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糖尿病為進(jìn)展性疾病,特征表現(xiàn)為:β細(xì)胞功能下降血糖控制惡化微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加在控制血糖的治療中,醫(yī)生、患者將面臨著:低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加體重增加復(fù)雜的治療方案自我監(jiān)測(cè)的需求增加
2型糖尿病治療面臨的挑戰(zhàn)隨著時(shí)間的延長,血糖控制逐漸惡化6.2%–upperlimitofnormalrangeMedianHbA1c(%)Conventional*GlibenclamideMetforminInsulinUKPDS6789Yearsfromrandomisation2468100Recommendedtreatment
target<7.0%?867.576.5Time(years)023451ADOPTMetforminGlibenclamideRosiglitazone*Dietinitiallythensulphonylureas,insulinand/ormetforminifFPG>15mmol/L;?ADAclinicalpracticerecommendations.UKPDS34,n=1704UKPDS34.Lancet1998:352:854–65;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43體重增加Glibenclamide(n=277)YearsfromrandomisationInsulin(n=409)Metformin(n=342)
Conventionaltreatment(n=411);
dietinitiallythensulphonylureas,insulinand/ormetforminifFPG>15mmol/LUKPDS:upto8kgin12yearsADOPT:upto4.8kgin5yearsWeight(kg)
Rosiglitazone,0.7(0.6to0.8)Metformin,-0.3(-0.4to-0.2)**Glibenclamide,-0.2(-0.3to0.0)**Changeinweight(kg)015036912876432Years0123459692880100UKPDS34.Lancet1998:352:854–65.n=atbaseline;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355(23):2427–43低血糖p<0.05glibenclamide
vs.rosiglitazonePatientswithhypoglycaemia**(%)1039051015202530354045RosiglitazoneMetforminGlibenclamide12Hypoglycaemia,events/patient/year*051020GlargineNPH*Allsymptomatichypoglycaemicevents15Riddleetal.DiabetesCare2003;26:3080;Kahnetal(ADOPT).NEJM2006;355:2427–432型糖尿病的進(jìn)展過程:HbA1c,FPG和PPG惡化治療加強(qiáng)伴隨著體重增加及低血糖Beta細(xì)胞功能下降Incretin的治療會(huì)改變這些狀況嗎?2型糖尿病的自然進(jìn)展病史導(dǎo)致的結(jié)果是:逐步升級(jí)的治療方法人體的GLP-1具有多重生理作用大腦
胰島素分泌
(葡萄糖依賴)胰高血糖素分泌胰島素合成細(xì)胞量胰腺
肝臟
肝糖輸出
能量攝取胃腸道減少動(dòng)力SlideNo7與人類GLP-1的氨基酸有97%
同源與人類GLP-1的氨基酸有53%同源Studyduration:Liraglutide26weeks;exenatide30weeks.
1LEAD1,2,3,4,5meta-analysisofantibodyformation;Dataonfile;2DeFronzoetal.DiabetesCare2005;28:1092人類GLP-1LiraglutideExenatideLiraglutide:與人類GLP-1高度同源患者使用后抗體增加的比例Liraglutide1
020406080100Exenatide+
metformin243%8.6%
liraglutide抗體對(duì)療效沒有影響B(tài)utleretal.Diabetes2003Meieretal.Diabetologia20052型糖尿病β細(xì)胞凋亡增加RitzelRAetal.DiabetesCare2006;29:717β細(xì)胞量與FPG之間的關(guān)系正常IFG2型糖尿病2型糖尿病1相分泌消失M.A.Pfeiferetal.AmJMed1981;70:579-588對(duì)照2型糖尿病~85%HolstJJ,etal.physiologicalreviews87:1409-1439,2007DoyleME,EganJM.Pharmacolther2007增加細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度可能加強(qiáng)胰島素基因轉(zhuǎn)錄GLP-1增加胰島素mRNA
水平通過調(diào)節(jié)胰島素轉(zhuǎn)錄通過穩(wěn)定胰島素mRNA增加PDX-1mRNA及蛋白
水平快速作用慢速作用GLP-1對(duì)β細(xì)胞的作用與受體結(jié)合后激活腺苷酸環(huán)化酶形成cAMP對(duì)細(xì)胞KATP通道的作用(關(guān)閉通道,提高細(xì)胞膜勢(shì),增加對(duì)葡萄糖的敏感性)釋放細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的Ca2+增加可釋放的胰島素分泌囊泡數(shù)量Farillaetal.Endocrinology2003,
Bulottaetal.JMolEndocrinol2002,
Holzetal.Nature1993;
Druckeretal.ProcNatlAcadSciUSA1987X肥大凋亡新生增殖紅色箭頭代表GLP-1的作用
GLP-1對(duì)β細(xì)胞的調(diào)節(jié)
刺激再生,增加細(xì)胞量(動(dòng)物模型)liraglutide治療后增加β細(xì)胞量(糖尿病動(dòng)物模型)b-cellmass
(mg/pancreas)ZDFrats16-weekstudy1.Sturisetal.BrJPharmacol2003;140:123–132.
2.Rolinetal.AmJPhysiolEndocrinolMetab2002;283:E745–E75205101520Vehicle
(n=7)Liraglutidep<0.05p=0.0019150μg/kgbid(n=8)02468Vehicle
(n=10)Liraglutide200μg/kgbid
(n=10)10db/dbmice22-weekstudyVehicleGLP-1Farillaetal.Endocrinology2003;144:5149-58Day1Day3Day5在孤立的人胰島GLP-1治療抑制β細(xì)胞凋亡快速輸入GLP-1可恢復(fù)一相胰島素分泌(T2DM)FehseFetal.JClinEndocrinolMetab2005;90(11):5991-5997Healthysubjects,PlaceboType2diabetes,PlaceboType2diabetes,ExenatideExenatidevsHealthyExenatidevsPlaceboP=0.0002P=0.0002P=0.0029Time(min)Insulinsecretion(pmol/kg/min)Mean(SE);N=25.Insulin(pmol/L)(n=7)(n=7)Hyperglycaemicclamp(20mmol/L)plusarginineArginineVisb?lletal.DiabeticMedicine2008;25;152-6.胰島素分泌能力增加到正常人的~50%liraglutide改善?細(xì)胞功能(單藥治療)Vilsb?llTetal.DiabetesCare2007;30(6):1608-1610改善HOMAbetap<0.0001p<0.0001(n=40)ChangeinHOMAbeta-cellfunction(%)versusbaseline-4004080120160(n=42)(n=41)改善胰島素原/胰島素Medianchangeinpro-insulin:insulinratioversusbaselinep<0.02(n=11)-0.3-0.2-0.100.1(n=21)(n=21)p<0.01Zanderetal.Lancet2002;359:824-830mgGlucoseperkgleanbodyweightperpmol/lInsulinWeek0Week6在肥胖的T2DM20例患者中進(jìn)行高胰島素正糖嵌夾試驗(yàn)GLP-1治療提高胰島素敏感性GLP-1對(duì)?細(xì)胞作用小結(jié)T2DM表現(xiàn)為胰島素1相分泌消失?細(xì)胞胰島素量減少?細(xì)胞凋亡增加在體外試驗(yàn),動(dòng)物模型及人類的研究中,均發(fā)現(xiàn)GLP-1對(duì)?細(xì)胞具有多重陽性的有益作用GLP-1受體激動(dòng)劑在臨床單藥使用及聯(lián)合治療中改善HOMA?細(xì)胞功能減少胰島素原/胰島素改善1相及最大胰島素分泌恢復(fù)?細(xì)胞的敏感性SlideNo20Mean±2SEGarberetal.Diabetes2008;57(Suppl.1):LB3(LEAD3)Liraglutide迅速高效持久地降低HbA1c
(單純飲食控制者,單藥治療)SlideNo21加用liraglutide后
血糖達(dá)到ADA標(biāo)準(zhǔn)的患者比例高Liraglutide1.8mgLiraglutide1.2mg%reachingADAtargetSUcombinationLEAD1
Metformincombination
LEAD2
Met+TZDcombination
LEAD4
Met+SUcombinationLEAD5
MonotherapyLEAD3***p<0.0001**p<0.001parator;PatientsreachingHbA1cADAtargetsforoverallpopulation(LEAD4,5)add-ontodietandexercisefailureoruptohalfofmaximumdoseof1OAD(LEAD3);oradd-ontomonotherapy(LEAD2,1).
GlimepirideRosiglitazoneGlargineDataoriginallypresentedasMarreetal.Diabetes2008;57(Suppl.1):A4(LEAD1);Naucketal.
Diabetes2008;57(Suppl.1):A150(LEAD2);Garberetal.Diabetes2008;57(Suppl.1):LB3(LEAD3);
Russell-Jonesetal.Diabetes2008;57(Suppl.1):A159(LEAD5);26-weekstudies(LEAD3=52weeks).70605040302010-051%43%54%52%58%57%66%53%62%58%31%56%56%36%44%28%*************************PlaceboGLP-1可良好控制血糖、減輕體重體重變化(kg)p=0.013absolutevaluesp=0.16changeinweight–3.0–2.5–2.0–1.5–1.0–0.50.0GLP-1
Saline
8h血糖
(GLP-1組)體重持續(xù)皮下輸注GLP-1或鹽水6周血糖(mmol/L)0510152025012345678注射后(小時(shí))0周1周GLP-16周GLP-1900180270血糖(mg/dL)360450
Zanderetal.Lancet2002;359:824–30T2DM(n=20)觀察6周SlideNo23體重的降低得益于腹部及皮下脂肪的減少(所有試驗(yàn)組均加用二甲雙胍)體脂變化DEXAscan-4-3-2-10123Changeinbodyfat,kg(%)86%ofweightlosswasfattissue(liraglutide1.8mg)Liraglutide1.2mg+metGlimepiride+met-1.6*(-1.1%*)-2.4*(-1.2%*)+1.1kg(+0.4%)Liraglutide1.8mg+met腹部vs.皮下脂肪CTscan-25-20-1550510-10腹部皮下Changeinpercentagefat(%)-17.1-16.4-4.8-7.8*-8.5*+3.4
Dataaremean±SEM;*p<0.05vs.glim+met;n
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