抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用培訓(xùn)班

抗菌藥物的優(yōu)化應(yīng)用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科馬文江Mwj@Drmwj@細(xì)菌耐藥的現(xiàn)狀40年代純化獲得青霉素60年代研制成第一代頭孢菌素各種-內(nèi)酰胺類抗生素廣泛應(yīng)用于臨床真菌或機(jī)會菌特別是三代頭孢的廣泛應(yīng)用，針對各種抗生素的耐藥菌顯著增多幾十年來抗生素的進(jìn)一步開發(fā)VREMRSAAmpCESBLsPRSPMRSA（E）VRE

VRSAESBLs(超廣譜-內(nèi)酰胺酶)

AmpC酶(高產(chǎn)頭孢菌素酶)

金屬酶90年代后面臨的耐藥性問題耐青霉素肺炎鏈球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素金葡菌多重耐藥G-桿菌第三代頭孢耐藥G-桿菌

耐碳青酶烯類部分G-桿菌

耐藥機(jī)制：產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少主動外運(yùn)細(xì)菌缺乏自溶酶，對抗菌藥物產(chǎn)生耐受性抗菌藥物優(yōu)化應(yīng)用的必然性“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥---無藥可用?宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:優(yōu)化抗生素治療---選藥、劑量、療程、給藥間隔---抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則

（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）

耐藥率低于30%－放心耐藥率超過40%－慎重耐藥率超過50%－藥敏

耐藥率超過75%－暫?；舅幬锬夸浿械目咕幬锴嗝顾仡悾呵嗝顾?、苯唑西林、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、阿洛西林頭孢菌素類：頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀氨基糖甙類：鏈霉素、阿米卡星、慶大霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、乙酰螺旋霉素喹諾酮類：諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星其它抗菌藥物：克林霉素、磷霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑等基藥307與省增補(bǔ)150.xls抗菌藥物的作用機(jī)制G+細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量高（60%），敏感G－細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽含量少（10%），敏感性低繁殖期細(xì)菌需合成大量胞壁粘肽，故對藥物敏感性強(qiáng)人和動物細(xì)胞無細(xì)胞壁——β-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機(jī)制青霉素類發(fā)展歷程有共同的6-氨基青霉烷酸(6-APA)結(jié)構(gòu)，在其基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾：天然青霉素G半合成青霉素類半合成耐酶青霉素：苯唑西林、雙氯西林、氟氯西林、甲氧西林主要用于實(shí)驗(yàn)室檢測耐甲氧西林金葡（MRSA）半合成廣譜青霉素：氨基青霉素(氨芐西林，阿莫西林)、羧基西林、替卡西林、酰脲（基）青霉素(哌拉西林，阿洛西林)復(fù)合青霉素一種半合成廣譜青霉素加上一種半合成耐酶青霉素：克菌（阿莫西林250mg+雙氯西林125mg）半合成廣譜青霉素加上一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑又稱芐青霉素(benzylpenicillin),其側(cè)鏈為芐基（-CH2-），常用其鉀或鈉鹽。其效價(jià)以u計(jì)算：GK：1mg=1595uGNa：1mg=1667U肌注：成人80萬U～200萬U/日，兒童為每日3萬U～5萬U/kg，分3～4次給藥靜滴：成人200萬-2000萬U/日，兒童5萬-20萬U/kg，分2～4次給藥濃度一般為1萬U/ml。不宜超過2萬U/ml青霉素鉀鹽不能靜脈推注，可以靜滴青霉素G青霉霉素素G對大大多多數(shù)數(shù)G+細(xì)菌菌和和Gˉˉ球球菌菌有有強(qiáng)強(qiáng)大大殺殺菌菌作作用用，，對對Gˉ桿菌菌作作用用弱弱多數(shù)數(shù)細(xì)細(xì)菌菌對對青青霉霉素素G不不易易產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐藥藥性性金葡葡菌菌與與青青霉霉素素G反反復(fù)復(fù)接接觸觸后后易易產(chǎn)產(chǎn)生生耐耐藥藥性性金葡葡菌菌產(chǎn)產(chǎn)生生一一種種ββ-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶（（青青霉霉素素酶酶）），，使使青青霉霉素素的的ββ-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺環(huán)環(huán)裂裂解解成成青青霉霉噻噻唑唑酸酸，，失失去去抗抗菌菌活活性性某些些Gˉˉ桿桿菌菌也也能能產(chǎn)產(chǎn)生生ββ-內(nèi)內(nèi)酰酰胺胺酶酶，，故故對對青青霉霉素素不不敏敏感感普魯魯卡卡因因青青霉霉素素供供深深部部肌肌注注，，但但血血藥藥濃濃度度低低；；長長效效芐芐星星青青霉霉素素主主要要用用于于治治療療風(fēng)風(fēng)濕濕熱熱。。青霉霉素素G適用用于于敏敏感感細(xì)細(xì)菌菌所所致致各各種種感感染染，，如如膿膿腫腫、、菌菌血血癥癥、、肺肺炎炎和和心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎等等。。其其中中青青霉霉素素為為以以下下感感染染的的首首選選藥藥物物：：溶血血性性鏈鏈球球菌菌感感染染，，如如咽咽炎炎、、扁扁桃桃體體炎炎、、猩猩紅紅熱熱、、丹丹毒毒、、蜂蜂窩窩織織炎炎和和產(chǎn)產(chǎn)褥褥熱熱等等。。肺炎炎鏈鏈球球菌菌感感染染，，如如肺肺炎炎、、中中耳耳炎炎、、腦腦膜膜炎炎和和菌菌血血癥癥等等腦膜炎雙球球菌不產(chǎn)青霉素素酶葡萄球球菌感染炭疽破傷風(fēng)、氣氣性壞疽等等梭狀芽孢孢桿菌感染染。梅毒（包括括先天性梅梅毒）鉤端螺旋體體病回歸熱白喉與氨基糖苷苷類藥物聯(lián)聯(lián)合用于治治療草綠色色鏈球菌心心內(nèi)膜炎過敏反應(yīng)過敏性休克克血清病樣反反應(yīng)皮膚過敏反反應(yīng)機(jī)制青霉素降解解產(chǎn)物及高高聚物雜質(zhì)質(zhì)引起過敏反應(yīng)預(yù)預(yù)防詢問過敏史史皮膚過敏試試驗(yàn)國外主張改改用青霉噻噻唑多賴氨氨酸皮試過敏反應(yīng)治治療就地?fù)尵瘸冯x過敏源源,盡可能能減少吸收收0.1%腎腎上腺素0.5-1.0ml皮下下糖皮質(zhì)激素素?cái)U(kuò)容升壓呼吸支持一般治療H1受體拮抗劑劑青霉素酶肌肌肉注射預(yù)防并發(fā)癥癥青霉素Ｇ不不良反應(yīng)注射用苯唑唑西林屬于耐酶青青霉素用于耐青霉素的葡萄球菌菌所致的各各種感染：：包括敗血血癥、心內(nèi)內(nèi)膜炎、肺肺炎和皮膚膚、軟組織織感染等。。也可用于于化膿性鏈鏈球菌或肺肺炎球菌與與耐青霉素素葡萄球菌菌所致的混混合感染。。肌內(nèi)注射成成人一日4～6g，，分4次給給藥；靜脈脈滴注成人人一日4～～8g，，分2～4次給藥，，嚴(yán)重感染染每日劑量量可增加至至12g。。小兒體重重40kg以下者，，每6小時(shí)時(shí)按體重給給予12.5～25mg/kg，體體重超過40kg者者予以成人人劑量。注射用氨芐芐西林屬于廣譜氨氨基青霉素素青霉素G側(cè)側(cè)鏈芐基上上的氫被氨氨基取代，，脂溶性增增加對腸球菌作用較強(qiáng)，，對其它ＧＧ+球菌的作用用不如青霉霉素對流感桿菌菌、部分大大腸埃希菌菌及變形桿桿菌等Gˉˉ桿菌敏感感，但不如如氨基糖苷苷類適用于敏感感菌所致的的呼吸道感感染、胃腸腸道感染、、尿路感染染、軟組織織感染、心心內(nèi)膜炎、、腦膜炎、、敗血癥等等。阿莫西林膠膠囊屬于廣譜氨氨基青霉素素抗菌譜同氨氨芐西林，，但對糞場球球菌、沙門門菌屬作用用較強(qiáng)，不不被胃酸破破壞，皮疹疹較少適用于敏感感菌（不產(chǎn)產(chǎn)β內(nèi)酰胺胺酶菌株））所致的下下列感染：：中耳炎、鼻鼻竇炎、咽咽炎、扁桃桃體炎等上上呼吸道感感染泌尿生殖道道感染皮膚軟組織織感染急性支氣管管炎、肺炎炎等下呼吸吸道感染急性單純性性淋病也可與克拉霉霉素、蘭索索拉唑三聯(lián)聯(lián)用藥根除除胃、十二二指腸幽門門螺桿菌廣譜酰脲（（苯咪唑））青霉素包括阿洛西西林、美洛洛西林、哌哌拉西林抗菌譜廣，，對G+菌及包括銅銅綠假單孢孢菌在內(nèi)的的各種G-菌，均具有有良好的抗抗菌活性，，對脆弱桿桿菌等厭氧氧菌也有一一定活性；；臨床上主要要應(yīng)用于各各種G+菌及包括銅銅綠假單孢孢菌在內(nèi)的的各種G-菌為主的相相關(guān)感染，，可作為綠綠膿和腸桿桿菌科等社社區(qū)特異性性病原菌感感染的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療；與氨基糖甙甙類抗生素素聯(lián)用，是是院內(nèi)中重重度感染經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治療療的有效選選擇方案復(fù)合青霉素素一種半合成成廣譜青霉霉素加上一一種半合成成耐酶青霉霉素：克菌菌（阿莫西西林250mg+雙雙氯西林125mg）半合成廣譜譜青霉素加加上一種ββ-內(nèi)酰胺胺酶抑制劑劑頭孢菌素一代頭孢菌菌素：頭孢唑啉，，頭孢拉啶啶二代頭孢菌菌素：頭孢呋辛、、頭孢克羅羅、頭孢丙丙烯三代頭孢菌菌素：頭孢噻肟、、頭孢曲松松、頭孢他他啶、頭孢孢甲肟、頭頭孢唑肟、、頭孢地嗪嗪、頭孢哌哌酮、頭孢孢哌酮+舒舒巴坦、頭頭孢噻肟+舒巴坦四代頭孢菌菌素：頭孢匹羅、、頭孢吡肟肟頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉第二代頭孢菌素

頭孢呋辛、頭孢克洛第三代頭孢菌素頭孢噻肟頭孢哌酮

頭孢曲松頭孢他啶第四代頭孢菌素頭孢吡肟頭孢菌素有一定的腎腎毒性，導(dǎo)導(dǎo)致近曲小小管細(xì)胞損損害第一代>第第二代>第第三代氨基糖苷類類和一代頭頭孢菌素注注射劑合用用可能加重重前者的腎腎毒性過敏反應(yīng)藥熱、皮疹疹和血清病病樣反應(yīng)、、嚴(yán)重時(shí)可可見過敏性性休克與青霉素之之間可能有有交叉過敏敏（10%）頭孢藥物不不良反應(yīng)一代頭孢對G+菌（除腸球球菌、MRSA外））有良好作作用，G-菌作用差對β-內(nèi)酰酰胺酶穩(wěn)定定性差半衰期短，，不易透過過血腦屏障障有一定腎毒毒性常用品種：：頭孢唑啉啉、頭孢氨氨芐、頭孢孢羥氨芐等等頭孢唑啉一代頭孢中中對G+菌最強(qiáng)適用于治療療敏感細(xì)菌菌所致的中中耳炎、支支氣管炎、、肺炎等呼呼吸道感染染、尿路感感染、皮膚膚軟組織感感染、骨和和關(guān)節(jié)感染染、敗血癥癥、感染性性心內(nèi)膜炎炎、肝膽系系統(tǒng)感染及及眼、耳、、鼻、喉科科等感染。。外科手術(shù)前前的常用預(yù)預(yù)防用藥頭孢氨芐、、頭孢羥氨氨芐均為口服制制劑適用于敏感感細(xì)菌所致致的尿路感感染、皮膚膚軟組織感感染以及急急性扁桃體體炎、急性性咽炎、中中耳炎和肺肺部感染等等主要不良反反應(yīng)為惡心心、上腹部部不適等胃胃腸道不良良反應(yīng)二代頭孢對Gˉ菌作作用明顯增增強(qiáng)、抗菌菌譜較第一一代廣兼顧G+及G-菌（銅綠假假單胞菌、、陰溝腸桿桿菌、沙雷雷菌、枸櫞櫞酸桿菌、、MRSA、腸球菌菌等無效））對β-內(nèi)酰酰胺酶穩(wěn)定定性增加血半衰期較較短，無顯顯著腎毒性性代表藥物：：頭孢呋辛辛、頭孢克克洛臨床主要用用于敏感菌菌所致的呼呼吸道感染染、腎盂腎腎炎、尿路路感染、耳耳鼻咽喉、、骨關(guān)節(jié)軟軟組織等感感染。注射用頭孢孢呋辛是外外科手術(shù)前前的常用預(yù)預(yù)防用藥。。三代頭孢對G+菌作用不如如第一、二二代對Gˉ菌如腸桿菌菌屬、綠膿膿桿菌及厭厭氧菌均有有較強(qiáng)作用用對β-內(nèi)酰酰胺酶有較較高的穩(wěn)定定性,但對對產(chǎn)ESBL酶細(xì)菌菌無效用于Gˉ桿桿菌、綠膿膿桿菌所致致的嚴(yán)重感感染膽汁，腦脊脊液中濃度度高基本無腎毒毒性代表藥物：：頭孢噻肟肟、頭孢曲曲松、頭孢孢他啶、頭頭孢甲肟、、頭孢唑肟肟、頭孢地地嗪、頭孢孢哌酮頭孢曲松半衰期長，，是唯一可可一天一次次給藥的頭頭孢菌素在腦脊液中中有較高濃濃度用于敏感致致病菌所致致的下呼吸吸道感染、、尿路、膽膽道感染，，以及腹腔腔感染、盆盆腔感染、、皮膚軟組組織感染、、骨和關(guān)節(jié)節(jié)感染、敗敗血癥、腦腦膜炎等及及手術(shù)期感感染預(yù)防。。單劑可治治療單純性性淋病。四代頭孢菌菌素細(xì)胞膜的穿穿透性更強(qiáng)強(qiáng)β-內(nèi)酰胺胺酶穩(wěn)定更更強(qiáng)，親和和力低對球菌作用用增強(qiáng)常用品種：：頭孢匹羅羅、頭孢吡吡肟其它β-內(nèi)內(nèi)酰胺類抗抗生素頭霉素類：：①抗需氧氧菌作用與與頭孢菌素素類似；②②對厭氧菌菌作用強(qiáng)；；③適用于于需氧、厭厭氧的混合合感染，如如盆腔、腹腹腔、婦科科感染。常常用品種：：頭孢西丁丁、頭孢美美唑、頭孢孢替坦碳青霉烯類類：①抗菌菌譜最廣，，抗菌作用用最強(qiáng)；②②對嗜麥芽芽窄食單胞胞菌及洋蔥蔥假單胞菌菌（伯克霍霍爾德）作作用差。常常用品種：：亞胺培能能、美洛培培能、帕尼尼培能（克克蓓寧）。。單環(huán)酰胺類類：對G-菌包括綠膿膿有強(qiáng)效，，對G+菌、厭氧菌菌無效。主主要品種：：氨曲南（（君刻單））氧頭孢烯類類：拉氧頭頭孢（噻嗎嗎靈）、氟氟氧頭孢（（氟嗎寧））對G-桿菌有強(qiáng)效效，對部分分G+（葡萄球菌菌）有效對厭氧菌無無效與青霉素或或頭孢菌素素合用，有有協(xié)同作用用使用注意事事項(xiàng)：在堿性環(huán)境境中，其抗抗菌作用顯顯著增強(qiáng)耳、腎毒性性神經(jīng)肌肉接接頭阻滯（（不能靜脈脈推）氨基糖甙類類慶大霉素抗菌譜廣，，抗菌作用用強(qiáng)，對綠膿桿菌菌作用較強(qiáng)強(qiáng)，與阿洛洛西林合用用抗綠膿桿桿菌感染有有協(xié)同作用用腎毒性適用于治療療敏感革蘭蘭陰性桿菌菌，如大腸腸埃希菌、、克雷伯菌菌屬、腸桿桿菌屬、變變形桿菌屬屬、銅綠假假單胞菌以以及葡萄球球菌甲氧西西林敏感株株所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染，，如敗血癥癥、下呼吸吸道感染、、腸道感染染、盆腔感感染、腹腔腔感染、皮皮膚軟組織織感染、復(fù)復(fù)雜性尿路路感染等。。治療腹腔腔感染及盆盆腔感染時(shí)時(shí)應(yīng)與抗厭厭氧菌藥物物合用抗菌譜較卡卡那霉素有有所擴(kuò)大，，對綠膿桿桿菌有效耐鈍化酶，，對腸道Gˉ桿菌和和綠膿桿菌菌所產(chǎn)生的的鈍化酶穩(wěn)穩(wěn)定尤其適用于于治療Gˉ桿菌對卡那霉素素、慶大霉霉素或妥布布霉素耐藥藥菌株所致致的嚴(yán)重感感染。阿米卡星（（丁胺卡那那霉素）鏈霉素對結(jié)核菌和和多數(shù)G-菌有較強(qiáng)的的抗菌作用用可用于結(jié)核核病、鼠疫疫（首選））、布氏桿桿菌病與青G合用用于治療草草綠色鏈球球菌和腸球球菌所致心心內(nèi)膜炎、、G-桿菌引起的的泌尿道感感染喹諾酮類藥藥物是近年來發(fā)發(fā)展最快的的化學(xué)合成成抗菌藥物物，作用于于細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)酶。對G+，G-菌均有較強(qiáng)強(qiáng)的作用，，對厭氧菌菌也有一定定的作用。。常用品種種諾氟沙星星（氟哌酸酸）、氧氟氟沙星、環(huán)環(huán)丙沙星、、甲氟沙星星、左旋氧氧氟沙星、、司巴沙星星、加替沙沙星、莫西西沙星等。。代表藥物第一代第二代第三代第四代諾氟沙星環(huán)丙沙星左氧氟沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌肺濃度低毒性大G-桿菌為主毒性＜Ⅰ代G-桿菌、G+球菌、支原、衣原、軍團(tuán)菌抗TB應(yīng)用范圍尿路、腸道感染不適合全身治療各系統(tǒng)感染G-桿菌各系統(tǒng)感染CAPPRSP各系統(tǒng)感染厭氧菌喹諾酮類藥藥物常用氟喹諾諾酮類藥物物抗結(jié)核活活性比較（（μg/ml）藥物MIC范圍MIC50MIC90MBCCPFX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0OFLX0.5~2.00.5~2.00.5~4.01.0~2.0LVFX0.25~0.50.25~2.00.5~1.00.5~1.0SPFX0.12~0.50.250.50.5MOFX0.12~0.50.50.5-注：MBC最低殺菌濃濃度對喹諾酮類類藥物過敏敏的患者禁禁用18歲以下下未成年患患者避免使使用本類藥藥物妊娠期及哺哺乳期患者者避免應(yīng)用用本類藥物物不良反應(yīng)引起抽搐、、癲癇、神神志改變、、視力損害害老年病人、、腎功能減減退或CNS疾病的的患者易發(fā)發(fā)生腎功能減退退患者應(yīng)調(diào)調(diào)整劑量以以防體內(nèi)蓄蓄積可能引起皮皮膚光敏反反應(yīng)、關(guān)節(jié)節(jié)病變、肌肌腱斷裂偶可引起心心電圖QT間期延長長使用喹諾酮酮類藥物注注意事項(xiàng)泌尿生殖系系統(tǒng)感染主要病原菌菌大腸埃希希菌中，耐耐藥株已達(dá)達(dá)半數(shù)以上上呼吸道感染染環(huán)丙沙星主主要適用G-所致的的下呼吸道道感染左氧氟沙星星可用于肺肺炎鏈球菌菌和溶血性性鏈球菌及及G-所致致下呼吸道道感染傷寒沙門菌菌感染在成人患者者中本類藥藥物可作為為首選志賀菌屬腸腸道感染腹腔、膽道道感染及盆盆腔感染需與抗厭氧氧菌藥物合合用喹諾酮類適適應(yīng)癥對G-、G+菌抗菌活性性不強(qiáng)，主要使用在在β—內(nèi)酰酰胺抗生素素?zé)o效的非非典型病原原體：支原原體，衣原原體，軍團(tuán)團(tuán)菌等藥物不易透透過血腦屏屏障血藥濃度低低，在組織織中濃度較較高主要經(jīng)膽汁汁排泄，進(jìn)進(jìn)行肝腸循循環(huán)不良反應(yīng)為為胃腸道反反應(yīng)，靜脈脈給藥易引引起血栓性性靜脈炎大環(huán)內(nèi)酯類類紅霉素青霉素過敏敏患者的替替代藥物軍團(tuán)菌病衣原體屬、、支原體屬屬等所致的的呼吸道及及泌尿生殖殖系統(tǒng)感染染口腔感染、、空腸彎曲曲菌腸炎、、百日咳等等靜脈滴注時(shí)時(shí)速度要緩緩慢羅紅霉素、、阿奇霉素素、乙酰螺螺旋霉素細(xì)胞及組織織穿透力強(qiáng)強(qiáng)適用于細(xì)胞胞內(nèi)繁殖的的病原體：：支原體、、衣原體、、軍團(tuán)菌對流感嗜血血桿菌、卡他莫拉拉菌也有較較好的抗菌菌活性適用于敏感感葡萄球菌菌、鏈球菌菌屬和肺炎炎鏈球菌所所致的輕、、中度感染染，如咽炎炎、扁桃體體炎、鼻竇竇炎、中耳耳炎、牙周周炎、急性性支氣管炎炎、慢性支支氣管炎急急性發(fā)作、、肺炎、非非淋菌性尿尿道炎、皮皮膚軟組織織感染克拉霉素與與其他藥物物聯(lián)合，用用于治療HP感染硝基咪唑類類代表藥物：：甲硝唑、、替硝唑?qū)捬蹙?、阿米巴、、滴蟲等作作用強(qiáng)，主主要用于抗抗厭氧菌及及原蟲感染染還可用于預(yù)預(yù)防盆腔手手術(shù)、腹外外傷手術(shù)等等術(shù)后感染染妊娠早期不不宜應(yīng)用（腹腔給藥藥致胎兒死死亡，有致致突變作用用）單細(xì)胞真菌菌圓圓形或卵卵圓形酵酵母菌（yeast）雙相性(dimorphic)多細(xì)胞真菌菌菌菌絲和孢孢子，絲絲狀菌(filamentousfungus)交織成團(tuán)或或霉菌（（mold）真菌菌雙相性煙曲霉土曲曲霉霉黃曲曲霉霉構(gòu)巢巢曲曲霉霉黑曲霉霉菌菌醫(yī)學(xué)學(xué)重重要要的的酵酵母母菌菌（yeast））分類類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64條件件致致病病的的酵酵母母菌菌念珠珠菌菌屬屬非念念珠珠菌菌屬屬白念念珠珠菌菌非白白念念珠珠菌菌熱帶帶念念珠珠菌菌近平平滑滑念念珠珠菌菌光滑滑念念珠珠菌菌克柔柔念念珠珠菌菌季也也蒙蒙念念珠珠菌菌葡萄萄牙牙念念珠珠菌菌隱球球菌菌屬屬新型型隱隱球球菌菌毛孢孢子子菌菌屬屬白吉吉利利毛毛孢孢子子菌菌頭狀狀毛毛孢孢子子菌菌酵母母屬屬釀酒酒酵酵母母紅酵酵母母屬屬醫(yī)學(xué)學(xué)重重要要的的霉霉菌菌（（mold））分分類類SegalB,BowEJ,MenichettiF:InfectDisClinNAm2002;16:935-64霉菌菌曲霉霉菌菌屬屬非曲曲霉霉菌菌屬屬煙曲曲霉霉非煙煙曲曲霉霉黃曲曲霉霉黑曲曲霉霉土曲曲霉霉鐮刀刀霉霉茄病病鐮鐮刀刀霉霉尖孢孢鐮鐮刀刀霉霉賽多多孢孢屬屬尖端端賽賽多多孢孢多育育賽賽多多孢孢接合合菌菌根霉霉屬屬毛霉霉屬屬根毛毛霉霉屬屬梨頭頭霉霉屬屬小克克銀銀漢漢霉霉屬屬暗色色孢孢霉霉屬屬鏈格格孢孢霉霉屬屬萬氏氏霉霉屬屬雙極極菌菌屬屬彎孢孢屬屬白念念熱帶帶念念近平平滑滑念念克柔柔念念平滑滑念念新生生隱隱球球菌菌莢膜膜組組織織胞胞漿漿菌菌皮炎炎芽芽生生菌菌粗球球孢孢子子菌菌巴西西副副球球孢孢子子菌菌卡氏氏肺肺孢孢子子蟲蟲煙曲曲霉霉毛霉霉根霉霉鐮刀刀霉霉各種種藥藥物物的的抗抗真真菌菌譜譜比比較較真菌菌AMBFCZITZVCZPCZRCZCFMFAFMF-MicafunginAF-AnidulafunginClinicalInfectiousDiseases2009;48:503––35抗真真菌菌藥藥物物抗真真菌菌藥藥物物代表表藥藥物物：：制制霉霉素素、、氟氟康康唑唑氟康康唑唑抗抗菌菌譜譜廣廣，，對對大大多多數(shù)數(shù)念念珠珠菌菌、、隱隱球球菌菌有有較較好好療療效效氟康康唑唑可可透透過過血血腦腦屏屏障障，，腦腦脊脊液液藥藥物物濃濃度度可可達(dá)達(dá)血血濃濃度度的的50~60%。炎炎癥時(shí)可更更高，可用用于隱球菌菌性腦膜炎炎制霉素口服服不易吸收收，一般不不用于全身身感染，主主要局部用用于治療口口腔粘膜、、消化道及及陰道念珠珠菌病其它抗菌藥藥物磷霉素：是是化學(xué)合成成的廣譜抗抗生素、作作用于細(xì)胞胞壁合成的的早期，分分子量180，無抗抗原性，很很少引起過過敏。萬古霉素（（去甲萬古古霉素）：：對G+菌有強(qiáng)效，，對G-菌無效。注注意滴注速速度，滴速速過快可引引起紅人綜綜合癥。替考拉寧（（他格適））：新的糖糖肽類抗生生素，半衰衰期長（27-37h），一一天一次給給藥，僅用用于G+菌感染。四環(huán)素類：：四環(huán)素、、多西環(huán)素素、米諾環(huán)環(huán)素等林可霉素類類：林可霉霉素、克林林霉素等多粘菌素類類：多粘菌菌素B常用品種名名稱藥藥效效學(xué)特點(diǎn)克林霉素金金葡葡菌所致骨骨關(guān)節(jié)及呼呼吸道感染染及抗厭氧氧菌感染磷霉素抗抗菌譜譜廣、安全全性好，腦腦脊液中濃濃度高復(fù)方磺胺甲甲噁唑尿尿路感感染、肺孢子蟲病病、耳鼻喉感感染等呋喃妥因下下尿尿路感染及及皮膚粘膜膜感染其它抗菌藥藥物抗菌藥物不不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：：神經(jīng)毒性性、腎毒性性、耳毒性性、肝毒性性等皮疹：幾乎所有抗抗菌藥物都都能引起皮皮疹，但以以青霉素、、磺胺藥相相對多見發(fā)熱：一般般在用藥后后7～12天主要診斷依依據(jù)為：1）應(yīng)用抗抗菌藥物后后感染得到到控制，體體溫下降后后再上升；；2）雖有發(fā)發(fā)熱，但一一般情況良良好，不能能以原有感感染或繼發(fā)發(fā)感染解釋釋；3）尚伴有有皮疹或嗜嗜酸性粒細(xì)細(xì)胞增多等等其他變態(tài)態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)現(xiàn)；4）停用抗抗菌藥物后后，體溫在在1～2天天內(nèi)迅速下下降或消退退經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可可能能致病菌首首選藥藥次次選藥藥皮膚軟組織織創(chuàng)傷、葡葡，金葡葡苯苯唑西西林，頭孢孢唑啉克克林霉素素、紅、環(huán)環(huán)感染、癤腫腫擠壓單單用或聯(lián)聯(lián)合氨基苷苷丙丙等大面積燒傷傷葡葡、綠綠膿阿阿洛西林林／哌拉西西林或頭孢孢曲松環(huán)環(huán)丙等腸桿菌科±氨基苷±氨基苷不動桿菌真菌氣管切開、、腸腸桿菌科科人工呼吸機(jī)機(jī)綠綠膿、不不動同同上同同上慢性肺疾金金葡吸入肺炎口口腔厭氧氧菌青青（大大量）阿阿莫西西林克拉維維酸鉀、甲甲硝唑（院外）克克林霉素吸入肺炎腸腸桿菌科哌哌拉／／阿洛＋甲甲硝唑慶慶大大＋克林／／甲硝唑（院內(nèi)）厭厭氧菌菌經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥保留導(dǎo)尿腸腸桿菌科氨氨芐西西林／阿洛洛西林（哌哌拉西林））頭孢孢曲松尿路手術(shù)綠綠膿±氨基基苷±氨基苷苷前列腺肥大大腸腸球菌環(huán)環(huán)丙沙星星婦產(chǎn)科手術(shù)術(shù)大大腸、B鏈阿阿洛洛西林／哌哌拉西林頭頭孢孢呋辛、頭頭孢曲松流產(chǎn)分娩后后腸腸球＋＋甲硝唑唑＋＋甲硝或克克林脆弱類桿菌菌膽道腸道手手術(shù)腸腸桿菌菌科阿阿洛洛西林／哌哌拉西林頭頭孢曲曲松脆弱類桿菌菌＋＋甲甲硝唑氨氨基甙甙類＋甲硝唑或或克林留置靜脈導(dǎo)導(dǎo)管葡葡、腸腸桿菌人工替代物物念念珠菌菌阿洛西林／／哌拉西林林頭孢曲松±氨基苷苷綠綠膿膿氟氟康唑喹喹諾酮±±氨基基苷經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥經(jīng)驗(yàn)療法（（腦膜炎））感染特點(diǎn)可可能致致病菌首首選藥次次選選藥<2m腸腸桿菌科科氨氨芐青、、哌拉氨氨芐青＋＋慶大B鏈阿阿洛、頭頭孢曲松腸球菌2m-10y流流感桿桿菌肺球氨氨芐西西林頭頭孢曲曲松腦膜炎雙球球成人肺肺球腦膜炎雙球球大大劑量量青頭頭孢孢曲松腦外手術(shù)后后金金葡葡、綠膿苯苯唑西林腸桿菌科+頭孢孢曲松經(jīng)驗(yàn)療法（（腦外傷后后）感染特點(diǎn)可可能致病菌菌首首選藥次次選藥<3d肺肺球球、A鏈鏈大大劑量量青頭頭孢曲松松>4d同腦外手術(shù)術(shù)后同同腦外外手術(shù)后經(jīng)驗(yàn)療法（（腦膿腫））感染特點(diǎn)可可能能致病菌首首選藥次次選藥藥繼發(fā)于鼻竇竇炎草草綠鏈大大劑量量青氨氨芐青或萬萬古或紫紺型先先心繼發(fā)于中耳耳炎、厭厭氧氧菌、哌哌拉拉西林／阿阿洛西林頭頭孢曲曲松＋甲硝硝唑乳突炎、肺肺膿腫腸腸桿桿菌科+克克林霉素手術(shù)創(chuàng)傷后后金金葡葡、腸桿菌菌科苯苯唑西西林+哌拉拉／阿洛西西林萬萬古+頭頭孢曲松咽炎A組組溶血性鏈鏈球菌青青霉素紅紅霉素素會咽炎流流感感嗜血桿菌菌氨氨芐芐西林阿阿莫莫西林+克克拉維酸，，頭孢呋辛辛鼻竇炎肺肺鏈、氨氨芐西林林阿阿莫西西林+克拉拉維酸A組溶血性性鏈球菌、、流感嗜血桿桿菌小兒細(xì)菌性性支氣管炎炎流感嗜嗜血桿菌、、肺炎鏈球菌菌、肺炎支原體體阿阿莫莫西林，阿阿莫莫西林+克克拉維酸，，頭孢克羅羅成人急性支支氣管炎肺肺炎支支原體、流感嗜血桿桿菌大大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類氟氟喹諾酮類類成人慢性支支氣管炎肺肺炎鏈鏈球菌急性加重流流感嗜嗜血桿菌、、阿莫莫西林+克克拉維酸哌哌拉西西林，阿絡(luò)絡(luò)西林，卡他莫拉菌菌頭頭孢克洛，，大環(huán)內(nèi)酯酯經(jīng)驗(yàn)療法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥2個(gè)月內(nèi)肺肺炎鏈鏈球菌、青青霉素，氨氨芐西林頭頭孢曲松流感嗜血桿桿菌、+一、二代代頭孢Ｇ-、金葡葡菌2ｍ－6歲歲流感感嗜血桿菌菌、青青霉素素，氨芐西西林頭頭孢孢曲松肺炎鏈球菌菌、+一、二代代頭孢肺炎支原體體青霉素年齡>6歲歲肺炎炎支原體、、肺炎鏈球菌菌青青霉素素，紅霉素素阿莫莫西林克拉拉維酸，頭頭孢呋辛經(jīng)驗(yàn)療法（（兒童肺炎炎）感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥院外感染、、肺炎鏈球菌菌青青霉素素，氨芐西西林紅霉素+頭頭孢呋辛不嗜酒、、流感嗜血血桿菌大大環(huán)內(nèi)內(nèi)脂無流感肺炎支原原體院外感染染肺炎鏈球球菌流感嗜血血桿菌阿阿莫莫西林±±慶大霉霉素頭頭孢唑唑啉，阿阿莫西林林克拉維維酸肺炎支原原體金葡菌院內(nèi)感染染G-、青青霉素氨氨芐西林林頭頭孢曲松松金葡菌哌哌拉西西林，阿阿洛西林林，大環(huán)內(nèi)酯酯+一、、二代頭頭孢氣管切開開G-、綠膿膿哌哌拉拉西林，，阿洛西西林金葡菌頭頭孢呋辛辛±氨基基糖苷環(huán)環(huán)丙沙星星經(jīng)驗(yàn)療法法（成人人肺炎））感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥膽道感染染大大腸腸埃希菌菌、氨氨芐西西林(或或哌拉、、阿洛)頭頭孢曲松松或氟喹喹諾酮類類腸球菌±±氨基糖糖苷類±±甲硝唑唑或克林林霉素厭氧菌頭頭孢呋辛辛腎盂腎炎炎大大腸腸埃希菌菌、哌哌拉、阿阿洛頭頭孢孢呋辛、、頭孢曲曲松（首次發(fā)發(fā)作）腸腸球菌±±氨基糖糖苷類或或氟喹喹諾酮類類奇異變形形桿菌腎盂腎炎炎大大腸腸埃希菌菌、頭頭孢呋辛辛、頭孢孢曲松哌哌拉、阿阿洛（反復(fù)發(fā)發(fā)作）腸腸球菌菌、克雷雷伯或或氟氟喹諾酮酮類±±氨氨基糖苷苷類奇異變形形桿菌腎周膿腫腫腸腸桿桿菌科、、苯苯唑西西林頭頭孢孢唑啉、、頭孢呋呋辛、頭頭孢曲松松金葡菌或或左氧等等氟喹諾諾酮類±±氨基基糖苷類類經(jīng)驗(yàn)療法法感染特點(diǎn)可能致病菌首選藥次選藥易引起SSI的的病原菌菌及預(yù)防防用藥選選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢曲松血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉乳房手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉頭頸外科手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)金黃色葡萄球菌，鏈球菌，如消化鏈球菌頭孢唑啉+甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉，頭孢呋辛矯形外科手術(shù)(包括用螺釘、鋼板、金屬關(guān)節(jié)置換)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，革蘭陰性桿菌頭孢拉定，頭孢呋辛胸外科手術(shù)(食管、肺)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌頭孢唑啉，頭孢呋辛，頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)頭孢呋辛，阿洛西林膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松，頭孢呋辛，阿洛西林闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)頭孢曲松或頭孢呋辛或阿洛西林+甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢唑啉或頭孢呋辛或阿洛西林婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌，B族鏈球菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松、阿洛西林+甲硝唑經(jīng)驗(yàn)選擇擇抗菌藥藥物的考考慮因素素抗菌藥物物的藥動動學(xué)、藥藥效學(xué)特特點(diǎn)生理特點(diǎn)點(diǎn)（妊娠娠、哺乳乳、新生生兒）、、肝腎功功能等年齡因素素（老年年、兒童童）老年人免免疫功能能低下，，也影響響抗生素素的選擇擇不同年齡齡的患者者常見病病原菌的的種類不不同感染部位位膈以上的的感染以以G+菌菌為主膈以下的的感染以以G-菌菌為主皮膚和軟軟組織感感染以G+球菌菌為主利用抗菌菌藥物的的藥動學(xué)學(xué)特點(diǎn)分布（1）骨骨組織：：克林霉霉素、氟氟喹諾酮酮類及磷磷霉素（2）前前列腺：：氟喹諾諾酮類、、SMZ/TMP（3）血血/腦屏屏障：青青霉素、、阿洛西西林、鏈鏈霉素、、氟康唑唑（4）血血/胎盤盤屏障：：青、頭孢孢、磷霉霉素排泄腎臟排泄泄：主要以原原形從腎腎排泄的的藥物。。如青霉霉素類、、頭孢菌菌素類、、氨基糖苷類等等，尿藥藥濃度比比血藥濃濃度高數(shù)數(shù)十倍以以上膽道排泄泄：膽汁濃度度較高的的藥物。。如大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類類、林可可、克林林、氨芐芐、第三代頭孢孢等，可可達(dá)血藥藥濃度的的數(shù)倍以以上?？股丿煰熜K/PD預(yù)測指指標(biāo)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC濃度依賴型鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、惡唑烷酮、阿齊霉素AUC24/MIC時(shí)間依賴型（長PAE）青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC時(shí)間依賴型（短PAE）藥物PK/PD參數(shù)抗生素%T>MIC的的臨界值值CraigWA.ClinInfectDis,1998,26:1-12不同抗生素臨界值不同抑菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類30%50%頭孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯類20-30%40-50%時(shí)間依賴賴性藥物物抗生素的的抗菌作作用與藥藥物濃度度關(guān)系不不密切，，而與抗抗生素濃濃度維持持在細(xì)菌菌MIC之上有有關(guān)。臨床用藥藥目的在在于維持持藥物濃濃度在細(xì)細(xì)菌MIC之上上一定時(shí)時(shí)間。一般為40%給給藥間歇歇以上。這類藥物物有：?-內(nèi)酰胺胺類、紅紅霉素、、克拉霉霉素、克克林霉素素、惡唑唑烷酮。。%T＞MIC的的最大化化增加每次次給藥量量增加每日日給藥次次數(shù)延長點(diǎn)滴滴時(shí)間或或持續(xù)續(xù)給藥選擇充足足的用量量：安全全性高的的藥物選擇抗菌菌活性更更為優(yōu)異異的抗菌菌藥：MIC值值低的藥藥物抗生素的的抗菌活活性隨藥藥物濃度度增加而而增加臨床用藥藥目的：：取得抗抗生素Cmax/MIC>10；；AUC/MIC≥≥125這類藥物物有：氨氨基甙類類、喹諾諾酮類、、阿奇霉霉素、四四環(huán)素、、鏈陽霉霉素、萬萬古霉素素濃度依賴賴性藥物物特殊人群群—老年年患者老年人的的生理特特點(diǎn)：脂肪增多多﹑水份份減少血漿白蛋蛋白水平平降低肝血流量量減少腎臟萎縮縮﹑腎功功能減退退老年人應(yīng)應(yīng)用抗菌菌藥物的的注意點(diǎn)點(diǎn)：選用殺菌菌劑：ββ-內(nèi)酰酰胺類﹑﹑磷霉素素劑量宜偏偏?。喊卑被擒哲疹愐字轮露@、、腎功能能損傷妊娠期婦婦女抗菌菌藥物的的分級（（FDA）妊娠期婦婦女抗菌菌藥物的的分級（（FDA）B類C類D類X類青霉素類泰能鏈霉素、妥布、丁卡利巴韋林頭孢菌素類氟喹諾酮類奧司他韋怡萬之、美平克拉霉素四環(huán)素類

氨曲南螺旋霉素類伏立康唑

紅霉素、阿奇霉素SMZ/TMP

林可霉素、克林霉素萬古霉素、利奈唑胺

磷霉素氟康唑、伊曲康唑、制霉菌素、卡泊芬