脫髓鞘疾病課件(同名952)

112/17/2022

脫髓鞘疾病

demyelinativediseases

.1112/14/2022脫髓鞘疾病

demyelinati本章要求【掌握】（1）多發(fā)性硬化概念、病理改變。（2）多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。（3）多發(fā)性硬化的處理和治療原則、預(yù)后。【了解】脫髓鞘病的病理解剖、病理生理。.2本章要求【掌握】.2髓鞘？脫髓鞘？什么是髓鞘？什么又是脫髓鞘？.3髓鞘？脫髓鞘？什么是髓鞘？.3

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來(lái)源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:來(lái)源于少突膠質(zhì)細(xì)胞

保護(hù)軸索

傳導(dǎo)沖動(dòng)

絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能.4髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病:

一組腦&脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病,脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念.5中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病:①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性神經(jīng)脫髓鞘示意圖.6神經(jīng)脫髓鞘示意圖.6神經(jīng)脫髓鞘圖示意圖

12/17/20227.7神經(jīng)脫髓鞘圖示意圖12/14/20227.7MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病CNS白質(zhì)散在分布的多病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS.8MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎性脫髓鞘12/17/20229病因和發(fā)病機(jī)理不太清楚，流行的觀點(diǎn)是：

個(gè)體因先天遺傳因素而具有對(duì)MS的易感性，并在后天環(huán)境中的某些外因如病毒感染等情況下，促發(fā)了對(duì)髓鞘成分的異常的自身免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)制均參與其中。.912/14/20229病因和發(fā)病機(jī)理不太清楚，流行的觀點(diǎn)是：12/17/202210臨床表現(xiàn)幾個(gè)要點(diǎn):1、病灶多發(fā)2、時(shí)間多發(fā)3、可急可緩4、多種多樣.1012/14/202210臨床表現(xiàn)幾個(gè)要點(diǎn):.1012/17/202211臨床表現(xiàn)1、最常見(jiàn)的癥狀：

肢體乏力、感覺(jué)異常、視力減退和復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)。

2、首發(fā)癥狀：

脊髓性感覺(jué)障礙、視力下降、肢體無(wú)力、復(fù)視、平衡障礙或共濟(jì)失調(diào)。

.1112/14/202211臨床表現(xiàn)1、最常見(jiàn)的癥狀：.11Lhermitte征頸部過(guò)度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓后索受累征象)MS發(fā)作性癥狀—MS比較特征性的病癥之一

單肢痛性痙攣發(fā)作\癲癇\強(qiáng)直性發(fā)作\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn).12Lhermitte征MS發(fā)作性癥狀—MS比較特征性的病癥之12/17/202213臨床表現(xiàn)臨床分型:

1、復(fù)發(fā)緩解型MS：最多見(jiàn)—急性加重，伴完全或不完全緩解。

2、繼發(fā)進(jìn)展型MS：起病約10年后疾病持續(xù)進(jìn)展，可復(fù)發(fā)，不完全緩解。3、原發(fā)進(jìn)展型MS：起病開始持續(xù)惡化，且持續(xù)至少一年，無(wú)復(fù)發(fā)。4、進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS：不斷進(jìn)展，伴復(fù)發(fā)和不完全緩解。.1312/14/202213臨床表現(xiàn)臨床分型:.1312/17/202214MS的輔助檢查

1、腦脊液（CSF)2、磁共振（MR)

3、誘發(fā)電位（EP）.1412/14/202214MS的輔助檢查1、腦脊液（CSF)12/17/202215腦脊液（CSF）

約70%的病例的腦脊液IgG增高，約95%的病人的腦脊液中可見(jiàn)IgG寡克隆區(qū)帶，而血清中無(wú)，或濃度低于腦脊液中，提示這些IgG是在鞘內(nèi)合成的。.1512/14/202215腦脊液（CSF）約70%的病例

大小不一類圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查.16大小不一類圓形3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查輔助檢查.17圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查.18T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)

視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查.19視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助12/17/202220診斷

根據(jù)臨床資料1.CNS內(nèi)存在兩處以上病灶；2.年齡10~50歲；3.緩解~復(fù)發(fā)交替；4.可排除其它疾病；（1）臨床確診：1~4（2）臨床可能：1、2中缺一（3）臨床可疑：一個(gè)病灶、首次發(fā)作.2012/14/202220診斷根據(jù)臨床資料.2012/17/202221診斷標(biāo)準(zhǔn)

最常用的Poser標(biāo)準(zhǔn)（1983年）和McDonald（2010年）包括:確診MS（DMS）可能MS（PMS）每組又分為臨床和實(shí)驗(yàn)室支持兩個(gè)亞組.2112/14/202221診斷標(biāo)準(zhǔn)最常用的Poser標(biāo)準(zhǔn)（臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示

緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則.22臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以

腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過(guò)病史\MRI&DSA鑒別

鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病.23腦動(dòng)脈炎鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病.2312/17/202224鑒別診斷2、急性播散性腦脊髓炎（ADEM）常發(fā)生于感染或疫苗接種之后，多數(shù)發(fā)生于兒童，起病較急，兇險(xiǎn)，病程短，多無(wú)緩解復(fù)發(fā)。約有25%后來(lái)發(fā)展成為MS。明確區(qū)分這兩種病是很困難的，兩者病灶的病理改變也是很難區(qū)分的。.2412/14/202224鑒別診斷2、急性播散性腦脊髓炎（A12/17/202225鑒別診斷3、橫貫性脊髓炎不易與早期脊髓型MS相鑒別。多有病毒感染史，急性起病，伴發(fā)熱，雙下肢感覺(jué)異常，痙攣性癱瘓，尿潴留或失禁，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，后遺癥較重。.2512/14/202225鑒別診斷3、橫貫性脊髓炎.2512/17/202226鑒別診斷4、球后視神經(jīng)炎

MS若僅有視神經(jīng)癥狀，鑒別則有難度。多累及單眼，常伴中心暗點(diǎn)及周邊視野缺損，無(wú)緩解復(fù)發(fā)。MS常先后累及雙眼，少有中心暗點(diǎn)，可有明顯的緩解復(fù)發(fā)。.2612/14/202226鑒別診斷4、球后視神經(jīng)炎.2612/17/202227鑒別診斷5、

亞急性聯(lián)合變性

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的檢測(cè)以排除亞急性聯(lián)合變性。.2712/14/202227鑒別診斷5、亞急性聯(lián)合變性.2712/17/202228鑒別診斷6.腫瘤

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性的腫瘤也可見(jiàn)多發(fā)性病灶，伴有小腦體征的類癌綜合征也可能引起診斷上的困難。.2812/14/202228鑒別診斷6.腫瘤.2812/17/202229治療消除急性發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)和防止進(jìn)展改善癥狀.2912/14/202229治療消除急性發(fā)作.29急性發(fā)作期治療首選：大劑量甲潑尼龍~大劑量、短療程病情較輕者：1g/d,3~5天停用病情較重者：1g/d,3~5天后階梯依次減半特殊情況：血漿置換或大劑量免疫球蛋白.30急性發(fā)作期治療首選：大劑量甲潑尼龍~大劑量、短療程.3012/17/202231治療防止復(fù)發(fā)的藥物:1、IFN-β、醋酸格拉默2、芬戈莫德、特立氟胺3、硫唑嘌呤3、大劑量丙種球蛋白.3112/14/202231治療防止復(fù)發(fā)的藥物:.3112/17/202232治療延緩疾病進(jìn)展的藥物:1、SP-MS（米托蒽醌）2、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤

.3212/14/202232治療.3212/17/202233治療對(duì)癥治療：1、疲勞：金剛烷胺、莫大芬尼2、行走困難：達(dá)方吡啶3、膀胱功能障礙：抗膽堿能藥物~巴氯芬、索利那新、托特羅定4、疼痛：卡馬西平等5、抗抑郁藥6、其它.3312/14/202233治療對(duì)癥治療：.3312/17/202234預(yù)后大多數(shù)患者預(yù)后較好，但多有殘障1、年輕，女性，發(fā)病早，感覺(jué)系統(tǒng)受累者預(yù)后較好。2、有錐體系和小腦受累者、惡性進(jìn)展者預(yù)后較差。.3412/14/202234預(yù)后大多數(shù)患者預(yù)后較好，但多有殘障.

小結(jié)

多發(fā)性硬化臨床特點(diǎn)：時(shí)間上及空間上多發(fā)實(shí)驗(yàn)室檢查：csf-IgG檢測(cè)影像學(xué)檢查：腦室旁、半卵圓中心電生理檢查：BAEP、VEP、SEP診斷標(biāo)準(zhǔn)：Poser和McDonald治療：急性期、疾病調(diào)節(jié)、對(duì)癥.35小結(jié)

思考題

1、多發(fā)性硬化臨床分型？2、多發(fā)性硬化臨床特點(diǎn)是什么？3、多發(fā)性硬化總的治療原則是什么？.36思考題1、多發(fā)性謝謝.37謝謝.373812/17/2022

脫髓鞘疾病

demyelinativediseases

.38112/14/2022脫髓鞘疾病

demyelinati本章要求【掌握】（1）多發(fā)性硬化概念、病理改變。（2）多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷。（3）多發(fā)性硬化的處理和治療原則、預(yù)后?！玖私狻棵撍枨什〉牟±斫馄?、病理生理。.39本章要求【掌握】.2髓鞘？脫髓鞘？什么是髓鞘？什么又是脫髓鞘？.40髓鞘？脫髓鞘？什么是髓鞘？.3

髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘:來(lái)源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘:來(lái)源于少突膠質(zhì)細(xì)胞

保護(hù)軸索

傳導(dǎo)沖動(dòng)

絕緣作用髓鞘組成&生理功能髓鞘的生理功能.41髓鞘:包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的細(xì)胞膜保護(hù)軸索傳導(dǎo)沖動(dòng)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病:

一組腦&脊髓髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要特征的疾病,脫髓鞘是特征性病理表現(xiàn)①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性播散性②分布于CNS白質(zhì),沿小靜脈周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)③神經(jīng)細(xì)胞\軸突&支持組織保持相對(duì)完整病理特點(diǎn)脫髓鞘疾病概念.42中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病:①神經(jīng)纖維髓鞘破壞,病灶呈多發(fā)性神經(jīng)脫髓鞘示意圖.43神經(jīng)脫髓鞘示意圖.6神經(jīng)脫髓鞘圖示意圖

12/17/202244.44神經(jīng)脫髓鞘圖示意圖12/14/20227.7MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)的自身免疫病CNS白質(zhì)散在分布的多病灶病程中緩解復(fù)發(fā)癥狀\體征空間多發(fā)性

&病程時(shí)間多發(fā)性多發(fā)性硬化MultipleSclerosis,MS.45MS主要臨床特點(diǎn)MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)慢性炎性脫髓鞘12/17/202246病因和發(fā)病機(jī)理不太清楚，流行的觀點(diǎn)是：

個(gè)體因先天遺傳因素而具有對(duì)MS的易感性，并在后天環(huán)境中的某些外因如病毒感染等情況下，促發(fā)了對(duì)髓鞘成分的異常的自身免疫應(yīng)答，細(xì)胞免疫和體液免疫機(jī)制均參與其中。.4612/14/20229病因和發(fā)病機(jī)理不太清楚，流行的觀點(diǎn)是：12/17/202247臨床表現(xiàn)幾個(gè)要點(diǎn):1、病灶多發(fā)2、時(shí)間多發(fā)3、可急可緩4、多種多樣.4712/14/202210臨床表現(xiàn)幾個(gè)要點(diǎn):.1012/17/202248臨床表現(xiàn)1、最常見(jiàn)的癥狀：

肢體乏力、感覺(jué)異常、視力減退和復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)。

2、首發(fā)癥狀：

脊髓性感覺(jué)障礙、視力下降、肢體無(wú)力、復(fù)視、平衡障礙或共濟(jì)失調(diào)。

.4812/14/202211臨床表現(xiàn)1、最常見(jiàn)的癥狀：.11Lhermitte征頸部過(guò)度前屈,異常針刺樣疼痛自頸部沿脊柱放散→大腿&足(頸髓后索受累征象)MS發(fā)作性癥狀—MS比較特征性的病癥之一

單肢痛性痙攣發(fā)作\癲癇\強(qiáng)直性發(fā)作\構(gòu)音障礙&共濟(jì)失調(diào)等,但極少以首發(fā)癥狀出現(xiàn)

臨床表現(xiàn).49Lhermitte征MS發(fā)作性癥狀—MS比較特征性的病癥之12/17/202250臨床表現(xiàn)臨床分型:

1、復(fù)發(fā)緩解型MS：最多見(jiàn)—急性加重，伴完全或不完全緩解。

2、繼發(fā)進(jìn)展型MS：起病約10年后疾病持續(xù)進(jìn)展，可復(fù)發(fā)，不完全緩解。3、原發(fā)進(jìn)展型MS：起病開始持續(xù)惡化，且持續(xù)至少一年，無(wú)復(fù)發(fā)。4、進(jìn)展復(fù)發(fā)型MS：不斷進(jìn)展，伴復(fù)發(fā)和不完全緩解。.5012/14/202213臨床表現(xiàn)臨床分型:.1312/17/202251MS的輔助檢查

1、腦脊液（CSF)2、磁共振（MR)

3、誘發(fā)電位（EP）.5112/14/202214MS的輔助檢查1、腦脊液（CSF)12/17/202252腦脊液（CSF）

約70%的病例的腦脊液IgG增高，約95%的病人的腦脊液中可見(jiàn)IgG寡克隆區(qū)帶，而血清中無(wú)，或濃度低于腦脊液中，提示這些IgG是在鞘內(nèi)合成的。.5212/14/202215腦脊液（CSF）約70%的病例

大小不一類圓形

T1WI低信號(hào)\T2WI

高信號(hào)多位于側(cè)腦室體部

\前角&后角周圍

\半卵圓中心\胼胝體,

或?yàn)槿诤习呖捎袕?qiáng)化3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI顯示腦室周圍白質(zhì)多發(fā)斑塊并強(qiáng)化輔助檢查.53大小不一類圓形3.MRI檢查圖10-1MS患者M(jìn)RI圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后強(qiáng)化3.MRI檢查輔助檢查.54圖10-1MS患者脊髓MRI的T2W像多發(fā)斑塊\增強(qiáng)后T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)RI腦干\腦室旁\丘腦\顳葉\半卵圓中心\皮質(zhì)下多發(fā)病灶輔助檢查3.MRI檢查.55T2DWIFLAIRFLAIRFLAIRFLAIRMS患者M(jìn)

視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)

腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)

體感誘發(fā)電位(SEP)50%~90%的MS患者可有一&多項(xiàng)異常MS脫髓鞘病變使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢潛伏期延長(zhǎng),波幅降低2.誘發(fā)電位輔助檢查.56視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)MS脫髓鞘病變使2.誘發(fā)電位輔助12/17/202257診斷

根據(jù)臨床資料1.CNS內(nèi)存在兩處以上病灶；2.年齡10~50歲；3.緩解~復(fù)發(fā)交替；4.可排除其它疾病；（1）臨床確診：1~4（2）臨床可能：1、2中缺一（3）臨床可疑：一個(gè)病灶、首次發(fā)作.5712/14/202220診斷根據(jù)臨床資料.2012/17/202258診斷標(biāo)準(zhǔn)

最常用的Poser標(biāo)準(zhǔn)（1983年）和McDonald（2010年）包括:確診MS（DMS）可能MS（PMS）每組又分為臨床和實(shí)驗(yàn)室支持兩個(gè)亞組.5812/14/202221診斷標(biāo)準(zhǔn)最常用的Poser標(biāo)準(zhǔn)（臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示

緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以上的分離病灶是長(zhǎng)期以來(lái)指導(dǎo)臨床醫(yī)生確診MS的準(zhǔn)則.59臨床特點(diǎn)要點(diǎn)提示緩解-復(fù)發(fā)的病史&癥狀體征提示CNS一個(gè)以

腦動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡

Sj?gren綜合征神經(jīng)白塞病等可通過(guò)病史\MRI&DSA鑒別

鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病.60腦動(dòng)脈炎鑒別診斷(1)復(fù)發(fā)性疾病.2312/17/202261鑒別診斷2、急性播散性腦脊髓炎（ADEM）常發(fā)生于感染或疫苗接種之后，多數(shù)發(fā)生于兒童，起病較急，兇險(xiǎn)，病程短，多無(wú)緩解復(fù)發(fā)。約有25%后來(lái)發(fā)展成為MS。明確區(qū)分這兩種病是很困難的，兩者病灶的病理改變也是很難區(qū)分的。.6112/14/202224鑒別診斷2、急性播散性腦脊髓炎（A12/17/202262鑒別診斷3、橫貫性脊髓炎不易與早期脊髓型MS相鑒別。多有病毒感染史，急性起病，伴發(fā)熱，雙下肢感覺(jué)異常，痙攣性癱瘓，尿潴留或失禁，病程中無(wú)緩解復(fù)發(fā)，后遺癥較重。.6212/14/202225鑒別診斷3、橫貫性脊髓炎.2512/17/202263鑒別診斷4、球后視神經(jīng)炎

MS若僅有視神經(jīng)癥狀，鑒別則有難度。多累及單眼，常伴中心暗點(diǎn)及周邊視野缺損，無(wú)緩解復(fù)發(fā)。MS常先后累及雙眼，少有中心暗點(diǎn)，可有明顯的緩解復(fù)發(fā)。.6312/14/202226鑒別診斷4、球后視神經(jīng)炎.2612/17/202264鑒別診斷5、

亞急性聯(lián)合變性

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的檢測(cè)以排除亞急性聯(lián)合變性。.6412/14/202227鑒別診斷5、亞急性聯(lián)合變性.2712/17/202265鑒別診斷6.腫瘤

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性的腫瘤也可見(jiàn)多發(fā)性病灶，伴有小腦體征的類癌綜合征也可能引起診斷上的困難。.6512/14/202228鑒別診斷6.腫瘤.2812/17/202266治療消除急性發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)和防止進(jìn)展改善癥狀.6612/14/202229治療消除急性發(fā)作.29急性發(fā)作期治療首選：大劑量甲潑尼龍~大劑量、