壓瘡防和治課件

壓瘡的預(yù)防和治療課堂目標(biāo)1.壓瘡的基本知識2.壓瘡的防3.壓瘡的治一、壓瘡的基本知識1、定義和特征2、好發(fā)部位3、分期4、壓瘡產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起輪廓常呈圓形或火山口狀疼痛不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的分期NPUAP2007壓瘡分期（解剖組織學(xué)）根據(jù)傷口的顏色（愈合狀況）（RYB）分NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷（SuspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable

可疑的深部組織損傷

（Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。

階段Ⅰ(StageⅠ)

在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。解除受壓30-40分鐘后仍然不消退。進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段對于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU(xiǎn)狀態(tài)”。

階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片

階段Ⅲ(StageⅢ)

全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳廓、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱

不明確分期(Unstageable)

全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除根據(jù)傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡的危險(xiǎn)因素—1.垂直壓力Braden&Bergstrom(1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴(kuò)散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長時(shí)間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時(shí)間的壓迫。皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時(shí)間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。壓瘡的危險(xiǎn)因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的組織損傷表皮壓瘡的危險(xiǎn)因素—4.潮濕Reuler等報(bào)道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。潮濕→皮膚的酸堿度改變→皮膚角質(zhì)層的屏障功能↓→表皮損傷，細(xì)菌增殖↑常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。二、壓瘡的預(yù)防1.壓瘡危險(xiǎn)因素評估量表2.分享預(yù)防壓瘡管理中的經(jīng)驗(yàn)3.預(yù)防壓瘡所存在誤區(qū)Norton評估量表（1962年）項(xiàng)目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協(xié)助以來輪椅臥床不起移動力完全自主有些限制非常限制難以移動失禁無偶爾經(jīng)常（尿）雙重失禁分?jǐn)?shù)：5-20分，中度危險(xiǎn)：12-14分；高度危險(xiǎn)：12分以下Waterlow評分表（1988年）類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)類別內(nèi)容分?jǐn)?shù)惡液質(zhì)8中等0心衰5體型、體重超過中等1組織營養(yǎng)不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1組織蒼白1女2皮膚類型干燥1性別和年齡14-491和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3≥815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運(yùn)動性限制的3食欲流質(zhì)2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術(shù)時(shí)間＞2h5大小便失禁3營養(yǎng)缺乏糖尿病/截癱4-6藥物治療類固醇‘細(xì)胞毒性藥大劑量消炎藥4評價(jià)值危險(xiǎn)：≥10分高度危險(xiǎn)：≥15分非常危險(xiǎn)：≥20分什么是BradenScale？Braden評分表（1988年）Braden評分簡表項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動力（度)限制臥床可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題——分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13-14分；高度危險(xiǎn)：10-12分；極度危險(xiǎn)：9分以下（靈敏度在90-100%）。Braden評估量表修訂版項(xiàng)目1分2分3分4分感覺（反應(yīng)能力）完全受限非常受限輕度受限未受限潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動度限制臥床局限坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走活動能力完全無法行動嚴(yán)重受限輕度受限未受限摩擦力/剪切力有問題有潛在問題無——體型皮膚類型肥胖水腫消瘦皮膚增厚變粗糙/(菲?。┢?偏瘦干燥標(biāo)準(zhǔn)正常分?jǐn)?shù)7-27分，診斷界值為＜19分，2003年由香港理工大學(xué)彭美慈、汪國成修訂2.分享預(yù)防壓瘡管理中的經(jīng)驗(yàn)①使用護(hù)理工具：氣墊床、水墊、三角墊（側(cè)臥30°）、手/腳圈②病情動態(tài)變化時(shí)（舉例神內(nèi)27床）③尿/便失禁時(shí)怎么辦④老年病人皮膚過于干燥的建議使用不含香精的皮膚潤膚露⑤管理上的要求：嚴(yán)格的交接班制度，責(zé)任到人⑥健康教育，建立統(tǒng)一戰(zhàn)線⑦案例討論、資源共享好的護(hù)理工具是護(hù)理工作的得力助手

氣墊床鴿牌護(hù)理墊

Maklebust(1991),AHCPR(1994)：氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚獨(dú)自搬動危重患者頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)三、壓瘡的治療壓瘡的全身評估壓瘡的局部評估各期壓瘡的治療傳統(tǒng)的傷口處理方式缺點(diǎn)？傳統(tǒng)的傷口處理方式消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長壓瘡的全身評估影響傷口愈合的因素：年齡、營養(yǎng)狀況、血液循環(huán)系統(tǒng)的功能、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他潛在性疾病如糖尿病、免疫性疾病、全身用藥情況等。壓瘡的局部評估1.壓瘡的大?。ㄩL(縱軸)×寬×深）、

潛行、竇道2.分期、分類3.形狀4.部位5.滲出液的量6.感染？7.疼痛？例：右髂部4×4cmⅢ期圓形壓瘡傷口100%肉芽生長少量淡黃色滲液濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進(jìn)多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。現(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等島狀敷料油紗敷料新型傷口敷料及產(chǎn)品傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品，不同時(shí)期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。使用中，重點(diǎn)是看敷料能從傷口中帶走什么。可疑的深部組織損傷謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。Ⅰ期壓瘡的敷料選用透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅱ期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍

Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長—⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口不可分期壓瘡的敷料選用有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦