頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁課件

頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁1中國(guó)卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中國(guó)卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdN2最新權(quán)威報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬(wàn)中國(guó)人新發(fā)卒中每年有160萬(wàn)中國(guó)人死于卒中卒中是我國(guó)年齡＞60歲人群總

死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國(guó)卒中現(xiàn)狀報(bào)告最新權(quán)威報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬(wàn)中國(guó)人新32010年8月12日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力宣布成立:

衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會(huì)主任委員：陳竺副主任委員：馬曉偉、尹力、王隴德2010年8月12日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力宣布成立:4動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(guó)

(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動(dòng)5動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

6頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加頸動(dòng)脈狹窄的患者每年卒中危險(xiǎn)度主要依賴于癥狀情況和狹窄的程度，但亦受靜息性腦梗死、對(duì)側(cè)疾病、側(cè)支情況、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)分層、斑塊形態(tài)及其他臨床特征影響。有癥狀的患者較無(wú)癥狀的患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)更高，在缺血事件后即刻發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加頸動(dòng)脈狹窄的患者每年卒中危險(xiǎn)度主要7頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SEclopidogrel+ASA聯(lián)用如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；clopidogrel+ASAVSASA菲奧雷拉（Fiorella）等納入158例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，結(jié)果顯示，圍術(shù)期卒中和死亡率分別為5.抗血小板藥物的選擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化?；騆DL-C<70mg/dL圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，對(duì)于近期發(fā)生TIA或六個(gè)月內(nèi)發(fā)生他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.其他缺血性卒中或TIA07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1腰-臀圍比(腹型肥胖)頸動(dòng)脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位ClassI;LOEA主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)(CEA)和或支架植入術(shù)(CAS)的有效性未被證實(shí)，有待研究證明140-160mmHg計(jì)劃入選5100例患者9%，大多數(shù)事件發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，并與抗血小板治療中斷或支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8％30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30％90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為10％－20％（平均為11%)在TIA出現(xiàn)后頭3個(gè)月內(nèi)是腦卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SETIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性8問(wèn)題

狹窄＝？事件問(wèn)題狹窄＝？事件9Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狹窄的斑塊比嚴(yán)重狹窄的斑塊更危險(xiǎn)斑塊存在的頻率所有斑塊的總危險(xiǎn)狹窄程度每個(gè)斑塊出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)Naghavietal.Circulation.2010頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的影像診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)11頸動(dòng)脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制：A-A栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄血流灌注不足和原位閉塞A-A栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄血流灌12動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生數(shù)638498動(dòng)脈粥樣硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性腦梗170（27%）116（23%）蛛網(wǎng)膜下腔出血33（5%）21（4%）顱內(nèi)出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生13動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞

在中國(guó)，缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化2009中國(guó)ICAS報(bào)告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions動(dòng)脈粥樣血栓形成栓子脫落原位在中國(guó)，缺血性卒中患者65%14除動(dòng)脈狹窄外，斑塊的結(jié)構(gòu)與心腦缺血癥狀發(fā)生的關(guān)系更為密切。病理學(xué)上將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。

不同的斑塊類型決定不同的預(yù)后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl15【頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)本】【頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)本】16動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊

病理特點(diǎn)：較厚的纖維帽，較小的脂質(zhì)壞死核心缺血事件主要機(jī)制：

低血流動(dòng)力學(xué)改變

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊17動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核不一定明顯狹窄缺血事件的主要機(jī)制局部血栓形成，管腔閉塞脫落栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)段栓塞事件A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：A.薄纖維帽B.大脂18所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量入選患者(n=40)OR(95%CI)source:http://clinicaltrials.盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30％盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。只有危險(xiǎn)因素的高危人群2010中國(guó)卒中指南明確二級(jí)預(yù)防抗栓治療推薦意見(jiàn)：動(dòng)脈硬化性血栓性疾病防治策略對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)ClassI;LOEA顱外椎基底動(dòng)脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄他汀通過(guò)多種途徑使動(dòng)脈壓縮性重構(gòu)，從而穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄血流灌注不足和原位閉塞JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.clopidogrel+ASA聯(lián)用頸動(dòng)脈病變的診斷和治療2004;110:1406-1412.ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。頸動(dòng)脈病變的診斷和治療動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估

1.頸動(dòng)脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

2.完整的神經(jīng)功能評(píng)估頸部血管聽(tīng)診確定有無(wú)頸動(dòng)脈雜音眼底檢查（明確視網(wǎng)膜栓塞）神經(jīng)功能檢查（評(píng)估引起局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的缺血區(qū)域）

3.斑塊性質(zhì)、血管重構(gòu)的判定（主要依據(jù)影像檢查）頸動(dòng)脈狹窄的影像診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量頸動(dòng)脈病變的診19頸動(dòng)脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動(dòng)脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位

ACCF/SCAI/SVMB/20神經(jīng)功能評(píng)估--頸部血管、眼底檢查神經(jīng)功能評(píng)估--頸部血管、眼底檢查21頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的影像診斷無(wú)創(chuàng)血管檢查有創(chuàng)血管檢查頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)22腦供血?jiǎng)用}狹窄的影像診斷無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈狹窄的診斷：DUS：評(píng)估從主動(dòng)脈弓起始部位到入顱前的頸動(dòng)脈.可評(píng)價(jià)斑塊的與CTA和（或）MRA聯(lián)用，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上?？梢蕴峁┌邏K形態(tài)的有關(guān)信息：表面不規(guī)則、潰瘍、無(wú)回聲等。TCD:對(duì)于評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈的狹窄尤其有價(jià)值。作為頸動(dòng)脈雙功能超聲檢查的一個(gè)補(bǔ)充，敏感度接近90%。還可發(fā)現(xiàn)“微栓子”，協(xié)助判斷TIA和小卒中的高危因素。MRA：避免了腎毒性造影劑和電離輻射；可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。聯(lián)合DUS敏感度可達(dá)96%，特異度達(dá)80%。CTA：觀察主動(dòng)脈弓或高位分叉部位的病理學(xué)，對(duì)重度病變（次全閉塞和完全閉塞）的特異性更高，還可以對(duì)動(dòng)脈的入口和串聯(lián)病變進(jìn)行評(píng)估，對(duì)血管壁鈣化好，但不能顯示遠(yuǎn)端血管閉塞。有創(chuàng)：DSA，金標(biāo)準(zhǔn)ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70腦供血?jiǎng)用}狹窄的影像診斷無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈狹窄的診斷：ACCF/S23頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁課件24動(dòng)脈硬化性血栓性疾病防治策略

ArtherosclerosisThrombosis

AT抗動(dòng)脈粥樣硬化抗栓治療控制危險(xiǎn)因素（強(qiáng)化治療）溶栓、抗血小板、抗凝動(dòng)脈硬化性血栓性疾病防治策略25頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則血流動(dòng)力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)定斑塊血管內(nèi)治療：CEACAS藥物治療Anti-thrombosisStatinsBloodpressurecontrol頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則血流動(dòng)力學(xué)事件栓塞事件改善梗阻狀態(tài)穩(wěn)26頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的影像診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)27頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁課件28藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用抗血小板治療卒中是我國(guó)年齡＞60歲人群總最新權(quán)威報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)發(fā)生數(shù)/1000人/年9%，大多數(shù)事件發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，并與抗血小板治療中斷或支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。即使是微小的斑塊逆轉(zhuǎn)，也能大幅降低血管事件；頸動(dòng)脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制：NEnglJMed1998;339:1415-1425.FASTER/EXPRESS盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。2011AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD，也推薦強(qiáng)化降脂作用的他汀頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn)2010;41:00-00.藥物治療Stroke2011.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Total:8328casesfrom3trials對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)小于6%，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)Geneva:WHO;2002.阿司匹林75mg/d在TIA出現(xiàn)后頭3個(gè)月內(nèi)是腦卒中高危期。StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級(jí)）。顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂KleinLW,etal.2010;41:00-00.2010;41:00-00.或LDL-C<70mg/dL中度以上癥狀性狹窄降壓謹(jǐn)慎

（可耐受為前提<160/100mmHg）抗血小板治療但是：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險(xiǎn)病人！JAmCollCardiol，2007，126-70較厚的纖維帽，動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件（AT）*動(dòng)脈硬化性血栓性疾病防治策略所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級(jí)）。ShishehborMHetal.顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險(xiǎn)因素IIIaIIb IIIB2011指南新增推薦藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)50%-629顱外椎基底動(dòng)脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療，包括抗血小板治療，他汀治療以及控制危險(xiǎn)因素，與指南的其他部分一樣推薦用于卒中或短暫性腦缺血發(fā)作合并顱外椎基底動(dòng)脈疾病的患者IIIaIIb IIIB2011指南新增推薦顱外椎基底動(dòng)脈疾病推薦修訂

優(yōu)化藥物治療優(yōu)化藥物治療，包括抗30藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用

盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險(xiǎn)因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄31INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照病例，其中81%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)?！薄?0個(gè)可控危險(xiǎn)因素解釋了90%的卒中風(fēng)險(xiǎn)高血壓是卒中患者首要危險(xiǎn)因素INTERSTROKE“INTERSTROKE研究包括22個(gè)32Lancet2010;376,112-123心腦危險(xiǎn)因素不同，高血壓“貢獻(xiàn)”各異INTERSTROKE(所有卒中,3000例,3000例對(duì)照)INTERHEART(急性心梗,15152例,14820例對(duì)照)高血壓34.6%(30.4-39.1)17.9%(15.7-20.4)吸煙18.9%(15.3-23.1)35.7%(32.5-39.1)腰-臀圍比(腹型肥胖)26.5%(18.8-36.0)20.1%(15.3-26.0)飲食飲食危險(xiǎn)評(píng)分18.8%(11.2-29.7)..水果蔬菜..13.7%(9.9-18.6)規(guī)律運(yùn)動(dòng)28.5%(14.5-48.5)12.2%(5.5-25.1)糖尿病5.0%(2.6-9.5)9.9%(8.5-11.5)酒精攝入3.8%(0.9-14.4)6.7%(2.0-20.2)精神因素所有精神因素..32.5%(25.1-40.8)心理壓力4.6%(2.1-9.6)..抑郁5.2%(2.7-9.8)..心臟因素6.7%(4.8-9.1)..載脂蛋白B/A124.9%(15.7-37.1)49.2%(43.8-54.5)Lancet2010;376,112-123心腦危險(xiǎn)因素不33薈萃分析：積極降壓顯著降低卒中復(fù)發(fā)（29%）IntArchMed.2009;2:30-38薈萃分析：積極降壓顯著降低卒中復(fù)發(fā)（29%）IntArch34RothwellPM,etal.Stroke,2003Nov;34(11),2583-2590.雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄

<70%SBP<140mmHg

腦卒中事件發(fā)生數(shù)/1000人/年32人140-150mmHg58人>160mmHg62人相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)RR0.681.051.25雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%<140mmHg165人1.52140-160mmHg134人0.98>160mmHg62人0.50Total:8328casesfrom3trials中度以上癥狀性狹窄降壓謹(jǐn)慎

（可耐受為前提<160/100mmHg）RothwellPM,etal.Stroke,2035藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用

盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險(xiǎn)因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄36抗血小板治療--急性期07AHA成人缺血性卒中早期治療指南

推薦在卒中后24～48ｈ內(nèi)，口服阿司匹林（初始劑量為325mg）治療大多數(shù)患者（Ⅰ，A級(jí)）阿司匹林不應(yīng)替代其他卒中急性治療，包括靜脈rtPA（Ⅲ，B級(jí)）不推薦阿司匹林作為溶栓治療24h內(nèi)的輔助治療（Ⅲ，A級(jí)）。不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級(jí)）。不推薦在臨床試驗(yàn)之外靜脈給予抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥（Ⅲ，B級(jí)）。GuidelinesfortheEarlyManagementofAdultsWithIschemicStroke。Stroke，2007;38;1655-1711抗血小板治療--急性期07AHA成人缺血性卒中早期治療指南37抗血小板藥物的分層用藥--一、二級(jí)預(yù)防III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其他缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件抗血小板藥物的分層用藥--一、二級(jí)預(yù)防III缺血性卒中或TI38

?2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美國(guó)指南對(duì)非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療推薦Class/LevelofEvidence對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。ClassI;LOEA阿司匹林單藥(50－325mg/d)、阿司匹林25mg聯(lián)合緩釋雙嘧達(dá)莫200mg(一日兩次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做為起始治療。抗血小板藥物的選擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦最為缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防的常規(guī)選擇。ClassIII;LOEA對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者，可以選用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC對(duì)于服用阿司匹林發(fā)生缺血性卒中的患者，沒(méi)有證據(jù)表明增加阿司匹林劑量有額外益處。盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。ClassIIb;LOEC（抗栓治療無(wú)NewRecommendations）?2010AmericanHeartAssociat39IA對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中/TIA復(fù)發(fā)抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做為首選藥物有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高?；颊攉@益更顯著不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林IAIA非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國(guó)缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志2010；43（2）：154－1602010中國(guó)卒中指南明確二級(jí)預(yù)防抗栓治療推薦意見(jiàn)：IA對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要40GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,AustraliaHankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治療的發(fā)展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，當(dāng)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)候，如果立即給藥并只在最初的幾個(gè)月里聯(lián)合氯吡格雷和阿司匹林治療，可能較單用阿司匹林更為有效；同時(shí)又不會(huì)使患者面臨長(zhǎng)期聯(lián)合用藥相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)”GraemeJHankeyHankeyGJ,eta41clopidogrel+ASA聯(lián)用盡早、短期聯(lián)用可能獲益clopidogrel

+ASAVSASAclopidogrel

+ASAVSclopidogrelclopidogrel+ASAVSASAclopidogrel+ASAVSASA療程28個(gè)月療程18個(gè)月療程90天療程7天FASTER/EXPRESSclopidogrel+ASAVSASA療程21天FASTER2但是：必須強(qiáng)調(diào)的是低危出血風(fēng)險(xiǎn)病人！特別是小卒中/TIA這樣早期高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者！clopidogrel+ASA聯(lián)用clopidogrel+42雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

PIONT預(yù)計(jì)2016年完成阿司匹林50-325mg/d氯吡格雷75mg/d首劑600mg負(fù)荷量小卒中/TIA發(fā)作12小時(shí)內(nèi)R氯吡格雷+阿司匹林0天90天主要終點(diǎn)：90天內(nèi)嚴(yán)重的缺血性血管事件（缺血性腦卒中，心肌梗死和缺血性血管源性死亡）source:1:1年齡>18歲TIA高危（ABCD2>4）.或小卒中（NIHSS<3）雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

PIONT預(yù)計(jì)2016年完成阿司匹43依據(jù)新指南的診治標(biāo)準(zhǔn)和流程血管內(nèi)治療（CEA、CAS）2010;41:00-00.不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級(jí)）。頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SESchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Lancet2010;376,112-123阿司匹林50-325mg/d缺血性卒中或TIA,伴有腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥3個(gè)月內(nèi)新發(fā)血管事件率（缺血或出血性腦卒中）<70%但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷+阿司匹林2011AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD，也推薦強(qiáng)化降脂作用的他汀缺血性卒中或TIA,伴有阿司匹林75mg/dNaghavietal.盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險(xiǎn)因素2011AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD，也推薦強(qiáng)化降脂作用的他汀30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30％2010年8月12日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力宣布成立:雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

與阿司匹林對(duì)照研究（CHANCE研究）還在進(jìn)行中

阿司匹林75mg/d75mg/d首劑300mg負(fù)荷量腦卒中/TIA發(fā)作后24h內(nèi)R氯吡格雷0天21天3個(gè)月安慰劑主要終點(diǎn)：3個(gè)月內(nèi)新發(fā)血管事件率（缺血或出血性腦卒中）source:CHANCE研究：氯吡格雷與阿司匹林用于卒中急性期的對(duì)照研究計(jì)劃入選5100例患者依據(jù)新指南的診治標(biāo)準(zhǔn)和流程雙聯(lián)抗血小板研究仍在繼續(xù)

與阿司匹44藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用

盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。

控制危險(xiǎn)因素

抗血小板治療

他汀治療ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007（49）：126-70藥物治療在一、二級(jí)預(yù)防中的作用盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄45他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化不單單是脂質(zhì)堆積的過(guò)程，同時(shí)伴有動(dòng)脈血管重構(gòu)；他汀通過(guò)多種途徑使動(dòng)脈壓縮性重構(gòu)，從而穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊即使是微小的斑塊逆轉(zhuǎn)，也能大幅降低血管事件；CAS術(shù)前他汀預(yù)治療有助于降低術(shù)后事件。存在頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者應(yīng)充分使用他汀KleinLW,etal.Atherosclerosisregression,vascularremodeling,andplaquestabilization.JACC.2007他汀治療動(dòng)脈粥樣硬化不單單是脂質(zhì)堆積的過(guò)程，同時(shí)伴有動(dòng)脈血管46他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的機(jī)制：多效性LDL-C和

TG

HDL-C損傷進(jìn)程斑塊穩(wěn)定性脂質(zhì)核心氧化反應(yīng)炎癥反應(yīng)泡沫細(xì)胞形成抑制免疫反應(yīng)C-反應(yīng)蛋白

炎性細(xì)胞因子炎癥/免疫激活恢復(fù)內(nèi)皮功能

NO產(chǎn)生抗氧化作用

補(bǔ)體損傷

內(nèi)皮細(xì)胞遷移損傷開(kāi)始后的修復(fù)LandmesserUetal.Circulation.2004;110:1933-1939.ShishehborMHetal.Circulation.2003;108:426-431.MasonJCetal.

CircRes.2002;91:696-703.SchartlMetalfortheGermanAtorvastatinIntravascularUltrasoundStudyInvestigators.Circulation.2001;104:387-392.TsimikasSetalfortheMyocardialIschemiaReductionWithAggressiveCholesterolLoweringStudyInvestigators.Circulation.2004;110:1406-1412.ReinaresLetal.ClinDrugInvest.2002;22:1-8.RosenblatMetal.ArteriosclerThrombVascBiol.2004;24:175-180.KinlaySetalfortheVascularBasisStudyGroup.AmJCardiol.2002;89:1205-1207.他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊的機(jī)制：多效性LDL-C和TG損傷進(jìn)程47其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素48“有研究證據(jù)支持對(duì)于缺血性卒中/TIA的患者，建議長(zhǎng)期持續(xù)他汀類藥物治療。在兼顧安全性的基礎(chǔ)上，使LDL-C水平長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值內(nèi)，能夠更有效地減少卒中/TIA的風(fēng)險(xiǎn)。”——他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中或TIA專家建議中華內(nèi)科雜志。2007;46(1):81-82“有研究證據(jù)支持對(duì)于缺血性卒中/TIA的患者，建議長(zhǎng)期持續(xù)他492011AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，即使不伴CHD，也推薦強(qiáng)化降脂作用的他汀（1）對(duì)有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、LDL-C水平大于100mg/dL、即使無(wú)已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推薦使用具有強(qiáng)化降脂作用的他汀以減少卒中和心血管風(fēng)險(xiǎn)（I,B）。FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA新指南重視他汀對(duì)缺血性卒中的治療作用，502011AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的他汀治療推薦：首次提出LDL-C降幅≥50%(2)對(duì)無(wú)已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者，為達(dá)到最佳療效，合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL（Ⅱa,B）FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002011AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中的他汀治療推薦512010中國(guó)指南

同樣對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中作出了積極推薦對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。2010中國(guó)指南

同樣對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性卒中作出了積極推薦對(duì)于52事件（%）RR（CI）他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化vs.標(biāo)準(zhǔn)(5項(xiàng)研究：LDL-C降低0.51mmol/L)缺血性卒中440(0.5%)526(0.6%)0.84(0.71-0.99)出血性卒中69(0.1%)57(0.1%)1.21(0.76-1.91)無(wú)法分型63(0.1%)80(0.1%)0.79(0.51-1.21)所有卒中572(0.6%)663(0.7%)0.86(0.77-0.96)P=0.0092010薈萃分析進(jìn)一步支持：

強(qiáng)化他汀治療進(jìn)一步降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)0.50.7511.251.5LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)降低31%，總的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低26%Lancet.2010November13;376(9753):1670–168116%入選5項(xiàng)強(qiáng)化他汀治療研究，n＝39612，平均隨訪5.1年主要終點(diǎn)：主要血管事件定義為所有主要冠脈事件、冠脈血管重建或卒中事件（%）RR（CI）他汀強(qiáng)化組他汀標(biāo)準(zhǔn)組他汀強(qiáng)化vs.53卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.5967349080604028200.9存活的可能性時(shí)間（天）*p=0.001*p=0.002*p<0.0001*p<0.0001*p=0.006*p=0.003.1非他汀治療卒中前他汀治療卒中后急性期他汀治療卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

顯著改善近遠(yuǎn)期預(yù)后Stro54卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

有助于改善功能預(yù)后1230.84卒中后7天卒中后90天卒中后1年2.06(0.94-4.41)P=0.06OR(95%CI)1.88(0.91-3.91)P=0.091.69(0.84-3.39)P=0.14功能預(yù)后更好功能預(yù)后更差StrokepublishedonlineMar3,2011;DOI:10.1161/STROKEAHA.110.596734卒中后72小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)他汀治療與功能預(yù)后改善(mRS0-2分)的相關(guān)性卒中后72小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)他汀治療

有助于改善功能預(yù)后123555LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL缺血性卒中大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞心源性栓塞其他原因或原因不明參照ATPIII有2是否有其他AS證據(jù)1無(wú)依據(jù)新指南的診治標(biāo)準(zhǔn)和流程FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-00首先進(jìn)行分型尋找其他AS證據(jù)LDL-C>100mg/dl者使用具有強(qiáng)化降脂效果的他汀LD56目前認(rèn)為降壓藥物、抗血小板藥物和他汀類藥物共同構(gòu)成缺血性卒中/TIA預(yù)防的“三大基石”

OvbiageleB,SaverJL.Intensivestatintherapyafterstrokeortransientischemicattack:Asparclingsuccess?Stroke,2007;38:1110-1112.目前認(rèn)為降壓藥物、抗血小板藥物和他汀類藥物共同構(gòu)成缺血性卒中572010ChinaQUESTStroke.2010;41:967-974.——中國(guó)城市卒中二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀2010ChinaQUESTStroke.2010;41:582010年動(dòng)脈粥樣硬化管理新理念：

“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.J.DavidSpence,神經(jīng)病學(xué)及臨床藥理學(xué)教授，卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)主任2010年動(dòng)脈粥樣硬化管理新理念：

“TreatingAr59研究背景卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從1990年開(kāi)始使用頸動(dòng)脈超聲測(cè)量就診患者的頸動(dòng)脈總斑塊面積(TPA)1992年對(duì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管嚴(yán)格按照指南治療危險(xiǎn)因素，仍有69%的患者斑塊在進(jìn)展。Framingham評(píng)分為高危的患者中只有30%發(fā)生了事件，而70%的事件發(fā)生在高TPA患者中干預(yù)危險(xiǎn)因素致半數(shù)以上患者治療失敗，使作者轉(zhuǎn)變思路，從治療危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)而治療動(dòng)脈粥樣硬化。不管危險(xiǎn)因素是否達(dá)標(biāo)，對(duì)高TPA和斑塊進(jìn)展患者強(qiáng)化治療，直至斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.研究背景卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)從199601997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬化研究中心(SPARC)就診的患者(包括卒中、TIA或癥狀性頸動(dòng)脈狹窄等)，n＝4378研究方法入選患者控制危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)強(qiáng)化治療穩(wěn)定/逆轉(zhuǎn)斑塊1997年2003年2007年干預(yù)方法所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.1997.1.1—2007.12.30在卒中預(yù)防&動(dòng)脈粥樣硬61不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托伐他汀80mg/d)如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；如斑塊繼續(xù)進(jìn)展，加用煙酸或非諾貝特強(qiáng)化治療方案降脂針對(duì)斑塊依然進(jìn)展的患者進(jìn)行強(qiáng)化：有血管性疾病的患者確保使用ACEI或ARB(除非有禁忌癥）血壓不能達(dá)標(biāo)者，依據(jù)其腎素/醛固酮特點(diǎn)給予個(gè)體化治療降壓有胰島素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲雙胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治療，未根據(jù)斑塊情況調(diào)整用量抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.強(qiáng)化不管LDL-C是否達(dá)標(biāo)，直接增加他汀至最大可耐受劑量(如阿托62以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降低甚至逆轉(zhuǎn)J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.控制危險(xiǎn)因素為目的治療斑塊為目的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SE斑塊進(jìn)展逆轉(zhuǎn)斑塊繼續(xù)進(jìn)展以動(dòng)脈粥樣硬化斑塊為靶目標(biāo)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，斑塊進(jìn)展率迅速降63以治療危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020304050607080901001997-19981998-19991999-20002000-2001斑塊進(jìn)展患者（%）斑塊穩(wěn)定患者（%）斑塊逆轉(zhuǎn)患者（%）61.7%隨訪年J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.以治療危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)為靶目標(biāo)，

斑塊進(jìn)展患者在增加01020364以斑塊為靶目標(biāo)強(qiáng)化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，而斑塊逆轉(zhuǎn)患者在增加J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.隨訪年28.4%以斑塊為靶目標(biāo)強(qiáng)化治療后

斑塊進(jìn)展患者大幅減少，而斑塊逆轉(zhuǎn)患65DavidSpence,etal.對(duì)于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦使用抗血小板藥物而非抗凝劑，以減少卒中復(fù)發(fā)和其它心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。Stroke2011.“INTERSTROKE研究包括22個(gè)國(guó)家共3000例初發(fā)急性卒中和3000例對(duì)照病例，其中81%來(lái)自于東南亞、印度及非洲等中低收入國(guó)家和地區(qū)。不推薦氯吡格雷單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)用治療急性缺血性卒中（Ⅲ，C級(jí)）。RothwellPM,etal.阿司匹林不應(yīng)替代其他卒中急性治療，包括靜脈rtPA（Ⅲ，B級(jí)）JAmCollCardiol，2007，126-70OvbiageleB,SaverJL.clopidogrel+ASAVSASA從控制危險(xiǎn)因素到預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂卒中是我國(guó)年齡＞60歲人群總（抗栓治療無(wú)NewRecommendations）可評(píng)價(jià)斑塊的與CTA和（或）MRA聯(lián)用，診斷準(zhǔn)確度可達(dá)90%以上。clopidogrel+ASAVSASA盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。DavidSpence,etal.頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則優(yōu)化藥物治療應(yīng)包括抗血小板治療，他汀治療和控制危險(xiǎn)因素2個(gè)月后，高危組（狹窄70%~99%）主要終點(diǎn)事件（任何圍術(shù)期卒中或死亡及同側(cè)卒中）發(fā)生率為13.J.DSpence教授提出動(dòng)脈粥樣硬化管理的新理念：“TreatingArteriesInsteadofRiskFactors”，即以治療動(dòng)脈代替治療危險(xiǎn)因素。對(duì)于缺血性卒中，我們應(yīng)從治療危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)變?yōu)橹委焺?dòng)脈粥樣硬化，積極發(fā)現(xiàn)斑塊，并給予足夠的治療。從控制危險(xiǎn)因素到預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化Stroke2010;41;1193-1199DavidSpence,etal.J.DSpence66·大腦中動(dòng)脈（MCA）或基底動(dòng)脈（BA）狹窄·

高脂血癥入選患者(n=40)基線MRA

治療后MRA首次探討他汀對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影響JNeurol.2009;256:187–193阿托伐他汀40mg/天治療期≥6個(gè)月主要終點(diǎn)：觀察顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄(IAS)的變化·大腦中動(dòng)脈（MCA）或基底動(dòng)脈（BA）狹窄入選患者(n67強(qiáng)化藥物治療12個(gè)月強(qiáng)化藥物治療7個(gè)月強(qiáng)化藥物治療12個(gè)月強(qiáng)化藥物治療7個(gè)月68頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)腦動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估腦動(dòng)脈狹窄的影像診斷腦動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)69

對(duì)于近期發(fā)生TIA或六個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄（70%--99%）的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，則建議行外科頸動(dòng)脈剝脫術(shù)（CEA）顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂IIIaIIb IIIA2011指南顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂IIIaI70顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2011指南對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄達(dá)50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年齡，性別，以及圍手術(shù)期合并癥發(fā)病率和死亡率風(fēng)險(xiǎn)小于6%，推薦行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)2011指南BIIIaIIb III顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂

證據(jù)水平降低2006指南2011指南71顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂

IIIaIIb IIIB對(duì)于由血管內(nèi)介入導(dǎo)致的中危或低危并發(fā)癥患者，無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜管腔直徑降低了70%或經(jīng)導(dǎo)管造影示頸動(dòng)脈內(nèi)膜管腔降低50%時(shí)，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)可作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)的替代治療2011指南新增推薦顱外頸動(dòng)脈疾病推薦修訂

IIIaII72IIIaIIb IIIBIIIaIIb IIIC主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)(CEA)和或支架植入術(shù)(CAS)的有效性未被證實(shí)，有待研究證明主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，不推薦顱外顱內(nèi)動(dòng)脈旁路手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病推薦修訂2011指南新增推薦IIIaIIb IIIBI73單獨(dú)藥物（非外科）干預(yù)是預(yù)防無(wú)癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄卒中的最佳方法（系統(tǒng)回顧）單獨(dú)藥物（非外科）干預(yù)是預(yù)防無(wú)癥狀性重度頸動(dòng)脈狹窄卒中的最佳74在這個(gè)對(duì)已發(fā)表的關(guān)于同側(cè)或任何部位的卒中（無(wú)或合并TIA）的系統(tǒng)性回顧中，僅予以藥物干預(yù)的卒中事件發(fā)生率，自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)大幅下降，以及在新近的對(duì)手術(shù)患者的重疊評(píng)估也是類似的結(jié)果。當(dāng)前的藥物干預(yù)較手術(shù)相比有著至少3到8倍的成本效應(yīng)。

在這個(gè)對(duì)已發(fā)表的關(guān)于同側(cè)或任何部位的卒中（無(wú)或合并T75總之，新近研究認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄僅予以藥物干預(yù)（強(qiáng)化治療）是預(yù)防其卒中的最佳方法，且有其他的心血管獲益，而高?；颊吣芊駨念~外的頸動(dòng)脈手術(shù)或血管成形術(shù)中獲益則未能明確?？傊?，新近研究認(rèn)為對(duì)于無(wú)癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄僅予以藥物干預(yù)（強(qiáng)76癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的

SAMMPRISTrialHalted

實(shí)驗(yàn)預(yù)計(jì)招募764位患者，在招募了451位患者（59%）之后便停止了。試驗(yàn)在入選30天后，中風(fēng)或死亡發(fā)生率在支架組（14.0%）要高于單純接受藥物治療組（5.8%），高于以往研究中類似患者接受藥物治療后的發(fā)生率，也高于相關(guān)的注冊(cè)對(duì)比組。SAMMPRIS試驗(yàn)中，在30天內(nèi)出現(xiàn)的5例中風(fēng)相關(guān)的死亡均出現(xiàn)在支架組。StrokeforMay8,2011癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的SAMMP77SAMMPRIS試驗(yàn)執(zhí)行委員會(huì)和（國(guó)家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所）NINDS，以及數(shù)據(jù)安全監(jiān)督委員會(huì)達(dá)成共識(shí)，一致認(rèn)為應(yīng)該停止試驗(yàn)患者的入選，因?yàn)楝F(xiàn)階段的試驗(yàn)數(shù)據(jù)已經(jīng)表明，對(duì)有近期癥狀的高度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者，單純藥物治療要優(yōu)于血管成形術(shù)（CEA）和支架植入術(shù)（CAS）。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是否需要支架還是值得深入討論的

StrokeforMay8,2011SAMMPRIS試驗(yàn)執(zhí)行委員會(huì)和（國(guó)家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所786月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

研究1圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)低，但長(zhǎng)期事件不容忽視菲奧雷拉（Fiorella）等納入158例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，結(jié)果顯示，圍術(shù)期卒中和死亡率分別為5.7%和2.5%，隨訪14.2個(gè)月后，高危組（狹窄70%~99%）主要終點(diǎn)事件（任何圍術(shù)期卒中或死亡及同側(cè)卒中）發(fā)生率為13.9%，大多數(shù)事件發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，并與抗血小板治療中斷或支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。Stroke2011.6.26月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

研究1圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)79

研究2中國(guó)研究（單中心）體現(xiàn)國(guó)際先進(jìn)水平姜衛(wèi)劍教授等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提示，對(duì)于高危顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（≥70%）患者，在高患者容量的中心接受顱內(nèi)動(dòng)脈介入治療優(yōu)于僅使用抗栓藥物治療。研究納入100例ICAD患者，均置入Wingspan支架，以華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（WASID）研究數(shù)據(jù)作為對(duì)照。平均隨訪約1.8年，

結(jié)果顯示，1年主要終點(diǎn)事件（30天內(nèi)任何卒中或死亡，以及同側(cè)缺血性卒中）發(fā)生率較WASID研究中顯著較低（7.3%對(duì)18%），其中30天卒中或死亡率為5%。6月2日在線發(fā)表于《Stroke》雜志

Stroke2011.6.2研究2中國(guó)研究（單中心）體現(xiàn)國(guó)際先進(jìn)水平6月2日在80“國(guó)內(nèi)不少中心已開(kāi)展，但欠規(guī)范，顱內(nèi)介入治療尚未到推廣階段”

姜衛(wèi)劍教授指出：國(guó)內(nèi)開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的醫(yī)院為數(shù)不少，但規(guī)范性較差，圍術(shù)期并發(fā)癥率較高。該技術(shù)精細(xì)、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)較高，目前尚處于探索階段，尚未到如冠脈介入技術(shù)那樣廣泛推廣的階段。目前相關(guān)研究的方向應(yīng)是證實(shí)在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院、對(duì)有選擇的病例，支架置入術(shù)是有益的?！皣?guó)內(nèi)不少中心已開(kāi)展，但欠規(guī)范，顱內(nèi)介入治療尚未到推廣階段”81

須強(qiáng)調(diào)，顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)由高患者容量的中心、有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)（包括助手、護(hù)士等）、有選擇的醫(yī)生（經(jīng)驗(yàn)豐富、完成例數(shù)多、并發(fā)癥率低）來(lái)完成，該療法好比一把“雙刃劍”，不同操作者可能給患者帶來(lái)截然不同的轉(zhuǎn)歸。“選擇合適病例，方可顯示支架置入的優(yōu)勢(shì)”須強(qiáng)調(diào)，顱內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)由高患者容量的中心、有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)82小結(jié)1.卒中已成為中國(guó)人的首位死亡原因2.動(dòng)脈粥樣硬化是卒中最重要的病因病理基礎(chǔ)3.卒中病人必須篩查頸動(dòng)脈，對(duì)（包括心臟在內(nèi)的）大血管進(jìn)行評(píng)估4.控制危險(xiǎn)因素、強(qiáng)化降壓、抗栓、他汀等藥物是頸動(dòng)脈病導(dǎo)致腦卒中最有效的治療方法5.目前為止（僅限于二級(jí)預(yù)防）頸動(dòng)脈血管內(nèi)治療CEA循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多于CAS6.顱內(nèi)CAS治療仍處于研究階段小結(jié)1.卒中已成為中國(guó)人的首位死亡原因83謝謝觀看！謝謝觀看！84頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁頸動(dòng)脈病與腦卒中張茁85中國(guó)卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008LiuM,LancetNeurol,2007,6:456-64YiLongWang,InternationalJournalofStroke,2007,2:211-213.Top5ofmortalityfrom2004to2005inChina(1/100000)Stroke2008INCHINA中國(guó)卒中的疾病負(fù)擔(dān)ZhuChen,TheThirdN86最新權(quán)威報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬(wàn)中國(guó)人新發(fā)卒中每年有160萬(wàn)中國(guó)人死于卒中卒中是我國(guó)年齡＞60歲人群總

死亡第二位原因，15-59歲人口總死亡第五位原因每年腦卒中治療費(fèi)用約400億元人民幣1.LipingLiu,YongjunWang.etal.Stroke.2011;42:00-00.2011年11月3日中國(guó)卒中現(xiàn)狀報(bào)告最新權(quán)威報(bào)告：卒中仍是中國(guó)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)每年有250萬(wàn)中國(guó)人新872010年8月12日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力宣布成立:

衛(wèi)生部腦卒中篩查防治委員會(huì)主任委員：陳竺副主任委員：馬曉偉、尹力、王隴德2010年8月12日衛(wèi)生部副部長(zhǎng)尹力宣布成立:88動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件（AT）*05101520253028.717.8艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(guó)

(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1動(dòng)89動(dòng)脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要病理基礎(chǔ)20%25%30%15%Others10%70%AlbersGW,etal.Chest1998;114:683S-698S.BarnettHJ,etal.NEnglJMed1998;339:1415-1425.

90頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加頸動(dòng)脈狹窄的患者每年卒中危險(xiǎn)度主要依賴于癥狀情況和狹窄的程度，但亦受靜息性腦梗死、對(duì)側(cè)疾病、側(cè)支情況、動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)分層、斑塊形態(tài)及其他臨床特征影響。有癥狀的患者較無(wú)癥狀的患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)更高，在缺血事件后即刻發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)最高。

NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators.NEnglJMed,1991,325:445-453ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN2007ClinicalExpertConsensusDocumentoncarotidstenting。JAmCollCardiol，2007，126-70頸動(dòng)脈狹窄患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加頸動(dòng)脈狹窄的患者每年卒中危險(xiǎn)度主要91頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SEclopidogrel+ASA聯(lián)用如斑塊依然進(jìn)展，加用依折麥布10mg；clopidogrel+ASAVSASA菲奧雷拉（Fiorella）等納入158例癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥50%）接受Wingspan支架置入的患者，結(jié)果顯示，圍術(shù)期卒中和死亡率分別為5.抗血小板藥物的選擇應(yīng)該基于患者危險(xiǎn)因素、花費(fèi)、耐受性和其它臨床特點(diǎn)來(lái)個(gè)體化。或LDL-C<70mg/dL圍手術(shù)期的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)＜6%，對(duì)于近期發(fā)生TIA或六個(gè)月內(nèi)發(fā)生他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.其他缺血性卒中或TIA07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件(AT)*是全球?qū)е滤劳龅闹饕?1腰-臀圍比(腹型肥胖)頸動(dòng)脈病變相關(guān)癥狀的準(zhǔn)確定位ClassI;LOEA主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄率達(dá)50-99%的腦卒中/TIA患者，血管成形術(shù)(CEA)和或支架植入術(shù)(CAS)的有效性未被證實(shí)，有待研究證明140-160mmHg計(jì)劃入選5100例患者9%，大多數(shù)事件發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，并與抗血小板治療中斷或支架內(nèi)再狹窄相關(guān)。TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為8％30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30％90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為10％－20％（平均為11%)在TIA出現(xiàn)后頭3個(gè)月內(nèi)是腦卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展（cm2）+-SETIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性92問(wèn)題

狹窄＝？事件問(wèn)題狹窄＝？事件93Naghavietal.Circulation.2003;108:1664中度狹窄的斑塊比嚴(yán)重狹窄的斑塊更危險(xiǎn)斑塊存在的頻率所有斑塊的總危險(xiǎn)狹窄程度每個(gè)斑塊出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)Naghavietal.Circulation.2094頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄的臨床評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的影像診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化的處理原則藥物治療血管內(nèi)治療（CEA、CAS）

頸動(dòng)脈病變與腦卒中動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程及臨床表現(xiàn)95頸動(dòng)脈粥樣硬化引起TIA或缺血性腦卒中主要有兩種主要機(jī)制：A-A栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄血流灌注不足和原位閉塞A-A栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞進(jìn)行性頸動(dòng)脈狹窄血流灌96動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生數(shù)638498動(dòng)脈粥樣硬化性梗死367（58%）310（62%）心源性栓塞性腦梗170（27%）116（23%）蛛網(wǎng)膜下腔出血33（5%）21（4%）顱內(nèi)出血59（9%）46（9%）RodicaE.Stroke.2009;40:1032-1037.動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死占所有卒中60%所有卒中女性男性卒中發(fā)生97動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓形成栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端原位血栓栓塞

在中國(guó)，缺血性卒中患者65%存在顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化2009中國(guó)ICAS報(bào)告CerebralCirculationand

ThromboembolicLesions動(dòng)脈粥樣血栓形成栓子脫落原位在中國(guó)，缺血性卒中患者65%98除動(dòng)脈狹窄外，斑塊的結(jié)構(gòu)與心腦缺血癥狀發(fā)生的關(guān)系更為密切。病理學(xué)上將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊（易損斑塊）。

不同的斑塊類型決定不同的預(yù)后。Pathologyofthevulnerableplaque.JAmCollCardiol,2006,47:C13-8.Pathologyofthevulnerablepl99【頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)本】【頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)本】100動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊

病理特點(diǎn)：較厚的纖維帽，較小的脂質(zhì)壞死核心缺血事件主要機(jī)制：

低血流動(dòng)力學(xué)改變

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－穩(wěn)定斑塊101動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：薄纖維帽大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌細(xì)胞變少大脂質(zhì)核不一定明顯狹窄缺血事件的主要機(jī)制局部血栓形成，管腔閉塞脫落栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)段栓塞事件A.薄纖維帽B.大脂質(zhì)核心動(dòng)脈粥樣硬化斑塊－易損斑塊主要病理特點(diǎn)：A.薄纖維帽B.大脂102所有患者每年進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊總面積（TPA）測(cè)量入選患者(n=40)OR(95%CI)source:http://clinicaltrials.盡管沒(méi)有對(duì)嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄進(jìn)行專門的評(píng)估，但無(wú)論是否行頸動(dòng)脈再通治療，推薦對(duì)腦血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并降低臨床事件。30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30％盡管經(jīng)?？紤]換用其它抗血小板藥物，但是缺乏任何單藥或聯(lián)合治療的研究。只有危險(xiǎn)因素的高危人群2010中國(guó)卒中指南明確二級(jí)預(yù)防抗栓治療推薦意見(jiàn)：動(dòng)脈硬化性血栓性疾病防治策略對(duì)