設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書

設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:附件1：WS--08設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書批準文號：字()第號_____________________________：經(jīng)核準同意按下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)：類別：名稱：選址：床位(牙椅)：服務(wù)對象:診療科目：投資總額：注冊資金（資本）：其他:本批準書有效期至20年月日止。批準機關(guān)：(章)年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制附件2：醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書???設(shè)置單位（人）（蓋章）組建負責人（蓋章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日批準文號字（）第號填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、附表5-2服務(wù)對象填寫要求同4。6、附表5-2法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7、附表5-3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“∨”方式填報。8、附表5-3醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。10、附表5-4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。11、附表5-4管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。12、附表5-4康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。13、附表5-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設(shè)備標準逐項填寫。14、附表5-6凡是在94年9月15、附表5-6出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù)出院人數(shù)16、附表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。17、附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括：住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。18、附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均住院日

醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人主要負責人姓名出生年月性別□男□女職務(wù)最高學歷專業(yè)職稱占地面積M2建筑面積M2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積M2資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注?醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在□中劃“∨”代碼診療科目備注代碼診療科目備注□01.預(yù)防保健科□小兒心臟病專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□小兒腎病專業(yè)□小兒血液病專業(yè)□03.內(nèi)科□小兒神經(jīng)病學專業(yè)□呼吸內(nèi)科專業(yè)□小兒內(nèi)分泌專業(yè)□消化內(nèi)科專業(yè)□小兒遺傳病專業(yè)□神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□小兒免疫專業(yè)□心血管內(nèi)科專業(yè)□其他□血液內(nèi)科專業(yè)□腎病學專業(yè)□08.小兒外科□內(nèi)分泌專業(yè)□小兒普通外科專業(yè)□免疫學專業(yè)□小兒骨科專業(yè)□變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□小兒泌尿外科專業(yè)□老年病專業(yè)□小兒胸心外科專業(yè)□其他□小兒神經(jīng)外科專業(yè)□其他□04.外科□普通外科專業(yè)□09.兒童保健科□神經(jīng)外科專業(yè)□兒童生長發(fā)育專業(yè)□骨科專業(yè)□兒童營養(yǎng)專業(yè)□泌尿外科專業(yè)□兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□胸外科專業(yè)□兒童五官保健專業(yè)□心臟大血管外科專業(yè)□兒童康復專業(yè)□燒傷科專業(yè)□其他□整形外科專業(yè)□其他□10.眼科□05.婦產(chǎn)科□11.耳鼻咽喉科□婦科專業(yè)□耳科專業(yè)□產(chǎn)科專業(yè)□鼻科專業(yè)□計劃生育專業(yè)□咽喉科專業(yè)□優(yōu)生學專業(yè)□其他□生殖健康與不孕癥專業(yè)□其他□12.口腔科□口腔內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□口腔頜面外科專業(yè)□青春期保健專業(yè)□正畸專業(yè)□圍產(chǎn)期保健專業(yè)□口腔科修復專業(yè)□更年期保健專業(yè)□口腔預(yù)防保健專業(yè)□婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□其他□婦女營養(yǎng)專業(yè)□其他□13.皮膚科□皮膚病專業(yè)□07.兒科□性傳播疾病專業(yè)□新生兒專業(yè)□其他□小兒傳染病專業(yè)□小兒消化專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□小兒呼吸專業(yè)

代碼診療科目備注代碼診療科目備注□15.精神科□31.病理科□精神病專業(yè)□精神衛(wèi)生專業(yè)□32.醫(yī)學影像科□藥物依賴專業(yè)□X線診斷專業(yè)□精神康復專業(yè)□CT診斷專業(yè)□社區(qū)防治專業(yè)□磁共振成像診斷專業(yè)□臨床心理專業(yè)□核醫(yī)學專業(yè)□司法精神專業(yè)□超聲診斷專業(yè)□其他□心電診斷專業(yè)□腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□16.傳染科□神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□腸道傳染病專業(yè)□介入放射學專業(yè)□呼吸道傳染病□放射治療專業(yè)□肝炎專業(yè)□其他□蟲媒傳染病專業(yè)□動物源性傳染病專業(yè)□50.中醫(yī)科□蠕蟲病專業(yè)□內(nèi)科專業(yè)□其他□外科專業(yè)□婦產(chǎn)科專業(yè)□17.結(jié)核病科□兒科專業(yè)□18.地方病科□皮膚科專業(yè)□19.腫瘤科□眼科專業(yè)□20.急診醫(yī)學科□耳鼻咽喉科專業(yè)□21.康復醫(yī)學科□口腔科專業(yè)□22.運動醫(yī)學科□腫瘤科專業(yè)□骨傷科專業(yè)□肛腸科專業(yè)□23.職業(yè)病科□老年病科專業(yè)□職業(yè)中毒專業(yè)□針炙科專業(yè)□塵肺專業(yè)□推拿科專業(yè)□放射病專業(yè)□康復醫(yī)學專業(yè)□物理因素損傷專業(yè)□急診科專業(yè)□職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□預(yù)防保健科專業(yè)□其他□其他□24.臨終關(guān)懷科□51.民族醫(yī)學科□維吾爾醫(yī)學□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□藏醫(yī)學□蒙醫(yī)學□26.麻醉科□彝醫(yī)學□傣醫(yī)學□30.醫(yī)學檢驗科□其他□臨床體液、血液專業(yè)□臨床微生物學專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科□臨床生化檢驗專業(yè)□臨床免疫、血清學專業(yè)□其他

人員情況職工總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教授副教授講師助教財務(wù)人員高級會計師會計師助理會計師會計員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員

儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）γ—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機（16）血液透析機（8）800mAX光機（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。

上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（萬元）藥品費檢查費手術(shù)費住院床位費掛號費診查費其他支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其它基本工資獎金補貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算機應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項目管理□后勤管理□財務(wù)管理□人事管理□其他提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件上級主管部門簽署意見?年月日（公章）

審查、主管領(lǐng)導意見、局長核批審查?人員?意見簽字：年月日主管領(lǐng)導意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□醫(yī)療機構(gòu)類別：名稱：地址：