規(guī)范體格檢查要點(diǎn)課件

2014-1-16

規(guī)范全身體格檢要點(diǎn)全身體格檢查的重要性臨床診斷的基礎(chǔ)臨床醫(yī)生及醫(yī)學(xué)生必備的基本功評(píng)價(jià)和考核基本臨床技能的重要組成部分規(guī)范體格檢查的必要性保證體檢質(zhì)量：不漏項(xiàng)目、結(jié)果準(zhǔn)確最大限度保證體檢效率或和速度方便檢查者操作減少患者的不適和不必要的體位變動(dòng)有利于臨床技能培養(yǎng)、考核與交流在病情變化觀察上不可替代，指導(dǎo)選擇輔助檢查，迅速準(zhǔn)確對(duì)疾病做出診斷。全身體檢的基本要求人文關(guān)懷:病房要安靜、環(huán)境要協(xié)調(diào)柔和、病房床被要整潔、醫(yī)生態(tài)度親切、語(yǔ)言和藹、檢查時(shí)及檢查后給病人及時(shí)蓋好衣被……具體為:內(nèi)容要求系統(tǒng)、并要突出重點(diǎn)（突出本病表現(xiàn)、突出生命體征、突出重要臟器）順序應(yīng)打破系統(tǒng)的界限（可分部與集中進(jìn)行，皮膚、淋巴結(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)分段檢查，統(tǒng)一記錄）全身體檢的基本要求強(qiáng)調(diào)邊查邊想，正確評(píng)價(jià)（不斷核實(shí)補(bǔ)充、正確分析與判斷客觀檢查結(jié)果，正常限度及臨床意義）全身體檢的基本要求注意原則的靈活性（急重癥病例、個(gè)別檢查順序適當(dāng)調(diào)整）掌握檢查的進(jìn)度與時(shí)間檢查結(jié)束是應(yīng)與患者簡(jiǎn)單交流（一）規(guī)范全身體檢的順序臥位：一般情況和生命體征：頭頸部前、側(cè)胸壁（心肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）臥位腹部四肢肛門(mén)直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）體位僅變動(dòng)３次．坐位：一般情況和生命體征上肢頭頸部后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位前、側(cè)胸部（心肺）腹部下肢肛門(mén)直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）規(guī)范檢查內(nèi)容內(nèi)容全面而有重點(diǎn)一般檢查：全身狀況、皮膚、淋巴結(jié)、胸、腹、肛門(mén)、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)。如:血管（１）動(dòng)脈系統(tǒng)：肱動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背動(dòng)脈（２）靜脈系統(tǒng)：頸靜脈、肝頸靜脈（３）血管征：水沖脈腹部：包括后背、壓痛點(diǎn)、腹壁反射、腹股溝（淋巴結(jié)、疝囊、陰囊）、股動(dòng)脈搏動(dòng)及槍擊音脊柱四肢：脊柱壓痛、叩痛、運(yùn)動(dòng)各方向四肢包括皮膚、淋巴結(jié)體檢注意事項(xiàng)檢查者在檢查前洗手病人多取臥位檢查者站在被檢者的右側(cè)檢查前檢查者自我介紹檢查前的簡(jiǎn)單交流，消除病人的緊張情緒，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任此時(shí)，同時(shí)觀察病人的發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、意識(shí)等眼的檢查眼檢查注意事項(xiàng):1、檢查眼球的運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生用示指置于病人眼前30-50cm，按水平向左左上左下，右右上右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行，方向呈“Ｈ”型2、檢查間接對(duì)光反射，要用手將兩眼隔開(kāi)3、調(diào)節(jié)反射及輻湊反射醫(yī)生將示指從病人眼前1M處開(kāi)始至眼前５－１０cm為妥.4、清醒病人不做角膜反射（正規(guī)的檢查方法）頸部淋巴結(jié)的檢查用兩手指滑動(dòng)觸診耳前、耳后（乳突區(qū)）淋巴結(jié)。后患者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)或左側(cè)，檢查者用右手或左手觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。后檢查者用左手扶住頭部，右手（翻掌）指尖觸摸頜下及頦下淋巴結(jié)，同法檢查左側(cè)。用雙手指在頸前三角區(qū)先沿胸鎖乳突肌前緣觸診。再用雙手指在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌的后緣觸診。最后用雙手指尖在鎖骨上窩內(nèi)由淺到深觸摸鎖骨上淋巴結(jié)。（頸部淋巴結(jié)的觸診順序?yàn)槎?、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上淋巴結(jié)共8組.）甲狀腺的檢查

（例：檢查者站與被檢者前面）1、用雙手拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺的狹部，后一手拇指施壓于一側(cè)甲狀腺軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手的示中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌的后緣向前推擠甲狀腺的側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌的前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，反復(fù)檢查，用同法檢查甲狀腺的另一側(cè)。

2、另一方法為檢查者站在被檢查者的后方女性乳房的檢查右手查左側(cè)，左手查右側(cè)（檢查者站在被檢者的對(duì)面）先查鍵側(cè)，后查患側(cè)由外上象限開(kāi)始，外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、乳頭右手按順時(shí)針?lè)较?，左手按逆時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行檢查若乳房有腫塊，可令被檢者兩手上舉或做兩手掌相對(duì)推擠動(dòng)作以觀察腋窩淋巴結(jié)的檢查腋窩淋巴結(jié)分為五組：頂、前壁、內(nèi)側(cè)、后壁、外側(cè)壁淋巴結(jié)先查左側(cè)，后查右側(cè)，檢查者右手查左腋，左手查右腋如檢查左腋，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部（尖群），滑行觸診，依次腋窩內(nèi)（中央群）、前（胸肌群）、后（肩胛下群），然后再翻掌向外，被檢者原外展的手臂下垂，觸診腋窩外側(cè)壁（外側(cè)群）。用同樣的方法檢查右腋窩淋巴結(jié)（兩側(cè)各為5組）。肺部的叩診間接叩診，板指與肋骨平行從第一至第四肋間進(jìn)行按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)比、力度稍重的原則先直接叩診后間接叩診標(biāo)記時(shí)，翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用記號(hào)筆標(biāo)記，計(jì)算肋間予以記錄。肺下界的叩診前面:可選擇從右鎖骨中線(xiàn)、左腋中線(xiàn)、右腋中線(xiàn)順序三條線(xiàn)，自上而下，由輕音到濁音處記錄后面:以肩胛線(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)

心臟的檢查兩步法：用示指及中指并攏，指腹確定博動(dòng)的位置，用手掌的尺側(cè)緣感覺(jué)震顫及心包摩擦感。心臟的叩診從心尖博動(dòng)外2-3cm（左第五肋間）開(kāi)始沿肋間由外向內(nèi)，自下而上，力度輕叩，叩出心臟的相對(duì)濁音界并標(biāo)記。叩右界，先從鎖骨中線(xiàn)自上而下，叩出肝上界，再上移一肋間（4肋間），由外向內(nèi)、由下至上叩出右心界，至第二肋間，標(biāo)記并記錄。心臟解剖圖心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)（mitralarea）肺動(dòng)脈瓣區(qū)（pulmonaryarea）主動(dòng)脈瓣區(qū)（aorticarea）主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（Erbarea）三尖瓣區(qū)（tricuspidarea）聽(tīng)診順序：按逆時(shí)鐘方向聽(tīng)診內(nèi)容1.心率（heartrate）正常、過(guò)緩、過(guò)速2.心律（rhythm）竇律不齊、早搏、房顫3.心音（heartsounds）4.心臟雜音（cardiacmurmur）5.心包摩擦音（pericardialfrictionsound）心音的發(fā)生機(jī)理及聽(tīng)診特點(diǎn)

S1S2

發(fā)生時(shí)期心室收縮開(kāi)始心室舒張開(kāi)始主要成份房室瓣關(guān)閉半月瓣關(guān)閉最強(qiáng)部位心尖區(qū)心底部音調(diào)較低較高持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)較短與心搏同時(shí)不同時(shí)時(shí)距S1-S2較短

S2-S1較長(zhǎng)雜音的臨床意義

功能性雜音（無(wú)害性、生理性、良性）相對(duì)性雜音器質(zhì)性雜音舒張期和連續(xù)性雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，收縮期雜音則可能為功能性或器質(zhì)性背部胸廓運(yùn)動(dòng)與語(yǔ)顫的檢查囑被檢者坐起，充分暴露背部胸廓運(yùn)動(dòng)：兩拇指放在第10肋水平后正中線(xiàn)的兩側(cè)，其余手指置于胸廓的兩側(cè)，拇指間距2cm，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛，囑被檢者作深呼吸以了解兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)用兩手放在肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對(duì)稱(chēng)部位檢查語(yǔ)顫，注意雙手交叉比較肺尖的檢查及背部的叩診檢查者立于被檢者后面，用指指叩診，可先左側(cè)，后右側(cè)。自斜方肌前緣中央部開(kāi)始叩診為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變濁時(shí)，作一記號(hào)，再由前述的中央部開(kāi)始向內(nèi)側(cè)叩，再作一記號(hào)，兩標(biāo)記之間的距離就是肺尖的寬度。背部叩診包括肩胛間區(qū)左右上下部位，左右腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)上下部位肺下界移動(dòng)度的檢查肺下界移動(dòng)度：沿肩胛線(xiàn)處的肺下界囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，同時(shí)迅速?gòu)姆蜗陆缪丶珉蜗陆蔷€(xiàn)向下叩出濁音區(qū)，作出標(biāo)記，恢復(fù)平靜呼吸，再?lài)诒粰z者深呼氣，且屏住，再?gòu)姆蜗陆缦蛏线党鰸嵋魠^(qū)，作出標(biāo)記。用直尺量出兩標(biāo)記之間的距離，即為肺下界的移動(dòng)度，正常為6-8cm。背部聽(tīng)診聽(tīng)診的部位有肩胛間區(qū)上下、左右，左右腋后線(xiàn)、肩胛線(xiàn)上下左右語(yǔ)音震顫肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)對(duì)比檢查腹部分區(qū):九分法：由兩條橫線(xiàn)和兩條縱線(xiàn)，將腹部分為9個(gè)區(qū)。l）根線(xiàn)：①上橫線(xiàn)，為通過(guò)左、右肋弓最低點(diǎn)的連線(xiàn)；②下橫線(xiàn)，為通過(guò)左、右骼結(jié)節(jié)的連線(xiàn)。腹壁的觸診淺觸診：用近端手指的掌面輕觸力度：下壓腹壁１cm的深度一般從左下腹開(kāi)始，沿逆時(shí)鐘方向至臍部結(jié)束深觸診的手法與方向相同，僅力度加大，壓力為下壓腹壁２cm以上肝臟的觸診多用雙手觸診：一般從右髂窩、若檢查左葉則從臍部開(kāi)始，自下而上觸摸肝臟以右鎖骨中線(xiàn)、前正中線(xiàn)為標(biāo)志線(xiàn)予以記錄，大小以厘米表示肝腫大，需要做肝頸靜脈反流征時(shí)，即用手掌壓迫右上腹３０－６０秒，觀察頸靜脈Ｍｕｒｐｈｙ氏征以左手掌平放在右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處，左手其余手指與肋骨垂直交叉，然后做深吸氣，若被檢者因疼痛而突然中止吸氣動(dòng)作，為Ｍｕｒｐｈｙ征陽(yáng)性。吸氣未停止，叫膽囊點(diǎn)有壓痛腎臟的觸診用雙手觸診法診左腎時(shí)，左手越過(guò)受檢者前方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左腰部，用雙手觸診液波震顫的檢查檢查者以一手掌面輕貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端輕叩對(duì)側(cè)腹壁。為排除腹壁本身震動(dòng)的傳導(dǎo)，請(qǐng)被檢者或助手用手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線(xiàn)上。臨床上，腹水在3000-4000ml時(shí)方可檢出。振水音的檢查檢查者左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏致于上腹部，手指與腹壁呈７０度作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體與液體相撞擊的聲音為振水音（可用耳靠近或聽(tīng)診器聽(tīng)）移動(dòng)性濁音先從臍部開(kāi)始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)，當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，板指固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩擊該處，聽(tīng)取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動(dòng)叩診，移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。叩診板指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身１８０度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽(tīng)診叩診音的變化滑車(chē)上淋巴結(jié)的檢查觸診左滑車(chē)上淋巴結(jié)時(shí)檢查者用左手扶托被檢者左前臂，并曲肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示、中、環(huán)指并攏，在其上2-3cm處的肱