醫(yī)療保險生育保險課件

SITianjinTEDA服務一生保障一生醫(yī)療&生育保險經(jīng)辦程序培訓醫(yī)療保險經(jīng)辦流程生育保險經(jīng)辦流程醫(yī)療保險經(jīng)辦流程第一部分門（急）診聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)基本流程簡述參保人員門（急）診就醫(yī)掛號時，醫(yī)療機構(gòu)確認身份后刷《社會保障卡》，輸入密碼并確認，計算機驗證其有效性，同時顯示該人員的基本信息和門大補助金年度余額。參?；颊叱謷焯柶钡街付ǖ脑\室就診。就醫(yī)后，參?；颊咴诮毁M處劃卡交費，計算機自動計算出參?；颊咴摯蜗M的費用結(jié)算情況。醫(yī)院HIS系統(tǒng)依據(jù)結(jié)算信息自動生成《天津市醫(yī)療保險門診醫(yī)療費項目明細單》（以下簡稱《項目明細單》）傳輸至社保中心，同時系統(tǒng)自動生成個人門大醫(yī)療費臺帳。醫(yī)院打印《項目明細單》和門診收據(jù)交參?；颊摺Ｗ罡咧Ц断揞~不等于零的在其門診收據(jù)上打印“門診聯(lián)網(wǎng)已結(jié)算”的字樣。第一章住院登記一、本市住院

1、住院登記、門診特殊病登記均可在醫(yī)院醫(yī)?？浦苯愚k理，不用返回分中心辦理，此時需具備：

（1）社會保障卡；（2）住院證。2、參保人員醫(yī)療保險證、卡上姓名、社會保障號有誤等特殊情況來分中心辦理需備：(1)本人《社會保障卡》（或《居民身份證》）；

(2)《住院證》（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章）；(3)上次住院醫(yī)院未上傳結(jié)算費用的，需提供住院費用證明（注明上次住院發(fā)生金額、自費、增付、拒付金額、申報金額，并蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章）；(4)外傷住院需提供單位出具的外傷詳細經(jīng)過并加蓋單位公章。

(5)《天津市基本醫(yī)療保險就醫(yī)登記表》（津社保醫(yī)支字14號)。

二、本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1、申請方提供材料

（1）《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（轉(zhuǎn)出院開）。（2）《住院證》（轉(zhuǎn)入院開，要醫(yī)院醫(yī)保專用章）（3）《社會保障卡》或《居民身份證》2、辦理時間

轉(zhuǎn)院前由經(jīng)辦人登記。

三、本市轉(zhuǎn)外埠住院登記

1、申請方提供材料

(1)《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》（由指定“責任醫(yī)院”開出）(2)《住院證》、《社會保障卡》或《居民身份證》（由轉(zhuǎn)入醫(yī)院開具、要醫(yī)院醫(yī)保專用章）

2、辦理時間

轉(zhuǎn)院前由經(jīng)辦人登記，危急患者限3日內(nèi)登記。四、異地住院

1、職工外派之前，所在單位應安排異地安置人員及長期駐外人員辦理異地就醫(yī)登記，填寫《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地登記表》（津社保醫(yī)支字16號表）《天津市基本醫(yī)療保險異地安置人員名冊》（津社保醫(yī)支字15號表），交分中心備案。2、異地人員可直接到當?shù)乇救诉x定并在分中心備案的醫(yī)院住院，不需來分中心登記。

(3)在異地親屬處居住半年以上的退休人員辦理異地就醫(yī)尚需備異地親屬的戶口證明；本人長期居住證明等相關(guān)材料。

2、辦理時間外派前由經(jīng)辦人來分中心辦理。

3、政策說明(1)可選當?shù)匾?、二、三級醫(yī)院各1所，并結(jié)合所患門診特殊病可另選1所?？漆t(yī)院。(2)異地人員指異地安置退休人員或長期駐外地工作人員。(3)確定異地就醫(yī)醫(yī)院后，除轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院外參保人員只能在所備案醫(yī)院就診。

(4)定點醫(yī)院如有變更需重新登記（原則上可每年選擇一次，如無變更不必重新登記），同時交回原備案表。

3、異地安置人員：（1）二級以上安置地定點醫(yī)院診斷證明（加蓋診斷證明章、醫(yī)院章）。（2）最近一次的就診記錄及檢查結(jié)果復印件（3）《社會保障卡》或《居民身份證》復印件（二）辦理時間

新患病者在確診“門特病”后20個工作日內(nèi)(異地安置人員2個月內(nèi))，由本人或經(jīng)辦人辦理登記手續(xù)。

特別提示：在規(guī)定時間內(nèi)登記的，其登記前20個工作日的門特醫(yī)療費可以按門特有關(guān)規(guī)定報銷，其它未辦理門特登記前門特費用只能從門（急）診大額補助按規(guī)定報銷。（三）政策說明門診特殊病是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而又不需住院治療的慢性疾病。共12種病：腎透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療；肝移植術(shù)后抗排異治療；癌癥的放、化療和鎮(zhèn)痛治療；糖尿??；肺心?。患t斑狼瘡；偏癱；精神??；血友病。2009年5月1日新增門特病種：再生障礙性貧血、癲癇、慢性血小板減少性紫癜

偏癱：特指腦血管疾?。X出血、珠網(wǎng)膜下腔出、腦梗塞）形成的一側(cè)肢體運動功能障礙。精神?。簩Ｖ妇穹至寻Y、情感障礙、意向控制障礙。需精神?？漆t(yī)院副主任、主任醫(yī)師認定。第四章墊付費用結(jié)算本市住院墊付急診留觀轉(zhuǎn)住院費用結(jié)算門診特殊病的結(jié)算本市門（急）診大額醫(yī)療費補助外地住院醫(yī)療費結(jié)算外地就醫(yī)門急（診）大額補助本市住院墊付一、申請方提供材料1、收據(jù)社保報核聯(lián)（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；2、匯總明細（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章）；3、出院小結(jié)（需加蓋醫(yī)院病案室專用章）；4、診斷證明（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章和診斷證明章）；5、病案首頁（需加蓋醫(yī)院病案室章）6、因外傷住院的人員，需提供外傷發(fā)生經(jīng)過的證明材料。(時間、地點、人物、具體事件經(jīng)過描述）二、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報1《參保人員全額墊付住院醫(yī)療費交接單（參保單位）》2《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）3《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）4《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》5《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》6需提供的其他相關(guān)證明二、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報

1《參保人員全額墊付住院醫(yī)療費交接單（參保單位）》2《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）3《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）4《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》5《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》6需提供的其他相關(guān)證明

三、政策說明

1、急診留觀轉(zhuǎn)住院由住院日起向前推7日，超7日費用由相應其他門診途徑報銷。

2、留觀當日轉(zhuǎn)住院的，留觀發(fā)生的醫(yī)療費，按住院的有關(guān)規(guī)定在統(tǒng)籌中報銷。

3、參保人員在急診搶救留觀期間死亡未辦理住院的（含“120”急救），前7日內(nèi)的醫(yī)療費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍。由用人單位提供醫(yī)院出具的死亡診斷證明后由分中心支付。

4、經(jīng)“天津市急救醫(yī)療指揮中心”急救后轉(zhuǎn)住院的，急救期間發(fā)生的藥品、檢查、治療、化驗、吸氧、搶救費列入統(tǒng)籌基金支付范圍。二、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報

1《參保人員全額墊付住院醫(yī)療費交接單（參保單位）》2《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付表》（津社保醫(yī)支字10號表）3《天津市基本醫(yī)療保險費申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字11號表）4《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》5《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》6需提供的其他相關(guān)證明三、政策說明

自負比例提高5%，即：在職80%，退休85%，建國前老工人和市級以上退休勞模90%。門診特殊病的結(jié)算一、申請方提供材料

1、收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）2、門診費用清單（藥品費清單須有批準文號）3、與收據(jù)對應的處方底聯(lián)4、檢查費附相關(guān)檢查報告本市門（急）診大額醫(yī)療費補助一、申請方提供材料

1、收據(jù)社保報核聯(lián)（聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需加蓋全額墊付章或網(wǎng)絡故障章）。2、門診費用清單。 3、與收據(jù)對應的處方底聯(lián)。4、在全市定點零售藥店購藥：（1）處方藥需有專用發(fā)票及清單（蓋醫(yī)保專用章）和與之對應的定點醫(yī)療機構(gòu)外購處方（蓋醫(yī)院外購章）。（2）非處方藥需提供專用發(fā)票和清單（蓋醫(yī)保專用章），不需外購處方。二、單位需按以下順序排列并填寫以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報

1《醫(yī)療費申報材料交接單》2《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付表》（津社保醫(yī)支字8號表）3《天津市門（急）診大額醫(yī)療費補助申請支付審核單》（津社保醫(yī)支字9號表）4《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》5《醫(yī)療費申報憑證規(guī)范承諾書》6需提供的其他相關(guān)證明外地就醫(yī)門急（診）大額補助一、申請方提供材料

1、異地安置人員或長期駐外人員需備材料：已在分中心備案的當?shù)匾患壔蚨壱陨厢t(yī)院就醫(yī)的當?shù)厥〖墸ǖ厥屑墸┙y(tǒng)一有效票據(jù)（有地市級以上財政部門監(jiān)制章），《天津市基本醫(yī)療保險異地安置人員登記表》的復印件。其余需提供材料參照本市執(zhí)行2、出差、探親及臨時外出人員外地急診就醫(yī)需備材料：當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的當?shù)厥〖墸ǖ厥屑墸┙y(tǒng)一有效票據(jù)（有地市級以上財政部門監(jiān)制章）。其余需提供的材料參照本市執(zhí)行。票據(jù)粘貼

1、以每張門診收據(jù)為單位，相應有效票據(jù)為一組；2、門診收據(jù)在上，費用清單在下，縱向以右對齊為準粘貼成一組；3、報告單復印件或處方底聯(lián)以門診收據(jù)長度、寬度為準折疊整齊；4、按照時間先后順序自右而左（間隔0.5-1cm）,先內(nèi)后外魚鱗式將每一組票據(jù)粘貼于《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》（以下簡稱《支付表》）票據(jù)粘貼處虛線處;5、對全部掛號費收據(jù)和門診收據(jù)按1、2、3…..n的順序標號，標注于收據(jù)的右下角；6、費用清單許折疊在《支付表》范圍內(nèi)，清單粘貼方向與收據(jù)、處方方向保持一致；7、核實無誤后填寫《支付表》各項內(nèi)容，一張票據(jù)填寫一行，診察費填寫于其它項。*8、票據(jù)金額的計算以每張票據(jù)的合計累計，無須自己核減票據(jù)內(nèi)的自費金額。注意事項1、掛號條單獨粘貼在另一頁《天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費個人申報支付表》上，但編號排序與收據(jù)編號必須相接，掛號條金額只填寫診察費。2、門診特殊病申報需相應報告單。3、在檔案袋上注明有效聯(lián)系電話。4、以上申報表格一式兩份，下載網(wǎng)址：第三部分熱點問題答疑一、目前社會保障卡的劃入金額組成（一）在職職工醫(yī)療保險個人賬戶劃入額。自2008年7月起，其主要構(gòu)成為：1、職工個人繳費的基本醫(yī)療保險費2%2、按規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（不滿45周歲按用人單位月人均繳費工資的0.8%；滿45周歲按1.2%)（二）退休職工醫(yī)療保險個人賬戶的構(gòu)成

按照《關(guān)于開發(fā)區(qū)基本醫(yī)療保險制度與全市制度統(tǒng)一有關(guān)問題的處理意見》（津開發(fā)[2008]62號）自2008年7月，

不滿70周歲的退休人員月劃入個人賬戶40元，年滿70周歲的退休人員月劃入個人賬戶50元，建國前參加革命工作的老工人月劃入個人賬戶60元。

二、開發(fā)區(qū)社會保險發(fā)放卡的劃入金額組成（一）門診起付待遇差補助對以下人員一次性補助門診起付待遇差160元1、對2008年6月30日前已在開發(fā)區(qū)參加基本醫(yī)療保險，并在2008年7月1日后繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的人員。2、2008年6月30日前開發(fā)區(qū)原參保的退休人員3、2008年6月30日前已在開發(fā)區(qū)參加基本醫(yī)療保險，并在2008年7月1日至2008年12月31日期間退休的人員（二）基本醫(yī)療保險個人繳費補助

對2008年6月30日前已在開發(fā)區(qū)參加基本醫(yī)療保險，并在2008年7月1日后繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費的人員，按職工本人上年度月平均工資的2%逐月劃入“開發(fā)區(qū)社會保險發(fā)放卡”至2013年6月30日。（三）醫(yī)療保險、生育保險的報銷金額

目前，醫(yī)療保險、生育保險的報銷金額均劃入“開發(fā)區(qū)社會保險發(fā)放卡”，如有變化，另行通知。

三、關(guān)于開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險歷史個人賬戶注資問題1、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險并軌前，在職職工個人賬戶劃入額包括職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，分作不滿45周歲和45周歲以上兩檔按照職工月繳費工資的3.5%和4.5%

劃入。退休職工個人賬戶由醫(yī)療統(tǒng)籌基金按本人基本養(yǎng)老金總額的8%劃入。2、開發(fā)區(qū)醫(yī)療保險并軌前，醫(yī)藥費報銷時，按本人當時醫(yī)療保險歷史個人賬戶結(jié)余額支付以下部分:1)起付標準以下的醫(yī)療費用；2）起付標準以上、最高支付限額以下應由個人負擔的醫(yī)療費用；3）最高支付限額以上應由個人負擔的醫(yī)療費用。因此，有過醫(yī)藥費報銷情況的職工，其醫(yī)療保險歷史個人賬戶結(jié)余額小于醫(yī)療保險個人賬戶累計劃入額。

3、醫(yī)療保險歷史個人賬戶結(jié)余額注入開發(fā)區(qū)農(nóng)行社發(fā)卡或存折，請同時查詢社發(fā)卡和八保合一存折。4、對個人賬戶結(jié)余額的查詢（包括目前沒有農(nóng)行社發(fā)卡和八保合一存折以及雖然本人持有農(nóng)行社發(fā)卡和八保合一存折且查詢余額非零，但個人賬戶結(jié)余額沒有到賬的情況），參保職工可持社發(fā)卡和八保合一存折或本人居民身份證到農(nóng)行金融超市（地址：開發(fā)區(qū)南海路23號）查詢。5、對個人賬戶結(jié)余額有疑問的參保職工到開發(fā)區(qū)社保分中心一樓自動查詢機查詢。對數(shù)據(jù)確有問題的情況，由所在單位核實，匯總后統(tǒng)一報送到開發(fā)區(qū)分中心。（申報表格在開發(fā)區(qū)社保分中心網(wǎng)站下載，申報時附本人居民身份證及開發(fā)區(qū)農(nóng)行查詢憑條復印件。）

四對開發(fā)區(qū)社會保險發(fā)放卡相關(guān)金額未到帳的處理：

開發(fā)區(qū)社會保險發(fā)放卡相關(guān)金額已發(fā)放而未到帳，應首先查詢個人信息是否有誤，待改正后，到農(nóng)行金融超市提出相關(guān)待遇恢復發(fā)放申請。

五社會保障卡如何申領(lǐng)、掛失和換卡

申領(lǐng)人或持卡人應到戶籍所在地、居住地、或單位所在地的街（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障服務中心辦理。在未領(lǐng)取到社會保障卡之前，申領(lǐng)人可申領(lǐng)社會保障卡臨時卡（黃色）使用，期限為45天。六、《醫(yī)療保險證》于4月1日停止使用

根據(jù)市財政局、物價局、人民政府法制辦公室《天津市2009年行政事業(yè)性收費項目目錄》（津財綜[2009]9號）和市勞動和社會保障局《關(guān)于醫(yī)療保險卡變更為社會保障卡受理方式調(diào)整的通知》（津勞社辦函[2009]118號）的文件精神，自4月1日起，除武清、靜海、寧河、寶坻、薊縣5個分中心外，其他各分中心代理銷售的《醫(yī)保證》、《醫(yī)?？ā吠Ｖ故召M，已收取的費用于4月10日前上劃市中心行政處專用賬戶。武清、靜海、寧河、寶坻、薊縣分中心4月30日停止收費，已收取的費用于5月10日前上劃市中心行政處專用賬戶。剩余的收費收據(jù)（如一本收據(jù)中部分已使用，未開出部分需加蓋“作廢”章）及《醫(yī)保證》移交體北庫房，并辦理交接手續(xù)。2010年醫(yī)療保險政策調(diào)整介紹1、困難企業(yè)退休人員享受醫(yī)療保險待遇

自2010年1月1日起，困難企業(yè)退休人員享受醫(yī)療保險待遇與單位繳費脫鉤，使所有退休人員享受基本醫(yī)療保險。被認定的困難企業(yè)退休人員，生產(chǎn)經(jīng)營嚴重困難的區(qū)縣屬企業(yè)退休人員，以及已經(jīng)實施破產(chǎn)、撤銷或因其他原因終止的企業(yè)退休人員，可享受住院、門（急）診、門診特殊病和大額醫(yī)療費救助報銷待遇。2、參保人員享受門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇

自2010年1月1日起，調(diào)整大病統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度，使所有參保人員享有門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇（按照天津市農(nóng)民工綜合保險費率繳費人群除外）。個人繳費人員依舊有6個月等待期。3、調(diào)整失業(yè)人員醫(yī)療保障政策，提高醫(yī)療保險待遇水平

將領(lǐng)取失業(yè)保險金人員的醫(yī)療保障納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險費按照當年社會保險最低繳費基數(shù)的7.3%籌集，并按照每人每年200元的標準籌集大額醫(yī)療救助費，所需資金從失業(yè)保險基金中列支。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員個人不繳費，享受與城鎮(zhèn)職工相同的醫(yī)療保險待遇。停止執(zhí)行用失業(yè)保險基金向領(lǐng)取失業(yè)保險金人員按月發(fā)放門診補助費制度。4、門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇調(diào)整

自2010年1月1日起，調(diào)整城鎮(zhèn)職工門（急）診大額醫(yī)療費最高支付限額，提高醫(yī)療保險待遇水平。將門（急）診大額醫(yī)療費最高支付限額由5000元提高到5500元。起付標準仍按現(xiàn)行標準執(zhí)行。將按照年齡確定報銷比例改為按照醫(yī)院級別確定報銷比例，并統(tǒng)一職工和退休人員的報銷比例。具體標準為：三級醫(yī)院報銷55%，二級醫(yī)院報銷65%，一級醫(yī)院報銷75%。城鎮(zhèn)職工門（急）診大額醫(yī)療費補助待遇支付標準一覽表人員類別起付標準最高限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院藥店正常人群在職800550075%65%55%75%退休不滿60歲80060（含）—70歲70070歲（含）以上650老工人6001000095%市級勞模同上5500兩航起義60010000傷殘軍人0不限100%5、調(diào)整統(tǒng)籌基金最高支付限額，提高醫(yī)療保險待遇水平

自2010年1月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由5.5萬元提高到15萬元，其中，起付標準以上至5.5萬元以下的醫(yī)療費用，在職人員報銷85%，退休人員報銷90%；5.5萬元以上至15萬元以下的醫(yī)療費用，職工和退休人員報銷80%。大額醫(yī)療費救助起付標準相應調(diào)整為15萬元，最高支付限額調(diào)整為30萬元，報銷比例仍為80%。城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金住院待遇支付標準人員類別起付標準最高限額支付比例一級醫(yī)院二級醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-30萬正常人群在職800/2701100/3501700/50015萬30萬85%80%退休90%老工人95%市級勞模800/2701100/3501700/50015萬30萬兩航起義傷殘軍人同正常城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金家床待遇支付標準人員類別起付標準最高限額支付比例統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-30萬正常人群在職660元15萬30萬87%80%退休92%老工人95%市級勞模660元15萬30萬兩航起義傷殘軍人同正常人城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金門特待遇支付標準人員類別起付標準最高限額支付比例統(tǒng)籌救助5.5萬以下5.5-15萬15-30萬正常人群在職1300元，與住院、家床進行合并15萬元30萬元85%80%退休90%老工人95%市級勞模兩航起義傷殘軍人同正常人6、特別提示：(1)門急診墊付醫(yī)療費年度總額不足1500元則于每年年底一次性申報，必須加蓋“網(wǎng)絡故障章”。(2)自2010年1月1日起，全市全面實行醫(yī)療保險刷卡付費結(jié)算，開發(fā)區(qū)參保人員如無社會保障卡者可用本人居民身份證替代就醫(yī)。除遇醫(yī)院網(wǎng)絡故障需個人墊付醫(yī)療費情況以外，參保人員就醫(yī)時必須刷卡結(jié)算。(3)申報醫(yī)療費時間:每月1-10日受理藥費申報。周一至周四上午9點-12點、下午1點-4點，周五上午9點-12點。生育保險經(jīng)辦流程妊娠登記1、登記時限要求：

應于懷孕后10周內(nèi)，到本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠診斷并開具《妊娠診斷證明》，于診斷后10日內(nèi)，

長期派駐異地參保職工在當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)進行妊娠診斷后20日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記手續(xù)。2、參保人員需提供的材料：⑴參保職工《醫(yī)療保險證》原件和復印件；⑵定點醫(yī)療機構(gòu)開具的《妊娠診斷證明》（加蓋醫(yī)療機構(gòu)

診斷證明專用章和生育保險專用章）；⑶妊娠化驗單或B超檢查單（加蓋醫(yī)療機構(gòu)生育保險專用章）；⑷符合國家計劃生育政策生育的，提供區(qū)、街計劃生育部門發(fā)放的《生育服務證》原件和復印件。⑸代辦人身份證原件和復印件。關(guān)于《醫(yī)療保險證》的特殊說明：若未辦理《醫(yī)療保險證》或該證丟失的員工可用社會保障卡及其復印件代替；若因各種原因社會保障卡未發(fā)放到本人手中亦可用居民身份證及其復印件代替。3、政策說明

(1)非本市戶籍而在本市就業(yè)且就業(yè)單位為參保單位的生育婦女，男方有本市戶籍，符合本市《生育服務證》發(fā)放條件，發(fā)放本市的《生育服務證》；(2)女方或夫妻雙方均非本市戶籍的，而女方就業(yè)單位為參保單位的生育婦女，所提供的外省市《生育服務證》需經(jīng)現(xiàn)居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生部門審核并加蓋公章，作為出生統(tǒng)計的依據(jù)；(3)在妊娠登記時限內(nèi)發(fā)生自然流產(chǎn)，尚未領(lǐng)取《生育服務證》的，由現(xiàn)居住地街計生辦出具《生育保險婚育證明》，該證明可替代《生育服務證》。準予進行妊娠登記。住院登記1、登記時限要求：

參保職工在本市生育保險定點醫(yī)院住院，應于住院當天在醫(yī)院辦理住院登記。未及時辦理的應在三日內(nèi)補辦；其他原因不能在醫(yī)院辦理的，應在三日內(nèi)到所屬分中心辦理住院登記。長期派駐異地的參保職工攜帶當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院證10日內(nèi)，到分中心辦理登記手續(xù)。2、生育或終止妊娠、流產(chǎn)、引產(chǎn)住院到社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理時參保人員需提供的材料：⑴《醫(yī)療保險證》原件和復印件；⑵《住院證》原件；（加蓋生育保險專用章）⑶流產(chǎn)（或引產(chǎn)）住院術(shù)前證明；（加蓋醫(yī)療機構(gòu)診斷證明專用章和生育保險專用章）；⑷妊娠登記表“參保人員留存聯(lián)”；⑸《生育服務證》原件及復印件；⑹代辦人的身份證原件和復印件。生育保險支付標準1、產(chǎn)前檢查費支付標準（限額支付）

女職工妊娠不滿12周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額400元；滿12周至不滿16周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額600元；滿16周至不滿28周終止妊娠的產(chǎn)前檢查費限額800元；滿28周以上終止妊娠或妊娠分娩的產(chǎn)前檢查費限額1100元。實際發(fā)生費用高于限額標準的，按限額標準支付；低于限額標準的，按實際發(fā)生費用支付。2、住院醫(yī)療費支付標準（定額支付）

自然分娩3000元；人工干預分娩3100元；單純剖腹產(chǎn)3600元；剖腹產(chǎn)伴子宮肌瘤切除術(shù)卵巢囊腫切除術(shù)、子宮切除術(shù)或闌尾切除術(shù)3800元；高危人工流產(chǎn)600元；引產(chǎn)1000元（一級醫(yī)院）、1300元（二級醫(yī)院）、1600元（三級醫(yī)院）。

3、生育津貼支付標準

妊娠不滿12周終止妊娠的，享受15天的生育津貼；妊娠滿12周不滿16周終止妊娠的，享受30天的生育津貼；妊娠滿16周不滿28周終止妊娠的，享受42天的生育津貼；正常生育或妊娠滿28周以上終止妊娠的，享受90天的生育津貼。女職工生育時遇有以下情況，增加生育津貼：

產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)和剖腹產(chǎn)增加15天的生育津貼；

多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加15天的生育津貼；分娩時實施輸卵管結(jié)扎術(shù)的，增加14天的生育津貼；女職工晚育（年滿24周歲以上生育第一個子女）并領(lǐng)取《獨生子女證》的，增加30天的生育津貼。同時具備以上多種情況的，生育津貼累加計算。生育津貼計算方法是：

職工生育當月的繳費基數(shù)÷30.4×應享受的生育津貼天數(shù)4、計劃生育手術(shù)支付標準（定額支付）

放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；將更換宮內(nèi)節(jié)育器支付標準由225元提高到325元。流產(chǎn)260元；高危人工流產(chǎn)600元；女職工絕育術(shù)1000元；男職工絕育術(shù)600元。自2006年5月1日起，藥物流產(chǎn)、自然流產(chǎn)，參照人工流產(chǎn)標準，按260元限額支付。5計劃生育手術(shù)費

是指職工因?qū)嵭杏媱澤枰?，實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育術(shù)和復通術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用。

三種支付方式:定額、限額、項目.按定額支付方式付費的項目1、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200元；2、人工流產(chǎn)260元；3、高危人工流產(chǎn)600元；4、引產(chǎn)1000元（一級醫(yī)院）1300元(二級醫(yī)院)1600元(三級醫(yī)院)；5、女職工絕育術(shù)1000元；6、男職工絕育術(shù)600元。按限額支付方式付費的項目

發(fā)生自然流產(chǎn)或?qū)嵤┧幬锪鳟a(chǎn)的醫(yī)療費用，比照流產(chǎn)的支付標準（260元）限額支付。按項目支付方式付費的項目

輸卵管復通術(shù)、輸精管復通術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器取出伴有嵌頓、斷裂、變形、異位或絕經(jīng)期1年以上者取出宮內(nèi)節(jié)育器的醫(yī)療費，符合支付范圍規(guī)定的費用100%支付。異地分娩參保職工回原籍分娩的應具備以下條件:

1、夫妻雙方所在單位出具有關(guān)證明，證實夫妻雙方

在津均無親屬；2、回原籍分娩的，應選擇當?shù)厣ɑ蜥t(yī)療）保險定點醫(yī)療機構(gòu)（民營、私立醫(yī)院除外），并于生產(chǎn)前在社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行生育保險異地就醫(yī)登記。3、提供的收據(jù)應為當?shù)刎斦块T監(jiān)制的醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一收據(jù)。登記時限要求：

長期派駐異地的參保職工和異地安置的退休人員應在參保首月或派駐異地當月進行異地就醫(yī)備案，異地分娩參保人員應在回原籍待產(chǎn)前進行異地就醫(yī)備案。

異地就醫(yī)備案登記所需材料：

1、夫妻雙方所在單位出具在津無親屬證明（異地分娩）或單位出具的長期外派證明（長期派駐異地）；2、天津市生育保險異地就醫(yī)參保職工匯總表（登字6號）；3、天津市生育保險異地就醫(yī)登記表（登字7號）（需加蓋醫(yī)院醫(yī)保章、當?shù)厣绫Ｕ隆挝还拢?。生育保險票據(jù)粘貼管理辦法

一、準備材料：（一）產(chǎn)前檢查費：1、掛號費收據(jù)（生育保險章）；2、門診收據(jù)“社保報核聯(lián)”（生育保險章）；3、門診費用機打明細。（二）門診醫(yī)療費票據(jù)：1、掛號費收據(jù)（生育保險章）；2、門診收據(jù)“社保報核聯(lián)”（生育保險章）；3、門診費用機打明細；4、門診計劃生育術(shù)后證明（生育保險章、診斷證明章）；5、處方底聯(lián)(按項目審核時提供)；6、檢查報告復印件(按項目審核時提供)；7、門診病歷復印件(按項目審核時提供)。（三）住院醫(yī)療費票據(jù)：

1、住院醫(yī)療費“社保報核聯(lián)”（生育保險章）；2、住院費用清單；3、生育住院手術(shù)證明、計劃生育手術(shù)住院術(shù)后手術(shù)證明、計劃生育手術(shù)并發(fā)癥診斷證明；4、出院小結(jié)（出院記錄復印件，加蓋病案部門專用章）。（四）生育津貼申報材料：

1、《嬰兒出生證明》復印件；2、《獨生子女證》復印件；（五）其他材料：證明、申請、情況說明等。

以上復印件均用A4紙復?。《?、粘貼辦法：

1、一組票據(jù)的粘貼：（1）以每張門診收據(jù)為單位，相應有效票據(jù)為一組；（2）門診收據(jù)在上，機打明細在下，縱向以左對齊為準粘貼成一組票據(jù)。（3）報告單復印件或處方底聯(lián)以門診收據(jù)長度、寬度為準折疊；

2、每次就診的掛號費收據(jù)以右齊、上齊方式粘貼于當日第一組票據(jù)上。3、按照時間先后順序自右而左（間隔0.5－1cm），先內(nèi)后外，魚鱗式將每一組票據(jù)粘貼于《天津市生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》票據(jù)粘貼線上。4、對全部掛號費收據(jù)和門診收據(jù)按1、2、3－n的順序編號，標注于收據(jù)的右下角。5、手術(shù)證明或診斷證明及病歷復印件、出院小結(jié)粘貼于票據(jù)粘貼線左側(cè)或最后一組票據(jù)后并折疊在《粘貼單》范圍內(nèi)。6、費用清單需折疊在《粘貼單》范圍內(nèi)；7、核實無誤后填寫《粘貼單》各項內(nèi)容。

一、參保員工在本市住院的，住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只申報生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，須提供的以下材料：

1、出院記錄(或出院小結(jié))-——加蓋該醫(yī)院病案部門專用章；2、《診斷證明書》——加蓋生育保險章及診斷證明章；3、《出生證明》原件及復印件；4、《獨生子女證》原件及復印件(對于晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨生子女證》由本人書寫放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章)；第二胎提供《二胎生育服務證》及其復印件；5、產(chǎn)前檢查票據(jù)（第三聯(lián)社保報核聯(lián)—加蓋生育保險章）及相關(guān)門診費用清單；6、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報①《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表》-—津社保生支字5號（一式兩聯(lián)）；②《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》—津社保生支字6號（一式兩聯(lián)）；③《天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單》—津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）；④《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。二、已做生育妊娠登記的參保職工因各種原因需住院終止妊娠，住院費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，只申請生育津貼及產(chǎn)前檢查費用，須提供：1、出院記錄(或出院小結(jié))-——加蓋該醫(yī)院病案部門專用章；2、《診斷證明書》——加蓋生育保險章及診斷證明章；3、區(qū)、街計劃生育部門出具的婚育證明或在《生育服務證》上加蓋計生部門公章并注明“終止妊娠”字樣。4、產(chǎn)前檢查票據(jù)（第三聯(lián)社保報核聯(lián)—加蓋生育保險章）及相關(guān)門診費用清單；5、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。①《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表》-—津社保生支字5號（一式兩聯(lián)）；②《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》—津社保生支字6號（一式兩聯(lián)）；③《天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單》—津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）；④《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》；三、實施計劃生育手術(shù)時未實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算申報相關(guān)門診須提供：1、《診斷證明書》—加蓋生育保險章及診斷證明章；2、《結(jié)婚證》復印件；3、醫(yī)保證或社會保障卡復印件；4、《天津市生育保險妊娠登記表》-—津社保生登字2號（參保人員留存聯(lián)）；5、計劃生育手術(shù)票據(jù)（第三聯(lián)社保報核聯(lián)—加蓋生育保險章）及相關(guān)門診費用清單；6、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。①《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表》-—津社保生支字5號（一式兩聯(lián)）；②《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》—津社保生支字6號（一式兩聯(lián)）；③《天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單》—津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）；④《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》；四、對于異地就醫(yī)參保人員申報生育津貼、生育醫(yī)療費、產(chǎn)前檢查費須以下提供：

1、出院記錄(或出院小結(jié))-—加蓋該醫(yī)院病案部門專用章（若當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)未啟用病案部門專用章則由當?shù)厣珉U管理機關(guān)或醫(yī)院開具相關(guān)證明，以其他業(yè)務用章代替病案部門專用章并在出院記錄或出院小結(jié)上加蓋該章）；2、《診斷證明書》—加蓋生育保險章或醫(yī)療保險章及診斷證明章（若當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)未啟用診斷證明章或生育保險章（醫(yī)療保險章）則由當?shù)厣珉U管理機關(guān)或醫(yī)院開具相關(guān)證明，以其他業(yè)務用章代替生育保險專用章及診斷證明章）；3、《出生證明》原件及復印件；4、《獨生子女證》原件及復印件(對于晚育參保職工若放棄申領(lǐng)《獨生子女證》由本人寫明放棄30天產(chǎn)假津貼聲明，并由本人簽字加蓋用人單位公章)；第二胎提供《二胎生育服務證》及其復印件；5、住院費用票據(jù)及相關(guān)費用清單—加蓋生育保險章或醫(yī)療保險章（若當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)未啟用生育保險章或醫(yī)療保險章則由當?shù)厣珉U管理機關(guān)或醫(yī)院開具相關(guān)證明，以其他業(yè)務用章代替生育保險章）；6、產(chǎn)前檢查票據(jù)（第三聯(lián)社保報核聯(lián)—加蓋生育保險章）及相關(guān)門診費用清單；7、《天津市生育保險其它住院登記表》-—津社保生登字5號（參保單位留存聯(lián)）8、單位需按以下順序排列并填報以下表格，必須由單位經(jīng)辦人員統(tǒng)一申報。①《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付表》-—津社保生支字5號（一式兩聯(lián)）；②《天津市生育保險醫(yī)療費申請支付審核單》—津社保生支字6號（一式兩聯(lián)）；③《天津市生育保險醫(yī)療費申報交接單》—津社保生支字8號（一式兩聯(lián)）；④《天津市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療費申報票據(jù)粘貼單》。特殊情況說明一、《生育服務證》與《婚育證明》問題

1、孕14周以上因醫(yī)學原因需要實施終止妊娠手術(shù)的，不用提供《天津市生育保險婚育證明（區(qū)縣級）》，但必須提供相關(guān)《醫(yī)學診斷證明》。常見醫(yī)學原因為：宮內(nèi)死胎、胎兒畸形、孕婦發(fā)生妊娠禁忌癥等。2、外省市《生育服務證》或其他證明必須經(jīng)參保職工現(xiàn)居住地或參保單位坐落地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街計生辦審核蓋章。三、計劃生育手術(shù)合并并發(fā)癥的審核支付問題

1、參保人員實施流產(chǎn)、引產(chǎn)手術(shù)同時并發(fā)⑴子宮破裂；⑵羊水栓塞；⑶產(chǎn)后出血大于500毫升且需輸血急救者；⑷會陰Ⅲ度及復雜裂傷縫合術(shù)的；⑸合并嚴重內(nèi)科疾病的：①合并心臟病伴心功能不全；②合并急性肝炎或慢性肝炎活動期、急性脂肪肝；③合并高血壓伴先兆子癇、子癇；④合并重度貧血（血紅蛋白低于