肝功能異常1例病歷討論

肝功能異常1例病例資料患者黃XX，男，53歲，工人主訴：目黃、身黃、尿黃5天?，F(xiàn)病史：5天前開始出現(xiàn)目黃、身黃、尿黃，伴中上腹脹悶，餐后為甚，厭油膩食物，乏力、口干、納差，未重視及診治，癥狀無(wú)緩解。今就診我院門診，查“腹部彩超：1.肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)——請(qǐng)結(jié)合肝功能檢查；2.肝多發(fā)性囊腫；3.右腎囊腫；4.膽、胰、脾、左腎未見明顯異常。”，為求系統(tǒng)診治，門診擬“西醫(yī)：黃疸原因待查”收住我科。發(fā)病以來，患者神志清楚，無(wú)畏冷、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咯痰及氣喘，無(wú)胸悶、胸痛及心悸，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)吞咽困難，無(wú)噯氣、反酸、燒心，無(wú)嘔血及便血，無(wú)腹痛、腹瀉及解粘液血便，無(wú)解陶土樣便，無(wú)腰痛，無(wú)牙齒、皮下出血，無(wú)關(guān)節(jié)酸痛、皮疹，近期體重減輕2.5kg。病例資料辰下癥：目黃、身黃、尿黃，時(shí)有中上腹脹悶，餐后為甚，厭油膩食物，乏力、口干，納差，夜寐可，每日解黃色軟便2-3次，每次量少。既往史：2個(gè)月前因“右小腿前側(cè)受傷”于當(dāng)?shù)卦\所清創(chuàng)縫合。1周前因“發(fā)熱”就診于“當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院”，診斷“急性上呼吸道感染”，予“對(duì)乙酰氨基酚”等藥物治療。個(gè)人史：吸煙30余年，約40支/日，偶有飲酒。家族史:否認(rèn)遺傳疾患及精神病家族史。病例資料

T:36.9℃，P:86次/分，R:20次/分，BP:170/80mmHg，神志清楚，精神疲乏，舌暗紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜、鞏膜重度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)皮下出血、皮疹。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率：86次/分，偶有律不齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，觸軟，無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。查體實(shí)驗(yàn)室檢查尿液沉渣分析：正常。大便常規(guī)+OB：正常。血常規(guī):WBC：10.3*10^9/L↑,EOS%：0.6%↓余正常。

生化全套：TBIL：211.4umol/L↑,DBIL：165.6umol/L↑,IBIL：45.8umol/L↑,ALT：1221.6U/L↑,AST：865.2U/L↑,GGT：270.5U/L↑,ALPAMP：302.0U/L↑,CK-MB：29.3U/L↑,LDLP：326.0U/L↑,余正常。凝血功能：APTT-SEC：38.7秒↑,APTT-RATIO：1.24比率↑,余正常。CRP：正常。腫瘤標(biāo)志物：AFP:23.2ng/mL。CEA、CA199、PSA：正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查甲肝抗體:正常。乙肝二對(duì)半:Anti-HBcII：陽(yáng)性，余陰性。丙肝抗體：陽(yáng)性。戊肝抗體：正常。巨細(xì)胞病毒（CMV)IgM：無(wú)反應(yīng)性。甲狀腺功能：FT3：16.19pg/mL↑,FT4：98.26pg/mL↑,TSH3UL：0.004mIU/L↓。內(nèi)分泌科會(huì)診影像檢查胸部平片：心肺未見明顯異常。腹部彩超：1.肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)——請(qǐng)結(jié)合肝功能檢查；2.肝多發(fā)性囊腫；3.右腎囊腫；4.膽、胰、脾、左腎未見明顯異常。影像檢查上腹部CT：1.肝內(nèi)多發(fā)囊樣病變。2.肝Ⅶ段鈣化灶。3.膽囊炎癥？4.右腎囊樣病變。1、入院診斷？討論2、下一步治療？入院診斷中醫(yī)：黃疸?。ㄆ⑻摑褡枳C）西醫(yī)：黃疸原因待查——

藥物性肝損傷？甲亢性肝?。勘透窝?？治療經(jīng)過入院后（西醫(yī)）

保肝：雙環(huán)醇片（50mgpotid）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1givgttqd）復(fù)方甘草酸苷（1.84givgtt

qd）多烯磷脂酰膽堿（465mgivgtt

qd）維生素C、B6、K1等

治療經(jīng)過入院后（中醫(yī)）中成藥：八寶丹膠囊（0.6gtidpo）八寶丹膠囊

成分：牛黃、蛇膽、羚羊角、珍珠、三七、麝香等。適應(yīng)癥：清利濕熱、活血解毒、去黃止痛。適用于濕蘊(yùn)結(jié)所致發(fā)熱、黃疸、小便黃赤、惡心嘔吐納呆、脅痛腹脹、舌苔黃膩或厚膩干白等。治療經(jīng)過

中藥：“茵扁平胃散”加減，處方如下：茵陳30g扁豆15g蒼術(shù)10g陳皮10g厚樸10g土茯苓15g虎杖15g焦梔子10g甘草5g郁金10g茯苓15g車前子15g白芍15g澤瀉15g丹參15g玉米須15g竹茹15g生姜10g討論1、黃疸原因——藥物性肝損傷、甲亢性肝病、丙型肝炎？

2、黃疸的分類

3、膽紅素代謝過程

患者仍訴時(shí)有中上腹脹悶，全身乏力，無(wú)再惡心嘔吐。查體：

經(jīng)治療后神志清楚，形體偏瘦，舌暗紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜重度黃染，鞏膜重度黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率：80次/分，偶有律不齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。

實(shí)驗(yàn)室檢查

（2018-09-05）EB病毒（IgG、IgM):正常。（2018-09-07復(fù)查）血常規(guī)：WBC：10.2*10^9/L↑,NEU%：45.8%↓,LYM%：41.3%↑,余正常。（2018-09-07復(fù)查）生化全套：TBIL：282.8umol/L↑，DBIL：225.6umol/L↑,IBIL：57.2umol/L↑,ALT：414.4U/L↑,AST：259.9U/L↑,GGT：168.5U/L↑,ALPAMP：203.0U/L↑,余正常。（2018-09-07復(fù)查）凝血功能：APTT-SEC：38.4秒↑,APTT-RATIO：1.23比率↑,余正常。（2018-09-08）丙型肝炎R(shí)NA：408000.00IU/ml↑。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素、肝酶與膽酶

討論1、膽紅素繼續(xù)升高的原因？

2、下一步診療方案？

藥物肝是否使用激素？

甲亢性肝損如何控制甲亢？

藥物性肝損？甲亢性肝損？丙肝?

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥如何治療？

討論抗甲亢藥物？甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥如何治療？抗甲亢藥物？

討論糖皮質(zhì)激素？131I？治療過程

2018.09.10開始抑制甲狀腺激素合成：甲巰咪唑（30mgqdpo）患者訴中上腹脹悶，全身乏力減輕，無(wú)再惡心嘔吐。查體：神志清楚，形體偏瘦，舌暗紅，苔薄白，脈弦。全身皮膚、粘膜輕度黃染，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率：80次/分，偶有律不齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，墨菲氏征陰性，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音3次/分。

經(jīng)治療后實(shí)驗(yàn)室檢查（2018-09-20）復(fù)查：生化全套：TBIL：47.2umol/L↑,DBIL：39.0umol/L↑,GGT：88.2U/L↑,CK_D：22.0U/L↓,D-HDL：0.63mmol/L↓,APOA1_D：0.76g/L↓,余正常。甲狀腺功能：FT3：9.88pg/mL↑,FT4：39.40pg/mL↑,TSH3UL：0.003mIU/L↓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)回顧膽紅素肝酶與膽酶甲狀腺功能討論

診斷：1、藥物性肝損傷？07年DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的潛伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的潛伏期在5～90天內(nèi)，有特異質(zhì)反應(yīng)者潛伏期可小于5天，慢代謝藥物（如胺碘酮）導(dǎo)致肝損傷的潛伏期可大于90天。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的潛伏期≤15天，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的潛伏期≤30天。（2）有停藥后異常肝臟生化指標(biāo)迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰值水平在8天內(nèi)下降＞50%（高度提示），或30天內(nèi)下降≥50%（提示）；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值水平在180天內(nèi)下降≥50%。07年DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）必須排除其它病因或疾病所致的肝損傷。（4）再次用藥反應(yīng)陽(yáng)性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的（1）＋（2）＋（3），或前3項(xiàng)中有2項(xiàng)符合，加上第（4）項(xiàng)，均可確診為藥物性肝損傷。

DILI疑似病例的診斷

建議采用國(guó)際共識(shí)意見的RUCAM(RoussselUclafCausatityAssessmentMethod)評(píng)分。

DILI疑似病例的診斷

建議采用國(guó)際共識(shí)意見的RUCAM(RoussselUclafCausatityAssessmentMethod)評(píng)分。R值=（ALT/ULN）/（ALP/ULN）=

15.17RUCAM評(píng)分（9分）目前診斷：藥物性肝損傷，肝細(xì)胞損傷型，急性，RUCAM9分（極可能），嚴(yán)重程度3級(jí)。討論

診斷：2、甲亢性肝??？甲亢性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下四項(xiàng)者診斷成立：（1）甲亢診斷成立（2）肝功能檢查具備下列一項(xiàng)或以上者：①ALT及AST升高；②ALP升高；③GGT升高；④TBIL或（和）DBIL升高；⑤總蛋白或（和）白蛋白下降;⑥肝腫大（3）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常（4）除外其他肝病，如病毒性肝炎、藥物性肝損害以及其他疾病引起的肝損害診斷據(jù)以上資料，目前不考慮甲亢性肝病。討論

診斷：3、丙型肝炎？丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性丙型肝炎診斷1．流行病學(xué)史：有明確的就診前6個(gè)月以內(nèi)的流行病學(xué)史，有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。2．臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。

丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性丙型肝炎診斷

3．實(shí)驗(yàn)室檢查：①ALT：輕度、中度升高或正常范圍②明確6個(gè)月以內(nèi)抗-HCV和（或）HCVRNA陽(yáng)性。

（HCVRNA可在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽(yáng)性者。）有上述1+2+3或2+3可診斷急性HCV何時(shí)抗病毒：觀點(diǎn)一：伴ALT升高，無(wú)論有無(wú)其他臨床癥狀均建議抗-HCV治療。觀點(diǎn)二：建議每4周復(fù)查1次HCVRNA，對(duì)持續(xù)12周HCVRNA陽(yáng)性患者才考慮抗病毒治療。丙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性丙型肝炎診斷1、HCV感染超過6個(gè)月，或有6個(gè)月以前的流行病學(xué)史，或發(fā)病日期不明。2、Anti-HCV及HCVRNA陽(yáng)性，肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。

《丙型肝炎防治指南2015年更新版》推薦意見所有HCVRNA陽(yáng)性患者，只要有治療意愿，無(wú)治療禁忌證，均應(yīng)接受抗病毒治療。治療

EASL指南不再推薦含干擾素的任何方案，雖《丙型肝炎防治指南2015年更新版》推薦PR方案，但在能獲取DAAs藥物的地區(qū)，DAAs藥物仍作為首選。使用DAAs方案，可縮短療程，提高耐受性和SVR率。除了部分DAAs將失代償肝硬化列為禁忌證除外，目前的臨床研究暫未有關(guān)于DAAs絕對(duì)禁忌證的報(bào)道，部分DAAs的代謝產(chǎn)物對(duì)腎功能影響暫未確定，嚴(yán)重腎功能受損患者使用需慎重。該患者推薦使用“丙通沙”。參考書籍、指南1、實(shí)用