臨床診斷分類(lèi)課件

1內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)誤診臨床診斷思維方法1內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定2臨床診斷思維概述定義

臨床診斷思維是指在臨床診斷過(guò)程中的辯證思維方法，以辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論為指導(dǎo)，論述診斷形成的辯證途徑和邏輯思維方法。2臨床診斷思維概述定義3臨床診斷思維概述醫(yī)學(xué)的發(fā)展是建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)的進(jìn)步有促進(jìn)著思維的發(fā)展科學(xué)的思維是高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素思維在診斷中的位置高明的醫(yī)生應(yīng)該是明哲的哲學(xué)家3臨床診斷思維概述醫(yī)學(xué)的發(fā)展是建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)的進(jìn)4臨床診斷思維概述問(wèn)診查體輔助檢查是有藝術(shù)的，不是機(jī)械的查什么，怎么查，為什么查不可過(guò)分依賴(lài)，不可不做，與臨床結(jié)合，分析可信度問(wèn)診查體輔助檢查思維在診斷中的表達(dá)（一）4臨床診斷思維概述問(wèn)診查體輔助檢查是有藝術(shù)的，不是機(jī)械的查什5臨床診斷思維概述臨床驗(yàn)證與修正歸納、整理、分析初步診斷認(rèn)識(shí)實(shí)踐第一次飛躍第二次飛躍思維在診斷中的表達(dá)（二）5臨床診斷思維概述臨床驗(yàn)證與修正歸納、整理、分析初步診斷認(rèn)識(shí)6內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)誤診臨床診斷思維方法6內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定7臨床診斷思維方法從癥狀入手從疾病入手從系統(tǒng)入手建立印象診斷7臨床診斷思維方法從癥狀入手從疾病入手從系統(tǒng)入手建立印象診斷8臨床診斷思維方法詳細(xì)問(wèn)診，對(duì)癥狀特點(diǎn)精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性找到傾向某一疾病的個(gè)性對(duì)一組癥狀群綜合分析評(píng)估，使判斷視野范逐漸縮小，直到一個(gè)具體疾病的病名從一個(gè)主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病從癥狀入手

刻畫(huà)診斷法

龜縮診斷法

菱形診斷法8臨床診斷思維方法詳細(xì)問(wèn)診，對(duì)癥狀特點(diǎn)精雕細(xì)刻的描述，以求從99412789刻畫(huà)診斷法誘因起病程度緩解方式持續(xù)時(shí)間65

部位性質(zhì)病程放射部位伴隨癥狀3心前區(qū)疼痛99412789刻畫(huà)診斷法誘因起病程度緩解方式持續(xù)時(shí)間6510龜縮診斷法發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛結(jié)論：右下肺大葉性肺炎10龜縮診斷法發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛結(jié)論：右下肺大葉性肺11菱形診斷法

無(wú)絞痛、無(wú)結(jié)石浮腫、高血壓尿頻、尿急、尿痛

尿結(jié)核菌陰性

無(wú)服止痛藥史無(wú)

惡液質(zhì)表現(xiàn)

雙側(cè)腎腫大血尿多囊腎11菱形診斷法無(wú)絞痛、無(wú)結(jié)石浮腫、高血壓尿頻、尿急、尿痛12臨床診斷思維方法診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料，通過(guò)否定其他，間接肯定某一疾病對(duì)一些少見(jiàn)病的病名和基本特征的掌握，以便在臨床工作中想到它的存在從疾病入手

程序診斷法

除外診斷法

目錄診斷法

經(jīng)驗(yàn)診斷法

接近診斷法可能未掌握充分的證據(jù)，憑大量臨床經(jīng)驗(yàn)，與就診病例比較，啟發(fā)思路根據(jù)早期僅有的資料進(jìn)行一些有思維的推斷12臨床診斷思維方法診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、13臨床診斷思維方法是否患了本系統(tǒng)疾病聯(lián)系該系統(tǒng)解剖和功能掌握各解剖部位的常見(jiàn)病從系統(tǒng)入手具體評(píng)價(jià)該病的性質(zhì)和部位13臨床診斷思維方法是否患了本系統(tǒng)疾病聯(lián)系該系統(tǒng)解剖和功能掌14診斷的思維原則有病與無(wú)病TitleinhereTitleinhere問(wèn)號(hào)與句號(hào)原則器質(zhì)與功能常見(jiàn)與少見(jiàn)動(dòng)與靜診斷與治療良性與惡性Titleinhere病人與疾病病人與醫(yī)生一元與多元全身與局部個(gè)性與共性14診斷的思維原則有病與無(wú)病TitleinhereTit15正確的診斷從哪里來(lái)-ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.具備高尚的醫(yī)療服務(wù)素質(zhì)做到可信的疾病資料搜集擁有淵博的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)掌握科學(xué)的臨床思維方法15正確的診斷從哪里來(lái)-ThemeGalleryisa16判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)？特征性查體YourtextinhereYourtextinhere特異性檢查病理所見(jiàn)手術(shù)探查治療效果16判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)？特征性查體Yourtext17誤診定義

誤診是對(duì)疾病的判斷不正確，或不完全正確。17誤診定義18誤診非過(guò)失性誤診●認(rèn)識(shí)的有限性，未認(rèn)識(shí)的客觀性●正確只是對(duì)客體的接近，不完全正確是普遍的●正確的相對(duì)性，變化的絕對(duì)性●條件的有限性，認(rèn)識(shí)的局限性過(guò)失性誤診●科技的高度，條件的具備，能夠達(dá)到對(duì)本質(zhì)的接近而未達(dá)到或未最大限度的達(dá)到18誤診非過(guò)失性誤診過(guò)失性誤診19誤診原因病人因素醫(yī)生因素客觀因素病史不確切，體征不準(zhǔn)確服務(wù)，專(zhuān)業(yè)，經(jīng)驗(yàn)，思維病情復(fù)雜，分科過(guò)細(xì)，輔助檢查誤導(dǎo)19誤診原因病人因素醫(yī)生因素客觀因素病史不確切，體征不準(zhǔn)確服20誤診分類(lèi)責(zé)任性誤診技術(shù)性誤診兼有性誤診按過(guò)失的原因分20誤診分類(lèi)責(zé)任性誤診技術(shù)性誤診兼有性誤診按過(guò)失的21誤診分類(lèi)部分誤診完全誤診拖延性誤診按誤診的程度分21誤診分類(lèi)部分誤診完全誤診拖延性誤診按誤診的22誤診分類(lèi)死亡性誤診傷害性誤診一般性誤診按誤診的后果分22誤診分類(lèi)死亡性誤診傷害性誤診一般性誤診按誤診的23避免誤診的方法樹(shù)立“一切為了病人”的思想努力提高業(yè)務(wù)水平具備“科學(xué)靈活辯證”的思維發(fā)揮“群體團(tuán)結(jié)協(xié)作”的作用健全“各項(xiàng)醫(yī)療管理”的制度23避免誤診的方法樹(shù)立“一切為了病人”的思想努力提高業(yè)務(wù)水平24診斷分類(lèi)按過(guò)程：初步診斷、確立診斷、修正診斷按方法：物理診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷、細(xì)胞學(xué)診斷、病理診斷、病原學(xué)診斷按思維：直接診斷、排除診斷、鑒別診斷24診斷分類(lèi)25臨床診斷分類(lèi)直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷排除診斷：臨床癥狀體征不典型，疾病有多種可能，通過(guò)逐步分析予以排除鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別

25臨床診斷分類(lèi)26診斷步驟

1.收集臨床資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

26診斷步驟 1.收集臨床資料27診斷步驟2.歸納分析，總結(jié)特點(diǎn)根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)找到分析思路27診斷步驟2.歸納分析，總結(jié)特點(diǎn)28診斷步驟3.邏輯分析，初步診斷結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷已往的臨床經(jīng)驗(yàn)28診斷步驟3.邏輯分析，初步診斷29診斷步驟4.確立修正診斷

進(jìn)一步檢查

確立診斷（檢查的針對(duì)性）

診斷性治療

29診斷步驟4.確立修正診斷30臨床診斷格式病因診斷狼瘡腎炎病理解剖診斷系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理生理診斷；慢性腎臟病3期分型與分期狼瘡腎炎活動(dòng)期并發(fā)癥（相關(guān)）：腎性高血壓伴發(fā)癥（平行）：消化性潰瘍

病名規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，以本科教材及專(zhuān)科指南為準(zhǔn)！30臨床診斷格式31

病歷書(shū)寫(xiě)

十堰市太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科雷懷定31

病歷書(shū)寫(xiě)

32定義病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。32定義病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他33病歷的重要性法律文書(shū)——醫(yī)患雙方健康檔案——患者科教資料——醫(yī)生、醫(yī)院、學(xué)校質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)——醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門(mén)能力反映——醫(yī)生33病歷的重要性法律文書(shū)——醫(yī)患雙方34病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。34病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；35病歷的種類(lèi)按媒介：電子病歷、紙質(zhì)病歷按用途：

住院病歷：完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、操作記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、各種同意書(shū)等。

門(mén)/急診病歷：初診病歷、復(fù)診病歷35病歷的種類(lèi)36病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求形式上：內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰，錯(cuò)字用雙線劃去，標(biāo)明改動(dòng)人姓名、日期，絕對(duì)禁止刮、檫、涂、粘、貼掩蓋原來(lái)的字跡內(nèi)容上：嚴(yán)格遵循13項(xiàng)核心制度的法律規(guī)范，體現(xiàn)技術(shù)含量文風(fēng)上：典雅回護(hù)、客觀表述36病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求37真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)尊重知情同意

病歷評(píng)價(jià)五要素規(guī)范系統(tǒng)整潔

邏輯一致有理

合理合法可讀客觀、及時(shí)記載禁止非法涂改內(nèi)容有內(nèi)在聯(lián)系使用術(shù)語(yǔ)，專(zhuān)業(yè)文風(fēng)患者利益優(yōu)先37真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)尊重知情同意38完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度38完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)39完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

39完整病歷的格式（二）主訴40完整病歷的格式（三）體格檢查專(zhuān)科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）病歷摘要（病史小結(jié)）初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

40完整病歷的格式（三）體格檢查41主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

41主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)42主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，最好不超過(guò)20個(gè)字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞42主訴（二）要求：43主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。43主訴（三）特殊情況：44現(xiàn)病史-historyofpresentillness基本內(nèi)容——起病緩急時(shí)、境、因主癥性味發(fā)、演、程伴隨診治陰性癥一般情況要問(wèn)清

如何寫(xiě)好現(xiàn)病史——體現(xiàn)以主訴為中心、體現(xiàn)鑒別診斷避免兩種傾向——過(guò)于簡(jiǎn)單或羅列陰性癥狀44現(xiàn)病史-historyofpresentilln45現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。45現(xiàn)病史（一）46現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。46現(xiàn)病史（二）47現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

47現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指48現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。48現(xiàn)病史（四）49現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌?。?）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

49現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥50現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述。

50現(xiàn)病史（六）51既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

51既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱52系統(tǒng)回顧-“背熟”頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)、精神系統(tǒng)52系統(tǒng)回顧-“背熟”頭顱五官53個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。53個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個(gè)人史：出生地，所到地54家族史

1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

54家族史1、家庭中有無(wú)遺傳性疾?。貉巡。ㄅ?5體格檢查

生命體征：TPRBPSPO2一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽(tīng)力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：55體格檢查生命體征：TPRB56體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽(tīng)診心：視、觸、叩、聽(tīng)診血管：脈搏、周?chē)苷?。腹部：視、觸、叩、聽(tīng)診。脊柱四肢：肛門(mén)、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征專(zhuān)科情況：56體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。57實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果

三大常規(guī)生化、免疫學(xué)、病原學(xué)輔助檢查、特殊檢查、有創(chuàng)檢查

57實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果三大常規(guī)58病歷摘要患者的一般資料：姓名、性別、年齡主訴主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）初步診斷58病歷摘要患者的一般資料：姓名、性別、年齡59病程記錄—progressnote

2008-5-1610：00

患者浮腫減輕，無(wú)肉眼血尿及腰痛等不適，監(jiān)測(cè)每日尿量穩(wěn)定在1000ml以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓120/80mmHg左右。體格檢查：眼瞼仍見(jiàn)輕度浮腫，雙肺未聞及羅音，心率80次/分，心律齊，肝右肋緣未觸及，脾左肋緣下未觸及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫。查24小時(shí)尿蛋白定量4.5g，ALT16IU/L，AST21IU/L，Alb29g/l，TG8.5mmol/l，TC3.6mmol/l?；颊叽嬖诖罅康鞍啄蚣暗偷鞍籽Y，血脂偏高，診斷原發(fā)性腎病綜合征明確，進(jìn)一步待乙肝標(biāo)志物及胸片回報(bào)后，如患者、家屬知情同意給予糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)免疫治療，維持護(hù)腎、改善微循環(huán)、抗血栓、調(diào)脂穩(wěn)定內(nèi)皮等治療，密切觀察患者有無(wú)感染征象、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)、血漿白蛋白、尿蛋白變化。

醫(yī)師簽名：59病程記錄—progressnote2008-5-1660病程記錄—progressnote基本格式——嚴(yán)格按診斷學(xué)教材格式要求——“承上啟下、有理有據(jù)、三個(gè)一致”客觀記載、主觀分析診療方案具有預(yù)見(jiàn)性體現(xiàn)知情同意、人文關(guān)懷利于舉證倒置避免明知故犯60病程記錄—progressnote基本格式——嚴(yán)格按診61病程記錄—progressnote上級(jí)醫(yī)師查房記錄——思路清晰、忠于查房，理由充分、酌情發(fā)揮診斷分析的強(qiáng)度——診斷明確、成立、可能性大、首先考慮、要排除、可能性小、可排除文風(fēng)體現(xiàn)醫(yī)療文書(shū)特點(diǎn)——避免口語(yǔ)化、注意回護(hù)語(yǔ)，盡量體現(xiàn)積極語(yǔ)氣61病程記錄—progressnote上級(jí)醫(yī)師查房記錄——62醫(yī)療文書(shū)的用語(yǔ)避免口語(yǔ)化：發(fā)燒、拉稀、肚子痛體現(xiàn)積極語(yǔ)氣——治療無(wú)更改VS繼續(xù)給予----治療；無(wú)處理VS繼續(xù)觀察注意回護(hù)語(yǔ)：正常VS未見(jiàn)異常62醫(yī)療文書(shū)的用語(yǔ)避免口語(yǔ)化：發(fā)燒、拉稀、肚子痛63回護(hù)語(yǔ)回護(hù)語(yǔ)——是客觀表達(dá)的需要，并非逃避責(zé)任回護(hù)語(yǔ)的形式——未見(jiàn)…..，要考慮…，要排除，進(jìn)一步予以……，、必要時(shí)……….、條件具備后…，待….后決定等等.63回護(hù)語(yǔ)回護(hù)語(yǔ)——是客觀表達(dá)的需要，并非64全面的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)知識(shí)

反復(fù)書(shū)寫(xiě)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

掌握書(shū)寫(xiě)規(guī)律

熟能生巧形成個(gè)人風(fēng)格

遵循醫(yī)療核心制度

寫(xiě)好病歷的基本途徑64全面的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)知識(shí)反復(fù)書(shū)寫(xiě)總結(jié)65內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)誤診臨床診斷思維方法1內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定66臨床診斷思維概述定義

臨床診斷思維是指在臨床診斷過(guò)程中的辯證思維方法，以辯證唯物主義認(rèn)識(shí)論為指導(dǎo)，論述診斷形成的辯證途徑和邏輯思維方法。2臨床診斷思維概述定義67臨床診斷思維概述醫(yī)學(xué)的發(fā)展是建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)的進(jìn)步有促進(jìn)著思維的發(fā)展科學(xué)的思維是高醫(yī)療質(zhì)量的重要因素思維在診斷中的位置高明的醫(yī)生應(yīng)該是明哲的哲學(xué)家3臨床診斷思維概述醫(yī)學(xué)的發(fā)展是建立在思維發(fā)展的基礎(chǔ)上醫(yī)學(xué)的進(jìn)68臨床診斷思維概述問(wèn)診查體輔助檢查是有藝術(shù)的，不是機(jī)械的查什么，怎么查，為什么查不可過(guò)分依賴(lài)，不可不做，與臨床結(jié)合，分析可信度問(wèn)診查體輔助檢查思維在診斷中的表達(dá)（一）4臨床診斷思維概述問(wèn)診查體輔助檢查是有藝術(shù)的，不是機(jī)械的查什69臨床診斷思維概述臨床驗(yàn)證與修正歸納、整理、分析初步診斷認(rèn)識(shí)實(shí)踐第一次飛躍第二次飛躍思維在診斷中的表達(dá)（二）5臨床診斷思維概述臨床驗(yàn)證與修正歸納、整理、分析初步診斷認(rèn)識(shí)70內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)誤診臨床診斷思維方法6內(nèi)容臨床診斷思維概述臨床診斷思維原則正確的診斷從哪里來(lái)判定71臨床診斷思維方法從癥狀入手從疾病入手從系統(tǒng)入手建立印象診斷7臨床診斷思維方法從癥狀入手從疾病入手從系統(tǒng)入手建立印象診斷72臨床診斷思維方法詳細(xì)問(wèn)診，對(duì)癥狀特點(diǎn)精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性找到傾向某一疾病的個(gè)性對(duì)一組癥狀群綜合分析評(píng)估，使判斷視野范逐漸縮小，直到一個(gè)具體疾病的病名從一個(gè)主癥入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病從癥狀入手

刻畫(huà)診斷法

龜縮診斷法

菱形診斷法8臨床診斷思維方法詳細(xì)問(wèn)診，對(duì)癥狀特點(diǎn)精雕細(xì)刻的描述，以求從739412789刻畫(huà)診斷法誘因起病程度緩解方式持續(xù)時(shí)間65

部位性質(zhì)病程放射部位伴隨癥狀3心前區(qū)疼痛99412789刻畫(huà)診斷法誘因起病程度緩解方式持續(xù)時(shí)間6574龜縮診斷法發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛結(jié)論：右下肺大葉性肺炎10龜縮診斷法發(fā)熱咳嗽咳鐵銹色痰右下胸痛結(jié)論：右下肺大葉性肺75菱形診斷法

無(wú)絞痛、無(wú)結(jié)石浮腫、高血壓尿頻、尿急、尿痛

尿結(jié)核菌陰性

無(wú)服止痛藥史無(wú)

惡液質(zhì)表現(xiàn)

雙側(cè)腎腫大血尿多囊腎11菱形診斷法無(wú)絞痛、無(wú)結(jié)石浮腫、高血壓尿頻、尿急、尿痛76臨床診斷思維方法診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病是根據(jù)現(xiàn)有診斷資料，通過(guò)否定其他，間接肯定某一疾病對(duì)一些少見(jiàn)病的病名和基本特征的掌握，以便在臨床工作中想到它的存在從疾病入手

程序診斷法

除外診斷法

目錄診斷法

經(jīng)驗(yàn)診斷法

接近診斷法可能未掌握充分的證據(jù)，憑大量臨床經(jīng)驗(yàn)，與就診病例比較，啟發(fā)思路根據(jù)早期僅有的資料進(jìn)行一些有思維的推斷12臨床診斷思維方法診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、77臨床診斷思維方法是否患了本系統(tǒng)疾病聯(lián)系該系統(tǒng)解剖和功能掌握各解剖部位的常見(jiàn)病從系統(tǒng)入手具體評(píng)價(jià)該病的性質(zhì)和部位13臨床診斷思維方法是否患了本系統(tǒng)疾病聯(lián)系該系統(tǒng)解剖和功能掌78診斷的思維原則有病與無(wú)病TitleinhereTitleinhere問(wèn)號(hào)與句號(hào)原則器質(zhì)與功能常見(jiàn)與少見(jiàn)動(dòng)與靜診斷與治療良性與惡性Titleinhere病人與疾病病人與醫(yī)生一元與多元全身與局部個(gè)性與共性14診斷的思維原則有病與無(wú)病TitleinhereTit79正確的診斷從哪里來(lái)-ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.具備高尚的醫(yī)療服務(wù)素質(zhì)做到可信的疾病資料搜集擁有淵博的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)掌握科學(xué)的臨床思維方法15正確的診斷從哪里來(lái)-ThemeGalleryisa80判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)？特征性查體YourtextinhereYourtextinhere特異性檢查病理所見(jiàn)手術(shù)探查治療效果16判定診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)黃金標(biāo)準(zhǔn)？特征性查體Yourtext81誤診定義

誤診是對(duì)疾病的判斷不正確，或不完全正確。17誤診定義82誤診非過(guò)失性誤診●認(rèn)識(shí)的有限性，未認(rèn)識(shí)的客觀性●正確只是對(duì)客體的接近，不完全正確是普遍的●正確的相對(duì)性，變化的絕對(duì)性●條件的有限性，認(rèn)識(shí)的局限性過(guò)失性誤診●科技的高度，條件的具備，能夠達(dá)到對(duì)本質(zhì)的接近而未達(dá)到或未最大限度的達(dá)到18誤診非過(guò)失性誤診過(guò)失性誤診83誤診原因病人因素醫(yī)生因素客觀因素病史不確切，體征不準(zhǔn)確服務(wù)，專(zhuān)業(yè)，經(jīng)驗(yàn)，思維病情復(fù)雜，分科過(guò)細(xì)，輔助檢查誤導(dǎo)19誤診原因病人因素醫(yī)生因素客觀因素病史不確切，體征不準(zhǔn)確服84誤診分類(lèi)責(zé)任性誤診技術(shù)性誤診兼有性誤診按過(guò)失的原因分20誤診分類(lèi)責(zé)任性誤診技術(shù)性誤診兼有性誤診按過(guò)失的85誤診分類(lèi)部分誤診完全誤診拖延性誤診按誤診的程度分21誤診分類(lèi)部分誤診完全誤診拖延性誤診按誤診的86誤診分類(lèi)死亡性誤診傷害性誤診一般性誤診按誤診的后果分22誤診分類(lèi)死亡性誤診傷害性誤診一般性誤診按誤診的87避免誤診的方法樹(shù)立“一切為了病人”的思想努力提高業(yè)務(wù)水平具備“科學(xué)靈活辯證”的思維發(fā)揮“群體團(tuán)結(jié)協(xié)作”的作用健全“各項(xiàng)醫(yī)療管理”的制度23避免誤診的方法樹(shù)立“一切為了病人”的思想努力提高業(yè)務(wù)水平88診斷分類(lèi)按過(guò)程：初步診斷、確立診斷、修正診斷按方法：物理診斷、實(shí)驗(yàn)室診斷、影像學(xué)診斷、細(xì)胞學(xué)診斷、病理診斷、病原學(xué)診斷按思維：直接診斷、排除診斷、鑒別診斷24診斷分類(lèi)89臨床診斷分類(lèi)直接診斷：病情簡(jiǎn)單直觀，無(wú)需特殊檢查即能明確診斷排除診斷：臨床癥狀體征不典型，疾病有多種可能，通過(guò)逐步分析予以排除鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別

25臨床診斷分類(lèi)90診斷步驟

1.收集臨床資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

26診斷步驟 1.收集臨床資料91診斷步驟2.歸納分析，總結(jié)特點(diǎn)根據(jù)：病史詢(xún)問(wèn)體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過(guò)找到分析思路27診斷步驟2.歸納分析，總結(jié)特點(diǎn)92診斷步驟3.邏輯分析，初步診斷結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)初步診斷已往的臨床經(jīng)驗(yàn)28診斷步驟3.邏輯分析，初步診斷93診斷步驟4.確立修正診斷

進(jìn)一步檢查

確立診斷（檢查的針對(duì)性）

診斷性治療

29診斷步驟4.確立修正診斷94臨床診斷格式病因診斷狼瘡腎炎病理解剖診斷系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎病理生理診斷；慢性腎臟病3期分型與分期狼瘡腎炎活動(dòng)期并發(fā)癥（相關(guān)）：腎性高血壓伴發(fā)癥（平行）：消化性潰瘍

病名規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，以本科教材及專(zhuān)科指南為準(zhǔn)！30臨床診斷格式95

病歷書(shū)寫(xiě)

十堰市太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科雷懷定31

病歷書(shū)寫(xiě)

96定義病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫(xiě)成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。32定義病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他97病歷的重要性法律文書(shū)——醫(yī)患雙方健康檔案——患者科教資料——醫(yī)生、醫(yī)院、學(xué)校質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)——醫(yī)院、衛(wèi)生管理部門(mén)能力反映——醫(yī)生33病歷的重要性法律文書(shū)——醫(yī)患雙方98病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。34病歷的重要性病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；99病歷的種類(lèi)按媒介：電子病歷、紙質(zhì)病歷按用途：

住院病歷：完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、操作記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、各種同意書(shū)等。

門(mén)/急診病歷：初診病歷、復(fù)診病歷35病歷的種類(lèi)100病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求形式上：內(nèi)容要全面、及時(shí)：版面整潔、字跡清晰，錯(cuò)字用雙線劃去，標(biāo)明改動(dòng)人姓名、日期，絕對(duì)禁止刮、檫、涂、粘、貼掩蓋原來(lái)的字跡內(nèi)容上：嚴(yán)格遵循13項(xiàng)核心制度的法律規(guī)范，體現(xiàn)技術(shù)含量文風(fēng)上：典雅回護(hù)、客觀表述36病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求101真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)尊重知情同意

病歷評(píng)價(jià)五要素規(guī)范系統(tǒng)整潔

邏輯一致有理

合理合法可讀客觀、及時(shí)記載禁止非法涂改內(nèi)容有內(nèi)在聯(lián)系使用術(shù)語(yǔ)，專(zhuān)業(yè)文風(fēng)患者利益優(yōu)先37真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)尊重知情同意102完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度38完整病歷的格式（一）

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)103完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

39完整病歷的格式（二）主訴104完整病歷的格式（三）體格檢查專(zhuān)科情況實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）病歷摘要（病史小結(jié)）初步診斷:1．

2．醫(yī)師簽名：

40完整病歷的格式（三）體格檢查105主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：

1．感覺(jué)異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

41主訴（一）定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)106主訴（二）

要求：

1．主訴要簡(jiǎn)明扼要，最好不超過(guò)20個(gè)字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天

3.不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1h——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞42主訴（二）要求：107主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。43主訴（三）特殊情況：108現(xiàn)病史-historyofpresentillness基本內(nèi)容——起病緩急時(shí)、境、因主癥性味發(fā)、演、程伴隨診治陰性癥一般情況要問(wèn)清

如何寫(xiě)好現(xiàn)病史——體現(xiàn)以主訴為中心、體現(xiàn)鑒別診斷避免兩種傾向——過(guò)于簡(jiǎn)單或羅列陰性癥狀44現(xiàn)病史-historyofpresentilln109現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過(guò)程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過(guò)。45現(xiàn)病史（一）110現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。46現(xiàn)病史（二）111現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

47現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指112現(xiàn)病史（四）4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過(guò)治療后（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。48現(xiàn)病史（四）113現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀，稱(chēng)為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒(méi)有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

49現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥114現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過(guò)：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過(guò)何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過(guò)什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化?？┭?、發(fā)熱等不能放在此處描述。

50現(xiàn)病史（六）115既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過(guò)敏史：PNC、磺胺藥過(guò)敏等8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

51既往史1．既往健康情況:體健、多病、虛弱116系統(tǒng)回顧-“背熟”頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)、精神系統(tǒng)52系統(tǒng)回顧-“背熟”頭顱五官117個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛(ài)人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。53個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史1．個(gè)人史：出生地，所到地118家族