房顫抗凝治療課件

房顫抗凝治療上海交通大學醫(yī)學院第九人民醫(yī)院心內(nèi)科房顫抗凝治療上海交通大學醫(yī)學院目錄CONTENTSPART

1PART

2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識（what）房顫抗凝必要性（Why）PART

3PART

4抗凝治療注意事項（How）總結(jié)（conclusion）目錄CONTENTSPART1PART2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識普通人群的總患病率0.77%

(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

50-59歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發(fā)癥：腦卒中GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-23752004年我國房顫流行病學調(diào)查：60歲后每10年增加1倍普通人群的總患病率0.77%(30-85歲)GoAS,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖上主要表現(xiàn)為:P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率為350-600次;RR間期絕對不規(guī)則，心室率通常在100-160次/f分之間

。心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。

心房顫動(AtrialFibrillation，AF）房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間≤7天（?！?8小時），多為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7天，非自限性長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5永久性房顫：持續(xù)時間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：房顫危險因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運動、飲酒、甲狀腺功能亢進、脈壓增大歐裔、家族史、基因變異心電圖和超聲心動圖指標：左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加血清生物標志物：CRP、BNP升高房顫危險因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血心衰和房顫有共同的危險因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時存在，相互促進，互為因果；房顫是心衰強烈的獨立危險因素；在NYHA心功能IV級的患者中，有高達40%的患者合并房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房顫的預(yù)后更差。1、房顫與心衰心衰和房顫有共同的危險因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時存在，相互房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動脈栓塞：缺血性腦卒中：

90%外周動脈栓塞:10%持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風險。2、房顫與栓塞房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附腦卒中:非瓣膜病房顫卒中:對照組的5.6倍瓣膜病房顫卒中:對照組的17.6倍

非瓣膜病房顫卒中：普通人群2~7倍

瓣膜病房顫卒中:普通人群17倍年齡：老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞的幾率高于年輕患者

50~59歲房顫腦卒中：1.5%/年80~89歲房顫腦卒中：23.5%/年Framingham

研究顯示腦卒中:Framingham研究顯示房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率3、房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝治療位于首位&核心地位房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝抗凝治療

危險因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESCCHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69新老非瓣膜病患者房顫卒中風險分層抗凝治療危險因素2006ACC/AHA/ESCHADS2評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無需治療合并瓣膜病患者，需口服抗凝藥（OralAnticoagulants，OAC）。在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜﨏HADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中?？诜鼓幓虬⑺酒チ只虿贿M行抗凝治療均可0低危無需治療CHA2DS2

–VASc評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中?？谂cCHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值。房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)。CHA2DS2

–VASc評分與年卒中率與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對卒中抗凝出血危險評估(HAS-BLED評分)不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌癥。當評分增高時，應(yīng)謹慎評估獲益/風險，制定適當抗凝措施。華法林初始劑量應(yīng)更低，并加強監(jiān)測。出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。0~2分：出血低風險≥3分：出血風險增高抗凝出血危險評估(HAS-BLED評分)不應(yīng)將HAS-B抗栓藥物抗血小板類

代表藥物：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥

維生素K拮抗劑：華法林間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制劑：達比加群酯、比伐盧定X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗栓藥物抗血小板類

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白華法林（抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C、蛋白S）××××蛋白C/蛋白S×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV華法林的使用劑量從低劑量（如2mg/d-3.0mg/d）開始，INR不達標時，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，起效較慢，一般2-4天起效，5-7天達治療高峰。停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。特殊人群應(yīng)從更低劑量開始用藥（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）。INR監(jiān)測目標INR值：2-3。華法林的使用劑量23INR

安全區(qū)血栓風險出血風險INR監(jiān)測頻率治療初期,每周1-2次，抗凝強度穩(wěn)定（連續(xù)3次INR均在治療目標內(nèi)）后，每2-4周/次即可，穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。

23INR安全影響華法林作用的藥物或食物常見種類增強華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類、當歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應(yīng)加強監(jiān)測。影響華法林作用的藥物或食物常見種類增強華法林抗凝作用的藥分類需采取的措施INR>3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）適當降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當INR恢復(fù)到目標值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR5.0－9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開始治療INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開始治療若有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需重新評估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時的處理分類需采取的措施INR>3.0但≤5.0適當降低華法林劑量或圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∈褂萌A法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷使用華法林的禁忌癥下列情

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥達比加群酯：直接凝血酶抑制劑×口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效強效、可逆性，85%經(jīng)由腎臟排泄，起效迅速；可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果；較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用；無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測；

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV達比加群酯VS華法林達比加群酯華法林類型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時內(nèi)達峰)

較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者達比加群酯VS華法林達比加群酯華法林類型直接凝血酶抑制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：全球第一個直接Xa因子抑制劑×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：直接、特異性、Xa因子抑制劑藥物之間相互作用小雙通道代謝:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細胞色素P450途徑代謝固定劑量口服、每日一次、無需監(jiān)測利伐沙對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林研究結(jié)果顯示：對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：研究結(jié)果顯示：特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。

置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療，之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應(yīng)用華法林抗凝治療。

特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)：非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風險，還需同時進行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。

若患者出血風險較低而血栓栓塞風險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護劑）治療12個月。

此后單獨應(yīng)用華法林長期治療。

特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)特殊人群的抗凝治療

急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)：

急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當患者具有高血栓負荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風險，在INR>2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?/p>

建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。心房撲動：

回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。特殊人群的抗凝治療阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血栓事件的作用尚有待進一步探討阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的有效性遠不如華法林對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療CHADS2為0分者一般無需阿司匹林治療阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用阿司匹林預(yù)防房顫血左心耳封堵術(shù)指南推薦對于長期口服抗凝劑有禁忌癥的高卒中發(fā)現(xiàn)的患者，可以考慮經(jīng)皮介入性左心耳封堵術(shù)；對于開放性心臟手術(shù)的患者，可以考慮手術(shù)切除左心耳。左心耳封堵術(shù)指南推薦房顫復(fù)律房顫發(fā)作<48小時是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時或持續(xù)時間不明房顫發(fā)作≥48小時伴血流動力學不穩(wěn)定復(fù)律普通肝素/低分子肝素OAC3周肝素具卒中高危風險無卒中高危風險TOEOAC終生無需長期OAC復(fù)律OAC4周評估卒中危險因素高危非高危OAC終生OAC停止房顫復(fù)律包括：藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融房顫復(fù)律房顫發(fā)作是否肝素或低分子肝素房顫發(fā)作≥48小時房顫發(fā)總結(jié)

卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死、致殘的主要原因

合理抗凝對改善AF患者生活質(zhì)量和預(yù)后有重要意義卒中高危AF患者需抗栓治療應(yīng)規(guī)范使用華法林，系統(tǒng)管理和隨訪

新型口服抗凝藥為AF患者血栓防治提供了新選擇總結(jié)卒中等血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死、致殘的主THANK

YOUTHANKYOU房顫抗凝治療上海交通大學醫(yī)學院第九人民醫(yī)院心內(nèi)科房顫抗凝治療上海交通大學醫(yī)學院目錄CONTENTSPART

1PART

2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識（what）房顫抗凝必要性（Why）PART

3PART

4抗凝治療注意事項（How）總結(jié)（conclusion）目錄CONTENTSPART1PART2房顫相關(guān)基礎(chǔ)知識普通人群的總患病率0.77%

(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

50-59歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：

血栓栓塞性并發(fā)癥：腦卒中GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-23752004年我國房顫流行病學調(diào)查：60歲后每10年增加1倍普通人群的總患病率0.77%(30-85歲)GoAS,房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖上主要表現(xiàn)為:P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率為350-600次;RR間期絕對不規(guī)則，心室率通常在100-160次/f分之間

。心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結(jié)對快速心房激動呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房內(nèi)附壁血栓形成。

心房顫動(AtrialFibrillation，AF）房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間≤7天（?！?8小時），多為自限性持續(xù)性房顫：持續(xù)時間＞7天，非自限性長期持續(xù)性房顫：持續(xù)時間≥1年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)愿望5永久性房顫：持續(xù)時間＞1年，不能終止或終止后有復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望123首診房顫：首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）4陣發(fā)性房顫：房顫危險因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術(shù)、吸煙、運動、飲酒、甲狀腺功能亢進、脈壓增大歐裔、家族史、基因變異心電圖和超聲心動圖指標：左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加血清生物標志物：CRP、BNP升高房顫危險因素老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血1房顫并發(fā)癥房顫與心衰2房顫與栓塞3房顫與心肌缺血心衰和房顫有共同的危險因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時存在，相互促進，互為因果；房顫是心衰強烈的獨立危險因素；在NYHA心功能IV級的患者中，有高達40%的患者合并房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭；心衰所致房顫的預(yù)后更差。1、房顫與心衰心衰和房顫有共同的危險因素和復(fù)雜的內(nèi)在關(guān)系，常同時存在，相互房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫與心衰相互轉(zhuǎn)化示意圖房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。左心房附壁血栓脫落可導(dǎo)致動脈栓塞：缺血性腦卒中：

90%外周動脈栓塞:10%持續(xù)性房顫患者恢復(fù)竇性心律后其左心房機械功能的恢復(fù)至少需4周，因此在復(fù)律后早期仍有形成左心房附壁血栓和引起栓塞的風險。2、房顫與栓塞房顫持續(xù)48h即可形成左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附腦卒中:非瓣膜病房顫卒中:對照組的5.6倍瓣膜病房顫卒中:對照組的17.6倍

非瓣膜病房顫卒中：普通人群2~7倍

瓣膜病房顫卒中:普通人群17倍年齡：老年房顫患者發(fā)生血栓栓塞的幾率高于年輕患者

50~59歲房顫腦卒中：1.5%/年80~89歲房顫腦卒中：23.5%/年Framingham

研究顯示腦卒中:Framingham研究顯示房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠期死亡率3、房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝治療位于首位&核心地位房顫三大治療原則1抗凝治療3控制心室率2轉(zhuǎn)復(fù)維持竇性心律抗凝抗凝治療

危險因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2積分

2010ESCCHA2DS2-VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿病（D）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾?。╒）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69新老非瓣膜病患者房顫卒中風險分層抗凝治療危險因素2006ACC/AHA/ESCHADS2評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無需治療合并瓣膜病患者，需口服抗凝藥（OralAnticoagulants，OAC）。在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷。CHADS2評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高危口服CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危口服抗凝藥或阿司匹林或不進行抗凝治療均可0低危無需治療CHA2DS2

–VASc評分CHADS2評分風險分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓幬?中危口與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值。房顫患者的生存曲線與CHA2DS2-VASc積分相關(guān)，但與CHADS2積分不相關(guān)。CHA2DS2

–VASc評分與年卒中率與CHADS2積分比較，CHA2DS2-VASc積分對卒中抗凝出血危險評估(HAS-BLED評分)不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌癥。當評分增高時，應(yīng)謹慎評估獲益/風險，制定適當抗凝措施。華法林初始劑量應(yīng)更低，并加強監(jiān)測。出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。0~2分：出血低風險≥3分：出血風險增高抗凝出血危險評估(HAS-BLED評分)不應(yīng)將HAS-B抗栓藥物抗血小板類

代表藥物：阿司匹林、氯吡格雷抗凝藥

維生素K拮抗劑：華法林間接凝血酶抑制劑：肝素、低分子量肝素直接凝血酶抑制劑：達比加群酯、比伐盧定X因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班抗栓藥物抗血小板類

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白華法林（抑制肝臟合成II、VII、IX、X、蛋白C、蛋白S）××××蛋白C/蛋白S×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV華法林的使用劑量從低劑量（如2mg/d-3.0mg/d）開始，INR不達標時，一般可按照0.5mg-1.0mg/d的幅度逐漸遞增，起效較慢，一般2-4天起效，5-7天達治療高峰。停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。特殊人群應(yīng)從更低劑量開始用藥（如老年人、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術(shù)治療、或正在服用可增強華法林作用的藥物者）。INR監(jiān)測目標INR值：2-3。華法林的使用劑量23INR

安全區(qū)血栓風險出血風險INR監(jiān)測頻率治療初期,每周1-2次，抗凝強度穩(wěn)定（連續(xù)3次INR均在治療目標內(nèi)）后，每2-4周/次即可，穩(wěn)定的患者最長可3個月檢測一次。如患者在接受華法林治療過程中應(yīng)用了可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其它疾患，則應(yīng)增加檢測頻度，并視情況對華法林劑量做出調(diào)整。

23INR安全影響華法林作用的藥物或食物常見種類增強華法林抗凝作用的藥物抗血小板藥、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、水合氯醛、氯霉素、丙咪嗪、西咪替丁等減弱華法林抗凝作用的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、維生素K、雌激素、制酸劑、緩瀉劑、利福平、氯噻酮、螺內(nèi)酯等影響華法林抗凝作用的食物西柚、芒果、大蒜、生姜、洋蔥、海帶、花菜、甘藍、胡蘿卜等注：一些中藥（如參類、當歸、銀杏等）可對華法林的抗凝作用產(chǎn)生明顯影響，故同時接受中藥治療時亦應(yīng)加強監(jiān)測。影響華法林作用的藥物或食物常見種類增強華法林抗凝作用的藥分類需采取的措施INR>3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）適當降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復(fù)查INR。當INR恢復(fù)到目標值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR5.0－9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1-2.5mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開始治療INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12小時后復(fù)查INR。INR<3后以小劑量華法林重新開始治療若有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR。病情穩(wěn)定后需重新評估華法林治療的必要性INR增高或發(fā)生出血并發(fā)癥時的處理分類需采取的措施INR>3.0但≤5.0適當降低華法林劑量或圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝、腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊∈褂萌A法林的禁忌癥下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷使用華法林的禁忌癥下列情

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥達比加群酯：直接凝血酶抑制劑×口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效強效、可逆性，85%經(jīng)由腎臟排泄，起效迅速；可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果；較少發(fā)生藥物相互作用，無藥物食物相互作用；無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測；

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV達比加群酯VS華法林達比加群酯華法林類型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時內(nèi)達峰)

較慢(達峰時間個體差異大)INR監(jiān)測不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見藥物-食物相互作用無常見劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)當需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者達比加群酯VS華法林達比加群酯華法林類型直接凝血酶抑制

內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaVIIa組織因子XaIIa纖維蛋白原纖維蛋白

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：全球第一個直接Xa因子抑制劑×內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑XIIaXIaIXaV

NOAC：新型口服抗凝藥利伐沙班：直接、特異性、Xa因子抑制劑藥物之間相互作用小雙通道代謝:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細胞色素P450途徑代謝固定劑量口服、每日一次、無需監(jiān)測利伐沙對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風險的房顫患者中，利伐沙班已被證實可替代華法林研究結(jié)果顯示：對房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：研究結(jié)果顯示：特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：

若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；若INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對植入機械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。

特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：

在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗栓治療。發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。

特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中：特殊人群的抗凝治療不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫：

置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行雙聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林