女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件

女性生殖系統(tǒng)腫瘤山東省立醫(yī)院腫瘤中心楊哲女性生殖系統(tǒng)腫瘤山東省立醫(yī)院腫瘤中心1幾個問題腫瘤的治愈率?腫瘤的治療原則?目前腫瘤的熱點(diǎn)?幾個問題腫瘤的治愈率?2主要內(nèi)容◆外陰癌◆陰道癌◆宮頸癌◆子宮內(nèi)膜癌◆卵巢癌主要內(nèi)容◆外陰癌3第一課

宮頸癌第一課4宮頸癌：主要內(nèi)容1、病因及流行病學(xué)2、宮頸癌的三級預(yù)防3、臨床特點(diǎn)及診斷4、宮頸癌的分期5、宮頸癌的治療6、宮頸癌的隨訪和護(hù)理7、宮頸癌的預(yù)后宮頸癌：主要內(nèi)容1、病因及流行病學(xué)5一病因及流行病學(xué)一病因及流行病學(xué)6腫瘤流行的3個環(huán)節(jié)

宿主病因環(huán)境腫瘤流行的3個環(huán)節(jié)7宿主

◆宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤的基礎(chǔ)如顯性視網(wǎng)膜母細(xì)胞基因10萬倍

◆宿主免疫、內(nèi)分泌狀態(tài)宿主◆宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤的基礎(chǔ)8環(huán)境

◆生物

◆理化

◆社會環(huán)境：環(huán)境不同，腫瘤發(fā)病不同。如宮頸癌好發(fā)在社會、經(jīng)濟(jì)地位低下人群環(huán)境◆生物9病因

◆傳染因素：乙肝

◆化學(xué)因素：18種與腫瘤有關(guān)、18種可能有關(guān)如苯—白血病

◆物理因素：電離輻射

◆營養(yǎng)因素：缺硒—肝癌發(fā)病率高病因◆傳染因素：乙肝10不良生活方式和行為

◆吸煙：20%~30%與腫瘤有關(guān)

◆飲食：35%~50%與腫瘤有關(guān)

◆性行為：5%~7%與腫瘤有關(guān)

◆職業(yè)暴露：1%~4%與腫瘤有關(guān)

◆醫(yī)藥來源：1%~2%與腫瘤有關(guān)不良生活方式和行為◆吸煙：20%~30%與腫瘤有關(guān)11概況◆宮頸癌發(fā)生率仍居婦癌首位◆年輕宮頸癌發(fā)病每年以2%-3%速度增長醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計：≤35歲以下婦女宮頸癌比例70年代1.22%→80年代1.42%→90年代9.88%（8倍多）◆高危因素第一次性生活過早早婚、早育、多產(chǎn)性因素性混亂、性衛(wèi)生不良性?。⊿TD）男女

HPV感染增加尤其高危型

宮頸不典型增生等◆從宮頸癌癌前病變→癌約10年概況◆宮頸癌發(fā)生率仍居婦癌首位12病因因素

1病毒感染（HPV）2性因素3早孕多孕4吸煙5其它：如慢性炎癥

未婚、未產(chǎn)婦女患宮頸癌極少病因因素13子宮頸癌的高危人群1較早開始性生活者（18歲以前）2有多個性伴侶者3早孕、多孕者4HPV感染者5其男性伴侶有高危因素者：如性病等6吸煙者7社會經(jīng)濟(jì)地位較差、營養(yǎng)失調(diào)者子宮頸癌的高危人群14

◆宮頸癌在世界范圍占第二位，僅次于乳腺癌◆在發(fā)展中國家則居首位，如我國絕大部分為鱗癌，70年代以來腺癌的比例升高，有報道高達(dá)20%--25%◆發(fā)病年輕化，年輕患者腺癌的比例較高有報道宮頸腺癌診斷時平均年齡僅40歲◆發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡：50歲左右◆宮頸癌在世界范圍占第二位，僅次于乳腺癌15宮頸癌發(fā)病和死亡◆世界范圍內(nèi)（2000）50萬/年新發(fā)病例◆其中80％發(fā)生在發(fā)展中國家◆我國的占世界新病例數(shù)的30％,每年約有3萬婦女死于宮頸癌宮頸癌發(fā)病和死亡16宮頸癌變化趨勢（1）◆

年輕化趨勢明顯，每年以2％-3％速度增長≤35歲者發(fā)病上升

60-70年代80年代90年代Rusell等8.6/10萬16.1/10萬UK2.0/10萬12.0/10萬廣東（就診率）1.2%5.4%醫(yī)科院（所占比例）1.22%1.42%9.88%◆

CIN、HPVI年輕患者↑→宮頸癌發(fā)病有可能反彈

宮頸癌變化趨勢（1）17宮頸癌變化趨勢（2）兩個新概念的提出◆局部晚期宮頸癌（Locallyadvancedcervicalcancer)

指一組具有預(yù)后不良因素的高危宮頸癌一廣義包括宮頸癌ⅠB-ⅣA一狹義包括局部腫瘤>4cm的早期宮頸癌◆新輔助治療（Neoadjuvantchemotherapy.NAC)指宮頸癌術(shù)前或放療前進(jìn)行化療針對局部晚期宮頸癌提出的治療策略宮頸癌變化趨勢（2）18宮頸癌變化趨勢（3）現(xiàn)代宮頸癌治療策略◆早期宮頸癌趨于保守◆局部晚期宮頸癌強(qiáng)調(diào)綜合◆注重生活質(zhì)量究其原因單一治療方法的局限性宮頸癌的5年生存率無根本提高腫瘤治療整體觀念打破傳統(tǒng)治療模式

探討宮頸癌新治療對策宮頸癌變化趨勢（3）19二宮頸癌的三級預(yù)防1一級預(yù)防：消除病因，防患于未然2二級預(yù)防：三早3三級預(yù)防：提高治療率、提高生活質(zhì)量（放、化、手術(shù)）二宮頸癌的三級預(yù)防1一級預(yù)防：消除病因，防患于未20腫瘤的早發(fā)現(xiàn)

腫瘤普查健康檢查對癌前狀態(tài)和病變的隨訪對腫瘤早期癥狀的警惕腫瘤的早發(fā)現(xiàn)21腫瘤普查利與弊◆腫瘤普查發(fā)現(xiàn)“亞臨床期”病人，改善預(yù)后◆腫瘤普查：并非每一腫瘤皆有必要并非皆能改善預(yù)后◆腫瘤普查適用于危害嚴(yán)重而早期發(fā)現(xiàn)后能有滿意治療效果的腫瘤。公認(rèn)——宮頸癌腫瘤普查利與弊◆腫瘤普查發(fā)現(xiàn)“亞臨床期”病人，改善預(yù)后22

宮頸癌的早期診斷十分重要，防癌普查是重要的手段之一：（1）發(fā)現(xiàn)癌前病變，阻斷癌的發(fā)生，降低發(fā)病率。（2）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少晚期患者的比例，降低死亡率。宮頸癌的早期診斷十分重要，防癌普查是重要的手段之一23

普查項(xiàng)目：婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、醋酸肉眼觀察、碘實(shí)驗(yàn)、陰道鏡檢查、HPV檢測等。普查項(xiàng)目：24癌前病變---幾個概念◆宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN◆宮頸不典型增生◆HPV感染癌前病變---幾個概念◆宮頸上皮內(nèi)瘤變CI25CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Richart（1967年）提出的一個概念CIN:

包括宮頸癌癌前病變（不典型增生）和原位癌,是一組與宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前期病變,反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程CIN分級:

Ⅰ級極輕度和輕度不典型增生Ⅱ級中度不典型增生Ⅲ級重度不典型增生和原位癌CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Richart（1967年）提出26宮頸不典型增生（Dysplasia）◆為宮頸癌癌前病變◆不典型增生的細(xì)胞既是異型性又有雙向分化的能力◆根據(jù)細(xì)胞的異型程度和累及上皮層的范圍可分三級（或三度）：輕度：上皮下1/3；中度：上皮下2/3；重度：全層◆宮頸癌防治的重要價段——癌前阻斷宮頸不典型增生（Dysplasia）◆為宮頸癌癌前病變27宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸率(%)萎縮癌變

輕度62.26.2中度32.912.9重度19.129.1宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸宮頸不典型增生28宮頸不典型增生轉(zhuǎn)化年限宮頸不典型增生程度平均年限(年)

正?！p度不典型增生1.62正?！?、重度不典型增生2.20正?！话?.51宮頸不典型增生轉(zhuǎn)化年限宮頸不典型增生程度29HPV-人乳頭瘤病毒(感染)

◆型別70多種◆約35%涉及生殖道感染,20種與腫瘤有關(guān),13種高危型HPV與宮頸癌有關(guān).宮頸癌發(fā)病的重要因素,99.8%宮頸癌HPV-DNA（+）。HPV（-）者幾乎不發(fā)生宮頸癌。山西襄垣縣1997例婦女中HPVI20.8%（高危型）（1999）?！舴诸悾号R床、亞臨床和潛伏期感染◆病理：外生型、內(nèi)生型和扁平型◆根據(jù)癌變的潛在危險分：高危型和低危型HPV-人乳頭瘤病毒(感染)◆型別70多種30宮頸上皮內(nèi)病變到宮頸癌的演變過程◆CIN1→CIN2→CIN3（原位癌）→早浸癌→浸潤癌◆是一個由量變到質(zhì)變、漸變到突變的漫長過程宮頸上皮內(nèi)病變到宮頸癌的演變過程31三臨床特點(diǎn)及診斷三臨床特點(diǎn)及診斷32(一)臨床特點(diǎn)(一)臨床特點(diǎn)33宮頸癌的臨床癥狀◆陰道分泌物增多◆陰道接觸性出血◆陰道不規(guī)則出血◆晚期伴隨下腹痛、肛門下墜、下肢水種、腰痛等。宮頸癌的臨床癥狀◆陰道分泌物增多34臨床特點(diǎn)

癥狀：早期無癥狀，血性分泌物、接觸性出血、不規(guī)則陰道出血，大出血致中重度貧血。2發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡50-65歲；腺癌者發(fā)病年齡偏低，年輕者腺癌較多。3體征：早期宮頸外觀正?；蛎訝€，宮頸增大、頸管增粗、宮頸腫物、陰道穹窿受侵、宮旁增厚、宮體增大，表淺淋巴結(jié)情況。臨床特點(diǎn)癥狀：早期無癥狀，血性分泌物、接觸354

輔助檢查宮頸細(xì)胞學(xué)涂片碘試驗(yàn)多點(diǎn)活檢陰道鏡下活檢頸管刮術(shù)取內(nèi)膜錐形切除影像檢查胸透或胸片、B超、CT、MRI、靜脈腎盂造影等。5腫瘤標(biāo)記物SCC、CEA、CA199。

4輔助檢查36

宮頸癌的擴(kuò)散方式：（1）直接浸潤（2）淋巴轉(zhuǎn)移:I期10%-30%，IA期0%-7%，浸潤深度＜3mm脈管未受累者0.3%脈管受累者2.6%,3-5mm者3.9%-6.6%,脈管受累者高達(dá)10%，IB2期42%；II期30%-40%，主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%；III期45%。（3）血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)腫瘤侵入血管特別是靜脈、淋巴系統(tǒng)胸導(dǎo)管入血、淋巴靜脈交通入血。宮頸癌的擴(kuò)散方式：37（二）診斷

（二）診斷38

完整的診斷應(yīng)包括：

◆病理類型、

◆分化程度、

◆分期、

◆腫瘤生長類型完整的診斷應(yīng)包括：39標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序

細(xì)胞學(xué)→陰道鏡檢→組織病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序40

組織學(xué)上宮頸癌的主要來源：（1）宮頸、陰道或移行帶的鱗狀上皮；（2）成熟化生的鱗狀上皮；（3）未成熟的儲備細(xì)胞；（4）頸管內(nèi)膜的柱狀上皮；（5）苗勒氏上皮；（6）中腎管殘余上皮。組織學(xué)上宮頸癌的主要來源：41診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查（P/S）

◆

60年歷史診斷價值肯定無疑簡便易行經(jīng)濟(jì)有效◆80年代末TBS新回報方式90年代后替代傳統(tǒng)的“巴氏五級分類法”◆1995年FDACCT細(xì)胞學(xué)質(zhì)控工具閱片革新自動讀片初篩細(xì)胞學(xué)者診斷◆1996年FDATCT液基細(xì)胞學(xué)替代常規(guī)cyt負(fù)壓濾過薄層制片讀片制片上創(chuàng)新◆90年代末Autocyto液基細(xì)胞學(xué)薄片制片機(jī)制片上革新（常規(guī)涂片80%以上細(xì)胞被丟棄）。診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查（P/S）

◆60年歷史42診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)有二種：傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)：巴氏涂片（PAP）即脫離細(xì)胞涂片，發(fā)現(xiàn)84%，特異性超過90%

現(xiàn)代液基細(xì)胞學(xué)（LBC）：采樣、制片革新，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)有二種：43女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件44（二）陰道鏡檢查◆一種簡單、有效的估計宮頸有無病變的方法◆人眼不能看到的異常上皮及異常毛細(xì)血管，陰道鏡可清晰可到，尤其用3%醋酸溶液涂抹，更清楚◆不足：只能發(fā)現(xiàn)病變部位，指導(dǎo)活檢部位，不能區(qū)別原位癌與不典型增生（二）陰道鏡檢查◆一種簡單、有效的估計宮頸有無病變的方法45（二）陰道鏡檢查WHO（2006）指南指出：

陰道鏡檢和活檢是診斷CIN和臨床早期宮頸侵潤癌的標(biāo)準(zhǔn)方法（二）陰道鏡檢查WHO（2006）指南指出：46女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件47女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件48陰道鏡的應(yīng)用價值◆陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性主要與下列因素有關(guān):

1病變大小2細(xì)胞學(xué)診斷3鱗柱交界的位置4臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷水平5其他因素：感染等陰道鏡的應(yīng)用價值◆陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性主要與下列因素有關(guān):49(三)肉眼觀察VIA指宮頸表面涂抹3%-5%醋酸溶液、無放大條件下，肉眼直觀宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)及程度，根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界、輪廓和消失快慢等作出診斷，并在反應(yīng)區(qū)（白色病變）取多點(diǎn)活檢。(三)肉眼觀察VIA指宮頸表面涂抹3%-5%醋酸50女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件51女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件52女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件53（七）HPVDNA檢測高危、持續(xù)HPV感染是CIN和宮頸癌發(fā)病的必要條件HPVDNA陽性復(fù)發(fā)率為陰性的5倍，HPV檢測可作為療后病灶殘存或復(fù)發(fā)的檢測指標(biāo)（七）HPVDNA檢測高危、持續(xù)HPV感染是CIN和宮頸癌54女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件55四宮頸癌分期

四宮頸癌分期56

0期:原位癌，上皮內(nèi)癌。

I期:腫瘤嚴(yán)格局限于子宮頸。IA期：臨床上未見癌，僅鏡下發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度<5mm,寬度<7mm；IA1期：間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mm。IA2期：間質(zhì)浸潤深度3mm～5mm，寬度<7mm

57

IB期:臨床上可見的限于子宮頸的腫瘤或超過IA期的臨床上不能發(fā)現(xiàn)的子宮頸腫瘤IB1期腫瘤<4cm。IB2期腫瘤≥4cm。IB期:臨床上可見的限于子宮頸的腫瘤58

II期:腫瘤侵犯超出子宮頸（宮體受侵不考慮）但未達(dá)盆壁或陰道下1/3IIA期：無子宮旁受侵。IIB期：有子宮旁受侵。

III期:腫瘤累及盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）腎盂積水、腎無功能。IIIA期：腫瘤累及陰道下1/3。IIIB期：腫瘤累及盆壁和（或）腎盂積水或腎無功能。

II期:腫瘤侵犯超出子宮頸（宮體受侵59IV期:腫瘤超出真骨盆或腫瘤侵及膀胱、直腸粘膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。IVA期腫瘤侵及膀胱、直腸粘膜或超出真骨盆。IVB期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IV期:腫瘤超出真骨盆或腫瘤侵及膀60宮頸癌的分期◆I期：病變局限于宮頸

Ia1顯微鏡下微小間質(zhì)浸潤Ia2能測量到的顯微鏡下癌，小于5mmIb局限于宮頸的浸潤癌，大于5mmIb1病灶小于4cmIb2病灶大于4cm宮頸癌的分期◆I期：病變局限于宮頸61I期：病變局限于宮頸I期：病變局限于宮頸62宮頸癌的分期◆IIa期：病變侵犯陰道上1/3◆IIb期：病變侵犯至宮旁宮頸癌的分期◆IIa期：病變侵犯陰道上1/363II期宮頸癌II期宮頸癌64

III期宮頸癌

◆IIIa期病灶累計下1/3陰道◆IIIb期病變擴(kuò)展至盆壁或（和）腎積水

III期宮頸癌

◆IIIa期病灶累計下1/365III期宮頸癌

III期宮頸癌

66IV期宮頸癌

◆IVa期病變擴(kuò)展至膀胱，直腸黏膜或超出真骨盆外

◆IVb期病變擴(kuò)展至骨盆以外如腹部，肝臟，腸道，肺，骨等

IV期宮頸癌◆IVa期病變擴(kuò)展至膀胱，直腸黏膜或超出67IV期宮頸癌IV期宮頸癌68五子宮頸癌的治療

五子宮頸癌的治療69子宮頸癌治療原則（一）

◆宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII-III):錐切或全宮切除◆宮頸癌IA1:錐切或全宮切除◆宮頸癌IA2~IB1:廣泛性子宮切除+盆腔LN清掃◆宮頸癌IB2~IIA期:（局部腫瘤＞4cm）的治療原則分歧較大子宮頸癌治療原則（一）◆宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII-III70子宮頸癌治療原則（二）◆ⅡB-ⅣA期患者采用全程放療或放-化療同時應(yīng)用◆術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，放-化療同時應(yīng)用◆根治性放療后中心性復(fù)發(fā)則以全子宮切除為主◆術(shù)后或全程根治性放療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者接受化療子宮頸癌治療原則（二）◆ⅡB-ⅣA期患者采用全程放療或放-71治療手段1

手術(shù)：2放療：3化療：4綜合治療：手術(shù)+放療，放療+手術(shù)，放療+化療（化放療）、其它。治療手段1手術(shù)：72手術(shù)治療◆手術(shù)地位:手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方法,亦是少部分中晚期宮頸癌綜合治療中的一個重要手段◆手術(shù)適應(yīng)證:0期~ⅡA期患者.特殊情況另作考慮.年青、卵巢無病變者，可保留卵巢。手術(shù)治療◆手術(shù)地位:手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方法,亦是73手術(shù)治療術(shù)式◆宮頸癌傳統(tǒng)典型術(shù)式：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除，ⅠB~ⅡA◆宮頸錐形切除術(shù)◆次廣泛全子宮切除術(shù)，ⅠA手術(shù)治療術(shù)式◆宮頸癌傳統(tǒng)典型術(shù)式：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴74放療在婦科腫瘤發(fā)展地位◆60%－70%婦科惡性腫瘤需要放療◆根治性放療◆姑息性治療◆綜合治療(術(shù)前、術(shù)后)放療在婦科腫瘤發(fā)展地位◆60%－70%婦科惡性腫瘤需要放療75宮頸癌術(shù)后放療的指證

◆高危因素：LM宮旁陽性陰道切緣陽性◆中危因素:原發(fā)腫瘤大深肌層受侵脈管瘤栓均需術(shù)后放療宮頸癌術(shù)后放療的指證◆高危因素：LM76

宮頸癌放療適應(yīng)范圍:

放療適應(yīng)于宮頸癌所有期別

手術(shù)僅適應(yīng)I---IIA期

備注：

放療對患者的選擇性不強(qiáng)，但治療方法、技術(shù)、劑量掌握不好，可行成終生嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)會給一些本應(yīng)治愈的患者帶來不可挽回的損失

宮頸癌放療適應(yīng)范圍:77放療與手術(shù)療效比較（一）◆Ib,IIa期放療與手術(shù)療效相同：

目前文獻(xiàn)所發(fā)表的資料大多為非隨機(jī)分組結(jié)果，5年存活率比較如下：

單純放療手術(shù)（根治，清掃）

I83%81.9%IIa75.%74.2%(8位作者）（7位作者）放療與手術(shù)療效比較（一）◆Ib,IIa期放療與手術(shù)療效78放療與手術(shù)療效比較（二）

Perez1995

Ib

單純放療與手術(shù)+放療5，10年療效比較

5年存活10年存活并發(fā)癥單放90%84%5-11%放+手85%84%8-12%腫瘤>5cm(bulky)單放61%放+手68%（P=0.5)放療與手術(shù)療效比較（二）

Perez1995Ib79放療與手術(shù)療效比較

IIA期單放與放+手術(shù)，10年存活率比較：nonbulky10年存活率

單放66%放+手71%

bulky

單放69%放+手44%P=0.05

上述資料均摘自：PrinciplesandPracticeofRadiationOncologyEdi3C,APerez

放療與手術(shù)療效比較IIA期單放與放+手術(shù)，10年存活率比80

宮頸癌治療中放療能占首要地位的原因

1，放療對原發(fā)灶及淋巴結(jié)之癌細(xì)胞均能破壞

2，陰道，宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接針對病灶

3，陰道穹窿部及宮頸本身對放射線的耐受性明顯高于其它器官4，高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向外推移，遠(yuǎn)離放射源，減少受量，減少并發(fā)癥

5，目前放遼技術(shù)及設(shè)備的普及

81

宮頸癌放射治療方法

體外照射+腔內(nèi)近距離放療

宮頸癌放射治療方法82放射治療方法

Brachytherapy：放射源連同施用器放置于人體天然管腔或?qū)⒓?xì)針植入瘤體內(nèi)再導(dǎo)入放射源

Teletherapy：放射源位于人體外部，射線經(jīng)人體正常組織及臨近器官照射腫瘤近距離照射體外照射放射治療方法

Brachy83

腔內(nèi)近距離治療腔內(nèi)近距離治療84宮頸癌的內(nèi)照射◆宮頸癌的根治性放療必須加用腔內(nèi)照射◆內(nèi)照射由于放射源能緊貼腫瘤，給予很高劑量，見效很快◆在宮頸癌放療的多因素分析中，腔內(nèi)放療的應(yīng)用是最重要的治療因素宮頸癌的內(nèi)照射◆宮頸癌的根治性放療必須加用腔內(nèi)照射85宮頸癌的內(nèi)照射宮頸癌的內(nèi)照射86宮頸癌的內(nèi)照射宮頸癌的內(nèi)照射87宮頸癌的外照射◆外照射范圍：靶區(qū)一般應(yīng)當(dāng)包括宮頸，宮旁，盆腔淋巴引流區(qū)和部分陰道

宮頸癌的淋巴引流方式影響外照射野的分布

宮頸癌的外照射◆外照射范圍：靶區(qū)88宮頸癌的淋巴引流特點(diǎn)◆宮頸癌可以轉(zhuǎn)移到以下淋巴結(jié)：常見；宮頸旁，宮旁，閉孔區(qū)，髂內(nèi)，髂外，髂總，腹主動脈旁少見：縱隔，鎖骨上區(qū)宮頸癌的淋巴引流特點(diǎn)◆宮頸癌可以轉(zhuǎn)移到以下淋巴結(jié)：89宮頸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移◆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的指征◆早期病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)腫瘤大小有關(guān)◆盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤浸潤深度有關(guān)◆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以一定順序發(fā)生，盆腔淋巴結(jié)陰性轉(zhuǎn)移至腹腔很少見宮頸癌淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移◆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預(yù)后的指征90盆腔淋巴引流盆腔淋巴引流91盆腔淋巴造影盆腔淋巴造影92宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量%宮頸旁32閉孔6520髂外15447髂內(nèi)247髂總4614腹主動脈旁3110宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移93原發(fā)腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

原發(fā)灶大小

Ⅰb

Ⅱa

<1cm22例18.1%11例27.2%

2-3cm71例22%27例18.5%

4-5cm45例35.5%44例43.1%

>6cm6例50%13例38.4%

原發(fā)腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率原發(fā)灶大小Ⅰb94分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

分期盆腔腹主動脈旁Ia無Ib18.9%6.1%IIa12%IIb32%22%III56%30%IV41%分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期盆腔95宮頸癌的外照射◆傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定：上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在閉孔或坐骨結(jié)節(jié)下緣外界：在真骨盆外1-1.5cm側(cè)野：前界包括了恥骨聯(lián)合后界：在S2-S3間隙宮頸癌的外照射◆傳統(tǒng)的盆腔設(shè)野主要依靠骨性標(biāo)記確定：96宮頸癌的外照射宮頸癌的外照射97影響療效因素◆期別◆局部腫瘤體積與類型◆宮體受侵影響療效因素◆期別98宮頸癌化療◆迄今宮頸癌治療手段是手術(shù)和放療◆化療在宮頸癌治療中不占主導(dǎo)地位，90年代后，認(rèn)可化療在宮頸癌的治療作用◆但不是所有宮頸癌均需化療◆目前單純輔助化療指證不明：如合并高、中危因素或腹主動脈LN陽性主張術(shù)后同步放化療宮頸癌化療◆迄今宮頸癌治療手段是手術(shù)和放療99并發(fā)癥1、放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎2、放射線膀胱炎3、盆腔纖維化并發(fā)癥1、放射性直腸炎、乙狀結(jié)腸炎100六隨訪

六隨訪

101

1，意義：評價療效、健康恢復(fù)情況；及早發(fā)現(xiàn)未控或復(fù)發(fā)、并發(fā)癥；積累臨床經(jīng)驗(yàn)及科研資料。2，時間：每月一次X3—6次；三月一次X4—6次；六月一次X2次；三年后每年一次；五年后間隔延長。3，內(nèi)容：1，意義：評價療效、健康恢復(fù)情況；102七預(yù)后

七預(yù)后

103宮頸癌的預(yù)后◆目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要因素：臨床分期病理類型及分級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移宮頸癌的預(yù)后◆目前公認(rèn)的影響預(yù)后的重要因素：104分期與預(yù)后

宮頸癌5年生存率（FIGO,1991)分期治療例數(shù)存活例數(shù)存活率(%)Ⅰ12143444181.6Ⅱ10285275261.3Ⅲ8206126736.7Ⅳ13787012.1無期40852.3總計32052853859.8分期與預(yù)后

宮頸癌5年生存率（FIGO,1991)105

分期與預(yù)后

宮頸癌放療后10年情況（CancerHospital,CAMS,1991)分期治療例數(shù)存活例數(shù)%治療失敗例數(shù)%占失敗%Ⅰ30127290.3741.34.2Ⅱ1958143673.3426313.527.2Ⅲ4719246052.13143830.565.5Ⅳ2223114.07935.43.1分期與預(yù)后

宮頸癌放療后10年情況（Cance106

FIGO對世界上137個治療中心的綜合分析宮頸癌的5年生存率I期：81.6%；II期：61.3%；III期：36.7%；IV期：12.1%。MD安德森醫(yī)院宮頸腺癌VS鱗癌的5年生存率I期：73%VS91.5%；II期：32%VS66.5%；III—IV期：31%VS36%。FIGO對世界上137個治療中心的綜合分析107病理與預(yù)后宮頸癌Ib期5年生存率（%）Pettersson(1991)病理類型單純放療單純手術(shù)手術(shù)+放療放療+手術(shù)鱗癌68.098.176.982.5腺癌58.689.069.879.9病理與預(yù)后宮頸癌Ib期5年生存率（%）Petters108淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后宮頸癌臨床分期與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期1971-19761958-19741975-1986例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%Ⅰb4416.075718.9116019.8Ⅱa1333.012925.69026.6Ⅱb9336.59140.734136.1Ⅲ9642.7Ⅳa2356.5總計1509801710淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后宮頸癌臨床分期與盆腔淋巴結(jié)109淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后宮頸癌臨床分期與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期1975-19861976-1985例數(shù)%例數(shù)%Ⅰb15794.23514.0Ⅱa21211.31712.0Ⅱb60219.86416.0Ⅲ54627.53523.0Ⅳa8031.3425.0總計3069155淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后宮頸癌臨床分期與腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期1110淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后◆1992年Angel報道I期89例，5年生存率有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是15%，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是93%?！鬚odcasting報道腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率是27%。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后◆1992年Angel報道I期89例，5年111其它因素與預(yù)后◆宮頸間質(zhì)浸潤◆脈管瘤栓◆宮頸局部腫瘤體積◆合并妊娠◆殘端宮頸其它因素與預(yù)后◆宮頸間質(zhì)浸潤112討論（1）早期宮頸癌5年生存率★首選手術(shù)治療5年生存率54％-90％張志毅等（1987）5年生存率IB97.3％IIA90.5％90年代國外報道5年生存率IB250％-60％<IB180%-90％

本組IB-IIA期

5年生存率85.9%與文獻(xiàn)報道一致IB290.7%≈IB189.1%★可能與術(shù)前/后輔助治療有關(guān)IB1IB2術(shù)前輔以腔內(nèi)42.5％80.0%腔內(nèi)劑量(<12Gy)47.1%(≥12Gy)71.9%討論（1）113討論（2）早期宮頸癌預(yù)后因素預(yù)后因素：腫瘤大小、肌層浸潤、LM、LVI

分期、組織學(xué)類型及分化、年齡等90年代后報道局部晚期宮頸癌的預(yù)后差，5年生存率低對生存影響最大的危險因素★腫瘤大（≥4cm)★深肌層浸潤★淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（為獨(dú)立的高危因素）討論（2）114

討論（3）

表5宮頸腫瘤大小與預(yù)后Chaung等報告：宮頸腫瘤>4cm→盆腔LM

↑5倍遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移↑10倍5年生存率↓50％討論（3）115討論（4）局部晚期宮頸癌LM與5年生存率淋巴結(jié)狀況5年生存率（％）盆腔（-）75.0鏡下（+）58.0肉眼（+）39.0腹主（+）52.0

討論（4）116討論（5）

研究對13個臨床病理因素進(jìn)行COX風(fēng)險模型進(jìn)行單因素分析顯示，下列8個因素與預(yù)后有關(guān)

★多個性伴侶+合并妊娠

★深肌層浸潤★頸管受侵★腫瘤大小★腫瘤類型★L(fēng)M★臨床分期★輔助治療

多因素分析及χ2檢驗(yàn)，下列3個高危因素與宮頸癌預(yù)后密切相關(guān)★多個伴侶+合并妊娠（HR10.172P<0.000）★深肌層浸潤

（HR3.295P<0.05）★頸管受侵

（HR2.244P<0.05）討論（5）117腫瘤病人的護(hù)理◆腫瘤病人的心理護(hù)理◆腫瘤病人的飲食護(hù)理◆腫瘤病人疼痛的護(hù)理◆腫瘤病人化療的護(hù)理◆腫瘤病人術(shù)前后的護(hù)理◆腫瘤病人放療的護(hù)理腫瘤病人的護(hù)理◆腫瘤病人的心理護(hù)理118腫瘤病人的心理護(hù)理

◆心理平衡◆生存的需要◆安全的需要◆人際關(guān)系的需要腫瘤病人的心理護(hù)理

◆心理平衡119癌癥病人的心理變化準(zhǔn)確對待積極治療否認(rèn)→疑惑→抉擇

絕望消沉正確引導(dǎo)錯誤引導(dǎo)癌癥病人的心理變化正確引導(dǎo)錯誤引導(dǎo)120腫瘤病人的心理護(hù)理◆醫(yī)護(hù)人員要富有同情心，◆給與熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)◆鼓起信心◆消極心理狀態(tài)轉(zhuǎn)換積極心理狀態(tài)◆維持各器官系統(tǒng)正常功能、達(dá)到心理平衡、增強(qiáng)應(yīng)急能力、提高免疫功能腫瘤病人的心理護(hù)理◆醫(yī)護(hù)人員要富有同情心，121謝謝謝謝122女性生殖系統(tǒng)腫瘤山東省立醫(yī)院腫瘤中心楊哲女性生殖系統(tǒng)腫瘤山東省立醫(yī)院腫瘤中心123幾個問題腫瘤的治愈率?腫瘤的治療原則?目前腫瘤的熱點(diǎn)?幾個問題腫瘤的治愈率?124主要內(nèi)容◆外陰癌◆陰道癌◆宮頸癌◆子宮內(nèi)膜癌◆卵巢癌主要內(nèi)容◆外陰癌125第一課

宮頸癌第一課126宮頸癌：主要內(nèi)容1、病因及流行病學(xué)2、宮頸癌的三級預(yù)防3、臨床特點(diǎn)及診斷4、宮頸癌的分期5、宮頸癌的治療6、宮頸癌的隨訪和護(hù)理7、宮頸癌的預(yù)后宮頸癌：主要內(nèi)容1、病因及流行病學(xué)127一病因及流行病學(xué)一病因及流行病學(xué)128腫瘤流行的3個環(huán)節(jié)

宿主病因環(huán)境腫瘤流行的3個環(huán)節(jié)129宿主

◆宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤的基礎(chǔ)如顯性視網(wǎng)膜母細(xì)胞基因10萬倍

◆宿主免疫、內(nèi)分泌狀態(tài)宿主◆宿主的遺傳易感性是惡性腫瘤的基礎(chǔ)130環(huán)境

◆生物

◆理化

◆社會環(huán)境：環(huán)境不同，腫瘤發(fā)病不同。如宮頸癌好發(fā)在社會、經(jīng)濟(jì)地位低下人群環(huán)境◆生物131病因

◆傳染因素：乙肝

◆化學(xué)因素：18種與腫瘤有關(guān)、18種可能有關(guān)如苯—白血病

◆物理因素：電離輻射

◆營養(yǎng)因素：缺硒—肝癌發(fā)病率高病因◆傳染因素：乙肝132不良生活方式和行為

◆吸煙：20%~30%與腫瘤有關(guān)

◆飲食：35%~50%與腫瘤有關(guān)

◆性行為：5%~7%與腫瘤有關(guān)

◆職業(yè)暴露：1%~4%與腫瘤有關(guān)

◆醫(yī)藥來源：1%~2%與腫瘤有關(guān)不良生活方式和行為◆吸煙：20%~30%與腫瘤有關(guān)133概況◆宮頸癌發(fā)生率仍居婦癌首位◆年輕宮頸癌發(fā)病每年以2%-3%速度增長醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計：≤35歲以下婦女宮頸癌比例70年代1.22%→80年代1.42%→90年代9.88%（8倍多）◆高危因素第一次性生活過早早婚、早育、多產(chǎn)性因素性混亂、性衛(wèi)生不良性?。⊿TD）男女

HPV感染增加尤其高危型

宮頸不典型增生等◆從宮頸癌癌前病變→癌約10年概況◆宮頸癌發(fā)生率仍居婦癌首位134病因因素

1病毒感染（HPV）2性因素3早孕多孕4吸煙5其它：如慢性炎癥

未婚、未產(chǎn)婦女患宮頸癌極少病因因素135子宮頸癌的高危人群1較早開始性生活者（18歲以前）2有多個性伴侶者3早孕、多孕者4HPV感染者5其男性伴侶有高危因素者：如性病等6吸煙者7社會經(jīng)濟(jì)地位較差、營養(yǎng)失調(diào)者子宮頸癌的高危人群136

◆宮頸癌在世界范圍占第二位，僅次于乳腺癌◆在發(fā)展中國家則居首位，如我國絕大部分為鱗癌，70年代以來腺癌的比例升高，有報道高達(dá)20%--25%◆發(fā)病年輕化，年輕患者腺癌的比例較高有報道宮頸腺癌診斷時平均年齡僅40歲◆發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡：50歲左右◆宮頸癌在世界范圍占第二位，僅次于乳腺癌137宮頸癌發(fā)病和死亡◆世界范圍內(nèi)（2000）50萬/年新發(fā)病例◆其中80％發(fā)生在發(fā)展中國家◆我國的占世界新病例數(shù)的30％,每年約有3萬婦女死于宮頸癌宮頸癌發(fā)病和死亡138宮頸癌變化趨勢（1）◆

年輕化趨勢明顯，每年以2％-3％速度增長≤35歲者發(fā)病上升

60-70年代80年代90年代Rusell等8.6/10萬16.1/10萬UK2.0/10萬12.0/10萬廣東（就診率）1.2%5.4%醫(yī)科院（所占比例）1.22%1.42%9.88%◆

CIN、HPVI年輕患者↑→宮頸癌發(fā)病有可能反彈

宮頸癌變化趨勢（1）139宮頸癌變化趨勢（2）兩個新概念的提出◆局部晚期宮頸癌（Locallyadvancedcervicalcancer)

指一組具有預(yù)后不良因素的高危宮頸癌一廣義包括宮頸癌ⅠB-ⅣA一狹義包括局部腫瘤>4cm的早期宮頸癌◆新輔助治療（Neoadjuvantchemotherapy.NAC)指宮頸癌術(shù)前或放療前進(jìn)行化療針對局部晚期宮頸癌提出的治療策略宮頸癌變化趨勢（2）140宮頸癌變化趨勢（3）現(xiàn)代宮頸癌治療策略◆早期宮頸癌趨于保守◆局部晚期宮頸癌強(qiáng)調(diào)綜合◆注重生活質(zhì)量究其原因單一治療方法的局限性宮頸癌的5年生存率無根本提高腫瘤治療整體觀念打破傳統(tǒng)治療模式

探討宮頸癌新治療對策宮頸癌變化趨勢（3）141二宮頸癌的三級預(yù)防1一級預(yù)防：消除病因，防患于未然2二級預(yù)防：三早3三級預(yù)防：提高治療率、提高生活質(zhì)量（放、化、手術(shù)）二宮頸癌的三級預(yù)防1一級預(yù)防：消除病因，防患于未142腫瘤的早發(fā)現(xiàn)

腫瘤普查健康檢查對癌前狀態(tài)和病變的隨訪對腫瘤早期癥狀的警惕腫瘤的早發(fā)現(xiàn)143腫瘤普查利與弊◆腫瘤普查發(fā)現(xiàn)“亞臨床期”病人，改善預(yù)后◆腫瘤普查：并非每一腫瘤皆有必要并非皆能改善預(yù)后◆腫瘤普查適用于危害嚴(yán)重而早期發(fā)現(xiàn)后能有滿意治療效果的腫瘤。公認(rèn)——宮頸癌腫瘤普查利與弊◆腫瘤普查發(fā)現(xiàn)“亞臨床期”病人，改善預(yù)后144

宮頸癌的早期診斷十分重要，防癌普查是重要的手段之一：（1）發(fā)現(xiàn)癌前病變，阻斷癌的發(fā)生，降低發(fā)病率。（2）早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，減少晚期患者的比例，降低死亡率。宮頸癌的早期診斷十分重要，防癌普查是重要的手段之一145

普查項(xiàng)目：婦科檢查、宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、醋酸肉眼觀察、碘實(shí)驗(yàn)、陰道鏡檢查、HPV檢測等。普查項(xiàng)目：146癌前病變---幾個概念◆宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN◆宮頸不典型增生◆HPV感染癌前病變---幾個概念◆宮頸上皮內(nèi)瘤變CI147CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Richart（1967年）提出的一個概念CIN:

包括宮頸癌癌前病變（不典型增生）和原位癌,是一組與宮頸浸潤癌相關(guān)的癌前期病變,反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程CIN分級:

Ⅰ級極輕度和輕度不典型增生Ⅱ級中度不典型增生Ⅲ級重度不典型增生和原位癌CIN：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變Richart（1967年）提出148宮頸不典型增生（Dysplasia）◆為宮頸癌癌前病變◆不典型增生的細(xì)胞既是異型性又有雙向分化的能力◆根據(jù)細(xì)胞的異型程度和累及上皮層的范圍可分三級（或三度）：輕度：上皮下1/3；中度：上皮下2/3；重度：全層◆宮頸癌防治的重要價段——癌前阻斷宮頸不典型增生（Dysplasia）◆為宮頸癌癌前病變149宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸率(%)萎縮癌變

輕度62.26.2中度32.912.9重度19.129.1宮頸不典型增生轉(zhuǎn)歸宮頸不典型增生150宮頸不典型增生轉(zhuǎn)化年限宮頸不典型增生程度平均年限(年)

正常→輕度不典型增生1.62正常→中、重度不典型增生2.20正?！话?.51宮頸不典型增生轉(zhuǎn)化年限宮頸不典型增生程度151HPV-人乳頭瘤病毒(感染)

◆型別70多種◆約35%涉及生殖道感染,20種與腫瘤有關(guān),13種高危型HPV與宮頸癌有關(guān).宮頸癌發(fā)病的重要因素,99.8%宮頸癌HPV-DNA（+）。HPV（-）者幾乎不發(fā)生宮頸癌。山西襄垣縣1997例婦女中HPVI20.8%（高危型）（1999）。◆分類：臨床、亞臨床和潛伏期感染◆病理：外生型、內(nèi)生型和扁平型◆根據(jù)癌變的潛在危險分：高危型和低危型HPV-人乳頭瘤病毒(感染)◆型別70多種152宮頸上皮內(nèi)病變到宮頸癌的演變過程◆CIN1→CIN2→CIN3（原位癌）→早浸癌→浸潤癌◆是一個由量變到質(zhì)變、漸變到突變的漫長過程宮頸上皮內(nèi)病變到宮頸癌的演變過程153三臨床特點(diǎn)及診斷三臨床特點(diǎn)及診斷154(一)臨床特點(diǎn)(一)臨床特點(diǎn)155宮頸癌的臨床癥狀◆陰道分泌物增多◆陰道接觸性出血◆陰道不規(guī)則出血◆晚期伴隨下腹痛、肛門下墜、下肢水種、腰痛等。宮頸癌的臨床癥狀◆陰道分泌物增多156臨床特點(diǎn)

癥狀：早期無癥狀，血性分泌物、接觸性出血、不規(guī)則陰道出血，大出血致中重度貧血。2發(fā)病年齡：15-85歲，高峰年齡50-65歲；腺癌者發(fā)病年齡偏低，年輕者腺癌較多。3體征：早期宮頸外觀正常或糜爛，宮頸增大、頸管增粗、宮頸腫物、陰道穹窿受侵、宮旁增厚、宮體增大，表淺淋巴結(jié)情況。臨床特點(diǎn)癥狀：早期無癥狀，血性分泌物、接觸1574

輔助檢查宮頸細(xì)胞學(xué)涂片碘試驗(yàn)多點(diǎn)活檢陰道鏡下活檢頸管刮術(shù)取內(nèi)膜錐形切除影像檢查胸透或胸片、B超、CT、MRI、靜脈腎盂造影等。5腫瘤標(biāo)記物SCC、CEA、CA199。

4輔助檢查158

宮頸癌的擴(kuò)散方式：（1）直接浸潤（2）淋巴轉(zhuǎn)移:I期10%-30%，IA期0%-7%，浸潤深度＜3mm脈管未受累者0.3%脈管受累者2.6%,3-5mm者3.9%-6.6%,脈管受累者高達(dá)10%，IB2期42%；II期30%-40%，主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移10%；III期45%。（3）血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)腫瘤侵入血管特別是靜脈、淋巴系統(tǒng)胸導(dǎo)管入血、淋巴靜脈交通入血。宮頸癌的擴(kuò)散方式：159（二）診斷

（二）診斷160

完整的診斷應(yīng)包括：

◆病理類型、

◆分化程度、

◆分期、

◆腫瘤生長類型完整的診斷應(yīng)包括：161標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序

細(xì)胞學(xué)→陰道鏡檢→組織病理學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序162

組織學(xué)上宮頸癌的主要來源：（1）宮頸、陰道或移行帶的鱗狀上皮；（2）成熟化生的鱗狀上皮；（3）未成熟的儲備細(xì)胞；（4）頸管內(nèi)膜的柱狀上皮；（5）苗勒氏上皮；（6）中腎管殘余上皮。組織學(xué)上宮頸癌的主要來源：163診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查（P/S）

◆

60年歷史診斷價值肯定無疑簡便易行經(jīng)濟(jì)有效◆80年代末TBS新回報方式90年代后替代傳統(tǒng)的“巴氏五級分類法”◆1995年FDACCT細(xì)胞學(xué)質(zhì)控工具閱片革新自動讀片初篩細(xì)胞學(xué)者診斷◆1996年FDATCT液基細(xì)胞學(xué)替代常規(guī)cyt負(fù)壓濾過薄層制片讀片制片上創(chuàng)新◆90年代末Autocyto液基細(xì)胞學(xué)薄片制片機(jī)制片上革新（常規(guī)涂片80%以上細(xì)胞被丟棄）。診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查（P/S）

◆60年歷史164診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)有二種：傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)：巴氏涂片（PAP）即脫離細(xì)胞涂片，發(fā)現(xiàn)84%，特異性超過90%

現(xiàn)代液基細(xì)胞學(xué)（LBC）：采樣、制片革新，提高細(xì)胞學(xué)診斷水平診斷方法

（一）細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)有二種：165女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件166（二）陰道鏡檢查◆一種簡單、有效的估計宮頸有無病變的方法◆人眼不能看到的異常上皮及異常毛細(xì)血管，陰道鏡可清晰可到，尤其用3%醋酸溶液涂抹，更清楚◆不足：只能發(fā)現(xiàn)病變部位，指導(dǎo)活檢部位，不能區(qū)別原位癌與不典型增生（二）陰道鏡檢查◆一種簡單、有效的估計宮頸有無病變的方法167（二）陰道鏡檢查WHO（2006）指南指出：

陰道鏡檢和活檢是診斷CIN和臨床早期宮頸侵潤癌的標(biāo)準(zhǔn)方法（二）陰道鏡檢查WHO（2006）指南指出：168女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件169女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件170陰道鏡的應(yīng)用價值◆陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性主要與下列因素有關(guān):

1病變大小2細(xì)胞學(xué)診斷3鱗柱交界的位置4臨床經(jīng)驗(yàn)，診斷水平5其他因素：感染等陰道鏡的應(yīng)用價值◆陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性主要與下列因素有關(guān):171(三)肉眼觀察VIA指宮頸表面涂抹3%-5%醋酸溶液、無放大條件下，肉眼直觀宮頸上皮對醋酸的反應(yīng)及程度，根據(jù)醋白上皮的厚薄、邊界、輪廓和消失快慢等作出診斷，并在反應(yīng)區(qū)（白色病變）取多點(diǎn)活檢。(三)肉眼觀察VIA指宮頸表面涂抹3%-5%醋酸172女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件173女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件174女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件175（七）HPVDNA檢測高危、持續(xù)HPV感染是CIN和宮頸癌發(fā)病的必要條件HPVDNA陽性復(fù)發(fā)率為陰性的5倍，HPV檢測可作為療后病灶殘存或復(fù)發(fā)的檢測指標(biāo)（七）HPVDNA檢測高危、持續(xù)HPV感染是CIN和宮頸癌176女性生殖系統(tǒng)腫瘤(同名653)課件177四宮頸癌分期

四宮頸癌分期178

0期:原位癌，上皮內(nèi)癌。

I期:腫瘤嚴(yán)格局限于子宮頸。IA期：臨床上未見癌，僅鏡下發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度<5mm,寬度<7mm；IA1期：間質(zhì)浸潤深度<3mm，寬度<7mm。IA2期：間質(zhì)浸潤深度3mm～5mm，寬度<7mm

179

IB期:臨床上可見的限于子宮頸的腫瘤或超過IA期的臨床上不能發(fā)現(xiàn)的子宮頸腫瘤IB1期腫瘤<4cm。IB2期腫瘤≥4cm。IB期:臨床上可見的限于子宮頸的腫瘤180

II期:腫瘤侵犯超出子宮頸（宮體受侵不考慮）但未達(dá)盆壁或陰道下1/3IIA期：無子宮旁受侵。IIB期：有子宮旁受侵。

III期:腫瘤累及盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）腎盂積水、腎無功能。IIIA期：腫瘤累及陰道下1/3。IIIB期：腫瘤累及盆壁和（或）腎盂積水或腎無功能。

II期:腫瘤侵犯超出子宮頸（宮體受侵181IV期:腫瘤超出真骨盆或腫瘤侵及膀胱、直腸粘膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。IVA期腫瘤侵及膀胱、直腸粘膜或超出真骨盆。IVB期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IV期:腫瘤超出真骨盆或腫瘤侵及膀182宮頸癌的分期◆I期：病變局限于宮頸

Ia1顯微鏡下微小間質(zhì)浸潤Ia2能測量到的顯微鏡下癌，小于5mmIb局限于宮頸的浸潤癌，大于5mmIb1病灶小于4cmIb2病灶大于4cm宮頸癌的分期◆I期：病變局限于宮頸183I期：病變局限于宮頸I期：病變局限于宮頸184宮頸癌的分期◆IIa期：病變侵犯陰道上1/3◆IIb期：病變侵犯至宮旁宮頸癌的分期◆IIa期：病變侵犯陰道上1/3185II期宮頸癌II期宮頸癌186

III期宮頸癌

◆IIIa期病灶累計下1/3陰道◆IIIb期病變擴(kuò)展至盆壁或（和）腎積水

III期宮頸癌

◆IIIa期病灶累計下1/3187III期宮頸癌

III期宮頸癌

188IV期宮頸癌

◆IVa期病變擴(kuò)展至膀胱，直腸黏膜或超出真骨盆外

◆IVb期病變擴(kuò)展至骨盆以外如腹部，肝臟，腸道，肺，骨等

IV期宮頸癌◆IVa期病變擴(kuò)展至膀胱，直腸黏膜或超出189IV期宮頸癌IV期宮頸癌190五子宮頸癌的治療

五子宮頸癌的治療191子宮頸癌治療原則（一）

◆宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII-III):錐切或全宮切除◆宮頸癌IA1:錐切或全宮切除◆宮頸癌IA2~IB1:廣泛性子宮切除+盆腔LN清掃◆宮頸癌IB2~IIA期:（局部腫瘤＞4cm）的治療原則分歧較大子宮頸癌治療原則（一）◆宮頸上皮內(nèi)瘤變(CINII-III192子宮頸癌治療原則（二）◆ⅡB-ⅣA期患者采用全程放療或放-化療同時應(yīng)用◆術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，放-化療同時應(yīng)用◆根治性放療后中心性復(fù)發(fā)則以全子宮切除為主◆術(shù)后或全程根治性放療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者接受化療子宮頸癌治療原則（二）◆ⅡB-ⅣA期患者采用全程放療或放-193治療手段1

手術(shù)：2放療：3化療：4綜合治療：手術(shù)+放療，放療+手術(shù)，放療+化療（化放療）、其它。治療手段1手術(shù)：194手術(shù)治療◆手術(shù)地位:手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方法,亦是少部分中晚期宮頸癌綜合治療中的一個重要手段◆手術(shù)適應(yīng)證:0期~ⅡA期患者.特殊情況另作考慮.年青、卵巢無病變者，可保留卵巢。手術(shù)治療◆手術(shù)地位:手術(shù)是早期宮頸癌的主要治療方法,亦是195手術(shù)治療術(shù)式◆宮頸癌傳統(tǒng)典型術(shù)式：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除，ⅠB~ⅡA◆宮頸錐形切除術(shù)◆次廣泛全子宮切除術(shù)，ⅠA手術(shù)治療術(shù)式◆宮頸癌傳統(tǒng)典型術(shù)式：廣泛性子宮切除+盆腔淋巴196放療在婦科腫瘤發(fā)展地位◆60%－70%婦科惡性腫瘤需要放療◆根治性放療◆姑息性治療◆綜合治療(術(shù)前、術(shù)后)放療在婦科腫瘤發(fā)展地位◆60%－70%婦科惡性腫瘤需要放療197宮頸癌術(shù)后放療的指證

◆高危因素：LM宮旁陽性陰道切緣陽性◆中危因素:原發(fā)腫瘤大