靜脈輸液管理及PICC管理培訓(xùn)課件

靜脈輸液管理的目的

有效完成所有治療護(hù)理工作，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥，使患者滿意；減少護(hù)士勞動強(qiáng)度，減少醫(yī)療銳器意外傷害，保障護(hù)士權(quán)益。靜脈輸液管理的目的有效完成所有治療護(hù)理1靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理2靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管理試驗(yàn)性藥品管理依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理3一般靜脈注射劑管理

靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病房內(nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量定位放置，標(biāo)簽清楚，保證隨時急用。需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。一般靜脈注射劑管理

靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和4麻醉藥品、第一精神藥品管理

設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班時清點(diǎn)藥品并簽字。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)醫(yī)生開醫(yī)囑后領(lǐng)取專用處方，并填寫記錄后，交給護(hù)士。麻醉藥品、第一精神藥品管理

設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班5依法給藥和文件管理

依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫。護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)使用至少兩種方法，如姓名、住院號等確認(rèn)患者。護(hù)士應(yīng)獲得患者對治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。病歷記錄中應(yīng)有明確的藥物過敏史記錄。依法給藥和文件管理

依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的6護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效

完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。

準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)

有效的醫(yī)囑：要求由醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員書寫醫(yī)囑并且簽名。在某些特殊情況下允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但是醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)簽字，因?yàn)樵诤灻?，口頭醫(yī)囑不具法律效應(yīng)。護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效7藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無法預(yù)計的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出8藥品不良反應(yīng)監(jiān)測指監(jiān)測上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，是藥品再評價工作的重要組成部分。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組的報告，我國每年有5000萬人住院，其中的250萬人（5%）因ADR住院，而住院患者ADR發(fā)生率占10%~20%；每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，及時觀察與正確判斷患者的ADR，確保患者用藥安全和療效，對于提高人們的生命質(zhì)量和生活水平具有重要意義。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測指監(jiān)測上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)9藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

及時觀察正確判斷確保用藥安全和療效提高生命質(zhì)量和生活水平藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及時觀察10護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任使用前向患者進(jìn)行說明與告知監(jiān)測用藥的全過程及時報告藥物不良反應(yīng)信息護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任使用前向患者進(jìn)行說明與告知11重力靜脈滴注不能代替沖管缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)PICC置管期間常見并發(fā)癥靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任或輸注血液或血制品以及輸注TPN后重力靜脈滴注不能代替沖管完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。液體和藥物微粒導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎須長期輸液且靜脈條件較差的病人因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為的意識。PICC貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。?dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。1980年第三代PICC有效完成所有治療護(hù)理例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫。使用前向患者進(jìn)行說明與告知靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)

提供有效及時的服務(wù)以達(dá)到最佳的治療效果。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。重力靜脈滴注不能代替沖管靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)12靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目的

由于靜脈輸液是一種有創(chuàng)治療，為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道，因此具有潛在的感染及并發(fā)癥危險，但與靜脈輸液有關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)可以預(yù)防。通過監(jiān)測并預(yù)防靜脈輸液最常見并發(fā)癥，即靜脈炎、滲出、外滲與感染，可減輕對患者的危害。靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目的13靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

防護(hù)措施一個病人一份用物。儀器、裝置在給另一病人使用時，應(yīng)重新清潔和處理。用做HIV的治療盤、車，在不同病人中使用時應(yīng)預(yù)防交叉感染。服從院感辦公室的檢查監(jiān)控。做好相關(guān)的清潔和消毒。臟床單、銳利器具和輔助呼吸裝置應(yīng)視為污染源，應(yīng)及時進(jìn)行處理。靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

防護(hù)措施14保護(hù)性設(shè)備的使用當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時，應(yīng)帶手套。如果手套被血液或其他感染物質(zhì)滲透，應(yīng)立即摘掉手套，洗手并更換新手套。當(dāng)患者的藥液、體液或血液有可能飛濺或污染護(hù)士身體時，還應(yīng)當(dāng)使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩，穿隔離衣或圍裙。當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。保護(hù)性設(shè)備的使用當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時，應(yīng)帶手15操作過程的控制護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為的意識。保持針尖遠(yuǎn)離操作者的身體，并保持手指遠(yuǎn)離針尖。不要把裸露的針頭轉(zhuǎn)交給別的人員，應(yīng)及時處理。當(dāng)開始靜脈輸液操作時，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。正確使用手套，不要反復(fù)使用手套或戴著手套洗手。在使用手套或其他個人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。操作過程的控制護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為16靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)《護(hù)士條例》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)《護(hù)士條例》17PICC管理

PICC管理

18何謂ＰＩＣＣ經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管何謂ＰＩＣＣ經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管19PICC發(fā)展歷史1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘前—心臟第一例PICC1941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)管1957年Ross切開式插管技術(shù)貴要靜脈頭靜脈1970年TPN的長期使用多例報導(dǎo)：肘前途徑插管PICC1980年第三代PICCPICC發(fā)展歷史1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘20

（一）組織管理規(guī)范化

1972年美國成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（AAIVN）1987年更名為靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）細(xì)化PICC管理1999年中華護(hù)理學(xué)會成立靜脈治療護(hù)理委員會2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組(PICC)設(shè)立靜脈輸液門診（PICC）

（一）組織管理規(guī)范化

1972年美國成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（21

（二）人員管理流程化

90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)2000年公司組織培訓(xùn)2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組（PICC）傳幫帶，無考核2005年長海醫(yī)院等三甲醫(yī)院PICC專委會成立，制定PICC專職護(hù)士培訓(xùn)及考評標(biāo)準(zhǔn)，并開設(shè)門診

（二）人員管理流程化

90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)221941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)管不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）病人痛苦小,生活質(zhì)量提高在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)禁止使用小于10ml注射器在使用手套或其他個人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)（一）組織管理規(guī)范化需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效?！糁脮r間長,適用于中長期靜脈輸液護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效及時報告藥物不良反應(yīng)信息靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)使用至少兩種方法，如姓名、住院號等確認(rèn)患者。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。PICC穿刺進(jìn)展

1941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)23PICC與CVC的比較

PICC外周靜脈穿刺操作方便,維護(hù)簡單,安全可靠→穿刺危險性小,并發(fā)癥少.成功率高外周留置→感染率低(<2%)→留置時間長,適用于中長期靜脈輸液適用于化療,腸外營養(yǎng)等中長期輸液病人痛苦小,生活質(zhì)量提高護(hù)理簡易,方便

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多頸內(nèi)、鎖骨下靜脈留置→感染率高(>26%)→短期留置(7-15天)適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置由于輸液體位的影響,病人活動受限易脫管,堵管PICC與CVC的比較 PICC24

PICC適應(yīng)癥

須長期輸液且靜脈條件較差的病人用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人

如用胃腸外營養(yǎng)藥、化療藥等需要家庭病床中長期輸液的病人適用于兒童嬰兒

PICC適應(yīng)癥

須長期輸液且靜脈條件較差的病人25PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管途徑有感染源(如在穿刺點(diǎn)附近有皮膚感染或損傷)預(yù)插管途徑有放射治療史,靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙的病人病人發(fā)熱38℃以上PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳26（一）導(dǎo)管選擇

優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管（一）導(dǎo)管選擇

優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管27

（二）輔助工具

紅外線：穿刺直視直觀、成功率高，但機(jī)器成本高，國內(nèi)尚無引進(jìn)B超引導(dǎo)腔內(nèi)定位引導(dǎo)導(dǎo)管感應(yīng)

（二）輔助工具

紅外線：穿刺直視直觀、成功率高，但機(jī)器成本28

（三）部位及血管選擇

穿刺血管選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----末選

頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈

（三）部位及血管選擇

穿刺血管選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈29

（四）長度選擇

穿刺時以定位為主，測量為輔測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。

（四）長度選擇

穿刺時以定位為主，測量為輔30(五)頭位選擇

頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管不易漂移，血流量大，稀釋快（2000—2500ml/min）鎖骨下靜脈血流量僅800ml/min。若導(dǎo)管外固定不牢易被吸入心房，致心律紊亂。(五)頭位選擇

頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管31PICC維護(hù)PICC維護(hù)32PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵沖管和封管肝素帽敷料更換PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵沖管和封管肝素敷料更換33沖管與封管沖管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）沖管與封管沖管34沖管與封管正壓封管：在注射最后5ml生理鹽水時，邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）拔針！沖管與封管正壓封管：35

貼膜功能

保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動或脫落

貼膜功能

36經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多病人痛苦小,生活質(zhì)量提高準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)重力靜脈滴注不能代替沖管使用前向患者進(jìn)行說明與告知每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。麻醉藥品、第一精神藥品管理邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）貴要靜脈----首選5萬單位的尿激酶+10ml生理鹽水測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。（二）人員管理流程化

貼膜選擇與固定潮氣通透率高透明貼膜，導(dǎo)管S、U型固定。膠帶在導(dǎo)管翼蝶型交叉反折，固定于透明貼膜上，并于上方橫向膠帶粘貼透明貼膜與皮膚。貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管

貼膜選擇與固定潮氣通透率高透明貼37貼膜更換穿刺后的第一個24H內(nèi)必須更換敷料無菌透明敷料每周更換1次夏季或使用發(fā)汗劑病人應(yīng)及時更換敷料貼膜更換穿刺后的第一個24H內(nèi)必須更換敷料38肝素帽普通肝素帽正壓接頭肝素帽普通肝素帽39

PICC維護(hù)程序

在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。連續(xù)輸液，12h沖洗一次。禁止抽回血，以免導(dǎo)管堵塞。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。經(jīng)常觀察靜脈輸液時的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時，應(yīng)及時查明原因，妥善處理。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。

PICC維護(hù)程序

在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈40

PICC置管期間常見并發(fā)癥

PICC置管期間常見并發(fā)癥

41置管期間并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫早期的機(jī)械性靜脈炎感染堵管置管期間并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫42（一）滲血、血腫

原因：穿刺不當(dāng)穿透血管發(fā)生時間：即刻觀察指標(biāo)：起始沒有血液返流，在退針時有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料（一）滲血、血腫

原因：穿刺不當(dāng)穿透血管43

（二）早期機(jī)械性靜脈炎

血管細(xì)/導(dǎo)管粗導(dǎo)管材質(zhì)較硬頭靜脈置入患者緊張、粗暴送管液體和藥物微粒導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎

（二）早期機(jī)械性靜脈炎

血管細(xì)/導(dǎo)管粗44（三）感染血流感染穿刺點(diǎn)感染（三）感染45感染的途徑手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染感染的途徑手衛(wèi)生46護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效或輸注血液或血制品以及輸注TPN后頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)PICC與CVC的比較護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。病房內(nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。護(hù)士應(yīng)獲得患者對治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管回抽空注射器5-6ml治療間歇期每7天一次藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無法預(yù)計的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果?；爻榭兆⑸淦?-6ml使用前向患者進(jìn)行說明與告知因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）或輸注血液或血制品以及輸注TPN后護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC與CVC的比較準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)預(yù)防及處理加強(qiáng)手部衛(wèi)生最佳的無菌屏障最佳部位的置入皮膚的消毒輸液接頭的維護(hù)導(dǎo)管部位的護(hù)理教育和培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效預(yù)防及處理加強(qiáng)手部衛(wèi)生47

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢完全堵塞可重復(fù)多次血液脂肪乳劑藥物配伍禁忌

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢可重復(fù)多次血液48堵管再通方法使用溶栓劑

5萬單位的尿激酶+10ml生理鹽水

禁止使用小于10ml注射器堵管再通方法使用溶栓劑49導(dǎo)管再通步驟去除肝素帽

接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）

回抽空注射器5-6ml

打開連接尿激酶側(cè)通

通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管導(dǎo)管再通步驟去除肝素帽50防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管正壓封管重力靜脈滴注不能代替沖管禁忌在置有導(dǎo)管的上部使用血壓袖帶或止血帶防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管正壓封管51ThankYouThankYou52靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理53靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管理試驗(yàn)性藥品管理依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理54藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

及時觀察正確判斷確保用藥安全和療效提高生命質(zhì)量和生活水平藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及時觀察55靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)

提供有效及時的服務(wù)以達(dá)到最佳的治療效果。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)56使用前向患者進(jìn)行說明與告知在注射最后5ml生理鹽水時，設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班時清點(diǎn)藥品并簽字。保持針尖遠(yuǎn)離操作者的身體，并保持手指遠(yuǎn)離針尖。正確沖管正壓封管回抽空注射器5-6ml病人痛苦小,生活質(zhì)量提高重力靜脈滴注不能代替沖管準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)麻醉藥品、第一精神藥品管理膠帶在導(dǎo)管翼蝶型交叉反折，固定于透明貼膜上，并于上方橫向膠帶粘貼透明貼膜與皮膚。處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料經(jīng)常觀察靜脈輸液時的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時，應(yīng)及時查明原因，妥善處理。頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管不易漂移，血流量大，稀釋快（2000—2500ml/min）用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）在每次靜脈輸液前、給藥后1970年TPN的長期使用多例報導(dǎo)：肘前途徑插管PICC正確使用手套，不要反復(fù)使用手套或戴著手套洗手。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）PICC管理

使用前向患者進(jìn)行說明與告知PICC管理

57

PICC置管期間常見并發(fā)癥

PICC置管期間常見并發(fā)癥

58

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢完全堵塞可重復(fù)多次血液脂肪乳劑藥物配伍禁忌

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢可重復(fù)多次血液59→留置時間長,適用于中長期靜脈輸液當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。穿刺后的第一個24H內(nèi)必須更換敷料做好相關(guān)的清潔和消毒。通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管打開連接尿激酶側(cè)通正確判斷當(dāng)開始靜脈輸液操作時，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。1980年第三代PICC通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)在使用手套或其他個人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)正確沖管正壓封管→短期留置(7-15天)1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘前—心臟第一例PICC接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。當(dāng)開始靜脈輸液操作時，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管貴要靜脈----首選PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵潮氣通透率高透明貼膜，導(dǎo)管S、U型固定。1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘前—心臟第一例PICC1957年Ross切開式插管技術(shù)貴要靜脈頭靜脈提高生命質(zhì)量和生活水平1970年TPN的長期使用多例報導(dǎo)：肘前途徑插管PICC20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）導(dǎo)管再通步驟去除肝素帽

接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）

回抽空注射器5-6ml

打開連接尿激酶側(cè)通

通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管→留置時間長,適用于中長期靜脈輸液→短期留置(7-15天)60靜脈輸液管理的目的

有效完成所有治療護(hù)理工作，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥，使患者滿意；減少護(hù)士勞動強(qiáng)度，減少醫(yī)療銳器意外傷害，保障護(hù)士權(quán)益。靜脈輸液管理的目的有效完成所有治療護(hù)理61靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理62靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管理試驗(yàn)性藥品管理依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理63一般靜脈注射劑管理

靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病房內(nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量定位放置，標(biāo)簽清楚，保證隨時急用。需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。一般靜脈注射劑管理

靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和64麻醉藥品、第一精神藥品管理

設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班時清點(diǎn)藥品并簽字。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)醫(yī)生開醫(yī)囑后領(lǐng)取專用處方，并填寫記錄后，交給護(hù)士。麻醉藥品、第一精神藥品管理

設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班65依法給藥和文件管理

依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫。護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)使用至少兩種方法，如姓名、住院號等確認(rèn)患者。護(hù)士應(yīng)獲得患者對治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。病歷記錄中應(yīng)有明確的藥物過敏史記錄。依法給藥和文件管理

依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的66護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效

完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。

準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)

有效的醫(yī)囑：要求由醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員書寫醫(yī)囑并且簽名。在某些特殊情況下允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但是醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)簽字，因?yàn)樵诤灻?，口頭醫(yī)囑不具法律效應(yīng)。護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效67藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無法預(yù)計的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出68藥品不良反應(yīng)監(jiān)測指監(jiān)測上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，是藥品再評價工作的重要組成部分。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組的報告，我國每年有5000萬人住院，其中的250萬人（5%）因ADR住院，而住院患者ADR發(fā)生率占10%~20%；每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，及時觀察與正確判斷患者的ADR，確?；颊哂盟幇踩童熜?，對于提高人們的生命質(zhì)量和生活水平具有重要意義。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測指監(jiān)測上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)69藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

及時觀察正確判斷確保用藥安全和療效提高生命質(zhì)量和生活水平藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及時觀察70護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任使用前向患者進(jìn)行說明與告知監(jiān)測用藥的全過程及時報告藥物不良反應(yīng)信息護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任使用前向患者進(jìn)行說明與告知71重力靜脈滴注不能代替沖管缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)PICC置管期間常見并發(fā)癥靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任或輸注血液或血制品以及輸注TPN后重力靜脈滴注不能代替沖管完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。液體和藥物微粒導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎須長期輸液且靜脈條件較差的病人因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為的意識。PICC貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。?dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。1980年第三代PICC有效完成所有治療護(hù)理例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫。使用前向患者進(jìn)行說明與告知靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)

提供有效及時的服務(wù)以達(dá)到最佳的治療效果。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。重力靜脈滴注不能代替沖管靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)72靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目的

由于靜脈輸液是一種有創(chuàng)治療，為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道，因此具有潛在的感染及并發(fā)癥危險，但與靜脈輸液有關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)可以預(yù)防。通過監(jiān)測并預(yù)防靜脈輸液最常見并發(fā)癥，即靜脈炎、滲出、外滲與感染，可減輕對患者的危害。靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目的73靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

防護(hù)措施一個病人一份用物。儀器、裝置在給另一病人使用時，應(yīng)重新清潔和處理。用做HIV的治療盤、車，在不同病人中使用時應(yīng)預(yù)防交叉感染。服從院感辦公室的檢查監(jiān)控。做好相關(guān)的清潔和消毒。臟床單、銳利器具和輔助呼吸裝置應(yīng)視為污染源，應(yīng)及時進(jìn)行處理。靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

防護(hù)措施74保護(hù)性設(shè)備的使用當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時，應(yīng)帶手套。如果手套被血液或其他感染物質(zhì)滲透，應(yīng)立即摘掉手套，洗手并更換新手套。當(dāng)患者的藥液、體液或血液有可能飛濺或污染護(hù)士身體時，還應(yīng)當(dāng)使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩，穿隔離衣或圍裙。當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。保護(hù)性設(shè)備的使用當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時，應(yīng)帶手75操作過程的控制護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為的意識。保持針尖遠(yuǎn)離操作者的身體，并保持手指遠(yuǎn)離針尖。不要把裸露的針頭轉(zhuǎn)交給別的人員，應(yīng)及時處理。當(dāng)開始靜脈輸液操作時，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。正確使用手套，不要反復(fù)使用手套或戴著手套洗手。在使用手套或其他個人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。操作過程的控制護(hù)士在處理裸露的針頭時，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為76靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)《護(hù)士條例》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)《護(hù)士條例》77PICC管理

PICC管理

78何謂ＰＩＣＣ經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管何謂ＰＩＣＣ經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管79PICC發(fā)展歷史1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘前—心臟第一例PICC1941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)管1957年Ross切開式插管技術(shù)貴要靜脈頭靜脈1970年TPN的長期使用多例報導(dǎo)：肘前途徑插管PICC1980年第三代PICCPICC發(fā)展歷史1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘80

（一）組織管理規(guī)范化

1972年美國成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（AAIVN）1987年更名為靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）細(xì)化PICC管理1999年中華護(hù)理學(xué)會成立靜脈治療護(hù)理委員會2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組(PICC)設(shè)立靜脈輸液門診（PICC）

（一）組織管理規(guī)范化

1972年美國成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（81

（二）人員管理流程化

90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)2000年公司組織培訓(xùn)2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組（PICC）傳幫帶，無考核2005年長海醫(yī)院等三甲醫(yī)院PICC專委會成立，制定PICC專職護(hù)士培訓(xùn)及考評標(biāo)準(zhǔn)，并開設(shè)門診

（二）人員管理流程化

90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)821941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)管不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）病人痛苦小,生活質(zhì)量提高在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)禁止使用小于10ml注射器在使用手套或其他個人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)（一）組織管理規(guī)范化需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。→留置時間長,適用于中長期靜脈輸液護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效及時報告藥物不良反應(yīng)信息靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)使用至少兩種方法，如姓名、住院號等確認(rèn)患者。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。PICC穿刺進(jìn)展

1941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)83PICC與CVC的比較

PICC外周靜脈穿刺操作方便,維護(hù)簡單,安全可靠→穿刺危險性小,并發(fā)癥少.成功率高外周留置→感染率低(<2%)→留置時間長,適用于中長期靜脈輸液適用于化療,腸外營養(yǎng)等中長期輸液病人痛苦小,生活質(zhì)量提高護(hù)理簡易,方便

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多頸內(nèi)、鎖骨下靜脈留置→感染率高(>26%)→短期留置(7-15天)適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置由于輸液體位的影響,病人活動受限易脫管,堵管PICC與CVC的比較 PICC84

PICC適應(yīng)癥

須長期輸液且靜脈條件較差的病人用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人

如用胃腸外營養(yǎng)藥、化療藥等需要家庭病床中長期輸液的病人適用于兒童嬰兒

PICC適應(yīng)癥

須長期輸液且靜脈條件較差的病人85PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管途徑有感染源(如在穿刺點(diǎn)附近有皮膚感染或損傷)預(yù)插管途徑有放射治療史,靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙的病人病人發(fā)熱38℃以上PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳86（一）導(dǎo)管選擇

優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管（一）導(dǎo)管選擇

優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管87

（二）輔助工具

紅外線：穿刺直視直觀、成功率高，但機(jī)器成本高，國內(nèi)尚無引進(jìn)B超引導(dǎo)腔內(nèi)定位引導(dǎo)導(dǎo)管感應(yīng)

（二）輔助工具

紅外線：穿刺直視直觀、成功率高，但機(jī)器成本88

（三）部位及血管選擇

穿刺血管選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----末選

頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈

（三）部位及血管選擇

穿刺血管選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈89

（四）長度選擇

穿刺時以定位為主，測量為輔測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。

（四）長度選擇

穿刺時以定位為主，測量為輔90(五)頭位選擇

頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管不易漂移，血流量大，稀釋快（2000—2500ml/min）鎖骨下靜脈血流量僅800ml/min。若導(dǎo)管外固定不牢易被吸入心房，致心律紊亂。(五)頭位選擇

頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管91PICC維護(hù)PICC維護(hù)92PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵沖管和封管肝素帽敷料更換PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵沖管和封管肝素敷料更換93沖管與封管沖管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）沖管與封管沖管94沖管與封管正壓封管：在注射最后5ml生理鹽水時，邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）拔針！沖管與封管正壓封管：95

貼膜功能

保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動或脫落

貼膜功能

96經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時，應(yīng)戴雙層手套。操作風(fēng)險大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險大及并發(fā)癥多病人痛苦小,生活質(zhì)量提高準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)重力靜脈滴注不能代替沖管使用前向患者進(jìn)行說明與告知每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。麻醉藥品、第一精神藥品管理邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）貴要靜脈----首選5萬單位的尿激酶+10ml生理鹽水測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。（二）人員管理流程化

貼膜選擇與固定潮氣通透率高透明貼膜，導(dǎo)管S、U型固定。膠帶在導(dǎo)管翼蝶型交叉反折，固定于透明貼膜上，并于上方橫向膠帶粘貼透明貼膜與皮膚。貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管

貼膜選擇與固定潮氣通透率高透明貼97貼膜更換穿刺后的第一個24H內(nèi)必須更換敷料無菌透明敷料每周更換1次夏季或使用發(fā)汗劑病人應(yīng)及時更換敷料貼膜更換穿刺后的第一個24H內(nèi)必須更換敷料98肝素帽普通肝素帽正壓接頭肝素帽普通肝素帽99

PICC維護(hù)程序

在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。連續(xù)輸液，12h沖洗一次。禁止抽回血，以免導(dǎo)管堵塞。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。經(jīng)常觀察靜脈輸液時的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時，應(yīng)及時查明原因，妥善處理。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。

PICC維護(hù)程序

在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈100

PICC置管期間常見并發(fā)癥

PICC置管期間常見并發(fā)癥

101置管期間并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫早期的機(jī)械性靜脈炎感染堵管置管期間并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫102（一）滲血、血腫

原因：穿刺不當(dāng)穿透血管發(fā)生時間：即刻觀察指標(biāo)：起始沒有血液返流，在退針時有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料（一）滲血、血腫

原因：穿刺不當(dāng)穿透血管103

（二）早期機(jī)械性靜脈炎

血管細(xì)/導(dǎo)管粗導(dǎo)管材質(zhì)較硬頭靜脈置入患者緊張、粗暴送管液體和藥物微粒導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎

（二）早期機(jī)械性靜脈炎

血管細(xì)/導(dǎo)管粗104（三）感染血流感染穿刺點(diǎn)感染（三）感染105感染的途徑手衛(wèi)生置管技術(shù)接頭污染血液播散患者皮膚污染輸注液體污染感染的途徑手衛(wèi)生106護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效或輸注血液或血制品以及輸注TPN后頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)PICC與CVC的比較護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r，立即停止使用并送回藥房處理。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。病房內(nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時間、醫(yī)囑書寫的日期、時間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。護(hù)士應(yīng)獲得患者對治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管回抽空注射器5-6ml治療間歇期每7天一次藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無法預(yù)計的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果?；爻榭兆⑸淦?-6ml使用前向患者進(jìn)行說明與告知因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）或輸注血液或血制品以及輸注TPN后護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC與CVC的比較準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)預(yù)防及處理加強(qiáng)手部衛(wèi)生最佳的無菌屏障最佳部位的置入皮膚的消毒輸液接頭的維護(hù)導(dǎo)管部位的護(hù)理教育和培訓(xùn)護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效預(yù)防及處理加強(qiáng)手部衛(wèi)生107

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢完全堵塞可重復(fù)多次血液脂肪乳劑藥物配伍禁忌

（四）導(dǎo)管堵塞

輸注速度減慢可重復(fù)多次血液108堵管再通方法使用溶栓劑

5萬單位的尿激酶+10ml生理鹽水

禁止使用小于10ml注射器堵管再通方法使用溶栓劑109導(dǎo)管再通步驟去除肝素帽

接上三通（一通接導(dǎo)管、另兩通分別接尿激酶和10ml空注射器）

回抽空注射器5-6ml

打開連接尿激酶側(cè)通

通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管

20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管導(dǎo)管再通步驟去除肝素帽110防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管正壓封管重力靜脈滴注不能代替沖管禁忌在置有導(dǎo)管的上部使用血壓袖帶或止血帶防止導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵正確沖管正壓封管111ThankYouThankYou112靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理113靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管理試驗(yàn)性藥品管理依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理114藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

及時觀察正確判斷確保用藥安全和療效提高生命質(zhì)量和生活水平藥物不良反應(yīng)監(jiān)測及時觀察115靜脈輸液質(zhì)量管理