癌痛治療時機(jī)及合理用藥課件

全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=3171)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國——癌痛發(fā)生率為61.6%3全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項癌癥研究的薈萃分析(21國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：EPIC：歐洲2

全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片劑和合成阿片類物質(zhì)的全球消費(fèi)增長趨勢調(diào)查合成阿片類物質(zhì)消費(fèi)量阿片劑消費(fèi)量增長4倍增長3倍增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家2007年，上述國家的嗎啡消費(fèi)量約占全球嗎啡消費(fèi)量的89%3全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加Annualreportso3

羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一1989-2008年奧施康定?全球生產(chǎn)、消耗及庫存量情況AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009庫存生產(chǎn)消耗年噸4羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一1989-2008年奧4中國羥考酮消耗量遠(yuǎn)低于美國美國嗎啡占全球54.8%，羥考酮占全球81%每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比中國羥考酮消耗量遠(yuǎn)低于美國美國嗎啡占全球54.8%，羥考酮占5Physicians醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療重視不夠、對鎮(zhèn)痛藥物及輔助止痛用藥知識不足Patients病人、家屬及社會缺乏癌痛治療知識，對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后

與重視度不足有關(guān)中國羥考酮等阿片類藥物處方量與發(fā)達(dá)國家相去甚遠(yuǎn)，主要與以下因素有關(guān)：王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.Physicians醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療重視不夠、對鎮(zhèn)痛藥物及6癌痛治療時機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化癌痛治療需要早期干預(yù)疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機(jī)的把握十分重要癌痛治療時機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展7ChinMedSciJ.隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：2012;4(2):249-254.-骨折或承重骨骨折先兆提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況2012;4(2):249-254.WHO階段治療組n=48慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估AnnOncol.強(qiáng)阿片類藥物治療vs.重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估com/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛31ChinMedSciJ.疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛8刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺過敏長期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺過敏長期持續(xù)的9傷害感受性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛功能失調(diào)性疼痛急性創(chuàng)傷、程序性疼痛術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)炎糖尿病性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、丘腦卒中纖維肌痛、緊張型頭痛、腸易激綜合癥高閾值低閾值急性保護(hù)愈合/修復(fù)期間保護(hù)病理性病理性

疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化33傷害感受性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛功能失調(diào)性疼痛急性創(chuàng)傷、10癌痛治療需要進(jìn)行早期干預(yù)。那么在臨床實踐中，癌痛的干預(yù)應(yīng)該遵循怎樣的基本策略姑息治療概念的引入WHO從20世紀(jì)80年代后期將姑息治療列入解決癌癥問題的四個重點(diǎn)工作之一，并將癌癥疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點(diǎn)癌痛治療需要進(jìn)行早期干預(yù)。那么在臨床實踐中，癌痛的干預(yù)應(yīng)該遵11癌痛治療是姑息治療的重要內(nèi)容之一

姑息治療任務(wù)包括：肯定生命的價值并理解死亡的必然性不以加速或延遲死亡為目標(biāo)提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療在治療中包含對患者心理及精神層面的關(guān)懷提供系統(tǒng)支持，幫助患者盡可能積極生活直至死亡；幫助患者家庭能妥善應(yīng)對患者的疾病和死亡臧愛華.藥品評價.2012;9(3):10-12.癌痛治療是姑息治療的重要內(nèi)容之一姑息治療任務(wù)包12NCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療階段I階段II階段III姑息治療貫穿癌癥治療全程N(yùn)CCN指南指出：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療概念NCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療階段I13更多獲益改善生活質(zhì)量延長生存期提高治療滿意度降低醫(yī)療費(fèi)用癥狀控制癌痛早期干預(yù)癌痛早期干預(yù)更早干預(yù)更多獲益更多獲益改善延長提高降低癥狀控制癌痛早期干預(yù)癌痛早期干預(yù)更早14JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干預(yù)”研究2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者研究方法：1:1隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：

-肺癌治療評價指數(shù)(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -實驗結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會支持度JenniferS.Temel,etal.NEng15p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分LCS評分p=0.04標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療1216早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組17早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗18“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和情緒，延長患者生存期“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治19針對轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的整群隨機(jī)試驗

研究結(jié)論對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費(fèi)用研究

研究結(jié)論早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).其他“癌痛早期干預(yù)”研究針對轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的研究結(jié)論Clu20癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題提高重視程度合理評估癌痛合理用藥癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題提高重視程度合理評估癌痛合理用藥21EPICSurvey需提高對癌痛治療的重視程度JenniferS.主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好JenniferS.應(yīng)用奧施康定?治療，91.中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物Temel,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586治療12周時的患者得分2007;18(9):1437-1449.疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病(如布托啡諾、納布四種典型不良反應(yīng)便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估EAPC指南推薦的中重度癌痛治療一線藥物需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度承認(rèn)病人對疼痛有適當(dāng)評估和接受處理的權(quán)利對所有病人確認(rèn)有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛的性質(zhì)和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果判定醫(yī)護(hù)人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須采取相應(yīng)措施和手續(xù)向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.EPICSurvey需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對22需對癌痛進(jìn)行合理評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。數(shù)字評分法(NRS)視覺模擬評分法(VAS)口述評分法(VRS)面部表情評分法(VRS)數(shù)字評分法面部表情評分法需對癌痛進(jìn)行合理評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。23NCCN指南：癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進(jìn)行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化全面篩查評估疼痛處理疼痛篩查疼痛無痛預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)每次后續(xù)隨訪時重新篩查確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A)重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估進(jìn)行全面疼痛評估(見PAIN-C)以確定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛綜合

征(見PAIN-D)-確定患者對舒

適度和功能需

求的期望目標(biāo)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)疼痛評分≥4(見PAIN-5)或疼痛評分0-3(見PAIN-6)的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外轉(zhuǎn)移-軟腦膜轉(zhuǎn)移-與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔(急腹癥)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(如手術(shù)、激素、放療、抗生素)外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛NCCN指南：癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進(jìn)行合理有效的24內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)的把握內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)25選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑安排恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔預(yù)防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預(yù)防、預(yù)知和處理藥物不良反應(yīng)Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物治療需要遵循的原則選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥Bonica’sManagementof26WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)WorldHealthOrganization:Ca272005年提出的治療建議EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

2005年提出的治療建議EisenbergE.eta28主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后

與重視度不足有關(guān)LiuZ,etal.MarinangeliF,etal.MarinangeliF,etal.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗KAZUEMIZUMURA.2009年FDA官方會議提出：對乙酰氨基酚和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用1全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=3171)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.面部表情評分法(VRS)Temel,etal.2012;4(2):249-254.為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度我國人均嗎啡消耗量為0.WHO3-stepladder對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)研究結(jié)論疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：…作為替代治療，29MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004更好更有效地緩解疼痛-需要的治療改變更少

-當(dāng)起始治療改變時，疼痛緩解更好

-治療滿意度更高

-生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療MarinangeliF.etal.JPainS30MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療MarinangeliF,etal.JPainS31早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況早期控制癌痛，患者的生活質(zhì)量得到改善早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降32MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組n=48強(qiáng)效鎮(zhèn)痛組n=44累計治療周數(shù)百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強(qiáng)效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換MarinangeliF,etal.JPainS33疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.6420WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001強(qiáng)效阿片類藥物治療

鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療34WHO3-stepladder2012;4(2):249-254.-實驗結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會支持度WHO3-stepladder為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比治療12周時的患者得分23%中重度患者未得到治療(n=2874)23%中重度患者未得到治療(n=2874)WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.我國——癌痛發(fā)生率為61.癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：8%，羥考酮占全球81%疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機(jī)的把握十分重要AnnOncol.研究結(jié)論NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡可待因羥考酮?dú)鋯岱韧姨峄旌霞?拮抗劑(如布托啡諾、納布

啡、噴他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰劑NCCN成人癌痛指南WHO3-stepladderNCCN指南：合理選擇阿片35為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一

口服1安全性耐受性良好41小時快速起效，12小時持續(xù)強(qiáng)效1易于滴定2覆蓋2、3階梯3奧施康定?治療癌痛的優(yōu)勢

奧施康定?中文說明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物36奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用奧施康定?說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強(qiáng)效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療26奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用奧施康定?說明書的適應(yīng)癥：用37

早期應(yīng)用奧施康定?，患者3天內(nèi)疼痛得到控制應(yīng)用奧施康定?治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P3內(nèi)37早期應(yīng)用奧施康定?，患者3天內(nèi)疼痛得到控制應(yīng)用奧施康定?38

早期應(yīng)用奧施康定?，1周內(nèi)VAS評分降至3分以下于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P338早期應(yīng)用奧施康定?，1周內(nèi)VAS評分降至3分以下于世英39奧施康定?較其他強(qiáng)阿片更少發(fā)生惡心和便秘羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等)副作用ORP值眩暈1.040.90惡心0.520.009嘔吐0.610.12困倦1.190.62瘙癢1.130.82便秘0.550.01厭食0.700.67排尿困難1.450.55對Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM進(jìn)行檢索，最后納入7項隨機(jī)、對照試驗的613位中重度疼痛癌癥患者，進(jìn)行薈萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.奧施康定?較其他強(qiáng)阿片更少發(fā)生惡心和便秘羥考酮治療癌痛，惡心40慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：奧施康定?長期治療106例中重度慢性疼痛患者不良反應(yīng)評估結(jié)果SmifotdH,etal.ArchInternMed.2000;16(27):853-60.

四種典型不良反應(yīng)便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.001)平均持續(xù)時間比惡心7550250瘙癢便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周28慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好隨機(jī)、雙盲、安慰劑對41奧施康定Vs.其他強(qiáng)阿片類藥物療效安全性方便性奧施康定?EAPC指南推薦的中重度癌痛治療一線藥物安全耐受性良好口服，12小時持續(xù)強(qiáng)效，易于滴定對乙酰氨基酚2009年FDA官方會議提出：對乙酰氨基酚和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用12013年8月1日，F(xiàn)DA宣布，使用對乙酰氨基酚與Stevens-Johnson綜合征和其他嚴(yán)重、潛在致死性皮膚反應(yīng)相關(guān)2哌替啶鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/103代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)代謝半衰期長，可致神經(jīng)異常、震顫和驚厥4作用時間短，需頻繁給藥4芬太尼貼劑個體差異、皮下脂肪的厚薄、外界溫度/體溫變化、濕度變化等，使得劑量不易掌控，療效受到影響5-7出汗—芬太尼貼劑脫落洗浴—需要特別小心皮膚過敏—紅、腫、癢即釋嗎啡相比緩釋劑型，不良反應(yīng)發(fā)生率更高9作用時間短，服藥方便性低于緩釋劑型93.劉端祺.中國醫(yī)療前沿.2006;(4):89.4.龐志成,等.中國藥物依賴性雜志.1998;7(4):246-248.5.任玉娥.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2002;8(3):169-72.6.陳曉丹.中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9.7.羅素霞,等.中國腫瘤臨床奧施康定Vs.其他強(qiáng)阿片類藥物療效安全性方便性奧施康定?EA42國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：EPIC：歐洲43p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分LCS評分p=0.04標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療1244WHO3-stepladderNCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療ArchInternMed.阿片類藥物治療輕中度疼痛爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機(jī)的把握十分重要向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.WHO3-stepladder癌痛藥物治療需要遵循的原則2009年FDA官方會議提出：對乙酰氨基酚和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用12009年FDA官方會議提出：對乙酰氨基酚和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用1國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀-生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變我國人均嗎啡消耗量為0.1997;60:69-87.JenniferS.ExpTherMed.增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和情緒，延長患者生存期WHO3-stepladder“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對45需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度承認(rèn)病人對疼痛有適當(dāng)評估和接受處理的權(quán)利對所有病人確認(rèn)有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛的性質(zhì)和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果判定醫(yī)護(hù)人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須采取相應(yīng)措施和手續(xù)向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對疼痛的重視程度，全美保46內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)的把握內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)47WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)WorldHealthOrganization:Ca48MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療MarinangeliF,etal.JPainS49vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A)JPainSymptomManage2004;27:409-416.阿片類藥物治療輕中度疼痛奧施康定?說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛JPainSymptomManage2004;27:409-416.01224364860720122436486072周癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗23%中重度患者未得到治療(n=2874)EisenbergE.2001;16(3):175-178.JPainSymptomManage2004;27:409-416.阿片類藥物治療輕中度疼痛研究方法：1:1隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家代謝產(chǎn)物去甲哌替啶在體內(nèi)代謝半衰期長，可致神經(jīng)異常、震顫和驚厥4主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則?？诜湍c外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：奧施康定?長期治療106例中重度慢性疼痛患者不良反應(yīng)評估結(jié)果SmifotdH,etal.ArchInternMed.2000;16(27):853-60.

四種典型不良反應(yīng)便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.001)平均持續(xù)時間比惡心7550250瘙癢便秘嗜睡755025001224364860720122436486072周28vandenBeuken-vanEverdingen50全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=3171)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國——癌痛發(fā)生率為61.6%3全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬vandenBeuken-vanEverdingenMH,et

al.AnnOncol.2007;18(9):1437-1449.2.Europeanpainincancersurvey,2013.Availableat:http://www./fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf3.LiuZ,etal.ChinMedSciJ.2001;16(3):175-178.全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重52項癌癥研究的薈萃分析(251國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究EPICSurvey國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀EPIC調(diào)查結(jié)果：EPIC：歐洲52

全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，20081988-2007年阿片劑和合成阿片類物質(zhì)的全球消費(fèi)增長趨勢調(diào)查合成阿片類物質(zhì)消費(fèi)量阿片劑消費(fèi)量增長4倍增長3倍增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家2007年，上述國家的嗎啡消費(fèi)量約占全球嗎啡消費(fèi)量的89%53全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加Annualreportso53

羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一1989-2008年奧施康定?全球生產(chǎn)、消耗及庫存量情況AnnualreportsofInternationalNarcoticsControlBoard，2009庫存生產(chǎn)消耗年噸54羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一1989-2008年奧54中國羥考酮消耗量遠(yuǎn)低于美國美國嗎啡占全球54.8%，羥考酮占全球81%每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比中國羥考酮消耗量遠(yuǎn)低于美國美國嗎啡占全球54.8%，羥考酮占55Physicians醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療重視不夠、對鎮(zhèn)痛藥物及輔助止痛用藥知識不足Patients病人、家屬及社會缺乏癌痛治療知識，對阿片類藥物的“成癮性”過度擔(dān)心中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后

與重視度不足有關(guān)中國羥考酮等阿片類藥物處方量與發(fā)達(dá)國家相去甚遠(yuǎn)，主要與以下因素有關(guān)：王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.Physicians醫(yī)務(wù)人員對癌痛治療重視不夠、對鎮(zhèn)痛藥物及56癌痛治療時機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化癌痛治療需要早期干預(yù)疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機(jī)的把握十分重要癌痛治療時機(jī)—早期干預(yù)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展57ChinMedSciJ.隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：2012;4(2):249-254.-骨折或承重骨骨折先兆提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況2012;4(2):249-254.WHO階段治療組n=48慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估AnnOncol.強(qiáng)阿片類藥物治療vs.重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估com/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個延續(xù)的過程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛31ChinMedSciJ.疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛58刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺過敏長期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛1.CareManagementGuidelines:PainManagement.2.KAZUEMIZUMURA.NagoyaJ.Med.Sci.1997;60:69-87.刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺過敏長期持續(xù)的59傷害感受性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛功能失調(diào)性疼痛急性創(chuàng)傷、程序性疼痛術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)炎糖尿病性神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、丘腦卒中纖維肌痛、緊張型頭痛、腸易激綜合癥高閾值低閾值急性保護(hù)愈合/修復(fù)期間保護(hù)病理性病理性

疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化33傷害感受性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛功能失調(diào)性疼痛急性創(chuàng)傷、60癌痛治療需要進(jìn)行早期干預(yù)。那么在臨床實踐中，癌痛的干預(yù)應(yīng)該遵循怎樣的基本策略姑息治療概念的引入WHO從20世紀(jì)80年代后期將姑息治療列入解決癌癥問題的四個重點(diǎn)工作之一，并將癌癥疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點(diǎn)癌痛治療需要進(jìn)行早期干預(yù)。那么在臨床實踐中，癌痛的干預(yù)應(yīng)該遵61癌痛治療是姑息治療的重要內(nèi)容之一

姑息治療任務(wù)包括：肯定生命的價值并理解死亡的必然性不以加速或延遲死亡為目標(biāo)提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療在治療中包含對患者心理及精神層面的關(guān)懷提供系統(tǒng)支持，幫助患者盡可能積極生活直至死亡；幫助患者家庭能妥善應(yīng)對患者的疾病和死亡臧愛華.藥品評價.2012;9(3):10-12.癌痛治療是姑息治療的重要內(nèi)容之一姑息治療任務(wù)包62NCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療階段I階段II階段III姑息治療貫穿癌癥治療全程N(yùn)CCN指南指出：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療概念NCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療階段I63更多獲益改善生活質(zhì)量延長生存期提高治療滿意度降低醫(yī)療費(fèi)用癥狀控制癌痛早期干預(yù)癌痛早期干預(yù)更早干預(yù)更多獲益更多獲益改善延長提高降低癥狀控制癌痛早期干預(yù)癌痛早期干預(yù)更早64JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.“癌痛早期干預(yù)”研究2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：研究對象：麻省總院151名初診晚期非小細(xì)胞肺癌患者研究方法：1:1隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：

-肺癌治療評價指數(shù)(FACT-L) -肺癌量表(LCS) -實驗結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會支持度JenniferS.Temel,etal.NEng65p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療12周時的患者得分LCS評分p=0.04標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善晚期非小細(xì)胞肺癌患者生活質(zhì)量p=0.03p=0.009FACT-L評分TOI評分治療1266早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低p=0.01010203040患者情緒癥狀(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦慮p=0.66標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=47早期姑息治療組n=60JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境治療12周，早期姑息治療組67早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達(dá)11.6個月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組n=74早期姑息治療組n=77100806040200010203040JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.早期姑息治療顯著延長患者生存期早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗68“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和情緒，延長患者生存期“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治69針對轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的整群隨機(jī)試驗

研究結(jié)論對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制Cluster-randomizedtrialofearlypalliativecareforpatientswithmetastaticcancer1EffectofearlypalliativecareonhealthcarecostsinpatientswithmetastaticNSCLC2轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費(fèi)用研究

研究結(jié)論早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可降低醫(yī)療費(fèi)用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源1.JClinOncol30,2012(suppl;abstr9003).2.JClinOncol30,2012(suppl;abstr6004).其他“癌痛早期干預(yù)”研究針對轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的研究結(jié)論Clu70癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題提高重視程度合理評估癌痛合理用藥癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題提高重視程度合理評估癌痛合理用藥71EPICSurvey需提高對癌痛治療的重視程度JenniferS.主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)慢性疼痛長期服用奧施康定?安全性良好JenniferS.應(yīng)用奧施康定?治療，91.中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物Temel,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586治療12周時的患者得分2007;18(9):1437-1449.疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病(如布托啡諾、納布四種典型不良反應(yīng)便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估EAPC指南推薦的中重度癌痛治療一線藥物需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度承認(rèn)病人對疼痛有適當(dāng)評估和接受處理的權(quán)利對所有病人確認(rèn)有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛的性質(zhì)和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果判定醫(yī)護(hù)人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須采取相應(yīng)措施和手續(xù)向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性王雅杰.藥學(xué)服務(wù)與研究.2009;9(2):81-83.EPICSurvey需提高對癌痛治療的重視程度為提高人們對72需對癌痛進(jìn)行合理評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。數(shù)字評分法(NRS)視覺模擬評分法(VAS)口述評分法(VRS)面部表情評分法(VRS)數(shù)字評分法面部表情評分法需對癌痛進(jìn)行合理評估癌痛評估是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提。73NCCN指南：癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進(jìn)行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進(jìn)行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化全面篩查評估疼痛處理疼痛篩查疼痛無痛預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)每次后續(xù)隨訪時重新篩查確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì)(見疼痛強(qiáng)度評分PAIN-A)重度未控疼痛屬內(nèi)科急癥，應(yīng)立即進(jìn)行評估進(jìn)行全面疼痛評估(見PAIN-C)以確定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛綜合

征(見PAIN-D)-確定患者對舒

適度和功能需

求的期望目標(biāo)與腫瘤急癥無關(guān)的疼痛未使用過阿片類藥物的患者阿片類藥物耐受的患者預(yù)計會出現(xiàn)疼痛的事件或操作見臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮(PAIN-B)疼痛評分≥4(見PAIN-5)或疼痛評分0-3(見PAIN-6)的阿片類藥物耐受患者的疼痛處理見未使用過阿片類藥物患者的疼痛處理(PAIN-3)與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外轉(zhuǎn)移-軟腦膜轉(zhuǎn)移-與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟器官梗阻或穿孔(急腹癥)除進(jìn)行腫瘤急癥的針對性治療(如手術(shù)、激素、放療、抗生素)外，根據(jù)上述步驟進(jìn)行鎮(zhèn)痛NCCN指南：癌痛的篩查和評估疼痛篩查和評估對進(jìn)行合理有效的74內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)的把握內(nèi)容癌痛的治療現(xiàn)狀內(nèi)容癌痛治療藥物的合理選擇癌痛治療時機(jī)75選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑安排恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔預(yù)防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預(yù)防、預(yù)知和處理藥物不良反應(yīng)Bonica’sManagementofPain4thEdition2010p586癌痛藥物治療需要遵循的原則選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥Bonica’sManagementof76WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加疼痛持續(xù)或疼痛增加WHO癌痛三階梯治療原則口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細(xì)節(jié)WorldHealthOrganization:Ca772005年提出的治療建議EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強(qiáng)阿片藥物并進(jìn)行滴定

中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物

重度疼痛，治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物)

2005年提出的治療建議EisenbergE.eta78主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后

與重視度不足有關(guān)LiuZ,etal.MarinangeliF,etal.MarinangeliF,etal.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗KAZUEMIZUMURA.2009年FDA官方會議提出：對乙酰氨基酚和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對肝臟的損害，建議禁用1全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=3171)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.面部表情評分法(VRS)Temel,etal.2012;4(2):249-254.為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度我國人均嗎啡消耗量為0.WHO3-stepladder對于晚期非小細(xì)胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)研究結(jié)論疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–68主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：…作為替代治療，79MarinangeliF.etal.JPainSympt.ManVol27No5May2004更好更有效地緩解疼痛-需要的治療改變更少

-當(dāng)起始治療改變時，疼痛緩解更好

-治療滿意度更高

-生活質(zhì)量或身體狀況無明顯改變強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療MarinangeliF.etal.JPainS80MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機(jī)試驗強(qiáng)阿片類藥物治療vs.WHO階梯治療MarinangeliF,etal.JPainS81早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降低2.61分MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-1636100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況早期控制癌痛，患者的生活質(zhì)量得到改善早期強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降82MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強(qiáng)效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況p=0.001滿意的治療無治療改變WHO階段治療組n=48強(qiáng)效鎮(zhèn)痛組n=44累計治療周數(shù)百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3強(qiáng)效阿片類藥物治療患者滿意度更高，更少治療更換MarinangeliF,etal.JPainS83疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組之前一周隨后的一周MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.6420WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療組*#*#**與之前一周相比，p=0.0001；#與WHO階梯治療組相比，p=0.0001強(qiáng)效阿片類藥物治療

鎮(zhèn)痛效果及患者總體狀況更佳疼痛強(qiáng)度總體狀況VAS評分WHO階梯治療組強(qiáng)效阿片類藥物治療84WHO3-stepladder2012;4(2):249-254.-實驗結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會支持度WHO3-stepladder為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認(rèn)為“人類第五大生命體征”，將疼痛治療提升到空前的高度每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比治療12周時的患者得分23%中重度患者未得到治療(n=2874)23%中重度患者未得到治療(n=2874)WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.我國——癌痛發(fā)生率為61.癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性主要研究終點(diǎn)：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)：8%，羥考酮占全球81%疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究：疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機(jī)的把握十分重要AnnOncol.研究結(jié)論NCCN指南：合理選擇阿片類藥物最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病常用阿片類藥物

阿片類藥物轉(zhuǎn)換： 鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

不推薦用于癌痛的藥物若副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量不足

嗎啡可待因羥考酮?dú)鋯岱韧姨峄旌霞?拮抗劑(如布托啡諾、納布

啡、噴他佐辛、地

佐辛)哌替啶安慰劑NCCN成人癌痛指南WHO3-stepladderNCCN指南：合理選擇阿片85為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一

口服1安全性耐受性良好41小時快速起效，12小時持續(xù)強(qiáng)效1易于滴定2覆蓋2、3階梯3奧施康定?治療癌痛的優(yōu)勢

奧施康定?中文說明書,2011.

2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.

4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.為什么口服羥考酮被EAPC指南

推薦作為中重度癌痛的一線藥物86奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用奧施康定?說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強(qiáng)效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療26奧施康定?從中度疼痛即可起始應(yīng)用奧施康定?說明書的適應(yīng)癥：用87

早期應(yīng)用奧施康定?，患者3天內(nèi)疼痛得到控制應(yīng)用奧施康定?治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P