FD研究新進(jìn)展5.19課件

功能性消化不良研究新進(jìn)展內(nèi)部資料內(nèi)容功能性消化不良的定義及分類(lèi)功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)

功能性消化不良的規(guī)范治療

嗎丁啉治療FD的優(yōu)勢(shì)

4123FD流行病學(xué)調(diào)查功能性消化不良為十分常見(jiàn)的病癥據(jù)國(guó)外報(bào)道，人群中消化不良發(fā)病率為19%~41%國(guó)內(nèi)報(bào)道約占消化病門(mén)診患者的20%~40%柯美云等：《功能性消化不良的治療》；徐克成等主編《消化病現(xiàn)代治療》，上?？萍冀逃霭嫔鏔D癥狀的病理生理的基礎(chǔ)

早飽和體重減輕23％胃排空延遲35％對(duì)刺激高敏40％胃調(diào)節(jié)障礙惡心、嘔吐和餐后飽脹感疼痛、打嗝和體重減輕Tacketal.Gastroenterology2004;127:1239FD的病理生理機(jī)制VisceralhypersensitivitytoAcid,lipid,ordistentionNeurohormonaldysfunctionH.pyloriinfectionAcuteGIinfectionFDGeneticsusceptibilityDysmotilityCNS/autonomicdysregulationPsychosocialmorbidityandstress功能性消化不良的定義FD指病人具有源于胃十二指腸區(qū)域的餐后飽脹感、早飽、上腹痛和/或燒灼的癥狀，排除可能引起上述癥狀的器質(zhì)性、系統(tǒng)性和代謝性疾病。如果上腹痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹感或早飽癥狀被認(rèn)為源于胃十二指腸部位，又無(wú)器質(zhì)性、全身性或代謝性疾病可解釋這些癥狀，可診斷為功能性消化不良。JANTACK,NICHOLASJ.TALLEY,MICHAELCAMILLERI,GERALDHOLTMANN,PINJINHU,JUAN-R.MALAGELADA,andVINCENZOSTANGHELLINI.FunctionalGastroduodenalDisorders.Gastroenterology2006;130:1466–1479FDRomeII-定義

位于上腹正中的持久性或反復(fù)發(fā)作的疼痛或不適1年內(nèi)至少累積12周有持續(xù)性或間斷性消化不良癥狀癥狀不因排便而緩解,也無(wú)大便性狀或頻率異常即無(wú)腸易激綜合征(IBS)無(wú)器質(zhì)性病變有顯著燒灼感者除外FDRomeIII-定義

無(wú)器質(zhì)性疾患之證據(jù)FD：一種或多種令人煩惱的癥狀在診斷前至少6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀，上述癥狀在近三個(gè)月內(nèi)持續(xù)存在餐后飽脹早飽上腹部疼痛上腹部燒灼感進(jìn)餐相關(guān)性FD病理生理功能性消化不良餐后不適綜合征(PDS):進(jìn)餐相關(guān)性FD容受性舒張功能障礙胃排空延緩內(nèi)臟高敏感…Tacketal.,Gastroenterology2006;130(5):1466-79上腹痛綜合征(EPS):進(jìn)餐非相關(guān)性FD羅馬III

標(biāo)準(zhǔn)診斷核心

從依據(jù)癥狀學(xué)為基礎(chǔ),引入神經(jīng)生理機(jī)制由排除診斷法，進(jìn)入癥狀性診斷，制定更嚴(yán)格的癥狀標(biāo)準(zhǔn)診斷基于無(wú)創(chuàng)傷性診斷步驟，避免使用創(chuàng)傷性檢查消化不良存在多種癥狀A(yù)limentPharmacolTher

2003,17

:1481消化不良的癥狀上腹部疼痛餐后飽脹：食物持續(xù)停留在胃內(nèi)早飽上腹脹：注意與可看見(jiàn)的膨脹相區(qū)別上腹燒灼感：不是燒心惡心嘔吐噯氣功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須滿足以下至少1條：

a.餐后飽脹不適

b.早飽

c.上腹痛

d.上腹燒灼感和沒(méi)有器質(zhì)性疾病(包括胃鏡檢查)可解釋上述癥狀診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)B1a.餐后不適綜合征(PostprandialDistressSyndrome)

必須滿足以下1條或2條：正常進(jìn)食量后出現(xiàn)餐后飽脹不適感，每周出現(xiàn)至少數(shù)次早飽感妨礙進(jìn)食常規(guī)飲食量，每周出現(xiàn)至少數(shù)次診斷前癥狀出現(xiàn)了至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以上診斷標(biāo)準(zhǔn)支持條件有：伴有上腹脹、餐后惡心或過(guò)度噯氣同時(shí)存在上腹痛綜合征內(nèi)容功能性消化不良的定義及分類(lèi)功能性消化不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)

功能性消化不良的規(guī)范治療

嗎丁啉治療FD的優(yōu)勢(shì)

41232007消化不良診治流程消化不良報(bào)警癥狀心理因素與進(jìn)餐關(guān)系餐前有癥狀餐后加重動(dòng)力/酸相關(guān)促動(dòng)力+抑酸檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)餐減輕與進(jìn)餐無(wú)關(guān)進(jìn)餐出現(xiàn)酸相關(guān)動(dòng)力相關(guān)促動(dòng)力抑酸相應(yīng)治療有無(wú)ODFD無(wú)效如經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳經(jīng)驗(yàn)性治療2~4周胃腸動(dòng)力學(xué)組.中華消化雜志，2007；27（12）：832東方FD處理建議內(nèi)鏡檢查指證：年齡？（變化的？）PPI幽門(mén)螺桿菌檢查和治療促動(dòng)力藥陳勝良教授提供資料FD藥物療效的薈萃分析治療選擇療效循證分析Hp根除治療組36％vs安慰劑組30％薈萃分析13RCT,n=3186人PPI治療組33％vs安慰劑組23％薈萃分析8RCT,n=3293人H2RA療效僅限于上腹痛、飽脹薈萃分析11RCT,n=2164人促動(dòng)力藥癥狀改善2倍于安慰劑組薈萃分析14RCT,n=1053人抗酸藥較安慰劑無(wú)優(yōu)勢(shì)薈萃分析1RCT,n=109人硫醣鋁較安慰劑無(wú)優(yōu)勢(shì)薈萃分析2RCT,n=246人鉍劑較安慰劑無(wú)優(yōu)勢(shì)薈萃分析5RCT,n=311人TCA/抗焦慮藥治療組73％vs安慰劑組49％薈萃分析4RCT,n=153人促動(dòng)力藥物的作用機(jī)制嗎叮啉多巴胺D2受體拮抗劑T.baba:ShiyakutoRiinsho50(6):617-624,2001理想促動(dòng)力藥物的特點(diǎn)藥效學(xué)特點(diǎn)針對(duì)重要的病理生理學(xué)發(fā)揮作用（不僅是針對(duì)某一種受體）不產(chǎn)生快速抗藥反應(yīng)（很長(zhǎng)時(shí)間后才會(huì)有抗藥性）藥代動(dòng)力學(xué)口服利用度好藥物半衰期適合每日一次用藥不屬于細(xì)胞色素酶P的底物（沒(méi)有藥物相互作用）代謝產(chǎn)物不會(huì)產(chǎn)生不同藥效或意料之外的藥理作用和食物沒(méi)有相互作用安全性治療系數(shù)高（最大耐受劑量/50%有效劑量）不會(huì)影響HERGK離子通道（不會(huì)導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)）促動(dòng)力藥物作用效果差異

Primarymode(s)ofActionProposedforeguteffectsAntiemeticGastricemptyingVisceralsensitivityAntralmotilityFundicaccommodationMetoclopramideD2antagonist/5HT4agonist√↑↓↑

DomperidoneD2antagonist√↑↓

Tegaserod5HT4agonist

↑

↑↑ItoprideD2antagonist/Cholinesteraseinhibitor√↑

↑

Mosapride5HT4agonist/5HT3antagonist√↑

↑

LevosulpirideD2antagonist/5HT4agonist√↑↓↑

SaadandChey,AlimentPharmacolTher2006;24:475胃竇幽門(mén)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)

固定節(jié)律:胃3,十二指腸12,空腸10,回腸8,結(jié)腸6cpm傳導(dǎo)方向:口端向尾端傳播速度:胃體0.1,胃竇1,小腸0.05cm/sec胃竇胃竇幽門(mén)十二指腸80400804008040080400胃竇MMCIII

幽門(mén)(開(kāi)放90%)流量51030100cmHgcmHgcmHg10s

MMCⅢ期的“清道夫”排空功能是胃竇收縮與幽門(mén)開(kāi)放協(xié)調(diào)作用的結(jié)果

胃-膽囊-Oddi括約肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)空腹（胃內(nèi)為MMCⅠ期）空腹（胃內(nèi)為MMCⅡ期）空腹（胃內(nèi)為MMCⅢ期）松弛收縮收縮松弛松弛0.1ml/min1ml/min3ml/min收縮2.51.50.58040025015050150100500胰液量（ml）HCO（mol）-3蛋白酶次/15minMMCIII相與胰液排泌高峰同步胰液分泌MMC時(shí)間(間隔15min)胃竇幽門(mén)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)胃排空和胃承納，對(duì)胃食管反流、以及酸分泌有一定影響胃-膽囊-Oddi括約肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)食靡與消化酶的混合，保證消化吸收，抑制腸胃反流；協(xié)調(diào)膽汁與食靡的混合，協(xié)調(diào)膽汁排泌，保證消化吸收，抑制腸膽反流。上消化道協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)特征：胃-幽門(mén)-十二指腸-膽道的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)胃竇蠕動(dòng)-胰腺排泌協(xié)調(diào)化學(xué)性消化胃竇十二指腸協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)嗎丁啉改善消化不良癥狀的機(jī)理改善抗反流動(dòng)力機(jī)制減少胃腔內(nèi)刺激減少十二指腸腔內(nèi)刺激協(xié)調(diào)食糜排放與膽汁排放的速率降低膽道的壓力松弛收縮多潘立酮對(duì)FD的療效消化不良：改善胃承納，減少餐后早飽改善食物消化效率，減少飽脹和脹氣降低十二指腸內(nèi)刺激，較少與進(jìn)食相關(guān)的上腹部癥狀有利于膽道排空，減少膽道的刺激，改善與進(jìn)食有關(guān)的膽道癥狀多潘立酮對(duì)FD的療效

研究設(shè)計(jì)病例數(shù)劑量(mg/d)結(jié)果1雙盲安慰劑對(duì)照4030優(yōu)于安慰劑2雙盲交叉安慰劑對(duì)照4130優(yōu)于安慰劑3雙盲安慰劑對(duì)照1460優(yōu)于安慰劑4雙盲安慰劑對(duì)照1660優(yōu)于安慰劑5雙盲交叉安慰劑對(duì)照4430優(yōu)于安慰劑6雙盲安慰劑對(duì)照2020陽(yáng)性結(jié)果7雙盲安慰劑對(duì)照2080優(yōu)于安慰劑8雙盲安慰劑對(duì)照7160優(yōu)于安慰劑9隨機(jī)雙盲5430優(yōu)于安慰劑與依托必利無(wú)差異Reddymasuetal.,2007多潘立酮改善消化不良癥狀的策略癥狀針對(duì)性（進(jìn)餐相關(guān)、早晨及夜間癥狀；癥狀重疊）合并用藥效果增加（抗酸藥？消化酶等）聯(lián)合用藥安全性高有耐藥現(xiàn)象、按需服藥效果好夜間痛比例較高

多潘立酮改善消化不良夜間癥狀的研究多潘立酮治療組十二指腸膽汁反流和胃內(nèi)PH值比較安慰劑組顯著改善WorldJGastroenterol2010February7;16(5):613-617多潘立酮改善消化不良夜間癥狀的研究研究結(jié)論：有明顯夜間癥狀的功能性消化不良患者，可能與過(guò)度夜間十二指腸膽汁反流相關(guān)，多潘立酮治療能顯著改善夜間消化不良癥狀。WorldJGastroenterol2010February7;16(5):613-617胃腸動(dòng)力功能的相互影響IBS患者的胃排空障礙：腹瀉型：胃排空增快便秘型：胃排空減慢GERD：胃排空障礙GERD合并IBS：胃排空障礙十二指腸球部潰瘍：固體胃排空減慢FD合并IBS：？多潘立酮治療癥狀重疊的優(yōu)勢(shì)改善胃和十二指腸的排輸狀態(tài)改善消化吸收，減低腸內(nèi)細(xì)菌底物，減低腸腔內(nèi)滲透壓改善胃電信號(hào)傳遞，協(xié)調(diào)腸道運(yùn)動(dòng)作用可靠，不受膽堿能阻斷藥物的影響安全性可靠，可以合用其他動(dòng)力調(diào)節(jié)藥多潘立酮治療癥狀重疊的策略多潘立酮or多潘立