抗菌藥臨床應用思路與制定科學的抗菌方案

抗菌藥臨床應用思路與制定科學的抗菌方案

傳染病科華山醫(yī)院張永信抗生素研究所樹立正確的抗感染思路＊盡早確定致病原

規(guī)范留取標本培養(yǎng)病原測定藥敏結合臨床評價依據(jù)臨床特點判斷病原參考經(jīng)驗療法＊針對致病原制定較理想的抗菌方案＊科學的給藥方案

劑量途徑次數(shù)療程聯(lián)合用藥“理想”抗菌方案抗菌作用獨特在感染部位藥物濃度足夠高對患者安全1.抗菌藥最突出的特點獨特的抗菌特點

耐藥革蘭陽性菌萬古霉素替考拉寧利奈唑酮、奎奴普汀/達福普汀產(chǎn)ESBL革蘭陰性菌碳青霉烯類、酶抑制劑復合劑、頭霉素

耐慶大革蘭陰性菌異帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麥芽窄食單胞菌替卡西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮類

泛耐藥菌（PDR）多粘菌素2008年中國CHINET細菌耐藥監(jiān)測主要地區(qū)12所教學醫(yī)院收集36216株KB法藥敏，CLSI2008版判斷結果G＋

30.5%,G-69.5%我院09年細菌耐藥監(jiān)測結果G＋

413株G-1452株（22.14%）（77.86%）感染變化G-(69.5%)

腸桿菌科耐藥產(chǎn)ESBLs增加葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加 (綠膿、不動、產(chǎn)堿…)G＋(30.5％)耐藥葡(MRSAMRSE)，PISP,腸球菌混合感染多真菌增加

非發(fā)酵菌不發(fā)酵葡萄糖的革蘭陰性桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌屬、產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、黃桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦對大多數(shù)非發(fā)酵菌均具良好作用哌拉西林/三唑巴坦對除嗜麥芽窄食單胞菌以外的非發(fā)酵菌作用較強環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌作用良好SMZ-TMP對產(chǎn)堿桿菌、伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌具較強作用耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）耐萬古霉素腸球菌（VRE）超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）高產(chǎn)頭孢菌素酶（AMPC酶）碳青霉烯類酶（金屬酶及β-內(nèi)酰胺酶）主要抗G+菌藥物比較

萬古霉素去甲萬古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強相似相似，對對MRSA更強凝固酶（-）對其他稍差葡稍差耐藥少

少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF可透過

可透過少少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部痛低微人綜合癥TDM必要時必要時不需不需給藥途徑ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性口服全吸收主要用于耐萬古的葡萄球菌，腸球菌感染產(chǎn)ESBLs菌菌大問問題中國產(chǎn)產(chǎn)ESBLs菌菌耐藥藥問題題形式式嚴峻峻200856.2%,43.6%導致問問題的的原因因是大大量使使用對對β-內(nèi)酰酰胺酶酶不穩(wěn)穩(wěn)定的的頭孢孢類腸桿菌菌科產(chǎn)產(chǎn)ESBLs比比例2008大腸桿桿菌56.2%肺桿43.6%奇異變變形16.9%E.coli/ELBLsESBLs(＋＋，－－)菌菌株耐耐藥率率大腸桿桿菌肺肺桿桿奇奇異變變形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7環(huán)丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(＋＋，－－)菌菌株耐耐藥率率大腸桿桿菌肺肺桿奇奇異異變形形E+E-E+E-E+E-亞胺培培南0.30.21.50.91.21.7美羅培培南0.30.21.51.101.4厄他培培南0.70.52.02.304.6哌拉三三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的的用藥藥*碳青霉霉烯類類*酶酶抑抑制劑劑復合合劑（（含克克拉維維酸、、他唑唑巴坦坦）*頭頭霉霉素類類*三三、、四代代頭孢孢不確確切碳青霉霉烯類類臨床床重大大價值值亞胺培南美羅培南腸桿菌科（12637株）非發(fā)酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪復等,2007中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測中國感染化療雜志8（5）：325，2008碳青霉霉素類類主要要適應應證產(chǎn)ESBLs多多重耐耐藥菌菌嚴重重感染染需氧菌菌與厭厭氧菌菌的混混合感感染，，腹腔腔、盆盆腔感感染等等不明致致病菌菌所致致的免免疫缺缺陷者者嚴重重感染染、院院內(nèi)感感染碳青霉霉烯類類亞胺培培南美美羅羅培南南帕帕尼尼培南南泰能Meropenem克克倍寧寧Imipenem比比阿培培南PanipeneBiapenemG++++~++++~+++腸桿菌菌科+++++++++~++++綠膿桿桿菌++~++++++++厭氧菌菌+++++++++對去氫氫肽酶酶不不穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)穩(wěn)定定尚穩(wěn)穩(wěn)定性性中樞毒毒性++++厄他培培南與與亞胺胺培南南的比比較亞胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%國內(nèi)已已有供供應的的新品品種上市年年份已已批批適應應證首首創(chuàng)創(chuàng)公司司特特點劑劑量多尼培培南日日2005復復雜雜腹腔腔內(nèi)感感染日日本本鹽也也義對對綠膿膿和PRSP0.25～1gqdDoripenem美美2005復復雜雜泌尿尿感染染優(yōu)優(yōu)于于美羅羅,對對腎～～tidVAP去去氫氫肽酶酶穩(wěn)定定,中中樞神經(jīng)經(jīng)毒性性低法羅培培南日日1997皮皮膚軟軟組織織感染染日日本本山之之內(nèi)口口服給給藥方方便150～200mgFaropenem呼呼吸吸系感感染tid婦產(chǎn)科科、口口腔感感染酶抑制制劑復復合劑劑對產(chǎn)產(chǎn)酶耐耐藥菌菌獨特特的抗抗菌作作用酶抑制制劑滅活-內(nèi)酰胺胺酶酶抑制制劑頭孢或或青頭孢或或青到到達青霉素素結合合蛋白白頭孢或或青可能被被-內(nèi)酰胺胺酶降降解酶抑制制劑復復合劑劑要求求1.青青或頭頭孢對對酶不不穩(wěn)定定2.酶酶抑制制劑與與配對對青或或頭孢孢的藥藥代參參數(shù)相相近3.配配對比比例最最適舒巴坦坦他他唑巴巴坦克克拉拉維酸酸抑酶作作用＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋入CSF√√√√××國產(chǎn)√√××b－內(nèi)酰酰胺酶酶抑制制劑優(yōu)力新新力力百百汀特特美汀汀舒舒普普深特特治星星腸桿菌菌科++++++～++++++++～+++綠膿、、沙雷雷++～～++++++++～～+++不動桿桿菌腸球菌菌++++++～～++++++嗜麥芽芽窄食食單胞菌菌++++++中樞感感染++氨芐西西林阿阿莫莫西林林替替卡西西林頭頭孢孢哌酮酮哌哌拉西西林舒舒巴坦坦克克拉拉維酸酸克克拉拉維酸酸舒舒巴坦坦三三唑巴巴坦酶抑制制劑復復合劑劑適應應證1.革蘭陰陰性桿桿菌產(chǎn)產(chǎn)酶株株、耐藥株株包括部部分產(chǎn)產(chǎn)ESBLS菌菌株、、非發(fā)發(fā)酵菌菌所致致各種種感染染，主主要為為嚴重重感染染、院院內(nèi)感感染、、免疫疫缺陷陷者感感染。。2.混合感感染：G+與G－，，需氧氧菌與與厭氧氧菌混混合感感染、、包括括腹腔腔、盆盆腔、、口腔腔感染染3.不不宜選選用氟氟喹諾諾酮類類、氨氨基糖糖苷類類、甲甲硝唑唑等藥藥的人人群發(fā)發(fā)生的的革蘭蘭陰性性桿菌菌為主主的耐耐藥感感染，，嚴重重感染染頭霉素素二代頭頭孢+抗厭氧氧菌頭孢西西丁Cefoxitin頭孢美美唑Cefmetazole頭孢替替坦Cefotetan頭孢拉拉宗Cefbuperazone頭孢咪咪諾Cefminox頭孢西西丁頭孢美美唑?qū)π柩跹蹙?++++對厭氧氧菌+++++對脆弱弱類桿桿菌+++++-++對酶穩(wěn)穩(wěn)定定穩(wěn)穩(wěn)定定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++非發(fā)發(fā)酵酵菌菌是是醫(yī)醫(yī)院院感感染染重重要要病病菌菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌(株株數(shù)數(shù))非發(fā)發(fā)酵酵菌菌(株株數(shù)數(shù))汪復復，，等等.中中國國抗抗感感染染化化療療雜雜志志.非發(fā)發(fā)酵酵菌菌的的耐耐藥藥率率綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌哌拉/三唑替卡/克拉慶大阿米卡星環(huán)丙SMZTMP23.838.132.017.323.888.436.5－54.041.150.055.83.15.395.995.292.36.811.371.878.469.615.319.753.231.776.068.122.520.016.052.672.058.539.634.8非發(fā)發(fā)酵酵菌菌的的耐耐藥藥率率綠膿不動產(chǎn)堿伯克霍爾德嗜麥芽黃桿菌亞胺培南吡肟他定哌酮氨芐/舒哌酮/舒20.915.419.428.1—12.8

9.642.550.0－30.313.8

2.591.1

2.7

3.6－

1.314.515.0

9.438.6－13.697.248.036.842.2－21.868.9

19.754.9

24.5－

15.4大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類具大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯環(huán)環(huán)14元元環(huán)環(huán)紅霉霉素素、克拉拉霉霉素素、羅紅紅霉霉素素、地地紅紅霉霉素素15元元環(huán)環(huán)阿奇奇霉霉素素16元元環(huán)環(huán)麥麥迪迪霉霉素素、、乙乙酰酰麥麥迪迪霉霉素素、、螺螺旋旋霉霉素素、、乙酰酰螺螺旋旋霉霉素素、、交交沙沙霉霉素素、、柱柱晶晶白白霉霉素素大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類特特點點抗菌菌譜譜窄。對對G+作作用用強強，，對對G-球球菌菌、、厭厭氧氧菌菌具具一一定定作作用用,對非非典典型型胞內(nèi)內(nèi)病病原原體體（支支原原體體、、衣衣原原體體、、軍軍團團菌菌等等））具具良良好好作作用用快效效抑抑菌菌劑劑口服服吸吸收收,組組織織分分布布廣廣，，胞內(nèi)內(nèi)濃濃度度高高、難難入入CSF不良良反反應應少，酯酯化化物物肝肝毒毒性性較較明明顯顯

紅阿奇克拉羅紅抗革蘭陽性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全CAPCAP是是社區(qū)區(qū)獲獲得得性性感感染染最主主要要的的感感染染，，是是導致致死死亡亡的的重重要要感感染染性性疾疾病病美國國每每年年有有560萬萬人人患患CAP，，170萬萬人人因因此此而而住住院院。。CAP是是第六六位位死亡亡的的原原因因(約約占占14%)許多多因因CAP死死亡亡的的病病人人，，不不知知其其真真正正致致病病菌菌,絕大大部部分分的治療療為為經(jīng)驗驗治治療療,早期期及及時時正正確確選選擇擇抗感感染染藥藥物物是是挽挽救救病病人人生生命命的的關關鍵鍵NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem社區(qū)區(qū)獲獲得得性性下下呼呼吸吸道道感感染染致致病病菌菌CALRTIs包包括括：：急慢慢性性氣氣管管/支支氣氣管管炎炎、慢支支急急性性發(fā)發(fā)作作、、支支氣氣管管擴擴張張繼繼發(fā)發(fā)感染染、、慢慢阻阻肺肺急急性性發(fā)發(fā)作作、、肺肺炎炎等等其他他致致病病菌菌包包括括:卡卡他他莫莫拉拉菌菌,A組組鏈鏈球球菌菌,奈奈瑟瑟氏氏腦腦膜膜炎炎球球菌菌,不不動動桿桿菌菌中國國CAP病病原原學學我國國2000年年對對呼呼吸吸道道感感染染的的病病原原菌菌監(jiān)監(jiān)測測,主主要要致致病病菌菌為為：：肺炎炎鏈鏈球球菌菌,流感感嗜嗜血血桿桿菌菌,卡他他莫莫拉拉菌菌中華華醫(yī)醫(yī)學學會會呼呼吸吸病病學學分分會會在在2004年年~05年年流流調(diào)調(diào):北京京牽牽頭頭的的主主要要致致病病菌菌為為：：肺炎炎鏈鏈球球菌菌(10.7%，其其中中PRSP為為2.9%),流感感嗜嗜血血桿桿菌菌,支原原體體及衣原原體體單獨獨或或混混合合感感染染比比例例超超過過11.7%上海海牽牽頭頭的的主主要要致致病病菌菌為為：：肺炎炎鏈鏈球球菌菌(31%，其其中中PRSP為為9.1%),流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌,支支原原體體及及衣衣原原體體單單獨獨或或混混合合感感染染比比例例超超過過15.6%ATS對對病病原原學學診診斷斷的的評評價價醫(yī)學學中中心心診診斷斷陽性性率率低低（50％％左左右右）），，費費用用甚甚高高（（占占全全部部費費用用的的20％％））CAP病病原原體體相相對對單單純純，，1966~95年年間間122篇篇英英文文文文獻獻Meta分分析析表表明明成人人CAP中中肺鏈鏈占占65%，，流流感感桿桿菌菌12％％，，非非典典型型病病原原體體12％％，，病毒毒3％％。。除除病病毒毒外外，，抗抗生生素素治治療療大大多多有有效效，，治治療療失失敗敗主主要要歸歸咎咎于于宿宿主主因因素素和和治治療療不不及及時時門診診病病人人一一般般不不需需要要病病原原學學診診斷斷檢檢查查，，重重在在臨臨床床病病情情評評估估，，只只有有住住院院的的重重癥癥CAP仍仍需需要要病病原原學學檢檢查查早期期經(jīng)經(jīng)驗驗治治療療是是CAP治治療療的的主主要要手手段段門診診CDCIDSACIDS/CTSATS大環(huán)環(huán)類類大環(huán)環(huán)類類原健健康康者者：：大環(huán)環(huán)類類原健健康康者者：：大環(huán)環(huán)類類多西西環(huán)環(huán)素素多多西西環(huán)環(huán)素素有有合合并并癥癥：：有有合合并并癥癥：：b-內(nèi)酰胺胺類FQa.COPD抗生素素/激素素(-)b-內(nèi)酰胺胺類＋大環(huán)/多西大環(huán)類FQ(單單用)b.COPD抗生素素/激素素(+)(呼吸)喹喏酮酮類b-內(nèi)酰胺胺類/酶酶抑制劑劑或II-CS＋大環(huán)類c.吸入入阿莫西林林/克拉拉維酸±±大環(huán)類CAP經(jīng)經(jīng)驗治療療推薦方方案住院CDCIDSACIDS/CTSATS普通病房房b-內(nèi)酰胺胺類＋b-內(nèi)酰胺胺類＋II－IV代頭孢孢＋大環(huán)類、有有合并并癥：大環(huán)類、FQ大環(huán)類、FQ或或FQb-內(nèi)酰胺胺類+大環(huán)類、FQ無合并癥癥：阿奇IV或FQICU：：b-內(nèi)酰胺胺類＋b-內(nèi)酰胺胺類＋b-內(nèi)酰胺胺類＋大環(huán)類無綠膿危危險大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺胺類+大環(huán)類FQ單用用有綠膿危危險b-內(nèi)酰胺胺類＋FQ/AG+AZ/FQ經(jīng)驗治療療方案的的比較中國最新新《社區(qū)區(qū)獲得性性肺炎診診斷和治治療指南南》－中華結結核和呼呼吸雜志志2006.10不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等(1)青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯環(huán)素（強力霉素）；(3)大環(huán)內(nèi)酯類；(4)第一代或第二代頭孢菌素；(5)呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(3)呼吸喹諾酮類中國最新新《社區(qū)區(qū)獲得性性肺炎診診斷和治治療指南南》－中華結結核和呼呼吸雜志志2006年10月不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等(1)靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類(4)頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類中國最新新《社區(qū)區(qū)獲得性性肺炎診診斷和治治療指南南》－中華結結核和呼呼吸雜志志2006年10月不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單孢菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等(1)頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(2)靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；(3)靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；(4)厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單孢菌感染危險因素A組常見病原體＋銅綠假單孢菌(1)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)用氨基糖苷類；(2)具有抗假單孢菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；(3)靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類CAP的的抗菌治治療對CAP門診病病人的經(jīng)經(jīng)驗性治治療，大大多數(shù)國國家仍以以青霉素為首選，，但美國等則則以紅霉霉素類為首選中國耐青青霉素的的肺炎球球菌較低低（5%~15%），，主張用用青霉素類類，但對疑為非典典型病原原體感染染則主張張用大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類如果存在在耐藥高高危因素素，推薦薦應用具具有抗肺肺炎鏈球球菌活性性的氟喹喹諾酮類類（如左左氧沙星星）或-內(nèi)酰胺胺類加大大環(huán)內(nèi)酯酯類國內(nèi)大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類生產(chǎn)生產(chǎn)量大,三廢處處理質(zhì)量尚存在問問題,影影響療效效,影響響出口(價)出口應注注意對方方的質(zhì)量量要求2010年藥典典對抗生生素組分分的控制制不同的抗抗生素組分通常具不不同的生生物學活活性及毒毒性作用用,保證證多組分分抗生素素組成比比例的恒定是保證其其臨床療療效的基基礎對抗生素素組分的的控制麥白霉素素麥麥迪A1和吉吉他霉素素A6為為主組分麥迪A1不低低于48%吉他霉素素A6不不低于12%麥迪和吉吉他A(A1,2,4,6,8)不不低于70%紅霉素A不不低于88%,B與與C均不超5%四環(huán)素類類藥名抗抗菌菌劑劑量量峰峰濃度吸吸收收率T1/2蛋蛋白結結合率四環(huán)素譜譜廣、、耐0.54-560-806-1265藥率高多西環(huán)素素強強0.23-49516-1880-95米諾環(huán)素素最最強0.152.1910016-1875甲烯土霉霉素0.5216802.感染染部位達達有效濃濃度嚴重感染染藥物難以以達到部部位的感感染感染部位位藥物濃濃度足夠夠高骨 克林林、林可可、磷、、氧氟、、依諾、、環(huán)丙前列腺氟氟喹諾諾酮、紅紅、SMZ、TMP、、四膽汁大環(huán)內(nèi)酯酯、林可可、利福福、哌酮、曲曲松；慶大等、、氨芐、、哌拉漿膜腔大大多藥藥物可入入，除包包裹積液液或膿稠稠抗菌藥在在CSF中的濃濃度腦膜無炎炎癥時腦腦膜炎時時腦腦膜膜炎時CSF中中濃度難難測CSF濃濃度>MICCSF濃度≧≧MICCSF濃度≦MIC氯青青鏈鏈芐芐星青青SD氨氨芐慶慶大林林可TMP哌哌拉西西林妥妥布克克林林美洛西林林曲曲松松紅紅克克拉拉拉氧頭孢孢他他定定苯苯唑阿阿奇吡嗪酰胺胺唑唑肟酮酮康唑多多粘INH噻噻肟（（>0.8/d））伊伊曲康康唑利福平呋呋新兩兩性B乙胺丁醇醇西西丁乙硫異煙煙胺氨氨曲南南氟康唑美美羅培南南5FC四四甲硝唑氧氧氟沙星星阿昔洛韋韋環(huán)環(huán)丙伏立康唑唑培培氟阿米卡星星萬古磷霉素2．5選選擇易易到達感感染部位位的抗菌菌藥女，29歲，因因“發(fā)熱熱伴頭痛痛12天天，神志志不清4天”于于2月4日入院院?；颊哂?2天前前出現(xiàn)凌晨起發(fā)發(fā)熱，最高體體溫可達達40.0℃，伴有頭痛，咳嗽，咳少量量白色粘液痰，熱退后后頭痛可可緩解.無胸悶悶氣急，，無惡心心、嘔吐吐，于當當?shù)蒯t(yī)院院就診，，擬上呼呼吸道感感染，予予頭孢、、青霉素素抗感染染治療近近10天天，癥狀狀無明顯顯緩解.5天天前至市市六醫(yī)院院住院治治療，查查血常規(guī)規(guī)：WBC8.4××10^9/L，N

80％。予予青霉素、、頭孢曲松松抗感染治療，甘甘露醇降降低顱內(nèi)內(nèi)壓，2月1日患者頭痛加劇劇，查CSF常規(guī)規(guī)：WBC180×10^6/L,多核55％，，蛋白1.71g/l，，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，，涂片抗酸桿菌菌未檢出出，OT試驗驗（－））?？紤]結核性腦腦膜炎可能，給給予抗結結核治療療，2.2患者者出現(xiàn)神神志不清清，呼之之不應，，予調(diào)整整抗感染染藥物加加強抗感感染治療療（具體體不詳）），2.3胸部部X線提提示：兩肺粟粒粒性肺結結核可能能大。2.4請呼吸吸科會診診，考慮慮“血行行播散性性肺結核核、結核核性腦膜膜炎”可可能大，，逐轉(zhuǎn)入入我院患者既往往體質(zhì)一一般。否認肝炎炎、結核、傷寒病病史。否否認高血血壓、糖糖尿病病病史，患患者目前前為孕304/7周，G2P0。患者未到過疫疫區(qū)及牧牧區(qū)。無無血吸蟲蟲疫水接接觸史。。無結核核病接觸觸史。無無其他異異嗜物和和麻醉毒毒品攝入入史，無無重大精精神創(chuàng)傷傷史。否認家屬屬結核病病史，否認其其他家族族性遺傳傳疾病史史既往史入院查體體T37℃P108次次/分R15次次/分BP110

/70mmHg。發(fā)發(fā)育正常常，營養(yǎng)養(yǎng)一般，，神志欠清清，煩躁，能簡單單對答，，自主體體位，查查體合作作。全身身皮膚粘粘膜無黃黃染、無無瘀點瘀瘀斑、無無皮疹。。全身淺淺表淋巴巴結不腫大。頭頭顱五官官正常，鞏膜無無黃染，，結膜無無充血，，角膜透透明，雙雙瞳孔等等大等圓圓，對光反射射遲鈍。外耳道道無膿性性分泌物物，聽力力正常。?？诖綗o無發(fā)紺，，伸舌居居中，咽咽無充血血，雙側側扁桃體體大。頸抵抗，無頸靜靜脈怒張張，氣管管居中，，甲狀腺腺不大。。胸廓無無畸形，，呼吸運運動節(jié)律律規(guī)則，，語顫無無增強及及減弱，，無胸膜膜摩擦感感。雙肺肺叩診清清，肝濁濁音界位位于右鎖鎖骨中線線第5肋肋間，雙肺呼吸吸音粗，未聞及干干濕羅音音，未聞及及胸膜摩摩擦音。。心前區(qū)區(qū)無膨隆隆，心尖尖搏動位位于第五五肋間鎖鎖骨中線線內(nèi)0.5cm，無抬抬舉性搏搏動，未未觸及震震顫，心心界不大大，心率率108次次/分，心音有有力，律齊，各瓣膜區(qū)區(qū)均未聞聞及病理理性雜音音，P2=A2。腹隆隆，無腹腹壁靜脈脈曲張，，未見腸腸型及蠕蠕動波。。腹軟，，全腹無無壓痛及及反跳痛痛，肝脾脾肋下未未捫及，，未觸及及包塊。。肝脾區(qū)區(qū)及雙腎腎區(qū)無叩叩痛，移移動性濁濁音陰性性。腸鳴鳴音4次次/分。。肛門、、外生殖殖器檢查查患者不不配合。。脊柱無無畸形、、無壓痛痛及叩擊擊痛。四四肢無畸畸形，無無杵狀指指、趾。。雙下肢肢無凹陷陷性水腫腫。四肢肢肌張力力及肌力力正常，，關節(jié)無無紅腫及及運動障障礙。腹腹壁反射射、膝腱腱反射等等淺反射射均正常。巴氏征征等病理反反射均未引出。2009－2－－4：剩剩余堿-4.40mmol/L；二二氧化碳碳20.50mmol/L↓↓；碳酸酸氫根19.60mmol/L；氧氧飽和度度98.4%↑↑；二氧氧化碳分分壓3.84KPa↓↓；酸堿堿度7.450；氧分分壓15.40KPa↑；白白蛋白35.1g/L；堿性性磷酸酶酶69U/L；；谷丙轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿尿素1.8mmol/L↓；；氯103.0mmol/L；肌酐酐47umol/L↓↓；直接接膽紅素素6.8umol/L↑↑；球蛋白白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L↑↑；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L↓↓；總膽紅紅素15.8umol/L；；總蛋白白63.6g/L；PTA99.00%；；凝血酶酶原時間間12.80秒秒；血紅紅蛋白93.30；中性粒粒細胞％％84.3；血小板板總數(shù)281.00；；紅細胞胞計數(shù)3.37；白細細胞計數(shù)數(shù)6.00；甲甲胎蛋白白265.40；CA12571.36；；CA15-314.65；；CA19-914.31；；癌胚抗抗原1.55。。入院輔助助檢查分析重點點診斷、鑒鑒別診斷斷針對病原原藥物的的選擇孕婦的藥藥物應用用各種腦膜膜炎的CSF病種壓力外觀WBCN％L糖蛋白CL－染色培養(yǎng)化腦（未治）↑混、膿樣>100>60

↓

↑

↓

80%+

>90%化膿（治療中）↑混>1000

↑(60%)↓

↑

↓

60%+

65%

結核性↑毛玻璃<1000↑↓↑↑

↓↓

抗酸菌85％真菌性↑常清、混<500↑(13%)↑

正?！[球菌低病毒性－/↑清<1000↑（10%)↑

正常－↑正常－－腦腫瘤?！?，稍混0－5000～95↓正?！！?＋－/＋膿腫結腦的診診斷標準準A.臨床床：發(fā)熱和頭頭痛>14天天（必備備條件））；嘔吐吐、感覺覺改變或或部分喪喪失（非非必備條條件）B.腦脊脊液：淋淋巴細胞胞數(shù)>20個，，淋巴細細胞占優(yōu)優(yōu)勢>0.6，，蛋白>1000mg/L，糖<血糖糖60%，隱球菌菌和惡性性細胞檢檢查陰性性C.放射射學：頭頭部CT符合以以下兩條條或更多多：①腦腦基底部部或大腦腦外側裂裂滲出；；②腦積積水；③③腦梗死死；④腦腦回增強強D.神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)以以外的結結核：有有放射學學或細菌菌學檢查查的依據(jù)據(jù)，或組組織病理理學檢查查有干酪酪壞死存存在的活動性肺肺結核、胃腸道道結核、、泌尿生生殖系結結核、淋淋巴結核核、骨關關節(jié)結核核或皮膚膚結核判斷標準準確診結腦①①具備臨床床標準A者；；②CSF中中分離到結核核桿菌或組織織學確診。高度可能結腦腦①具備備臨床表現(xiàn)A者；②具備備B、C、D的3條標準準?？赡芙Y腦①具備臨床表表現(xiàn)A者；②②具備B、C、D中的任任何2條。或許結腦①①具備臨床床表現(xiàn)A者；；②具備B、、C、D中的的任何1條。。腦脊液中ADA、γ-干干擾素升高，，結核硬脂酸酸陽性，及TB-DNAPCR結結合探針檢測測陽性均可作作為結腦診斷斷的重要參考考，抗結核治治療有效也是是重要依據(jù)目前診斷1、血行播散散性肺結核伴伴感染初初治2、結核性腦腦膜炎3、孕304/7周3.藥物的安安全性同組藥物相比比，選毒副作作用小的品種種同樣的藥物選選毒副作用小小的劑型同組的藥物選選耐藥性不易易產(chǎn)生的品種種主要抗G+菌菌藥物比較萬古霉素去去甲甲萬古替替考拉寧寧夫夫西地酸酸抗菌G+菌作作用強相似相似，對對MRSA更更強凝固酶（-））對其他他稍差葡稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達有效濃度達有效濃度極少極少T1/2（h）664714毒性耳腎相似、紅低、局部疼痛低微人綜合癥TDM必必要時時必必要時不不需不不需給藥途徑ⅤⅤⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用抗微生物藥在在妊娠期應用用時的危險性性分類A.在孕婦婦中研究證實實無危險性B.動物中中研究無危險險性，但人類類研究資料不不充分，或?qū)游镉卸拘孕?，但人類研研究無危險性性青霉素類頭孢菌素類青霉霉素類＋β內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培培南厄他培培南紅霉素阿奇霉霉素克林霉霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利利福布丁乙乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動物物研究顯示毒毒性，人體研研究資料不充充分，但用藥藥時可能患者者的受益大于于危險性亞亞胺培南/西西司他丁氯氯霉素克拉拉霉素萬古古霉素氟康康唑伊曲康康唑酮康唑唑氟胞嘧啶啶磺胺藥藥/甲氧芐啶啶氟喹諾酮類類利奈唑胺胺乙胺嘧啶啶利福平異異煙肼吡吡嗪酰胺.真菌累及部位首選可選念珠菌屬皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心內(nèi)膜、腦膜、腹膜、關節(jié)、眼等兩性B或加氟胞嘧啶常用制霉菌素，兩性B脂質(zhì)體、吡咯類伏立康唑、卡泊芬凈隱球菌屬腦膜、肺、皮膚兩性B或加氟胞嘧啶常用吡咯類曲霉肺、腦膜、心內(nèi)膜兩性B兩性B脂質(zhì)體伊曲康唑（肺）伏立康唑毛霉鼻、肺、腸、血兩性B

組織胞漿菌肺、血兩性B伊曲康唑等吡咯類球孢子菌肺、腦膜、骨髓、皮膚、口腔兩性B氟康唑、伊曲康唑馬爾尼菲青霉菌血兩性B伊曲康唑放線菌額面部、肺與胸膜、消化道青霉素紅霉素、四環(huán)素、林可類奴卡菌肺、腦與腦膜SMZ+TMP米諾環(huán)素芽生菌肺、皮膚、骨髓、腦膜、前列腺、副睪伊曲康唑兩性B氟康唑深部真菌感染染累及部位及及選用藥物多烯類兩性性B*抗菌譜廣念念珠菌、隱隱球菌、球孢孢子菌、組織織胞漿菌、皮皮炎芽生菌、孢子子絲菌、部分分曲霉、毛霉霉*用于嚴重感感染,可加5FC*分布廣、血血藥濃度不高高，難入CSF*不良反應較較突出。滴滴藥時反應，，低鉀、靜脈脈炎、肝腎毒毒性，心毒性，神經(jīng)經(jīng)系毒性*劑量嚴格*測驗量1-5mg，每每日或隔日加加5mg，，0.6-1mg/kg.d1~24月兩性B脂質(zhì)體體*適用于兩性B難以承受者者，腎功能不不全不宜選用用兩性霉素B者，兩性B療效不佳者者*不良反應明明顯為少，劑劑量可增至3-5mg/kg.d療療效提高制劑兩性霉素B（AmB）膠質(zhì)分散體（ABCD）膠質(zhì)復合體（ABLC）脂質(zhì)體（L-AmB）用藥時的反應顯著較高相仿較低腎毒性顯著較低較低較低血峰濃度3.62.51.729清除半衰期（H）3423517323分布容積（L）111553228625.9清除40.228.421122.2劑量0.7-1.53-653-5起始用試驗劑量需要需要不需不需兩性霉素B不不同制劑的比比較制霉菌素*抗真菌譜廣，，對念珠菌屬屬作用較強,口服吸收極極差，全身身用藥毒性大大，不宜注射射用藥*適應證：念念珠菌腸炎，，外用治療口口腔念珠菌，，栓劑治陰道道念珠菌感染染、間斷短程程口服預防