泌尿系統(tǒng)難治感染實(shí)例抗菌治療分析課件

流行病學(xué)全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元尿路感染為社區(qū)感染的第2～3位原因尿路感染占醫(yī)院感染的35%-45％，為醫(yī)院革蘭陰性桿菌敗血癥的首位原因醫(yī)院獲得性尿感約50%-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致流行病學(xué)全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為1流行病學(xué)是普通人群常見的感染性疾病，每年影響20％20-56歲的女性；大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；留置尿管者復(fù)發(fā)率高，發(fā)作間隔短，<60天大約有25%的急性膀胱炎可發(fā)展為RUTIs75%在第1次感染2年內(nèi)有復(fù)發(fā)。流行病學(xué)是普通人群常見的感染性疾病，每年影響20％20-562尿路感染分類（一）感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或散發(fā)反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿尿路感染分類（一）感染部位：下尿路、上尿路3尿路感染分類（二）女性急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染

(ComplicatedUrinaryTractInfection)反復(fù)發(fā)作性尿路感染

(RecurrentUrinaryTractInfection)無癥狀菌尿尿路感染分類（二）女性急性單純性膀胱炎4微生物學(xué)一項(xiàng)ARESCstudy:10個(gè)歐洲國家2003–2006年間UTIs的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（n=3018）GianCarloSchitoa,etal.InternationalJofAntimicrobAgents(2009)微生物學(xué)一項(xiàng)ARESCstudy:10個(gè)歐洲國家20035我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）

FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.Percentage%2363isolates，我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）

FWang6我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況

（住院標(biāo)本）

YXiao,etal.ChinJAntibio2010;35:633-638;639-S5Female,12845isolates;male,8624isolates.Year2008Percentage%我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況

（住院標(biāo)本）

YXia7給予哌拉西林/他唑巴坦4.念珠菌屬尿路感染的治療治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。(ComplicatedUrinaryTractInfection)Ciprofloxacin導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)病程中曾行CT檢查示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍增厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極低密度灶，局灶炎癥病變不除外，前列腺增大伴鈣化。養(yǎng)陰清熱通利藥物,如生地、赤芍、黃柏、知母、土茯苓、竹葉、甘草梢、通草、石葦、葎草、白英等。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液,若雙側(cè)完全梗阻則無尿。Percentage%經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染5qd治療1周，癥狀尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后停藥，停藥3天后再次復(fù)發(fā)2qd治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。本次發(fā)病第一天，在家自服頭孢克肟0.復(fù)雜性尿路感染的首要治療為去除復(fù)雜因素出院后，繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸鉀375mgtid和磷霉素1gtid，癥狀未再出現(xiàn)，多次尿常規(guī)檢查正常，口服2個(gè)月，停藥。尿路感染治療療效判定氟康唑敏感者，氟康唑0.7992株大腸埃希菌的耐藥性分析Imipenem

Cefoperazone/SulbactamPiperacillin/TazobactamAmikacinCefepimeCefaximeCefuroxime

CephazolinCiprofloxacinSMZ-TMP

ESBL(-)ESBL(+)Resistance%FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.給予哌拉西林/他唑巴坦4.7992株大腸埃希菌的耐藥性分析8抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀治療前首先對感染部位、性質(zhì)及是否存在易感因素作初步判斷，根據(jù)尿感的不同類型予不同的治療治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)用藥原則盡量選用高效低毒藥物；藥物應(yīng)使用方便、相對價(jià)廉、口服吸收良好；藥物主要經(jīng)腎臟排泄；療程傳統(tǒng)療法：7－14日短程療法單劑療法3日療法長程療法：4-6周預(yù)防性治療方案療效判斷：癥狀消失，尿WBC恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀9尿路感染經(jīng)驗(yàn)抗菌治療推薦宜選藥物可選藥物急性非復(fù)雜性下尿路感染呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星急性非復(fù)雜性上尿路感染氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦頭孢唑啉、頭孢呋辛、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢唑肟、厄他培南、多立培南反復(fù)發(fā)作性尿路感染發(fā)作時(shí)治療方案同急性非復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染環(huán)丙沙星等FQNS，哌拉西林/氨芐西林+慶大霉素，頭孢噻肟頭孢他啶，氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦無癥狀菌尿癥學(xué)齡前兒童、孕婦阿莫西林、頭孢菌素尿道侵襲性操作SMZ/TMP2片單劑腎周膿腫MSSA：苯唑西林、氯唑西林、頭孢唑啉；MRSA：萬古霉素WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sMedicalPublishingHouseChina,2012尿路感染經(jīng)驗(yàn)抗菌治療推薦宜選藥物可選藥物急性非復(fù)雜性下尿路感10病例1患者，女性，60歲。因“尿頻、尿痛、尿急2天”就診，既往史有慢性膽囊炎，膽石癥史5年，余無殊。診為“急性下尿路感染”，予以中段尿培養(yǎng)檢查，并左氧氟沙星0.2gpobid治療。尿培養(yǎng)報(bào)告為“大腸埃希菌，>10萬cfu/ml，對左氧氟沙星、頭孢克洛、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸等均敏感，對氨芐西林耐藥”。患者經(jīng)5天治療后癥狀和尿常規(guī)均好轉(zhuǎn)遂停藥。停藥后2天癥狀復(fù)發(fā)，再次給與左氧氟沙星0.5qd治療1周，癥狀尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后停藥，停藥3天后再次復(fù)發(fā)問1.復(fù)發(fā)原因？2.進(jìn)一步診治？病例1患者，女性，60歲。11病例1-續(xù)細(xì)菌敏感，所選藥物尿濃度高，且初始治療有效？其他原因？復(fù)雜因素再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性B超：左腎小結(jié)石治療頭孢克洛0.5tidpo,癥狀體征好轉(zhuǎn)，總療程3周。泌尿外科就診，去除結(jié)石。術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注病例1-續(xù)細(xì)菌敏感，所選藥物尿濃度高，且初始治療有效12病例1-續(xù)討論單純性尿路感染常規(guī)治療療效欠佳時(shí)要考慮有無復(fù)雜因素存在，如尿路結(jié)石、糖尿病等引起復(fù)雜尿感的病原以腸桿菌科、銅綠假單胞菌、腸球菌多見，反復(fù)發(fā)作者多耐藥復(fù)雜性尿路感染的首要治療為去除復(fù)雜因素病例1-續(xù)討論13病例2患者，男，72歲因反復(fù)發(fā)熱、尿頻、尿急11個(gè)月就診。患者于13年前患膀胱癌經(jīng)膀胱鏡下手術(shù)切除。第一次發(fā)作并治療11個(gè)月前復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后30h出現(xiàn)高熱(體溫＞39℃)、尿頻、尿急。血常規(guī):白細(xì)胞27.2×109/L，中性粒細(xì)胞:0.928;尿常規(guī):尿蛋白(+)，白細(xì)胞:13～15/HP。頭孢曲松2g/dIV×2d，無效;改為依替米星200mg/dIV×3d+左氧氟沙星PO。體溫正常，尿頻尿急消失。復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，停依替米星，維持左氧氟沙星口服治療。服藥2周后停藥。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2患者，男，72歲周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,14病例2-續(xù)第二次發(fā)作并治療繼第一次左氧氟沙星2周后停藥，尿沉渣鏡檢示白細(xì)胞25～30/HP，并出現(xiàn)高熱，再次住院，尿培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦3gbidIV，2d后體溫正常;維持治療2周，復(fù)查尿培養(yǎng)2次，均無菌生長，出院。出院后，繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸鉀375mgtid和磷霉素1gtid，癥狀未再出現(xiàn)，多次尿常規(guī)檢查正常，口服2個(gè)月，停藥。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第二次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)201215病例2-續(xù)第三次發(fā)作并治療停藥1周后，無誘因再次高熱(體溫＞39℃)，尿頻、尿急癥狀輕微，尿常規(guī)白細(xì)胞增高。再次入院，尿培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長，僅碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，環(huán)丙沙星中介，左氧氟沙星耐藥。給予哌拉西林/他唑巴坦4.5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第三次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)201216病例2-續(xù)第4-8次發(fā)作并治療出院后曾先后口服過磷霉素、安美汀、頭孢克肟，方案為單一用藥，療效不佳。療程一般為1～2周，停藥1周左右，最短一次3d即復(fù)發(fā)，共7次，住院5次。均表現(xiàn)為發(fā)熱，排尿不適，尿頻、尿急等癥狀，尿常規(guī)白細(xì)胞增高，送檢中段尿培養(yǎng)陽性結(jié)果中，均為銅綠假單胞菌。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第4-8次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2017病例2-續(xù)CT病程中曾行CT檢查示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍增厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極低密度灶，局灶炎癥病變不除外，前列腺增大伴鈣化。3個(gè)月后復(fù)查CT示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極背側(cè)腎周脂肪囊低密度考慮炎癥后遺改變可能性大，對比3個(gè)月前CT，右腎上極低灌注區(qū)消失周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)CT周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:3118泌尿外科就診，去除結(jié)石。體溫正常，尿頻尿急消失。治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.氟康唑耐藥者：AmB-d0.當(dāng)時(shí)診為急性腎盂腎炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉維酸1.復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）11個(gè)月前復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后30h出現(xiàn)高熱(體溫＞39℃)、尿頻、尿急。1例膀胱癌手術(shù)后，2例有腸腺增生5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。3月前再次發(fā)作，先后予以頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸、法羅培南均無好轉(zhuǎn)。ChinJInfectChemother2010;10:325-334.再次入院，尿培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長，僅碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，環(huán)丙沙星中介，左氧氟沙星耐藥。鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。氟康唑敏感者，氟康唑0.維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)最終診治門診確診為：RUTI，且為多重耐藥銅綠假單胞菌所致。雖然藥敏報(bào)告左氧氟沙星耐藥，但因門診口服治療需要且喹諾酮類藥物尿藥濃度顯著高于血藥濃度，方案為左氧氟沙星0.5gqd;配伍磷霉素1gtid;療程6個(gè)月。每月于門診復(fù)診，癥狀無復(fù)發(fā)，尿常規(guī)正常。復(fù)查3次清潔中段尿培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)致病菌。停藥觀察6個(gè)月，未再復(fù)發(fā)，臨床治愈。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310泌尿外科就診，去除結(jié)石。病例2-續(xù)最終診治周炯等。中國醫(yī)學(xué)科19病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起其致病菌與尿路感染常見病原菌大腸桿菌不同，為院內(nèi)感染常見致病菌銅綠假單胞菌所致，且為多重耐藥因療程不足，致患者多次再發(fā)。此外，患者腎臟CT檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)右腎上極輕度低密度，考慮局灶炎癥病變不除外，療程仍以單純、急性尿路感染的2周為主，也是其發(fā)展為RUTI的重要因素。病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手20反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。大腸桿菌、腐生葡萄球菌、其他腸桿菌、腸球菌屬等是其常見致病菌急性發(fā)作的治療方案為:大腸桿菌對復(fù)方新諾明總體耐藥率小于20%的，應(yīng)作為首選;磺胺過敏或總體耐藥率大于20%的，可選呋喃妥因，頭孢類或左氧氟沙星等奎諾酮類。其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、21反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防預(yù)防：適用于非孕育齡婦女尿路感染半年中再發(fā)≥2次或全年再發(fā)≥3次，及5歲以下兒童存在膀胱、輸尿管3～4度反流者用藥方案為復(fù)方新諾明240mg睡前服、環(huán)丙沙星125mg睡前服、頭孢克洛250mg睡前服等。療程6-12個(gè)月。與性生活有關(guān)的女性尿路感染，可于性生活后服用復(fù)方新諾明或呋喃妥因等抗菌藥物預(yù)防。絕經(jīng)期婦女雌激素濃度較低者，可加用陰道用雌激素治療以減少復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防預(yù)防：22反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)2006～2010年門診，反復(fù)發(fā)作尿路感染，近期感染治療2周以上未治愈，86例入選。除外嚴(yán)重感染和婦科感染疾病中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.9%)。以大腸埃希菌為主，共24例;糞腸球菌3例;肺炎克雷白3例;合并支原體感染5例。彩色超聲波檢查腎結(jié)石5例，腎盂積水8例。膀胱鏡檢查3例，1例膀胱癌手術(shù)后，2例有腸腺增生簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)20023反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方法治療期:抗生素按正規(guī)劑量治療，直至尿常規(guī)正常，維持4周。鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。觀察期:停用抗生素觀察半年。如尿常規(guī)有反復(fù)，則轉(zhuǎn)為維持期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)，可延長維持期治療達(dá)半年簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方24反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染治療療效判定治愈:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，停藥后尿常規(guī)正常持續(xù)半年以上。有效:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)基本正常，但有時(shí)尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常，3～10/HP。無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染25反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析486例中總治愈77例(89．5%)，有效7例(8．1%);其中5例伴有腎結(jié)石，1例伴有嚴(yán)重糖尿病，1例腎移植合并慢性排異，病情穩(wěn)定處于維持期，但尿常規(guī)多次異常，尿白細(xì)胞10/HP以下。無效2列：患者中1例為多發(fā)腎結(jié)石伴腎衰竭，但無腎盂腎炎急性發(fā)作。另1例為腎移植后，在觀察期有急性腎盂腎炎發(fā)作，經(jīng)治療后又獲痊愈簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析486例中26病例3患者，女性，70歲宮頸癌術(shù)后，直腸癌術(shù)后，DM，自2007年起因膀胱功能障礙留置導(dǎo)尿常規(guī)就診換導(dǎo)尿管，換管過程中有血尿，次日出現(xiàn)發(fā)熱，38.7度，伴小腹脹痛、嘔吐急診：血常規(guī)WBC12.44，N89%；尿常規(guī)WBC182/ul，RBC445/ul，細(xì)菌2886/ul;B超右腎大量積水，左腎輕度積水伴結(jié)石病例3患者，女性，70歲27病例3-續(xù)初步診斷：復(fù)雜性上尿路感染10.29左氧氟沙星0.5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.0ivbid11.1復(fù)查血象好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常，血培養(yǎng)摩根摩根菌，頭孢比肟、慶大霉素和亞胺培南敏感，尿培養(yǎng)光滑念珠菌，3萬/ul11.5仍有發(fā)熱，37.8度，尿常規(guī)WBC425/ul,細(xì)菌894/ul病例3-續(xù)初步診斷：復(fù)雜性上尿路感染28術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注因“尿頻、尿痛、尿急2天”就診，既往史有慢性膽囊炎，膽石癥史5年，余無殊。復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，停依替米星，維持左氧氟沙星口服治療。老年人中光滑念珠菌較多見。治愈:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，停藥后尿常規(guī)正常持續(xù)半年以上。5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性尿路感染為社區(qū)感染的第2～3位原因氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.泌尿系統(tǒng)結(jié)石等復(fù)雜因素大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。另1例為腎移植后，在觀察期有急性腎盂腎炎發(fā)作，經(jīng)治療后又獲痊愈5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。尿常規(guī)WBC182/ul，RBC445/ul，細(xì)菌2886/ul;B超右腎大量積水，左腎輕度積水伴結(jié)石雖然藥敏報(bào)告左氧氟沙星耐藥，但因門診口服治療需要且喹諾酮類藥物尿藥濃度顯著高于血藥濃度，方案為左氧氟沙星0.2006～2010年(ComplicatedUrinaryTractInfection)維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。停藥1周后，無誘因再次高熱(體溫＞39℃)，尿頻、尿急癥狀輕微，尿常規(guī)白細(xì)胞增高。再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性急性發(fā)作的治療方案為:大腸桿菌對復(fù)方新諾明總體耐藥率小于20%的，應(yīng)作為首選;磺胺過敏或總體耐藥率大于20%的，可選呋喃妥因，頭孢類或左氧氟沙星等奎諾酮類。中國臨床醫(yī)生，2009，37：67給予哌拉西林/他唑巴坦4.開放式引流系統(tǒng)4天內(nèi)即可出現(xiàn)菌尿癥念珠菌屬尿路感染的治療給予哌拉西林/他唑巴坦4.有效7例(8．1%);其中5例伴有腎結(jié)石，1例伴有嚴(yán)重糖尿病，1例腎移植合并慢性排異，病情穩(wěn)定處于維持期，但尿常規(guī)多次異常，尿白細(xì)胞10/HP以下。靜脈繼以口服總療程14天門診確診為：RUTI，且為多重耐藥銅綠假單胞菌所致。膀胱炎型:偶有氣尿。病例3-續(xù)11.5入院，診斷：復(fù)雜性上尿路感染，血流感染美羅培南0.5ivq8h11.7體溫平，中段尿培養(yǎng)熱帶念珠菌，對氟康唑敏感加用復(fù)康唑0.2qdpo11.13復(fù)查血象和尿常規(guī)均正常，血培養(yǎng)二次陰性法羅培南0.2bidpo+氟康唑0.2qdpo出院術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注鞏固期:抗生素減量使用，如每日329導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率約9%～23%。UTIs的發(fā)生與引流系統(tǒng)的類型有關(guān)：開放式引流系統(tǒng)4天內(nèi)即可出現(xiàn)菌尿癥封閉式引流系統(tǒng)可將出現(xiàn)菌尿癥的時(shí)間延長至30天以上導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長UTIs的危險(xiǎn)性越大：置管超過7～10天患者50%出現(xiàn)UTIs置管超過30天患者UTIs發(fā)生率超過90%導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率約9%～23%。30導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)31導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用氟康唑等吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療32導(dǎo)尿管相關(guān)尿感：預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿袋始終處于膀胱水平之下預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長程導(dǎo)尿局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，效果有限導(dǎo)尿管相關(guān)尿感：預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集33病例4患者4，老年女性，70歲反復(fù)尿頻尿痛3年，加重3天?；颊?年前行左腎結(jié)石碎石術(shù)后第2天即有畏寒，高熱，查血常規(guī)WBC18000，N92%，尿常規(guī)WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白++。腎區(qū)叩痛（+）。尿培養(yǎng)血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)時(shí)診為急性腎盂腎炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉維酸1.8bidiv,3天后熱退，則靜脈改口服治療11天后停藥。病例4患者4，老年女性，70歲34病例4之后3年下尿路感染反復(fù)發(fā)作，每次口服抗菌藥物2-3周，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后即停藥，但隔2-3月后復(fù)發(fā)。3月前再次發(fā)作，先后予以頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸、法羅培南均無好轉(zhuǎn)。清潔中段尿培養(yǎng)為白色念珠菌，B超提示左腎再發(fā)結(jié)石，伴少量腎積水。予以氟康唑0.2qd治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。本次發(fā)病第一天，在家自服頭孢克肟0.1tid1天，自覺無好轉(zhuǎn)次日自服呋喃妥因0.1tid1天。癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。門診查血常規(guī)正常，尿常規(guī)WBC550/ul，鏡下見酵母菌?？紤]真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查尿常規(guī)仍WBC420/ul。遂加用5-FC1.5tidpo，療程3周。好轉(zhuǎn)后停藥。如需手術(shù)，術(shù)前后氟康唑0.2-0.4qd。病例4之后3年下尿路感染反復(fù)發(fā)作，每次口服抗菌藥物2-3周，35念珠菌屬尿路感染念珠菌是尿培養(yǎng)中第3位常見病原菌,約占所有送檢中段尿標(biāo)本的10%其中白念珠菌占50%~70%,光滑念珠菌約占20%,其次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。不同患者群體中也有差異腎移植患者中光滑念珠菌占53%,白念珠菌占35%嬰兒中光滑念珠菌較少,近平滑念珠菌較較多見老年人中光滑念珠菌較多見。念珠菌屬尿路感染念珠菌是尿培養(yǎng)中第3位常見病原菌,約占所36念珠菌屬尿路類型腎盂腎炎型:與細(xì)菌性腎盂腎炎相似,可有多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫,集合管或腎乳頭彌散性真菌浸潤、腎乳頭壞死,部分伴真菌球形成膀胱炎型:偶有氣尿。輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液,若雙側(cè)完全梗阻則無尿。腎乳頭壞死型:臨床表現(xiàn)同一般腎乳頭壞死。念珠菌屬尿路類型37念珠菌屬尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿：單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者,除高危人群外不推薦抗真菌治療。如需手術(shù)，術(shù)前后氟康唑0.2-0.4qd膀胱炎：氟康唑敏感者，氟康唑0.2qd，2周氟康唑耐藥者：AmB-d0.3-0.6mg/kg.d，治療1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程7-10天。AmB-d膀胱沖洗不推薦，但氟康唑耐藥菌，尤其光滑念珠菌感染有幫助腎盂腎炎：氟康唑0.2-0.4qd，2周；氟康唑耐藥者AmB-d0.5-0.7mg/kg.d±氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程2周念珠菌屬尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿：單純尿培養(yǎng)陽性而尿液38念珠菌屬尿路感染的治療真菌球：除新生兒外，建議手術(shù)切除氟康唑0.2-0.4qd，或AmB-d0.5-0.7mg/kg.d±氟胞嘧啶25mg/kgqid如病灶與腎臟集合系統(tǒng)相通，可將AmB-d配成50mg/L溶液，進(jìn)行膀胱沖洗。療程須持續(xù)至癥狀緩解，尿培養(yǎng)陰性。多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑不敏感一般需用AmBd。棘白菌素、伏立康唑、LFAmB等藥物尿液濃度較低,不推薦使用念珠菌屬尿路感染的治療真菌球：39尿路感染治療結(jié)果不理想的常見原因劑量不足療程不夠患者依從性差泌尿系統(tǒng)結(jié)石等復(fù)雜因素細(xì)菌以外的病原體感染醫(yī)生思路局限于氟喹諾酮類等少數(shù)類別藥物，對當(dāng)?shù)?、近期的?xì)菌耐藥性不了解尿路感染治療結(jié)果不理想的常見原因劑量不足40尿路感染的中醫(yī)診治急性發(fā)作階段重用清熱利濕藥,如銀花、連翹、黃柏、知母、大青葉、敗醬草、白花蛇舌草、虎杖、紫花地丁、蒲公英急性期菌尿控制后的尿道綜合征養(yǎng)陰清熱通利藥物,如生地、赤芍、黃柏、知母、土茯苓、竹葉、甘草梢、通草、石葦、葎草、白英等。頑固的、反復(fù)發(fā)作的尿路感染,長期依賴抗生素穩(wěn)定病情以后,及時(shí)應(yīng)用益腎固腎、補(bǔ)氣健脾、理氣化濕的藥物,扶助正氣,改善體質(zhì),增強(qiáng)抗病能力,從根本上治療。沈慶法，沈正榮。尿路感染的中西醫(yī)診治。中國臨床醫(yī)生，2009，37：67尿路感染的中醫(yī)診治急性發(fā)作階段沈慶法，沈正榮。尿路感染的中西41謝謝！謝謝！42病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起其致病菌與尿路感染常見病原菌大腸桿菌不同，為院內(nèi)感染常見致病菌銅綠假單胞菌所致，且為多重耐藥因療程不足，致患者多次再發(fā)。此外，患者腎臟CT檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)右腎上極輕度低密度，考慮局灶炎癥病變不除外，療程仍以單純、急性尿路感染的2周為主，也是其發(fā)展為RUTI的重要因素。病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手43反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。(ComplicatedUrinaryTractInfection)長程導(dǎo)尿局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，效果有限RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療念珠菌屬尿路感染的治療急性非復(fù)雜性上尿路感染FWang,etal.大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；另1例為腎移植后，在觀察期有急性腎盂腎炎發(fā)作，經(jīng)治療后又獲痊愈AmB-d膀胱沖洗不推薦，但氟康唑耐藥菌，尤其光滑念珠菌感染有幫助初發(fā)或散發(fā)治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127(ComplicatedUrinaryTractInfection)再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性以大腸埃希菌為主，共24例;糞腸球菌3例;肺炎克雷白3例;合并支原體感染5例。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療給予哌拉西林/他唑巴坦4.反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。大腸桿菌、腐生葡萄球菌、其他腸桿菌、腸球菌屬等是其常見致病菌急性發(fā)作的治療方案為:大腸桿菌對復(fù)方新諾明總體耐藥率小于20%的，應(yīng)作為首選;磺胺過敏或總體耐藥率大于20%的，可選呋喃妥因，頭孢類或左氧氟沙星等奎諾酮類。其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)反復(fù)發(fā)44反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方法治療期:抗生素按正規(guī)劑量治療，直至尿常規(guī)正常，維持4周。鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。觀察期:停用抗生素觀察半年。如尿常規(guī)有反復(fù)，則轉(zhuǎn)為維持期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)，可延長維持期治療達(dá)半年簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方45反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染治療療效判定治愈:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，停藥后尿常規(guī)正常持續(xù)半年以上。有效:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)基本正常，但有時(shí)尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常，3～10/HP。無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染46導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)47導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用氟康唑等吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療48病例4患者4，老年女性，70歲反復(fù)尿頻尿痛3年，加重3天?；颊?年前行左腎結(jié)石碎石術(shù)后第2天即有畏寒，高熱，查血常規(guī)WBC18000，N92%，尿常規(guī)WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白++。腎區(qū)叩痛（+）。尿培養(yǎng)血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)時(shí)診為急性腎盂腎炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉維酸1.8bidiv,3天后熱退，則靜脈改口服治療11天后停藥。病例4患者4，老年女性，70歲49中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素再次入院，尿培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長，僅碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，環(huán)丙沙星中介，左氧氟沙星耐藥。輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液,若雙側(cè)完全梗阻則無尿。13復(fù)查血象和尿常規(guī)均正常，血培養(yǎng)二次陰性5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.病程中曾行CT檢查示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍增厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極低密度灶，局灶炎癥病變不除外，前列腺增大伴鈣化。1例膀胱癌手術(shù)后，2例有腸腺增生本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起念珠菌屬尿路感染的治療中國臨床醫(yī)生，2009，37：67中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)YXiao,etal.8度，尿常規(guī)WBC425/ul,細(xì)菌894/ul2qd口服，3天后癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查尿常規(guī)仍WBC420/ul。導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)治療期:抗生素按正規(guī)劑量治療，直至尿常規(guī)正常，維持4周。無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。念珠菌屬尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿：單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者,除高危人群外不推薦抗真菌治療。如需手術(shù)，術(shù)前后氟康唑0.2-0.4qd膀胱炎：氟康唑敏感者，氟康唑0.2qd，2周氟康唑耐藥者：AmB-d0.3-0.6mg/kg.d，治療1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程7-10天。AmB-d膀胱沖洗不推薦，但氟康唑耐藥菌，尤其光滑念珠菌感染有幫助腎盂腎炎：氟康唑0.2-0.4qd，2周；氟康唑耐藥者AmB-d0.5-0.7mg/kg.d±氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程2周中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310念珠菌屬尿路感染的治50流行病學(xué)全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為60億美元尿路感染為社區(qū)感染的第2～3位原因尿路感染占醫(yī)院感染的35%-45％，為醫(yī)院革蘭陰性桿菌敗血癥的首位原因醫(yī)院獲得性尿感約50%-80％系留置導(dǎo)尿管或其它裝置所致流行病學(xué)全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗的醫(yī)療費(fèi)用約為51流行病學(xué)是普通人群常見的感染性疾病，每年影響20％20-56歲的女性；大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；留置尿管者復(fù)發(fā)率高，發(fā)作間隔短，<60天大約有25%的急性膀胱炎可發(fā)展為RUTIs75%在第1次感染2年內(nèi)有復(fù)發(fā)。流行病學(xué)是普通人群常見的感染性疾病，每年影響20％20-5652尿路感染分類（一）感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或散發(fā)反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作≥3次或每半年發(fā)作≥2次病程：急性、慢性基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性無癥狀菌尿尿路感染分類（一）感染部位：下尿路、上尿路53尿路感染分類（二）女性急性單純性膀胱炎急性單純性腎盂腎炎復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染

(ComplicatedUrinaryTractInfection)反復(fù)發(fā)作性尿路感染

(RecurrentUrinaryTractInfection)無癥狀菌尿尿路感染分類（二）女性急性單純性膀胱炎54微生物學(xué)一項(xiàng)ARESCstudy:10個(gè)歐洲國家2003–2006年間UTIs的細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（n=3018）GianCarloSchitoa,etal.InternationalJofAntimicrobAgents(2009)微生物學(xué)一項(xiàng)ARESCstudy:10個(gè)歐洲國家200355我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）

FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.Percentage%2363isolates，我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）

FWang56我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況

（住院標(biāo)本）

YXiao,etal.ChinJAntibio2010;35:633-638;639-S5Female,12845isolates;male,8624isolates.Year2008Percentage%我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況

（住院標(biāo)本）

YXia57給予哌拉西林/他唑巴坦4.念珠菌屬尿路感染的治療治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。(ComplicatedUrinaryTractInfection)Ciprofloxacin導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)病程中曾行CT檢查示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍增厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極低密度灶，局灶炎癥病變不除外，前列腺增大伴鈣化。養(yǎng)陰清熱通利藥物,如生地、赤芍、黃柏、知母、土茯苓、竹葉、甘草梢、通草、石葦、葎草、白英等。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液,若雙側(cè)完全梗阻則無尿。Percentage%經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染5qd治療1周，癥狀尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后停藥，停藥3天后再次復(fù)發(fā)2qd治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。本次發(fā)病第一天，在家自服頭孢克肟0.復(fù)雜性尿路感染的首要治療為去除復(fù)雜因素出院后，繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸鉀375mgtid和磷霉素1gtid，癥狀未再出現(xiàn)，多次尿常規(guī)檢查正常，口服2個(gè)月，停藥。尿路感染治療療效判定氟康唑敏感者，氟康唑0.7992株大腸埃希菌的耐藥性分析Imipenem

Cefoperazone/SulbactamPiperacillin/TazobactamAmikacinCefepimeCefaximeCefuroxime

CephazolinCiprofloxacinSMZ-TMP

ESBL(-)ESBL(+)Resistance%FWang,etal.ChinJInfectChemother2010;10:325-334.給予哌拉西林/他唑巴坦4.7992株大腸埃希菌的耐藥性分析58抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀治療前首先對感染部位、性質(zhì)及是否存在易感因素作初步判斷，根據(jù)尿感的不同類型予不同的治療治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)用藥原則盡量選用高效低毒藥物；藥物應(yīng)使用方便、相對價(jià)廉、口服吸收良好；藥物主要經(jīng)腎臟排泄；療程傳統(tǒng)療法：7－14日短程療法單劑療法3日療法長程療法：4-6周預(yù)防性治療方案療效判斷：癥狀消失，尿WBC恢復(fù)正常，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰抗菌治療一般原則治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀59尿路感染經(jīng)驗(yàn)抗菌治療推薦宜選藥物可選藥物急性非復(fù)雜性下尿路感染呋喃妥因，磷霉素氨丁三醇頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛、諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星急性非復(fù)雜性上尿路感染氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦頭孢唑啉、頭孢呋辛、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢噻肟、頭孢唑肟、厄他培南、多立培南反復(fù)發(fā)作性尿路感染發(fā)作時(shí)治療方案同急性非復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染環(huán)丙沙星等FQNS，哌拉西林/氨芐西林+慶大霉素，頭孢噻肟頭孢他啶，氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦無癥狀菌尿癥學(xué)齡前兒童、孕婦阿莫西林、頭孢菌素尿道侵襲性操作SMZ/TMP2片單劑腎周膿腫MSSA：苯唑西林、氯唑西林、頭孢唑啉；MRSA：萬古霉素WangF,YingY.GuidelinesfortheClinicalUseofAntimicrobialAgents.People’sMedicalPublishingHouseChina,2012尿路感染經(jīng)驗(yàn)抗菌治療推薦宜選藥物可選藥物急性非復(fù)雜性下尿路感60病例1患者，女性，60歲。因“尿頻、尿痛、尿急2天”就診，既往史有慢性膽囊炎，膽石癥史5年，余無殊。診為“急性下尿路感染”，予以中段尿培養(yǎng)檢查，并左氧氟沙星0.2gpobid治療。尿培養(yǎng)報(bào)告為“大腸埃希菌，>10萬cfu/ml，對左氧氟沙星、頭孢克洛、頭孢呋辛、阿莫西林-克拉維酸等均敏感，對氨芐西林耐藥”?；颊呓?jīng)5天治療后癥狀和尿常規(guī)均好轉(zhuǎn)遂停藥。停藥后2天癥狀復(fù)發(fā)，再次給與左氧氟沙星0.5qd治療1周，癥狀尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后停藥，停藥3天后再次復(fù)發(fā)問1.復(fù)發(fā)原因？2.進(jìn)一步診治？病例1患者，女性，60歲。61病例1-續(xù)細(xì)菌敏感，所選藥物尿濃度高，且初始治療有效？其他原因？復(fù)雜因素再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性B超：左腎小結(jié)石治療頭孢克洛0.5tidpo,癥狀體征好轉(zhuǎn)，總療程3周。泌尿外科就診，去除結(jié)石。術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注病例1-續(xù)細(xì)菌敏感，所選藥物尿濃度高，且初始治療有效62病例1-續(xù)討論單純性尿路感染常規(guī)治療療效欠佳時(shí)要考慮有無復(fù)雜因素存在，如尿路結(jié)石、糖尿病等引起復(fù)雜尿感的病原以腸桿菌科、銅綠假單胞菌、腸球菌多見，反復(fù)發(fā)作者多耐藥復(fù)雜性尿路感染的首要治療為去除復(fù)雜因素病例1-續(xù)討論63病例2患者，男，72歲因反復(fù)發(fā)熱、尿頻、尿急11個(gè)月就診?；颊哂?3年前患膀胱癌經(jīng)膀胱鏡下手術(shù)切除。第一次發(fā)作并治療11個(gè)月前復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后30h出現(xiàn)高熱(體溫＞39℃)、尿頻、尿急。血常規(guī):白細(xì)胞27.2×109/L，中性粒細(xì)胞:0.928;尿常規(guī):尿蛋白(+)，白細(xì)胞:13～15/HP。頭孢曲松2g/dIV×2d，無效;改為依替米星200mg/dIV×3d+左氧氟沙星PO。體溫正常，尿頻尿急消失。復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，停依替米星，維持左氧氟沙星口服治療。服藥2周后停藥。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2患者，男，72歲周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,64病例2-續(xù)第二次發(fā)作并治療繼第一次左氧氟沙星2周后停藥，尿沉渣鏡檢示白細(xì)胞25～30/HP，并出現(xiàn)高熱，再次住院，尿培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦3gbidIV，2d后體溫正常;維持治療2周，復(fù)查尿培養(yǎng)2次，均無菌生長，出院。出院后，繼續(xù)口服阿莫西林/克拉維酸鉀375mgtid和磷霉素1gtid，癥狀未再出現(xiàn)，多次尿常規(guī)檢查正常，口服2個(gè)月，停藥。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第二次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)201265病例2-續(xù)第三次發(fā)作并治療停藥1周后，無誘因再次高熱(體溫＞39℃)，尿頻、尿急癥狀輕微，尿常規(guī)白細(xì)胞增高。再次入院，尿培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長，僅碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，環(huán)丙沙星中介，左氧氟沙星耐藥。給予哌拉西林/他唑巴坦4.5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第三次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)201266病例2-續(xù)第4-8次發(fā)作并治療出院后曾先后口服過磷霉素、安美汀、頭孢克肟，方案為單一用藥，療效不佳。療程一般為1～2周，停藥1周左右，最短一次3d即復(fù)發(fā)，共7次，住院5次。均表現(xiàn)為發(fā)熱，排尿不適，尿頻、尿急等癥狀，尿常規(guī)白細(xì)胞增高，送檢中段尿培養(yǎng)陽性結(jié)果中，均為銅綠假單胞菌。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)第4-8次發(fā)作并治療周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2067病例2-續(xù)CT病程中曾行CT檢查示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍增厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極低密度灶，局灶炎癥病變不除外，前列腺增大伴鈣化。3個(gè)月后復(fù)查CT示:膀胱癌術(shù)后，膀胱壁稍厚，輕度炎癥可能性大，右腎上極背側(cè)腎周脂肪囊低密度考慮炎癥后遺改變可能性大，對比3個(gè)月前CT，右腎上極低灌注區(qū)消失周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)CT周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:3168泌尿外科就診，去除結(jié)石。體溫正常，尿頻尿急消失。治療指征：是否有尿感，而非有無癥狀中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.氟康唑耐藥者：AmB-d0.當(dāng)時(shí)診為急性腎盂腎炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉維酸1.復(fù)雜性尿路感染及男性尿路感染癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療我國細(xì)菌耐藥監(jiān)測尿液細(xì)菌分離情況（門急診標(biāo)本）11個(gè)月前復(fù)查膀胱鏡，術(shù)后30h出現(xiàn)高熱(體溫＞39℃)、尿頻、尿急。1例膀胱癌手術(shù)后，2例有腸腺增生5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。3月前再次發(fā)作，先后予以頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸、法羅培南均無好轉(zhuǎn)。ChinJInfectChemother2010;10:325-334.再次入院，尿培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長，僅碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星敏感，環(huán)丙沙星中介，左氧氟沙星耐藥。鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。氟康唑敏感者，氟康唑0.維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310病例2-續(xù)最終診治門診確診為：RUTI，且為多重耐藥銅綠假單胞菌所致。雖然藥敏報(bào)告左氧氟沙星耐藥，但因門診口服治療需要且喹諾酮類藥物尿藥濃度顯著高于血藥濃度，方案為左氧氟沙星0.5gqd;配伍磷霉素1gtid;療程6個(gè)月。每月于門診復(fù)診，癥狀無復(fù)發(fā)，尿常規(guī)正常。復(fù)查3次清潔中段尿培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)致病菌。停藥觀察6個(gè)月，未再復(fù)發(fā)，臨床治愈。周炯等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2012,34:310泌尿外科就診，去除結(jié)石。病例2-續(xù)最終診治周炯等。中國醫(yī)學(xué)科69病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起其致病菌與尿路感染常見病原菌大腸桿菌不同，為院內(nèi)感染常見致病菌銅綠假單胞菌所致，且為多重耐藥因療程不足，致患者多次再發(fā)。此外，患者腎臟CT檢查已經(jīng)發(fā)現(xiàn)右腎上極輕度低密度，考慮局灶炎癥病變不除外，療程仍以單純、急性尿路感染的2周為主，也是其發(fā)展為RUTI的重要因素。病例2-續(xù)本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手70反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。大腸桿菌、腐生葡萄球菌、其他腸桿菌、腸球菌屬等是其常見致病菌急性發(fā)作的治療方案為:大腸桿菌對復(fù)方新諾明總體耐藥率小于20%的，應(yīng)作為首選;磺胺過敏或總體耐藥率大于20%的，可選呋喃妥因，頭孢類或左氧氟沙星等奎諾酮類。其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、71反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防預(yù)防：適用于非孕育齡婦女尿路感染半年中再發(fā)≥2次或全年再發(fā)≥3次，及5歲以下兒童存在膀胱、輸尿管3～4度反流者用藥方案為復(fù)方新諾明240mg睡前服、環(huán)丙沙星125mg睡前服、頭孢克洛250mg睡前服等。療程6-12個(gè)月。與性生活有關(guān)的女性尿路感染，可于性生活后服用復(fù)方新諾明或呋喃妥因等抗菌藥物預(yù)防。絕經(jīng)期婦女雌激素濃度較低者，可加用陰道用雌激素治療以減少復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防預(yù)防：72反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)2006～2010年門診，反復(fù)發(fā)作尿路感染，近期感染治療2周以上未治愈，86例入選。除外嚴(yán)重感染和婦科感染疾病中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.9%)。以大腸埃希菌為主，共24例;糞腸球菌3例;肺炎克雷白3例;合并支原體感染5例。彩色超聲波檢查腎結(jié)石5例，腎盂積水8例。膀胱鏡檢查3例，1例膀胱癌手術(shù)后，2例有腸腺增生簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析-文獻(xiàn)20073反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方法治療期:抗生素按正規(guī)劑量治療，直至尿常規(guī)正常，維持4周。鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。如尿常規(guī)出現(xiàn)反復(fù)，則轉(zhuǎn)為鞏固期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)。觀察期:停用抗生素觀察半年。如尿常規(guī)有反復(fù)，則轉(zhuǎn)為維持期，時(shí)間計(jì)算在鞏固期內(nèi)，可延長維持期治療達(dá)半年簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析2分期治療方74反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染治療療效判定治愈:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，停藥后尿常規(guī)正常持續(xù)半年以上。有效:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，尿常規(guī)基本正常，但有時(shí)尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常，3～10/HP。無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析3尿路感染75反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析486例中總治愈77例(89．5%)，有效7例(8．1%);其中5例伴有腎結(jié)石，1例伴有嚴(yán)重糖尿病，1例腎移植合并慢性排異，病情穩(wěn)定處于維持期，但尿常規(guī)多次異常，尿白細(xì)胞10/HP以下。無效2列：患者中1例為多發(fā)腎結(jié)石伴腎衰竭，但無腎盂腎炎急性發(fā)作。另1例為腎移植后，在觀察期有急性腎盂腎炎發(fā)作，經(jīng)治療后又獲痊愈簡桂花等。中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2013，14：127反復(fù)發(fā)作性尿路感染的細(xì)菌檢驗(yàn)和藥敏情況及治療分析486例中76病例3患者，女性，70歲宮頸癌術(shù)后，直腸癌術(shù)后，DM，自2007年起因膀胱功能障礙留置導(dǎo)尿常規(guī)就診換導(dǎo)尿管，換管過程中有血尿，次日出現(xiàn)發(fā)熱，38.7度，伴小腹脹痛、嘔吐急診：血常規(guī)WBC12.44，N89%；尿常規(guī)WBC182/ul，RBC445/ul，細(xì)菌2886/ul;B超右腎大量積水，左腎輕度積水伴結(jié)石病例3患者，女性，70歲77病例3-續(xù)初步診斷：復(fù)雜性上尿路感染10.29左氧氟沙星0.5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.0ivbid11.1復(fù)查血象好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)正常，血培養(yǎng)摩根摩根菌，頭孢比肟、慶大霉素和亞胺培南敏感，尿培養(yǎng)光滑念珠菌，3萬/ul11.5仍有發(fā)熱，37.8度，尿常規(guī)WBC425/ul,細(xì)菌894/ul病例3-續(xù)初步診斷：復(fù)雜性上尿路感染78術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注因“尿頻、尿痛、尿急2天”就診，既往史有慢性膽囊炎，膽石癥史5年，余無殊。復(fù)查血常規(guī)正常，尿常規(guī)正常，停依替米星，維持左氧氟沙星口服治療。老年人中光滑念珠菌較多見。治愈:尿路癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，停藥后尿常規(guī)正常持續(xù)半年以上。5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性尿路感染為社區(qū)感染的第2～3位原因氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、哌拉西林/三唑巴坦反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療5ivqd，因寒戰(zhàn)，改為頭孢哌酮/舒巴坦3.癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。治療目的：清除細(xì)菌，同時(shí)消除癥狀，減少復(fù)發(fā)其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性者30例(34.泌尿系統(tǒng)結(jié)石等復(fù)雜因素大約有40-50％的女性在其一生中至少發(fā)生一次UTI；RUTI的治療包括急性發(fā)作時(shí)治療、長期預(yù)防及(女性)性生活后預(yù)防。另1例為腎移植后，在觀察期有急性腎盂腎炎發(fā)作，經(jīng)治療后又獲痊愈5gtidIV，24h后熱退，癥狀消失，維持治療2周，復(fù)查血、尿常規(guī)正常出院。本例患者診斷明確，為RUTI，13年前膀胱癌手術(shù)史，本次可能因醫(yī)療操作(膀胱鏡檢查)引起鞏固期:抗生素減量使用，如每日3次減為每日2次，維持尿常規(guī)正常4周，如出現(xiàn)反復(fù)，再轉(zhuǎn)為治療期，時(shí)間計(jì)算在治療期內(nèi)。尿常規(guī)WBC182/ul，RBC445/ul，細(xì)菌2886/ul;B超右腎大量積水，左腎輕度積水伴結(jié)石雖然藥敏報(bào)告左氧氟沙星耐藥，但因門診口服治療需要且喹諾酮類藥物尿藥濃度顯著高于血藥濃度，方案為左氧氟沙星0.2006～2010年(ComplicatedUrinaryTractInfection)維持期:抗生素減為每晚1次，維持治療3個(gè)月，如尿常規(guī)正常則停藥。反復(fù)發(fā)作性尿路感染的治療無效:治療期、鞏固期、維持期或觀察期(半年內(nèi))出現(xiàn)發(fā)作性尿路感染或尿白細(xì)胞出現(xiàn)異常持續(xù)高于10/HP其他抗生素如β-內(nèi)酰胺類也可使用，包括阿莫西林或其與克拉維酸復(fù)合劑型等。停藥1周后，無誘因再次高熱(體溫＞39℃)，尿頻、尿急癥狀輕微，尿常規(guī)白細(xì)胞增高。再次清潔中段尿培養(yǎng)：陰性急性發(fā)作的治療方案為:大腸桿菌對復(fù)方新諾明總體耐藥率小于20%的，應(yīng)作為首選;磺胺過敏或總體耐藥率大于20%的，可選呋喃妥因，頭孢類或左氧氟沙星等奎諾酮類。中國臨床醫(yī)生，2009，37：67給予哌拉西林/他唑巴坦4.開放式引流系統(tǒng)4天內(nèi)即可出現(xiàn)菌尿癥念珠菌屬尿路感染的治療給予哌拉西林/他唑巴坦4.有效7例(8．1%);其中5例伴有腎結(jié)石，1例伴有嚴(yán)重糖尿病，1例腎移植合并慢性排異，病情穩(wěn)定處于維持期，但尿常規(guī)多次異常，尿白細(xì)胞10/HP以下。靜脈繼以口服總療程14天門診確診為：RUTI，且為多重耐藥銅綠假單胞菌所致。膀胱炎型:偶有氣尿。病例3-續(xù)11.5入院，診斷：復(fù)雜性上尿路感染，血流感染美羅培南0.5ivq8h11.7體溫平，中段尿培養(yǎng)熱帶念珠菌，對氟康唑敏感加用復(fù)康唑0.2qdpo11.13復(fù)查血象和尿常規(guī)均正常，血培養(yǎng)二次陰性法羅培南0.2bidpo+氟康唑0.2qdpo出院術(shù)前預(yù)防用藥頭孢呋辛靜脈滴注鞏固期:抗生素減量使用，如每日379導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率約9%～23%。UTIs的發(fā)生與引流系統(tǒng)的類型有關(guān)：開放式引流系統(tǒng)4天內(nèi)即可出現(xiàn)菌尿癥封閉式引流系統(tǒng)可將出現(xiàn)菌尿癥的時(shí)間延長至30天以上導(dǎo)尿管留置時(shí)間越長UTIs的危險(xiǎn)性越大：置管超過7～10天患者50%出現(xiàn)UTIs置管超過30天患者UTIs發(fā)生率超過90%導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率約9%～23%。80導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染微生物學(xué)(>4w)81導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療無癥狀菌尿一般不用抗菌藥物治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和肯定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時(shí)間超過2周的導(dǎo)尿管根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗生素經(jīng)驗(yàn)治療方案同復(fù)雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應(yīng)用氟康唑等吡咯類或氟胞嘧啶，必要時(shí)予以兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天導(dǎo)尿管相關(guān)尿感治療82導(dǎo)尿管相關(guān)尿感：預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿袋始終處于膀胱水平之下預(yù)防導(dǎo)管插入：陰莖套導(dǎo)管、間歇導(dǎo)尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導(dǎo)尿部分短程導(dǎo)尿患者（例如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)）全身預(yù)防應(yīng)用抗生素可能有效長程導(dǎo)尿局部或全身應(yīng)用抗生素預(yù)防，效果有限導(dǎo)尿管相關(guān)尿感：預(yù)防預(yù)防感染：嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)拔除、封閉集83病例4患者4，老年女性，70歲反復(fù)尿頻尿痛3年，加重3天?；颊?年前行左腎結(jié)石碎石術(shù)后第2天即有畏寒，高熱，查血常規(guī)WBC18000，N92%，尿常規(guī)WBC250/ul，RBC132/ul，蛋白++。腎區(qū)叩痛（+）。尿培養(yǎng)血培養(yǎng)均陰性。當(dāng)時(shí)診為急性腎盂腎炎，血流感染？予以阿莫西林/克拉維酸1.8bidiv,3天后熱退，則靜脈改口服治療11天后停藥。病例4患者4，老年女性，70歲84病例4之后3年下尿路感染反復(fù)發(fā)作，每次口服抗菌藥物2-3周，尿常規(guī)好轉(zhuǎn)后即停藥，但隔2-3月后復(fù)發(fā)。3月前再次發(fā)作，先后予以頭孢克肟、阿莫西林/克拉維酸、法羅培南均無好轉(zhuǎn)。清潔中段尿培養(yǎng)為白色念珠菌，B超提示左腎再發(fā)結(jié)石，伴少量腎積水。予以氟康唑0.2qd治療2周后好轉(zhuǎn)停藥。本次發(fā)病第一天，在家自服頭孢克肟0.1tid1天，自覺無好轉(zhuǎn)次日自服呋喃妥因0.1tid1天。癥狀仍無好轉(zhuǎn)至門診就診。門診查血常規(guī)正常，尿常規(guī)WBC550/ul，鏡下見酵母菌?？紤]真菌感染可能大，予以氟康唑0.2qd口服，3天后癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查尿常規(guī)仍WBC420/ul。遂加用5-FC1.5tidpo，療程3周。好轉(zhuǎn)后停藥。如需手術(shù)，術(shù)前后氟康唑0.2-0.4qd。病例4之后3年下尿路感染反復(fù)發(fā)作，每次口服抗菌藥物2-3周，85念珠菌屬尿路感染念珠菌是尿培養(yǎng)中第3位常見病原菌,約占所有送檢中段尿標(biāo)本的10%其中白念珠菌占50%~70%,光滑念珠菌約占20%,其次為熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等。不同患者群體中也有差異腎移植患者中光滑念珠菌占53%,白念珠菌占35%嬰兒中光滑念珠菌較少,近平滑念珠菌較較多見老年人中光滑念珠菌較多見。念珠菌屬尿路感染念珠菌是尿培養(yǎng)中第3位常見病原菌,約占所86念珠菌屬尿路類型腎盂腎炎型:與細(xì)菌性腎盂腎炎相似,可有多發(fā)性腎皮質(zhì)膿腫,集合管或腎乳頭彌散性真菌浸潤、腎乳頭壞死,部分伴真菌球形成膀胱炎型:偶有氣尿。輸尿管梗阻型:真菌球移行至輸尿管,可發(fā)生腎絞痛、腎盂積液,若雙側(cè)完全梗阻則無尿。腎乳頭壞死型:臨床表現(xiàn)同一般腎乳頭壞死。念珠菌屬尿路類型87念珠菌屬尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿：單純尿培養(yǎng)陽性而尿液鏡檢未發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者,除高危人群外不推薦抗真菌治療。如需手術(shù)，術(shù)前后氟康唑0.2-0.4qd膀胱炎：氟康唑敏感者，氟康唑0.2qd，2周氟康唑耐藥者：AmB-d0.3-0.6mg/kg.d，治療1-7天，或口服氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程7-10天。AmB-d膀胱沖洗不推薦，但氟康唑耐藥菌，尤其光滑念珠菌感染有幫助腎盂腎炎：氟康唑0.2-0.4qd，2周；氟康唑耐藥者AmB-d0.5-0.7mg/kg.d±氟胞嘧啶25mg/kgqid,療程2周念珠菌屬尿路感染的治療無癥狀念珠菌尿：單純尿培養(yǎng)陽性而尿液88念珠菌屬尿路感染的治療真菌球：除新生兒外，建議手術(shù)切除氟康唑0.2-0.4qd，或AmB-d0.5-0.7mg/kg.d±氟胞嘧啶25mg/kgqid如病灶與腎臟集合系統(tǒng)相通，可將AmB-d配成50mg/L溶液，進(jìn)行膀胱沖洗。療程須持續(xù)至癥狀緩解，尿培養(yǎng)陰性。多數(shù)光滑念珠菌和克柔念珠菌對氟康唑不敏感一般需用AmBd。棘白菌素、伏立康唑、LFAmB等藥物尿液濃度較低,不推薦使用念珠菌屬尿路感染的治療真菌球：89尿路感染治療結(jié)果不理想的常見原因劑量不足療程不夠患者依從性差泌尿系統(tǒng)結(jié)石等復(fù)雜因素細(xì)菌以外的病原體感染醫(yī)生思路局限于氟喹諾酮類等少數(shù)類別藥物，對當(dāng)?shù)?、近期的?xì)菌耐藥性不了解尿路感染治療結(jié)果不理想的常見原因劑量不足90尿路感染的中醫(yī)診治急性發(fā)作階段重用清熱利濕藥,如銀花、連翹、黃柏、知母、大青葉、敗醬草、白花蛇舌草、虎杖、紫花地丁、蒲公英急性期菌尿控制后的尿道綜合征養(yǎng)陰清熱通利藥物,如生地、赤芍、黃柏、知母、土茯苓、竹葉、甘草梢、通草、石葦、葎草、白英等。頑固的、反復(fù)發(fā)作的尿路感染,長期依賴抗生素穩(wěn)定病情以后,及時(shí)應(yīng)用益腎固腎、補(bǔ)氣健脾、理氣化濕的藥物,扶助正氣,改善體質(zhì),增強(qiáng)抗病能力,從根本上治療。沈慶法，沈正榮。尿路感染的中西醫(yī)診治。中國臨床醫(yī)生，2009，3