結核性胸膜炎課件(同名81)

結核性胸膜炎臨床學內(nèi)二科12/15/20221結核性胸膜炎臨床學12/14/20221結核性胸膜炎定義：結核性胸膜炎是由于機體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變。郭利強12/15/20222結核性胸膜炎定義：郭利強12/14/20222發(fā)病機制結核桿菌直接感染胸膜機體對結核桿菌的遲發(fā)高過敏反應過敏反應：Ⅰ、速發(fā)型；Ⅱ、細胞毒型；Ⅲ、免疫復合物型；Ⅳ、遲發(fā)型。12/15/20223發(fā)病機制12/14/20223分類結核性干性胸膜炎結核性干性胸膜炎往往由于肺結核蔓延至胸膜所致。最多發(fā)生在肺尖后部，其次為胸下部的胸膜

12/15/20224分類12/14/20224結核性滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發(fā)展。人體對結核處于變態(tài)反應狀態(tài)時，胸膜受結核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時患者的過敏反應高，但也可發(fā)生在結核病的任何階段。胸腔積液多為單側性。胸膜的血行播散性結核多為雙側性。12/15/20225結核性滲出性胸膜炎12/14/20225結核性膿胸結核性膿胸多由于肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結核外科手術并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染也可引起膿氣胸。此外，滲出性胸膜炎積液長期不吸收，有一部分可逐漸發(fā)展成膿胸。自從抗結核藥物廣泛應用以來，結核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。

12/15/20226結核性膿胸12/14/20226結核性胸膜炎課件(同名81)結核性胸膜炎課件(同名81)胸腔積液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。12/15/20229胸腔積液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸實驗室和影像學檢查胸腔積液常規(guī)及生化學檢查胸膜活檢胸腔鏡檢查胸部X線、胸部CT胸部B超結核菌素試驗、血沉12/15/202210實驗室和影像學檢查胸腔積液常規(guī)及生化學檢查12/14/202滲出液與漏出液鑒別

滲出液漏出液外觀草黃色稍混濁淺黃色透明比重〉1.018〈1.018蛋白含量〉30g/L〈30g/L胸水蛋白/血清蛋白〉0.5〈0.5Rivalta反應+-細胞數(shù)

〉500×106/L〈100×106/L胸水LDH〉200U/L胸水LDH/血清LDH〉0.6〈0.6李凡他試驗12/15/202211滲出液與漏出液鑒別滲出液漏粘蛋白定性試驗

粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rivalta試驗）。

運用這個試驗我們可以判斷漿膜腔積液是漏出液還是滲出液：漏出液粘蛋白含量很少，多為陰性反應，滲出液中因含有大量粘蛋白，多呈陽性反應。漿液粘蛋白定性實驗，原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復合物，當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.。臨床上一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，陽性（+）表示積液為滲出液，陰性（-）表示積液為漏出液。滲出液由炎癥引起，常見于感染性、非感染性因素，有時可見于惡性腫瘤。漏出液屬非炎癥性，基本形成原因為：血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)壓力增高，淋巴管阻塞等。12/15/202212粘蛋白定性試驗粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rival結核性胸膜炎胸水的生化學特點滲出液細胞數(shù)：以淋巴細胞為主。細菌學：涂片＜3%,培養(yǎng)＜20%pH＜7.30CEA＜12ng/ml、ADA＞45U/LACE＞25ug/mlGlucose＜3.35mmol/L腺苷脫氨酶癌胚抗原血管緊張素轉化酶葡萄糖12/15/202213結核性胸膜炎胸水的生化學特點滲出液腺苷脫氨酶癌胚抗原血管緊張CEA(0-5ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。12/15/202214CEA(0-5ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗ADAADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織中ADA活性均升高，但前者陽性率僅為15%～40%。肺癌和結腸癌組織中ADA活性均明顯高于正常肺和結腸組織。血清腺苷脫氨酶（ADA）正常值：(1)酶速率法(37℃)：健康成年人：7.7-19.3U/L。(2)分光光度法：<25U。(3)比色法：健康成年人為：5～25U/ml。12/15/202215ADAADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織血清ADA活性增高1、肝臟疾?。杭毙渣S疸性肝炎，肝細胞出現(xiàn)損傷，在黃疸尚未出現(xiàn)前，可見增高。因ADA分子量較ALT小，當肝細胞輕度受損時ADA比ALT先釋入血內(nèi)。慢性肝炎活動期，慢性遷延性肝炎升高明顯；肝硬化、原發(fā)性肝癌時，ADA活性也升高。2、腫瘤引起的阻塞性黃疸、前列腺癌和膀胱癌、網(wǎng)狀細胞瘤、淋巴瘤、溶血性貧血、風濕熱、傷寒、痛風、重癥地中海貧血、骨髓性白血病、結核、自身免疫性疾病、傳染性單核細胞增多癥和心力衰竭等均可引起此酶升高。12/15/202216血清ADA活性增高1、肝臟疾病：急性黃疸性肝炎，肝細胞出現(xiàn)血清ADA活性增高3、結核性胸腹水ADA活性顯著增高，癌性胸腹水不增高，而血清中ADA活性二者無明顯差別，故測定胸腹水中ADA活性有助于將兩者鑒別。

4、結核性腦膜炎ADA顯著增高，而病毒性腦膜炎則不增高，顱內(nèi)腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病稍增高。所以腦脊液ADA檢測可以作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的重要指標。

血清ADA活性降低見于：見于重度免疫缺陷癥狀。12/15/202217血清ADA活性增高3、結核性胸腹水ADA活性顯著增高，癌性胸ADA-腦膜炎的鑒別診斷1973年Piras首先提出結核性腦膜炎患者CSF-ADA明顯升高，并用于結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎的鑒別。Coovadia和Ribera等報道結腦患者CSF-ADA增高的陽性率為73%～99.4%。王北寧等報告64例結腦和非結腦CSF-ADA值分別為18.24±2.36U/L和1.43±0.21U/L，以>1.85U/L(非結腦X+2SD)為結腦的診斷標準，其陽性率為90.6%，非結腦則全部陰性。12/15/202218ADA-腦膜炎的鑒別診斷1973年Piras首先提出結核性腦ADA-腦膜炎的鑒別診斷還發(fā)現(xiàn)結腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治療3個月后則明顯下降，治愈者可恢復正常。羅蔚鋒等發(fā)現(xiàn)結腦患者CSF-ADA活性顯著高于正常對照和病腦組。以8U/L為陽性界限值，病腦組和對照組均100%陰性，結腦組陽性率91%，特異性為100%，其含量變化與結腦患者抗癆治療及病程發(fā)展有一定關系。因此，CSF-ADA測定可作為早期結腦診斷、觀察病情和療效的常規(guī)檢查項目。12/15/202219ADA-腦膜炎的鑒別診斷還發(fā)現(xiàn)結腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治CSF-ADAMishra等報道結核性腦膜炎組CSF-ADA活性明顯高于細菌性腦膜炎組、腦炎組和對照組，以ADA活性>5U/L為臨界值，其對結核性腦膜炎的診斷靈敏度和特異分別為89%和92%。結核性腦膜炎CSF-ADA水平與CSF細胞數(shù)、淋巴細胞百分數(shù)、蛋白濃度顯著相關。認為CSF-ADA活性可作為兒童結核性腦膜炎早期鑒別的簡便快速和有用的診斷指標。12/15/202220CSF-ADAMishra等報道結核性腦膜炎組CSF-ADAADA-胸腔積液鑒別結核性和非結核性胸腹腔積液是臨床病因診斷的一個常見難題，1978年Piras等報告結核性胸水中ADA活性明顯高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于結核性和癌性胸膜炎的鑒別診斷。費曉峰等對72例不同胸水ADA活性測定，以40U/L為界，結核性均超過此值，惡性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者認為胸水ADA大于40U/L提示結核性，小于35U/L提示惡性或非結核性。費曉峰,吳建鴻,馬敏華,方明娟;肺結核患者血清中免疫抑制酸性蛋白變化及其臨床意義[J]中華結核和呼吸雜志;2002年02期12/15/202221ADA-胸腔積液鑒別結核性和非結核性胸腹腔積液是臨胸部X線胸腔積液量〈300ml胸部X線可無陽性發(fā)現(xiàn)。胸腔積液量300-500ml胸部X線可見肋膈角變鈍。胸腔積液量〉500ml出現(xiàn)典型胸腔積液體影像。大量胸水時縱隔向健側移位包裹性積液12/15/202222胸部X線胸腔積液量〈300ml胸部X線可無陽性發(fā)現(xiàn)。1左側中等量胸腔積液12/15/202223左側中等量胸腔積液12/14/202223右側中等量胸腔積液12/15/202224右側中等量胸腔積液12/14/202224診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除其他原因的胸腔積液抗結核治療有效12/15/202225診斷病史12/14/202225鑒別診斷滲出液與漏出液鑒別：心力衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化、腎病、粘液水腫、低蛋白血癥滲出液病因的鑒別：細菌性胸膜炎細菌性胸膜炎指由細菌引起的胸膜炎癥性病變。主要表現(xiàn)為胸膜充血、滲出和胸腔積液。細菌性胸膜炎很少單獨存在，多繼發(fā)于肺部感染，少數(shù)經(jīng)其他途徑引起。12/15/202226鑒別診斷滲出液與漏出液鑒別：12/14/202226鑒別診斷癌性胸膜炎癌性胸膜炎由鄰近臟器原發(fā)灶轉移而來，胸膜明顯肥厚

膿胸胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚，稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸是指膿液占據(jù)整個胸膜腔，局限膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間，或肺葉與肺葉之間，也稱包裹性膿胸。12/15/202227鑒別診斷癌性胸膜炎12/14/202227膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。12/15/202228膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培急性膿胸的治療原則包括：控制感染排除膿液全身支持治療三個方面。（一）控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。12/15/202229急性膿胸的治療原則包括：12/14/202229急性膿胸的治療（二）排除膿液：是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋后線第7肋間，如為包裹性，引流前應在x線或超聲下定好位。12/15/202230急性膿胸的治療（二）排除膿液：是膿胸治療的關鍵。12急性膿胸的治療局麻下切除3～5厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適后，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術后定期行x線檢查，隨時調(diào)整胸引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑2～4毫米的細塑料管達膿腔內(nèi)，每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔，以后每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管，逐步剪短直至完全愈合12/15/202231急性膿胸的治療局麻下切除3～5厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后急性膿胸的治療（三）全身支持治療：應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。必要時靜脈補液并輸血。12/15/202232急性膿胸的治療（三）全身支持治療：12/14/20治療胸膜穿刺抽液抗結核治療糖皮質(zhì)激素治療12/15/202233治療胸膜穿刺抽液12/14/202233胸膜穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止粘連、排膿。抽胸水原則：第一次＜600-800ml,以后＜1000ml,2-3次/周.診斷性抽胸水20-50ml。

胸穿可能的損傷及問題：胸膜反應、氣胸、膿胸、局部疼痛及出血、胸膜腔內(nèi)出血、復張后肺水腫。12/15/202234胸膜穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止粘連、排膿。12/胸膜反應胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。胸膜反應是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發(fā)癥，通過對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少。12/15/202235胸膜反應胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行原因分析

1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進；統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激的反應敏感,胸膜反應的發(fā)生率明顯升高。在空腹狀態(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機體不易耐受各種刺激有關；另外，當患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應和控制力反應降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強度不成比例的夸大反應；

2）心理因素：由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；12/15/202236原因分析12/14/202236原因分析3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應，主要是進修、實習醫(yī)生操作不熟練,術前定位不準確，反復穿刺常導致胸膜反應；4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；5）局麻因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低12/15/202237原因分析3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度處理方法1.胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否有過手術及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進行了詳細的病史詢問，并同時術前給阿托品肌肉注射，預防胸膜反應。2.耐心細致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉動身體，對精神極度緊張的患者適當使用鎮(zhèn)靜劑。12/15/202238處理方法1.胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否有過手處理方法3.要求實習生、進修生及剛入科青年醫(yī)生術前多接觸患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進行胸穿，術前給予支持療法，鼓勵患者進食，防止發(fā)生低血糖反應，以便與胸膜反應相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉后再行胸穿。12/15/202239處理方法3.要求實習生、進修生及剛入科青年醫(yī)生處理方法5.準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。12/15/202240處理方法5.準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了處理方法6.一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。12/15/202241處理方法6.一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平抗結核治療結核性胸膜炎如不予以治療,約1/4病例發(fā)生肺結核,治療不徹底部分病例5個月-5年內(nèi)可發(fā)生肺結核，故治療必須徹底。結核性胸膜炎治療的目的是：①減輕癥狀,恢復肺功能;②縮短病程,恢復勞動力;③減少并發(fā)癥,提高治愈率。總體上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施:合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。12/15/202242抗結核治療結核性胸膜炎如不予以治療,約1/4抗結核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結核,一般采用異煙肼(INH),利福平（RFP)或利福噴?。≧FT-L),吡嗪酰胺（PZA),乙胺丁醇（EMB)聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果,為了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外)殘存結核分枝桿菌,全身化療極為重要。療程以12個月為宜。強化期2-3個月（4-5種藥物),鞏固期9-10個月（2-3種藥物)。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過2-3周治療一般患者體溫可恢復正常,其他結核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊愈尤為重要?？菇Y核治療及時充分,有利于縮短病程和提高治愈率。12/15/202243抗結核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”胸腔穿刺抽液治療

積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達100%,而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80%。積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外,還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久,胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。

12/15/202244胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于胸腔穿刺抽液治療

抽吸胸腔積液須準確定位,以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢,抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定,一般每次抽液以不超過1500ml為宜。抽液時需避免發(fā)生胸膜休克,一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應,應立即停止抽液,取平臥位，輕者休息片刻即可恢復,個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松5-10mg后即可緩解。12/15/202245胸腔穿刺抽液治療抽吸胸腔積液須準確定位,以免糖皮質(zhì)激素治療適應征：重、大、多、粟粒、結腦目的：減輕炎癥、改善癥狀、

加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍25-30mg/d、分3次口服逐漸減量、總療程4-6周12/15/202246糖皮質(zhì)激素治療適應征：重、大、多、粟粒、結腦12/14/20糖皮質(zhì)激素治療腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因:腎上腺皮質(zhì)激素對結核性胸膜炎的主要有益效應,經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用,合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚12/15/202247糖皮質(zhì)激素治療腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因:腎上腺糖皮質(zhì)激素治療由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核病中毒癥狀、縮短病程作用,故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應用。下述結核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素:①大量胸腔積液臨床癥狀特別嚴重病例;②多發(fā)性漿液膜炎病例;③并發(fā)血行播散型肺結核病例;④不易穿刺的胸腔積液病例(如葉間積液)。一般開始用潑尼松30-40mg/d(每日1次),晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量,每周逐漸減量，減少5～10mg，一般4～6周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結核毒性癥狀的反跳。12/15/202248糖皮質(zhì)激素治療由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核葉間胸膜炎的治療葉間胸膜炎胸腔穿刺抽液困難,在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素,用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位,盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能吸收者可考慮手術治療12/15/202249葉間胸膜炎的治療12/14/202249疾病預后結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結核，須堅持全程、規(guī)律的抗結核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能12/15/202250疾病預后結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。（二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者，取半臥位，酌情給氧。（三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。（四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。（五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。（六）病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。12/15/202251疾病護理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣出院指導1、按時按量服用結核藥物；2、服用結核藥物半月復查肝功能；3、注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼；4、服用結核藥物后每一個月復查胸部平片、每三個月查胸部CT；5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌。12/15/202252出院指導1、按時按量服用結核藥物；12/14/202252并發(fā)癥（一）滲出性胸膜炎治療不及時或治療不當，會很快發(fā)展為包裹性積液。（二）單純性結核性胸膜炎治療不當或未完成規(guī)定的療程，5年內(nèi)約2/3的患者發(fā)生其他部位結核或重癥結核，如播散性結核，肺結核、胸壁結核等。（三）肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結核性膿氣胸。（四）滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結核性膿胸。（五）一側胸膜肥厚形成纖維板束縛肺功能可并發(fā)對側肺氣腫，亦可導致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。12/15/202253并發(fā)癥12/14/202253專家觀點1、結核性胸膜炎診斷明確后要規(guī)律的抗結核治療，療程一般在12個月左右。2、在疾病早期，有胸腔積液，可積極抽胸水治療，每周2-3次或行胸腔插管，引流積液，但要注意首次放液的速度不能過快，量一般不超過1000ml。3、有高熱、胸悶、咳嗽等癥狀要及時對癥處理。4、抗結核治療期間，每月要復查血常規(guī)和肝腎功能，2-3個月胸部X線檢查或CT檢查。5、如果形成包裹性胸腔積液，影響肺功能，在抗結核治療6個月后可考慮外科手術。6、如果形成結核性膿胸或支氣管胸膜瘺，可考慮外科治療。7、對于難以控制的胸腔積液，應除外其他疾病，考慮是否有耐藥可能，做結核菌的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，調(diào)整抗結核藥物。12/15/202254專家觀點12/14/202254胸膜腔穿刺12/15/202255胸膜腔穿刺12/14/202255結核性胸膜炎臨床學內(nèi)二科12/15/202256結核性胸膜炎臨床學12/14/20221結核性胸膜炎定義：結核性胸膜炎是由于機體感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變。郭利強12/15/202257結核性胸膜炎定義：郭利強12/14/20222發(fā)病機制結核桿菌直接感染胸膜機體對結核桿菌的遲發(fā)高過敏反應過敏反應：Ⅰ、速發(fā)型；Ⅱ、細胞毒型；Ⅲ、免疫復合物型；Ⅳ、遲發(fā)型。12/15/202258發(fā)病機制12/14/20223分類結核性干性胸膜炎結核性干性胸膜炎往往由于肺結核蔓延至胸膜所致。最多發(fā)生在肺尖后部，其次為胸下部的胸膜

12/15/202259分類12/14/20224結核性滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發(fā)展。人體對結核處于變態(tài)反應狀態(tài)時，胸膜受結核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時患者的過敏反應高，但也可發(fā)生在結核病的任何階段。胸腔積液多為單側性。胸膜的血行播散性結核多為雙側性。12/15/202260結核性滲出性胸膜炎12/14/20225結核性膿胸結核性膿胸多由于肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結核外科手術并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染也可引起膿氣胸。此外，滲出性胸膜炎積液長期不吸收，有一部分可逐漸發(fā)展成膿胸。自從抗結核藥物廣泛應用以來，結核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。

12/15/202261結核性膿胸12/14/20226結核性胸膜炎課件(同名81)結核性胸膜炎課件(同名81)胸腔積液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有3～15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500～1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。12/15/202264胸腔積液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸實驗室和影像學檢查胸腔積液常規(guī)及生化學檢查胸膜活檢胸腔鏡檢查胸部X線、胸部CT胸部B超結核菌素試驗、血沉12/15/202265實驗室和影像學檢查胸腔積液常規(guī)及生化學檢查12/14/202滲出液與漏出液鑒別

滲出液漏出液外觀草黃色稍混濁淺黃色透明比重〉1.018〈1.018蛋白含量〉30g/L〈30g/L胸水蛋白/血清蛋白〉0.5〈0.5Rivalta反應+-細胞數(shù)

〉500×106/L〈100×106/L胸水LDH〉200U/L胸水LDH/血清LDH〉0.6〈0.6李凡他試驗12/15/202266滲出液與漏出液鑒別滲出液漏粘蛋白定性試驗

粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rivalta試驗）。

運用這個試驗我們可以判斷漿膜腔積液是漏出液還是滲出液：漏出液粘蛋白含量很少，多為陰性反應，滲出液中因含有大量粘蛋白，多呈陽性反應。漿液粘蛋白定性實驗，原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復合物，當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.。臨床上一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，陽性（+）表示積液為滲出液，陰性（-）表示積液為漏出液。滲出液由炎癥引起，常見于感染性、非感染性因素，有時可見于惡性腫瘤。漏出液屬非炎癥性，基本形成原因為：血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)壓力增高，淋巴管阻塞等。12/15/202267粘蛋白定性試驗粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rival結核性胸膜炎胸水的生化學特點滲出液細胞數(shù)：以淋巴細胞為主。細菌學：涂片＜3%,培養(yǎng)＜20%pH＜7.30CEA＜12ng/ml、ADA＞45U/LACE＞25ug/mlGlucose＜3.35mmol/L腺苷脫氨酶癌胚抗原血管緊張素轉化酶葡萄糖12/15/202268結核性胸膜炎胸水的生化學特點滲出液腺苷脫氨酶癌胚抗原血管緊張CEA(0-5ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。12/15/202269CEA(0-5ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗ADAADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織中ADA活性均升高，但前者陽性率僅為15%～40%。肺癌和結腸癌組織中ADA活性均明顯高于正常肺和結腸組織。血清腺苷脫氨酶（ADA）正常值：(1)酶速率法(37℃)：健康成年人：7.7-19.3U/L。(2)分光光度法：<25U。(3)比色法：健康成年人為：5～25U/ml。12/15/202270ADAADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織血清ADA活性增高1、肝臟疾病：急性黃疸性肝炎，肝細胞出現(xiàn)損傷，在黃疸尚未出現(xiàn)前，可見增高。因ADA分子量較ALT小，當肝細胞輕度受損時ADA比ALT先釋入血內(nèi)。慢性肝炎活動期，慢性遷延性肝炎升高明顯；肝硬化、原發(fā)性肝癌時，ADA活性也升高。2、腫瘤引起的阻塞性黃疸、前列腺癌和膀胱癌、網(wǎng)狀細胞瘤、淋巴瘤、溶血性貧血、風濕熱、傷寒、痛風、重癥地中海貧血、骨髓性白血病、結核、自身免疫性疾病、傳染性單核細胞增多癥和心力衰竭等均可引起此酶升高。12/15/202271血清ADA活性增高1、肝臟疾?。杭毙渣S疸性肝炎，肝細胞出現(xiàn)血清ADA活性增高3、結核性胸腹水ADA活性顯著增高，癌性胸腹水不增高，而血清中ADA活性二者無明顯差別，故測定胸腹水中ADA活性有助于將兩者鑒別。

4、結核性腦膜炎ADA顯著增高，而病毒性腦膜炎則不增高，顱內(nèi)腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病稍增高。所以腦脊液ADA檢測可以作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷和鑒別診斷的重要指標。

血清ADA活性降低見于：見于重度免疫缺陷癥狀。12/15/202272血清ADA活性增高3、結核性胸腹水ADA活性顯著增高，癌性胸ADA-腦膜炎的鑒別診斷1973年Piras首先提出結核性腦膜炎患者CSF-ADA明顯升高，并用于結核性腦膜炎、化膿性腦膜炎及病毒性腦膜炎的鑒別。Coovadia和Ribera等報道結腦患者CSF-ADA增高的陽性率為73%～99.4%。王北寧等報告64例結腦和非結腦CSF-ADA值分別為18.24±2.36U/L和1.43±0.21U/L，以>1.85U/L(非結腦X+2SD)為結腦的診斷標準，其陽性率為90.6%，非結腦則全部陰性。12/15/202273ADA-腦膜炎的鑒別診斷1973年Piras首先提出結核性腦ADA-腦膜炎的鑒別診斷還發(fā)現(xiàn)結腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治療3個月后則明顯下降，治愈者可恢復正常。羅蔚鋒等發(fā)現(xiàn)結腦患者CSF-ADA活性顯著高于正常對照和病腦組。以8U/L為陽性界限值，病腦組和對照組均100%陰性，結腦組陽性率91%，特異性為100%，其含量變化與結腦患者抗癆治療及病程發(fā)展有一定關系。因此，CSF-ADA測定可作為早期結腦診斷、觀察病情和療效的常規(guī)檢查項目。12/15/202274ADA-腦膜炎的鑒別診斷還發(fā)現(xiàn)結腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治CSF-ADAMishra等報道結核性腦膜炎組CSF-ADA活性明顯高于細菌性腦膜炎組、腦炎組和對照組，以ADA活性>5U/L為臨界值，其對結核性腦膜炎的診斷靈敏度和特異分別為89%和92%。結核性腦膜炎CSF-ADA水平與CSF細胞數(shù)、淋巴細胞百分數(shù)、蛋白濃度顯著相關。認為CSF-ADA活性可作為兒童結核性腦膜炎早期鑒別的簡便快速和有用的診斷指標。12/15/202275CSF-ADAMishra等報道結核性腦膜炎組CSF-ADAADA-胸腔積液鑒別結核性和非結核性胸腹腔積液是臨床病因診斷的一個常見難題，1978年Piras等報告結核性胸水中ADA活性明顯高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于結核性和癌性胸膜炎的鑒別診斷。費曉峰等對72例不同胸水ADA活性測定，以40U/L為界，結核性均超過此值，惡性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者認為胸水ADA大于40U/L提示結核性，小于35U/L提示惡性或非結核性。費曉峰,吳建鴻,馬敏華,方明娟;肺結核患者血清中免疫抑制酸性蛋白變化及其臨床意義[J]中華結核和呼吸雜志;2002年02期12/15/202276ADA-胸腔積液鑒別結核性和非結核性胸腹腔積液是臨胸部X線胸腔積液量〈300ml胸部X線可無陽性發(fā)現(xiàn)。胸腔積液量300-500ml胸部X線可見肋膈角變鈍。胸腔積液量〉500ml出現(xiàn)典型胸腔積液體影像。大量胸水時縱隔向健側移位包裹性積液12/15/202277胸部X線胸腔積液量〈300ml胸部X線可無陽性發(fā)現(xiàn)。1左側中等量胸腔積液12/15/202278左側中等量胸腔積液12/14/202223右側中等量胸腔積液12/15/202279右側中等量胸腔積液12/14/202224診斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除其他原因的胸腔積液抗結核治療有效12/15/202280診斷病史12/14/202225鑒別診斷滲出液與漏出液鑒別：心力衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化、腎病、粘液水腫、低蛋白血癥滲出液病因的鑒別：細菌性胸膜炎細菌性胸膜炎指由細菌引起的胸膜炎癥性病變。主要表現(xiàn)為胸膜充血、滲出和胸腔積液。細菌性胸膜炎很少單獨存在，多繼發(fā)于肺部感染，少數(shù)經(jīng)其他途徑引起。12/15/202281鑒別診斷滲出液與漏出液鑒別：12/14/202226鑒別診斷癌性胸膜炎癌性胸膜炎由鄰近臟器原發(fā)灶轉移而來，胸膜明顯肥厚

膿胸胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚，稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限性膿胸。全膿胸是指膿液占據(jù)整個胸膜腔，局限膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間，或肺葉與肺葉之間，也稱包裹性膿胸。12/15/202282鑒別診斷癌性胸膜炎12/14/202227膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使患側胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合口瘺者可見氣液平面。12/15/202283膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培急性膿胸的治療原則包括：控制感染排除膿液全身支持治療三個方面。（一）控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。12/15/202284急性膿胸的治療原則包括：12/14/202229急性膿胸的治療（二）排除膿液：是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋后線第7肋間，如為包裹性，引流前應在x線或超聲下定好位。12/15/202285急性膿胸的治療（二）排除膿液：是膿胸治療的關鍵。12急性膿胸的治療局麻下切除3～5厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適后，置入引流管深約3cm為宜，緊密縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術后定期行x線檢查，隨時調(diào)整胸引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑2～4毫米的細塑料管達膿腔內(nèi)，每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔，以后每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管，逐步剪短直至完全愈合12/15/202286急性膿胸的治療局麻下切除3～5厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后急性膿胸的治療（三）全身支持治療：應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。必要時靜脈補液并輸血。12/15/202287急性膿胸的治療（三）全身支持治療：12/14/20治療胸膜穿刺抽液抗結核治療糖皮質(zhì)激素治療12/15/202288治療胸膜穿刺抽液12/14/202233胸膜穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止粘連、排膿。抽胸水原則：第一次＜600-800ml,以后＜1000ml,2-3次/周.診斷性抽胸水20-50ml。

胸穿可能的損傷及問題：胸膜反應、氣胸、膿胸、局部疼痛及出血、胸膜腔內(nèi)出血、復張后肺水腫。12/15/202289胸膜穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止粘連、排膿。12/胸膜反應胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。胸膜反應是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發(fā)癥，通過對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少。12/15/202290胸膜反應胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行原因分析

1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進；統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激的反應敏感,胸膜反應的發(fā)生率明顯升高。在空腹狀態(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機體不易耐受各種刺激有關；另外，當患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應和控制力反應降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強度不成比例的夸大反應；

2）心理因素：由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者；12/15/202291原因分析12/14/202236原因分析3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應，主要是進修、實習醫(yī)生操作不熟練,術前定位不準確，反復穿刺常導致胸膜反應；4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高；5）局麻因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低12/15/202292原因分析3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度處理方法1.胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否有過手術及對疼痛的耐受性，見到血液是否有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進行了詳細的病史詢問，并同時術前給阿托品肌肉注射，預防胸膜反應。2.耐心細致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉動身體，對精神極度緊張的患者適當使用鎮(zhèn)靜劑。12/15/202293處理方法1.胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否有過手處理方法3.要求實習生、進修生及剛入科青年醫(yī)生術前多接觸患者，取得患者信任。4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進行胸穿，術前給予支持療法，鼓勵患者進食，防止發(fā)生低血糖反應，以便與胸膜反應相區(qū)別。如病情允許先治療并發(fā)癥待好轉后再行胸穿。12/15/202294處理方法3.要求實習生、進修生及剛入科青年醫(yī)生處理方法5.準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超過700mL，以后每次不超過1000mL。12/15/202295處理方法5.準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了處理方法6.一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射1∶1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克。12/15/202296處理方法6.一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平抗結核治療結核性胸膜炎如不予以治療,約1/4病例發(fā)生肺結核,治療不徹底部分病例5個月-5年內(nèi)可發(fā)生肺結核，故治療必須徹底。結核性胸膜炎治療的目的是：①減輕癥狀,恢復肺功能;②縮短病程,恢復勞動力;③減少并發(fā)癥,提高治愈率。總體上包括病因治療和局部對癥治療兩部分。治療措施:合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。12/15/202297抗結核治療結核性胸膜炎如不予以治療,約1/4抗結核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則。化學藥物治療同肺結核,一般采用異煙肼(INH),利福平（RFP)或利福噴?。≧FT-L),吡嗪酰胺（PZA),乙胺丁醇（EMB)聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果,為了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外)殘存結核分枝桿菌,全身化療極為重要。療程以12個月為宜。強化期2-3個月（4-5種藥物),鞏固期9-10個月（2-3種藥物)。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過2-3周治療一般患者體溫可恢復正常,其他結核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊愈尤為重要。抗結核治療及時充分,有利于縮短病程和提高治愈率。12/15/202298抗結核治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”胸腔穿刺抽液治療

積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。一般的做法是隔日1次或每周2次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達100%,而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80%。積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外,還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久,胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。

12/15/202299胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于胸腔穿刺抽液治療

抽吸胸腔積液須準確定位,以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢,抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定,一般每次抽液以不超過1500ml為宜。抽液時需避免發(fā)生胸膜休克,一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應,應立即停止抽液,取平臥位，輕者休息片刻即可恢復,個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松5-10mg后即可緩解。12/15/2022100