壓合腦脊液的壓力差一級血腦脊液屏障間的有效膠體滲透壓。腦室引流的觀察及護理1、腦脊液循環(huán)32

腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖33

腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病變，神經細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的成分和性狀發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內壓將增高。因此，當中樞神經系統(tǒng)病損時，腦脊液的檢測稱為重要的輔助診斷手段之一。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件342、腦脊液的壓力正常范圍為70~180mmH2O（0.69~0.78kPa）180~200mmH2O(1.77~1.96kPa)為可疑200mmH2O（1.96kPa）以上為顱內壓曾高2、腦脊液的壓力35腦室引流的護理（一）一般護理1、嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化及肢體活動情況，這些是反映顱內壓的重要標志。如出現意識障礙、加重或清醒后訴頭疼劇烈伴嘔吐，進行性加劇，或一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則等應立即通知意識，及時處理。腦室引流的護理（一）一般護理362、側腦室引流術后應取平臥位，頭偏向一側，囑病人不可隨意移動頭部，以免再次引發(fā)顱內出血或損傷腦實質。3、術后要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，盡量安排住單人間，定時通風，保持室內空氣新鮮，防止交叉感染。4、加強營養(yǎng)，增強病人抵抗力，昏迷者予以鼻飼，保證充足營養(yǎng)，能進食者予以高蛋白質、高維生素、多維生素清淡易消化飲食。2、側腦室引流術后應取平臥位，頭偏向一側，囑病人不可隨意移動37（二）引流管的護理1、妥善固定引流裝置避免脫落

引流袋及引流管應妥善固定在床邊，引流袋入口處應高于腦室額角平面8~15cm，以維持正常顱內壓，但不宜將引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。導管要一定長度，對煩躁不安、意識不清的病人適當地約束或藥物鎮(zhèn)靜，防止翻身時導管牽拉以為或脫出。如無腦脊液流出時，可輕壓頸靜脈或囑病人咳嗽，有腦脊液滴出即表示通暢，禁沖洗。搬動病人、變換體位等由兩名以上護士共同完成并隨時注意導管走向，各項操作完成后確認管子無扭曲、受壓、阻塞、脫落，見引流狀態(tài)良好方可。（二）引流管的護理382、保證引流管的通暢

當引流不暢時，可采用下列方法處理：（1）檢查引流管顱外段是否扭曲、折疊，發(fā)現有此現象應盡快處理好。（2）用空針抽取生理鹽水1~2ml沖洗引流管少許。（3）經引流管注入尿激酶8000~10000U（用生理鹽水2~3ml溶解）與腦室內，每天1~2次注入后夾閉3~5h后放開接引流袋，病觀察引流情況。（4）上述方法處理后仍不見引流管內有液體流出時，要考慮引流管頭測孔與腦室壁相粘，應及時報告醫(yī)師，重新調整引流管位置。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件393、密切觀察引流液的速度、量和顏色

準確記錄24h的引流量。通過觀察引流液的速度、性質、顏色、量，可識別是否有感染及再出血。如引流液突然變?yōu)轷r紅色，外流速度加快，引流量增多則提示再出血的可能。引流液顏色變黃或渾濁，則提示有顱內感染的可能。3、密切觀察引流液的速度、量和顏色404、預防引流感染

預防引流感染是側腦室引流術成功的關鍵，因此除治療腦出血用藥外，還應合理使用抗生素，病做到以下3點：室內每日紫外線照射1次，定時通風，減少探視和人員流動。側腦室引流管要嚴格消毒和保護，管口周圍的頭皮每天用0.5%碘仿（碘伏）嚴格消毒，并以無菌紗布覆蓋固定。更換裝置時嚴格無菌操作。4、預防引流感染41

在更換引流袋時應先夾閉引流管，然后再用無菌注射器將引流管末端的空氣抽出后接引流袋。引流袋一般每天更換1次，接頭處經消毒后用無菌紗布包裹。局部細菌培養(yǎng)每周1次，檢測可能發(fā)生的細菌感染。特別注意引流袋內液體一旦超過250ml，要及時更換，否則引流過多，時間較長，易發(fā)生感染。一般引流管放置時間為3~5d，不超過7d，但也視病情而定。在更換引流袋時應先夾閉引流管，然后425、及時拔管

側腦室引流時間要根據病情和需要來定。隨著腦脊液色澤清亮，癥狀體征改善，夾閉引流管觀察48~72h，無顱內壓增高的表現即可拔管，拔管后輕壓數分鐘，用無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，注意有無腦脊液漏。5、及時拔管43ICU重癥病人譫妄的觀察及護理譫妄的基本概念

譫妄是一種注意和意識的障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征，是由于ICU病人經歷一些列打擊所致的一種中樞神經系統(tǒng)急性功能障礙，主要表現為：意識障礙的急性改變或反復波動，注意力缺損。思維紊亂或意識模糊。ICU重癥病人譫妄的觀察及護理譫妄的基本概念44

內科和外科發(fā)生率為5~15%

老年病人發(fā)生率為38.5%

外科ICU病人發(fā)生率為30%住院病人譫妄的發(fā)生率

股骨手術后病人發(fā)生率40~50%

65歲以上老年人發(fā)生率62%

機械通氣病人發(fā)生率81.7~83.3%

內科和45

增加機械通氣病人脫機困難和脫機失敗比例

增加并發(fā)癥的危險性

增加死亡率譫妄發(fā)生后的不良后果

延長住院時間

增加認知障礙的發(fā)生率

增加醫(yī)療費用

46譫妄的危險因素一、易患因素1、既往有精神病史2、合并其他疾病3、高齡（尤其是70歲以上老人）4、煙酒史5、入院時病情危重6、入院時有視力和聽力的減退譫妄的危險因素一、易患因素47二、誘發(fā)因素1、感染2、缺氧狀態(tài)3、代謝異?；虼x障礙性疾病4、戒斷作用或使用精神活性藥物5、疼痛6、睡眠剝奪7、心理社會應激8、長時間約束病人和長期臥床不活動二、誘發(fā)因素48譫妄的發(fā)病機制1、膽堿能學說2、大腦氧化代謝學說3、應激機制譫妄的發(fā)病機制49譫妄的臨床表現1、譫妄的前驅癥狀

譫妄常為急性起病，少數病人可見某些前驅癥狀，如倦怠、焦慮、恐懼、煩躁不安、對聲光的敏感性增高、失眠、噩夢等，常與夜間開始2、意識障礙

主要表現為意識清晰度下降、瞌睡和意識模糊，嚴重的病人可發(fā)展為昏迷。譫妄的臨床表現1、譫妄的前驅癥狀503、認知障礙（1）注意障礙：早期主要表現為注意力不容易集中，隨之出現邏輯推理能力降低或思維混亂，記憶力減退或記憶錯誤。（2）定向障礙：通暢對時間和地點的定向最易受損，除嚴重譫妄外，一般尚保持對人物的定向。說話跑題或語無倫次：安靜型病人可表現為語速緩慢。3、認知障礙514、感知障礙

主要表現為錯覺、幻覺（幻視多見），內容常帶有恐怖性。5、情感障礙

情感變化無常。安靜型表現為抑郁、表情淡漠。躁動行表現為焦慮、恐懼、易激惹。4、感知障礙526、行為障礙（1）安靜型：表現為活動減少、動作遲緩、行動呆滯、反應遲鈍，說話語速緩慢、嗜睡、甚至呈現亞木僵狀態(tài)。（2）躁動癥：表現為興奮、騷動不寧、過度的活動、動作快，說話速度快，對刺激敏感、反應增多，若有恐怖的視幻覺或錯覺時，可出現逃避或攻擊行為。6、行為障礙537、癥狀晝輕夜重，呈波動性

臨床癥狀常呈晝輕夜重的波動性也是譫妄的重要特征之一。一些病人的譫妄癥狀僅于夜間出現，白天清醒時間縮短，呈現困倦和嗜睡，而在夜間表現為興奮和躁動不安。8、睡眠-覺醒周期紊亂，甚至顛倒7、癥狀晝輕夜重，呈波動性54ICU譫妄的4個臨床特點（1）急性起?。阂话阍谌胱CU的第2天發(fā)生；癥狀晝輕夜重，呈波動性；（2）一過性病程，一般可持續(xù)數小時或數天，也可持續(xù)數周；（3）預后：若病情未予控制，則可繼以昏迷，甚至死亡，或殘留遺忘、癡呆。（4）譫妄緩解后病人對病中的表現為全部或大部分遺忘，輕度譫妄病人常描述做了一場噩夢。ICU譫妄的4個臨床特點55ICU譫妄的預防一、檢測和處理導致ICU譫妄的誘發(fā)因素1、檢測生命體征2、檢測實驗室檢查結果糾正代謝紊亂3、規(guī)律使用鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥4、了解有無吸煙史、酗酒史5、減少感染源ICU譫妄的預防一、檢測和處理導致ICU譫妄的誘發(fā)因素56二、減少ICU病人的環(huán)境應激1、評估病人的應激源2、改變病人對應激源的理解3、增加病人的應對適應能力（1）增對問題的應對（2）增對情緒的應對4、消除應激源或降低應激源的強度（1）增加感知（2）早期活動（3）緩解疼痛，促進舒適（4）控制夜間燈光和噪聲水平5、對病人家屬的教育二、減少ICU病人的環(huán)境應激4、消除應激源或降低應激源的強度57謝謝謝謝58神經系統(tǒng)常見癥狀的監(jiān)護

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王建芬神經系統(tǒng)常見癥狀的監(jiān)護59內容提要意識的觀察及護理瞳孔的觀察及護理

肌力的觀察及護理

腦室引流的觀察及護理

ICU重癥病人譫妄的觀察及護理內容提要意識的觀察及護理瞳孔的觀察及護理肌力的觀察及護理60意識的定義

意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力，可通過語言和行動來表達。

意識的維持依賴大腦皮質的興奮。腦干上行網狀激活系統(tǒng)接受各種感覺信息的側支傳入，發(fā)放興奮從腦干向上傳至丘腦的非特異性核團，再由此彌散投射至大腦皮質，使整個大腦皮質保持興奮，維持覺醒狀態(tài)。因此，上行網狀激活系統(tǒng)或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙。意識的定義意識是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)61

以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

意識障礙分型以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙

特殊類型的意識障礙以覺醒度改變62一、以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）嗜睡

是意識障礙的早期表現?；颊弑憩F為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件63（二）昏睡

是一種比嗜睡較重的意識障礙?；颊咛幱诔了癄顟B(tài)，正常外界刺激不能使其覺醒，須經高聲呼喚或者其他較強刺激方能喚醒，對言語的反應能力尚未完全消失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。（二）昏睡64（三）昏迷

是一種最為嚴重的意識障礙。患者意識完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼。昏迷按嚴重程度分為三級：1、淺昏迷：意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射依然存在。生命體征無明顯改變。

（三）昏迷652、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3、深昏迷：對外界任何刺激均無反應，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反應消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。2、中昏迷：對外界的正常刺激均無反應，自發(fā)動作很少。對強刺激66二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙（一）意識模糊

表現為注意力減退，情感反應淡漠，定向力障礙，活動減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應，但低于正常水平。二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙67（二）譫妄

譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應能力均有下降，表現為認知、注意力、定向力、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眠覺醒周期紊亂等，可表現為緊張、恐懼和興奮不安，甚至可有引起沖動和攻擊的行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數小時和數天。引起譫妄的常見神經系統(tǒng)疾病有腦炎、腦血管病、腦外傷及代謝性腦病等。其他系統(tǒng)性疾病也可引起譫妄，如酸堿平衡及水電解質紊亂、營養(yǎng)物質缺乏、高熱、中毒等。

（二）譫妄68三、特殊類型的意識障礙（一）去皮綜合癥

多見于因雙側大腦皮層廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。患者表現為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或者轉動眼球，但眼球不能隨光線或者物品轉動，貌似清醒但對外界刺激無反應。光反射、角膜反射，甚至咀嚼動作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、強握等原始反應，但無自發(fā)動作。大小便失禁。四肢肌張力增高，雙側椎體束征陽性。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲，有時稱為去皮質強直。該綜合癥常見于缺氧性腦病、腦炎、中毒和嚴重顱腦外傷等。三、特殊類型的意識障礙69（二）無動性緘默癥

又稱睜眼昏迷，由腦干上部和丘腦的網狀激活系統(tǒng)受損引起，此時大腦半球及其傳出通路無病變。患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，二便失禁。肌張力減低，無椎體束征。強烈刺激不能改變其意識狀態(tài)，存在覺醒-睡眠周期。本癥常見于腦干梗死。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件70（三）植物狀態(tài)

是指大腦半球嚴重受損而腦干功能相對保留的一種狀態(tài)，患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，偶可發(fā)現視物追蹤，可有無意義苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有覺醒-睡眠周期，大小便失禁。持續(xù)植物狀態(tài)指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，其他原因持續(xù)在3個月以上。（三）植物狀態(tài)71（四）閉鎖綜合癥

又稱去傳出狀態(tài)，病變位于腦橋基底部，雙側錐體束和皮質腦干束均受累?；颊咭庾R清醒，因運動傳出通路幾乎完全受損而呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側轉動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，僅能以瞬目和眼球垂直運動示意與周圍建立聯系。本綜合癥可由腦血管病、感染、腫瘤、脫髓鞘病等引起。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件72神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件73

呼喚（語言刺激）

拍打（疼痛刺激）意識障礙的判斷方法

睜眼反應

格拉斯哥昏迷評估量表

741、呼喚（語言刺激）

呼喚病人的姓名，如果病人可出現呻吟、睜眼甚至言語，病人能認識自身及環(huán)境，知道他在哪里并能說出年月季節(jié)，說明定向力很好。2、拍打（疼痛刺激）

如對語言刺激無反應，可輕度刺激病人，如拍打病人的面頰和肩膀，如仍無反應可用大拇指刺激眶上神經出口處（眶上切跡），強烈的按摩胸骨或捏擠上臂或大腿內側。1、呼喚（語言刺激）753、睜眼反應

可以考慮腦干的覺醒機制是否活躍，以刺痛肢體為主，因為面頰部的疼痛刺激可以由于痛苦反應反射性的眼瞼閉合。如無反應，將病人的眼瞼撐開，讓病人向上或向下看，昏迷病人對此無反應，但閉鎖綜合癥的病人會有適當反應，表明病人不是真正的昏迷。睜眼無意識是持續(xù)植物狀態(tài)的特點。3、睜眼反應76Glasgow昏迷評分睜眼反應計分語言反應計分運動反應計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4無反應1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1注意：它是從病人的睜眼、語言、運動3項反應情況給予計分，總分15分。14~12分為輕度昏迷；11~9分為中度昏迷；8~4分重度昏迷，且預后極差；3分以下罕有生存。Glasgow昏迷評分睜眼反應計分77瞳孔的觀察及護理

瞳孔的變化在臨床上有很重要的意義，經常把瞳孔的變化看做是人體生理和病理狀態(tài)上的一種重要指征。有時可根據瞳孔的改變做出神經系統(tǒng)病灶的部位診斷。有人將瞳孔看做是人體改變的特殊“晴雨表”，標志著某些生理現象的變動及病理狀態(tài)。瞳孔的觀察及護理瞳孔的變化在臨床上有很重要的78虹膜與瞳孔的結構

虹膜成環(huán)形，位于角膜后方和晶狀體的前方。在虹膜中央的瞳孔，籍括約肌及開大肌的收縮，能縮小或放大。瞳孔括約肌為薄而扁的環(huán)形肌，圍繞瞳孔的邊緣，由副交感神經所支配；瞳孔開大肌成輻射狀，貼近虹膜后面的色素上皮，由交感神經所支配。虹膜的彈性受機體狀態(tài)、年齡等因素所影響，表現為大小與形態(tài)的差別，如青年人較中年人大，女性較男性少大，新生兒與老年人因虹膜彈性低，故瞳孔較小。虹膜與瞳孔的結構虹膜成環(huán)形，位于角膜后方79虹膜與瞳孔結構虹膜與瞳孔結構80瞳孔大小的異常

在觀察瞳孔的變化時，必須注意瞳孔的大小、瞳孔的形狀、瞳孔的反應，有無伴隨其他神經病學的癥候。

正常人瞳孔直徑為2.5~4.5mm之間，凡瞳孔直徑在6mm以上者，叫做絕對性瞳孔散大，在2mm以下者，叫做絕對性瞳孔縮小。在這種情況下，無論是一眼或雙眼均因視為病理現象。瞳孔大小的異常在觀察瞳孔的變化時，必須注意瞳孔的81瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W核至睫狀神經節(jié)之間的病變，出現完全性瞳孔散大。如果從睫狀神經節(jié)至眼球間的損害則瞳孔散大可達極限。病因：動眼神經麻痹，中樞神經系統(tǒng)感染性疾患，如腦炎、腦膜炎、腸傷寒、肉毒中毒、藥物中毒（阿托品類）、破傷風、中樞神經系統(tǒng)梅毒、腦腫瘤、腦血管病，顱腦外傷等。瞳孔散大的種類與病因1、麻痹性瞳孔散大：是指瞳孔的中腦E-W82

2、痙攣性瞳孔散大：是由交感神經徑路的刺激性病變所引起，由丘腦、丘腦下部、中腦、延髓、頸髓及頸部交感神經節(jié)以及頸交感神經節(jié)至眼球瞳孔散大肌的傳導路上任何部位的病變引起。如頸部腫瘤、脊髓空洞癥、脊髓外傷、胸部動脈瘤、縱膈腫瘤、肺尖部病變。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件83瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小

是指頸交感神經麻痹性病變引起，表現為Horner氏三主征：瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內陷。

病因：脊髓空洞（頸髓部）、延髓病變、臂叢神經麻痹、三叉神經傍癥候群等。瞳孔縮小的種類與病因1、麻痹性瞳孔縮小是指頸交感神經842、痙攣性瞳孔縮?。菏侵竸友凵窠浐说腅-W核的一種刺激現象。

病因：見于腦橋出血、腦橋腫瘤、流行性腦炎、急性化膿性腦膜炎、眼窩內的病變，引起睫狀神經節(jié)受刺激時，出現瞳孔縮小。

瞳孔縮小應注意兩點：雙側瞳孔縮小多見于腦干部病變，或者是廣泛性大腦病變、第四腦室部病變波及腦橋部位，此時除了有兩側瞳孔明顯縮小以外，往往伴有去腦強直。無論任何病因，雙側瞳孔縮小而又伴有瞳孔對光反應消失時，說明病情嚴重，據統(tǒng)計死亡率可高達70%左右，而瞳孔縮小，對光反應保存者預后較好，死亡率在40%左右。2、痙攣性瞳孔縮小：是指動眼神經核的E-W核的一種刺激現85死亡前的瞳孔狀況

意識障礙時，瞳孔的改變有很大的診斷及預后意義。由于中毒（如臘腸中毒、顛茄中毒）引起的昏迷可出現瞳孔散大；尿毒癥或酒精中毒、安眠藥中毒昏迷時出現瞳孔縮小?；杳詴r如果瞳孔由縮小逐漸變成進行性散大，且瞳孔對光反應喪失，這些變化意味著死亡的臨近。許多軀體性疾病，在瀕死期，特別在死亡之前，多半有某種程度的瞳孔縮小。因窒息或尿毒癥導致死亡前，瞳孔總是于死前顯著散大。在延髓腦橋部、第三腦室和側腦室出血時發(fā)生瞳孔縮小。如果腦干受壓時，縮小的瞳孔若開始逐漸變大，則表示死亡期迫近。死亡前的瞳孔狀況意識障礙時，瞳孔的改變有很86肌力的觀察與護理肌力評定：

肌力：指骨骼肌的收縮力。徒手肌力檢查是根據受檢肌肉或肌群的功能,讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下做一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。肌力的觀察與護理肌力評定：87分級標準０級：無可測知的肌肉收縮１級：有輕微收縮，但不能引起關節(jié)活動２級：在減重狀態(tài)下能做關節(jié)全范圍運動３級：能抗重力做關節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力４級：能抗重力．抗一定阻力運動。５級：能抗重力．抗充分阻力運動．注：每一級還可以用“＋”和“－”號進一步細分．如測得肌力比某級稍強時，可在該級的右上角加‘’＋‘’，稍差時在右上角加‘’－‘’號，以補充分級的不足分級標準88注意事項：（１）采用正確的測試姿勢，注意防止某些肌肉對受試的無力肌肉的替代動作．（２）選擇適當的測試時機，疲勞時、運動后或飽餐后不宜進行．（３）測試時左右比較，尤其在４級和５級難以鑒別時，更應做健側的比較．（４）對肌力達４級以上時，所作抗阻須連續(xù)施加，并保持與相返的方向．（５）中樞神經系統(tǒng)病損所致痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查．注意事項：89腦室引流的觀察及護理1、腦脊液循環(huán)

雙側側腦室內脈絡叢組織是產生腦脊液的主要結構，兩個側腦室脈絡叢產生的腦脊液經室間孔流入第三腦室，在中腦導水管流入第四腦室，并經第四腦室正中孔和外側孔流入腦和脊髓的蛛網膜下腔（隙），最后經矢狀竇旁的蛛網膜顆粒回滲到上矢狀竇，將腦脊液回流至靜脈系統(tǒng)。腦脊液回流或吸收主要取決于顱內靜脈壓合腦脊液的壓力差一級血腦脊液屏障間的有效膠體滲透壓。腦室引流的觀察及護理1、腦脊液循環(huán)90

腦脊液循環(huán)圖腦脊液循環(huán)圖91

腦脊液的性狀和壓力受多種因素的影響，若中樞神經系統(tǒng)發(fā)生病變，神經細胞的代謝紊亂，將使腦脊液的成分和性狀發(fā)生改變；若腦脊液的循環(huán)路徑受阻，顱內壓將增高。因此，當中樞神經系統(tǒng)病損時，腦脊液的檢測稱為重要的輔助診斷手段之一。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件922、腦脊液的壓力正常范圍為70~180mmH2O（0.69~0.78kPa）180~200mmH2O(1.77~1.96kPa)為可疑200mmH2O（1.96kPa）以上為顱內壓曾高2、腦脊液的壓力93腦室引流的護理（一）一般護理1、嚴密觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏和體溫的變化及肢體活動情況，這些是反映顱內壓的重要標志。如出現意識障礙、加重或清醒后訴頭疼劇烈伴嘔吐，進行性加劇，或一側瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，血壓升高，脈搏緩慢，呼吸不規(guī)則等應立即通知意識，及時處理。腦室引流的護理（一）一般護理942、側腦室引流術后應取平臥位，頭偏向一側，囑病人不可隨意移動頭部，以免再次引發(fā)顱內出血或損傷腦實質。3、術后要嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，盡量安排住單人間，定時通風，保持室內空氣新鮮，防止交叉感染。4、加強營養(yǎng)，增強病人抵抗力，昏迷者予以鼻飼，保證充足營養(yǎng)，能進食者予以高蛋白質、高維生素、多維生素清淡易消化飲食。2、側腦室引流術后應取平臥位，頭偏向一側，囑病人不可隨意移動95（二）引流管的護理1、妥善固定引流裝置避免脫落

引流袋及引流管應妥善固定在床邊，引流袋入口處應高于腦室額角平面8~15cm，以維持正常顱內壓，但不宜將引流袋取下放低又抬高，以免造成逆行感染。導管要一定長度，對煩躁不安、意識不清的病人適當地約束或藥物鎮(zhèn)靜，防止翻身時導管牽拉以為或脫出。如無腦脊液流出時，可輕壓頸靜脈或囑病人咳嗽，有腦脊液滴出即表示通暢，禁沖洗。搬動病人、變換體位等由兩名以上護士共同完成并隨時注意導管走向，各項操作完成后確認管子無扭曲、受壓、阻塞、脫落，見引流狀態(tài)良好方可。（二）引流管的護理962、保證引流管的通暢

當引流不暢時，可采用下列方法處理：（1）檢查引流管顱外段是否扭曲、折疊，發(fā)現有此現象應盡快處理好。（2）用空針抽取生理鹽水1~2ml沖洗引流管少許。（3）經引流管注入尿激酶8000~10000U（用生理鹽水2~3ml溶解）與腦室內，每天1~2次注入后夾閉3~5h后放開接引流袋，病觀察引流情況。（4）上述方法處理后仍不見引流管內有液體流出時，要考慮引流管頭測孔與腦室壁相粘，應及時報告醫(yī)師，重新調整引流管位置。神經系統(tǒng)常見癥狀王建芬課件973、密切觀察引流液的速度、量和顏色

準確記錄24h的引流量。通過觀察引流液的速度、性質、顏色、量，可識別是否有感染及再出血。如引流液突然變?yōu)轷r紅色，外流速度加快，引流量增多則提示再出血的可能。引流液顏色變黃或渾濁，則提示有顱內感染的可能。3、密切觀察引流液的速度、量和顏色984、預防引流感染

預防引流感染是側腦室引流術成功的關鍵，因此除治療腦出血用藥外，還應合理使用抗生素，病做到以下3點：室內每日紫外線照射1次，定時通風，減少探視和人員流動。側腦室引流管要嚴格消毒和保護，管口周圍的頭皮每天用0.5%碘仿（碘伏）嚴格消毒，并以無菌紗布覆蓋固定。更換裝置時嚴格無菌操作。4、預防引流感染99

在更換引流袋時應先夾閉引流管，然后再用無菌注射器將引流管末端的空氣抽出后接引流袋。引流袋一般每天更換1次，接頭處經消毒后用無菌紗布包裹。局部細菌培養(yǎng)每周1次，檢測可能發(fā)生的細菌感染。特別注意引流袋內液體一旦超過250ml，要及時更換，否則引流過多，時間較長，易發(fā)生感染。一般引流管放置時間為3~5d，不超過7d，但也視病情而定。在更換引流袋時應先夾閉引流管，然后1005、及時拔管

側腦室引流時間要根據病情和需要來定。隨著腦脊液色澤清亮，癥狀體征改善，夾閉引流管觀察48~72h，無顱內壓增高的表現即可拔管，拔管后輕壓數分鐘，用無菌紗布覆蓋傷口，膠布固定，注意有無腦脊液漏。5、及時拔管101ICU重癥病人譫妄的觀察及護理譫妄的基本概念

譫妄是一種注意和意識的障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復波動為特征，是由于ICU病人經歷一些列打擊所致的一種中樞神經系統(tǒng)急性功能障礙，主要表現為：意識障礙的急性改變或反復波動，注意力缺損。思維紊亂或意識模糊。ICU重癥病人譫妄的觀察及護理譫妄的基本概念102

內科和外科發(fā)生率為5~15%

老年病人發(fā)生率為38.5%