類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的概述及護(hù)理課件

概述D.特殊類型RA:成人still病、JRA、健壯型、RS3PE(緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。概述D.特殊1RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵—關(guān)節(jié)屈伸的不靈活性。晨僵是炎性關(guān)節(jié)病較特異的表現(xiàn)。長(zhǎng)時(shí)間（1-6h）晨僵是RA特異表現(xiàn)。意義：晨僵時(shí)間與RA病情活動(dòng)情況成正比。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)2RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2、疼痛和壓痛：可發(fā)生在全身有滑膜的大小關(guān)節(jié)，以四肢關(guān)節(jié)特別是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）關(guān)節(jié)為主。特點(diǎn)：多呈對(duì)稱性；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)也可受累。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)3RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)3、關(guān)節(jié)腫脹：

A.關(guān)節(jié)滑膜炎性腫脹——炎癥導(dǎo)致滑膜滲出——關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液——腫脹。特點(diǎn)：質(zhì)地波動(dòng)感，在膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)+，局部溫度高。

B.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。特點(diǎn)：質(zhì)感呈面團(tuán)感，局部溫度多不高。

C.兩者同時(shí)存在。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)4RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)4、關(guān)節(jié)畸形：見照片原因：A.軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;

B.長(zhǎng)期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂；

C.關(guān)節(jié)周圍肌肉長(zhǎng)期廢用、營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)5RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能下降：如屈曲、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)功能均可不同程度地下降。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)6手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)7手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)8足部表現(xiàn)足部表現(xiàn)9RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：

A.性質(zhì)：多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的伸側(cè)、多不痛、大小不一。發(fā)生率為20-30%。

B.意義：與疾病的活動(dòng)性有關(guān)；與病情進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)（異質(zhì)性）。2、眼的表現(xiàn)：是血管炎在眼部表現(xiàn)，如出現(xiàn)鞏膜炎、葡萄膜炎等。意義同上。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)10類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)11原因：A.關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。用法：20mg,tid.1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。1、CT對(duì)關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線；不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。長(zhǎng)期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂；4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、肺部：呈間質(zhì)性改變：網(wǎng)格樣、云片狀。4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。5、腎：與血管炎、合并SLE、或有重疊、藥物性腎損害有關(guān)。6、血液：A.貧血：特別是活動(dòng)期明顯，與RBC壽命短有關(guān)；由食欲下降、胃腸出血也相關(guān)。B.血小板：在活動(dòng)期多升高，為急性反應(yīng)物。原因：A.RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)12RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血RT:小細(xì)胞底色素性貧血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特別是在疾病活動(dòng)期，與疾病活動(dòng)成正比。特異性前者不如后者。RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：13RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：3、RF:目前測(cè)得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。也可見于其他風(fēng)濕病、結(jié)核病、肝病，或正常人。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：14RA臨床表現(xiàn)X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、密度降低、以及囊變；關(guān)節(jié)間隙變窄，也可變寬；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；骨性強(qiáng)直、骨聯(lián)結(jié)；關(guān)節(jié)脫位、半脫位。RA臨床表現(xiàn)X線檢查：15RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為目前廣泛采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下:①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個(gè)小時(shí)。②具有三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，16RA診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤手關(guān)節(jié)X線片變化⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。具備7項(xiàng)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上可以診斷為RA。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤手關(guān)節(jié)X線片變化17RA鑒別診斷

AS:

多發(fā)于青少年男性，受累四肢關(guān)節(jié)以非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)為主，上肢關(guān)節(jié)受累較少。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)期典型表現(xiàn)也是必備指標(biāo)，脊柱炎。實(shí)驗(yàn)室：RF(-),HLA-B27(+)RA鑒別診斷AS:18RA鑒別診斷

OA:

多發(fā)于40歲以后；以負(fù)重關(guān)節(jié)為主，膝、頸椎、腰椎手關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)為主；X線成退行性變。RA鑒別診斷OA:19RA鑒別診斷風(fēng)濕熱：多發(fā)于青少年；游走性大關(guān)節(jié)炎；無關(guān)節(jié)畸形；ASO(+)發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑RA鑒別診斷風(fēng)濕熱：20活動(dòng)性RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。2、晨僵持續(xù)60分鐘以上。3、5個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。5、ESR男>25mm/h,女>30mm/h。

具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動(dòng)期。是積極治療的指標(biāo)?；顒?dòng)性RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)21RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。研究RA的早期診斷意義重大。RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷22所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。病情改善2周后逐步增加活動(dòng)量金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起MTX＋SSZ＋HCQ等。3）晨僵30分鐘。風(fēng)濕性疾病在國(guó)外培描述為五“D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）、藥物中毒（drugtoxicity）及死亡（death）向病人介紹疾病的性質(zhì)、病程與治療方案，使能堅(jiān)持治療計(jì)劃和護(hù)理，并能定期復(fù)查3、RF:目前測(cè)得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力定期復(fù)查安全指標(biāo)。主要病理：滑膜炎、血管炎。受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)定期查心電圖；類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本NSAIDs:1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。RA的早期診斷特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.9%～34.1%，特異性89.8%。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力RA的早期診斷特異性自身23RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：

本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性為92.2%～95.7%。在類風(fēng)濕因子陰性的病人中40%陽性，故對(duì)診斷有一定幫助。陽性率與本病的多關(guān)節(jié)痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈明顯相關(guān)性，但與類風(fēng)濕因子無相關(guān)性。與其他自身抗體相比較APF的敏感性高。RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：24RA的早期診斷3、抗Sa抗體：本病抗Sa抗體陽性率約42.7%，特異性91.6%～98.0%。類風(fēng)濕因子陽性和陰性的患者抗Sa抗體均可陽性。不少病人起病后最初幾個(gè)月即呈陽性，且抗體滴度在疾病活動(dòng)時(shí)升高，在治療好轉(zhuǎn)后下降，提示抗Sa抗體的測(cè)定對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)治療有所幫助。RA的早期診斷3、抗Sa抗體：25RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：

抗角蛋白抗體陽性率見于50％～60％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，特異性達(dá)95%～100%。類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本抗體陽性。RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：26RA的早期診斷5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，以IgG型為主的抗體。本病CCP抗體陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后、骨質(zhì)破壞有很強(qiáng)的相關(guān)性。（中醫(yī)院化驗(yàn)室已于2004年開設(shè)此項(xiàng)目）RA的早期診斷5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：27RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身28RA的早期診斷影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：1、CT對(duì)關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線；2、高分辨CT（HRCT)更有助于顯示病變的精細(xì)結(jié)構(gòu)；RA的早期診斷影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：29RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。

MRI可發(fā)現(xiàn)早期RA的滑膜炎及骨的侵蝕性改變，更加精確地對(duì)RA進(jìn)行評(píng)估并可幫助制定合適的治療方案。RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。30RA的早期診斷臨床癥狀對(duì)早期診斷的意義：１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱鞘炎。２、足部關(guān)節(jié)炎，特別是跖趾關(guān)節(jié)炎。RA的早期診斷臨床癥狀對(duì)早期診斷的意義：31RA的早期診斷目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項(xiàng)目：1）初診時(shí)病程長(zhǎng)短；2）晨僵≥60分鐘；3）≥3個(gè)關(guān)節(jié)炎癥；4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；5）RF（＋）6）抗CCP抗體(十)；7）手或足出現(xiàn)影響學(xué)侵蝕性破壞RA的早期診斷目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項(xiàng)目：32RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；2）趾或掌指關(guān)節(jié)受累；3）晨僵30分鐘。符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)，除已知風(fēng)濕病即為可疑RA。RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。33RA的治療治療的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：A:緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬，改善關(guān)節(jié)功能。B:阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)的破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。RA的治療治療的目的：34RA的治療治療的原則：

A:早期治療，盡早使用DMARDsB:必要時(shí)聯(lián)合用藥

C:提倡個(gè)體化方案

D:注意效益/風(fēng)險(xiǎn)比率RA的治療治療的原則：35RA的治療為什么早期治療?發(fā)病的3-6個(gè)月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞發(fā)生,2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種

DMARDs即可控制好病情，而部分患者特別是難治性RA,需兩種甚至兩種以上的DMARDs方能控制好病情。RA的治療為什么早期治療?發(fā)病的3-6個(gè)月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)36國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有⑦類風(fēng)濕因子陽性。4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；制定最適合病人情況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱鞘炎。抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細(xì)胞。避免各種誘發(fā)因素精神刺激、過度疲勞、寒冷潮濕、病毒和細(xì)菌感染、新陳代謝紊亂、免疫功能障礙等出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動(dòng)或被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)，做肌肉等長(zhǎng)的阻力性運(yùn)動(dòng)3、加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。3）晨僵30分鐘。RA的治療為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。

國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有RA的治療為什么提倡個(gè)體化方案？R37RA的治療注意風(fēng)險(xiǎn)/效益比率。由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權(quán)衡好療效與副作用的比率。RA的治療注意風(fēng)險(xiǎn)/效益比率。由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性38RA的治療聯(lián)合治療國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有

MTX＋SSZMTX＋羥氯喹（HCQ）SSZ＋HCQRA的治療聯(lián)合治療39RA的治療聯(lián)合治療方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）MTX＋SSZ＋HCQ等。RA的治療聯(lián)合治療方案40護(hù)理措施一般護(hù)理關(guān)節(jié)護(hù)理藥物治療護(hù)理特殊治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理措施一般護(hù)理41一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)

臥床休息制動(dòng)關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病情改善2周后逐步增加活動(dòng)量一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)42一般護(hù)理恢復(fù)期

加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉保暖、防寒、防潮高蛋白質(zhì)、高維生素飲食不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽一般護(hù)理恢復(fù)期43關(guān)節(jié)護(hù)理1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化2、緩解疼痛與不適3、加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度4、防治骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)護(hù)理1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化44觀察關(guān)節(jié)癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時(shí)間疼痛腫脹晨僵發(fā)作畸形功能障礙觀察關(guān)節(jié)癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時(shí)間45緩解疼痛和不適腫痛明顯時(shí)：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥移動(dòng)肢體時(shí)輕柔，在關(guān)節(jié)上、下方支托，可利用夾板、支架或牽引緩解疼痛和不適腫痛明顯時(shí)：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥46與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;B.本病APF陽性率為50.4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：制動(dòng)關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動(dòng)期。特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng)防治西藥的毒副反應(yīng)，改善順從性。2）對(duì)心臟副作用較大。緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適指導(dǎo)病人維持正確的身體排列位置盡可能將關(guān)節(jié)伸直，用沙袋或毛巾卷軸，避免肢體外旋，兩膝之間可放枕頭出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)臥床休息應(yīng)睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適47加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度觀察肌張力與運(yùn)動(dòng)量耐受情形所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力制定最適合病人情況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃急性發(fā)作期用夾板、石膏或牽引使關(guān)節(jié)維持與功能位疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動(dòng)或被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)，做肌肉等長(zhǎng)的阻力性運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度觀察肌張力與運(yùn)動(dòng)量耐受情形48防治骨質(zhì)疏松多進(jìn)食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，但要預(yù)防跌倒骨折受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松多進(jìn)食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜49藥物治療護(hù)理NSAIDs:

包括：傳統(tǒng)的非選擇性COM抑制劑如丙酸類（奈普生）、吲哚類（消炎痛）等和選擇性COM-2抑制劑如美洛昔康等作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。

藥物治療護(hù)理NSAIDs:50藥物治療護(hù)理NSAIDs:副作用：胃腸、肝腎、血液。對(duì)于有消化性潰瘍、肝腎功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。選擇性COM-2抑制劑副作用少。注意點(diǎn)：不聯(lián)合用藥；兩周無效后調(diào)換；患者對(duì)藥物種類和劑量存在較大的異質(zhì)性。藥物治療護(hù)理NSAIDs:51藥物治療護(hù)理DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個(gè)月以上。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。定期復(fù)查安全指標(biāo)。藥物治療護(hù)理DMARDs:52藥物治療護(hù)理DMARDs2、青霉胺用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：同前，需定期查安全指標(biāo)。藥物治療護(hù)理DMARDs53藥物治療護(hù)理DMARDs:3、羥氯喹：200mg/日，每日1-2次，氯喹：250mg/日每日1次3-4個(gè)月起效，有效后可減量維持，6個(gè)月無效則停藥。副作用：1）視網(wǎng)膜變性致失明—該藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性。2）對(duì)心臟副作用較大。

藥物治療護(hù)理DMARDs:54藥物治療護(hù)理DMARDs氯喹、羥氯喹：3）服藥半年左右應(yīng)查眼底；定期查心電圖；有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。藥物治療護(hù)理DMARDs55藥物治療護(hù)理DMARDs:4、來氟米特抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細(xì)胞。用法：50mg/d，三天后20mg/d維持半年至一年。副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。藥物治療護(hù)理DMARDs:56干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。指導(dǎo)合理飲食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、富營(yíng)養(yǎng)的食物本病APF陽性率為50.介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。本病抗Sa抗體陽性率約42.病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。藥物治療護(hù)理DMARDs:5、ssz:磺胺+水楊酸鰲和制劑，有抗炎作用，其他機(jī)理上不十分清楚。用法：1g,bid,開始從小劑量，4-6w起效。副作用：胃腸反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肝腎毒副作用，偶見性腺抑制。定期復(fù)查安全指標(biāo)。干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療藥物57藥物治療護(hù)理ＣＴＸ沖擊治療：近幾年來，國(guó)內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn)，CTX小沖擊（400mg，兩周１次）或大劑(800mg,２～４周１次）治療對(duì)病情頑固、長(zhǎng)期不能緩解的難治性ＲＡ患者有效。副作用有：肝腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。藥物治療護(hù)理ＣＴＸ沖擊治療：58CTX沖擊療法靜脈注射CTX時(shí)，以生理鹽水稀釋，注意保護(hù)外周靜脈鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)骨髓象檢查CTX沖擊療法靜脈注射CTX時(shí)，以生理鹽水稀釋，注意保護(hù)外周59藥物治療護(hù)理植物藥制劑雷公藤、帕夫林、及正清風(fēng)痛寧等對(duì)ＲＡ均有消炎止痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用，但這些藥是否有改變病情作用尚需進(jìn)一步觀察。藥物治療護(hù)理植物藥制劑60RA的治療植物藥１、雷公藤多甙：用法：

30—60mg/d，分3次。副作用：消化道反應(yīng)；骨髓抑制；心血管系統(tǒng)損害；肝功能損害；性腺抑制。RA的治療植物藥61雷公藤對(duì)生殖系統(tǒng)的影響雷公藤制劑對(duì)生殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服用大多閉經(jīng)，男性常規(guī)劑量服用1個(gè)月后可使精子數(shù)量明顯減少，停藥2-3后可逐漸恢復(fù)雷公藤對(duì)生殖系統(tǒng)的影響雷公藤制劑對(duì)生殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服62RA的治療植物藥２、白芍總甙：用法：20mg,tid.作用：有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保肝。副作用：軟便RA的治療植物藥63注意事項(xiàng)慢作用藥一般少則二三個(gè)月，多則半年才見效，且都需要長(zhǎng)期使用，因此需要病人耐心配合金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。用藥期間不能日曬，以免引起皮膚過敏注意事項(xiàng)慢作用藥一般少則二三個(gè)月，多則半年才見效，且都需要長(zhǎng)64中藥治療中醫(yī)藥治療作用：消炎止痛；免疫調(diào)節(jié)；具有激素樣作用；防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；防治西藥的毒副反應(yīng)，改善順從性。特點(diǎn)：起效快；副作用少；改善體質(zhì)；標(biāo)本同治應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。中藥治療中醫(yī)藥治療65特殊治療的護(hù)理理療

用熱療（熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線）增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，達(dá)到消炎、止痛、去腫作用。理療后同時(shí)配合按摩和鍛煉以保護(hù)和增進(jìn)關(guān)節(jié)功能特殊治療的護(hù)理理療66特殊治療護(hù)理外科手術(shù)

晚期畸形病人，酌情選擇滑膜切除術(shù)或截骨矯正術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)特殊治療護(hù)理外科手術(shù)67特殊治療護(hù)理實(shí)驗(yàn)室治療

干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療特殊治療護(hù)理實(shí)驗(yàn)室治療68心理護(hù)理風(fēng)濕性疾病在國(guó)外培描述為五“D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）、藥物中毒（drugtoxicity）及死亡（death）病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng)心理護(hù)理風(fēng)濕性疾病在國(guó)外培描述為五“D”，即痛苦（disco69不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽MTX＋羥氯喹（HCQ）軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;當(dāng)好應(yīng)有的角色，建立新型的生活方式1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細(xì)胞。關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng)病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動(dòng)期。目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項(xiàng)目：用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。臥床休息應(yīng)睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足視網(wǎng)膜變性。4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；關(guān)節(jié)周圍肌肉長(zhǎng)期廢用、營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;C.為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種心理護(hù)理評(píng)估影響病人情緒和康復(fù)的心理社會(huì)因素疾病對(duì)病人生活的影響病人對(duì)疾病和治療知識(shí)是否了解有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)病人患病后的態(tài)度以及能否長(zhǎng)期耐心關(guān)心照顧病人不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽心理護(hù)理評(píng)估影響病人情緒和康70心理護(hù)理介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理幫助病人改變凡是靠他人的依賴性模式，充分調(diào)動(dòng)病人的敏感度、耐心和潛力，訓(xùn)練獨(dú)立生活的能力當(dāng)好應(yīng)有的角色，建立新型的生活方式心理護(hù)理介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理71健康教育向病人介紹疾病的性質(zhì)、病程與治療方案，使能堅(jiān)持治療計(jì)劃和護(hù)理，并能定期復(fù)查避免各種誘發(fā)因素精神刺激、過度疲勞、寒冷潮濕、病毒和細(xì)菌感染、新陳代謝紊亂、免疫功能障礙等指導(dǎo)合理飲食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、富營(yíng)養(yǎng)的食物健康教育向病人介紹疾病的性質(zhì)、病程與治療方案，使能堅(jiān)持治療計(jì)72RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)4、關(guān)節(jié)畸形：見照片原因：A.軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;

B.長(zhǎng)期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂；

C.關(guān)節(jié)周圍肌肉長(zhǎng)期廢用、營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)73手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)74RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：

本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性為92.2%～95.7%。在類風(fēng)濕因子陰性的病人中40%陽性，故對(duì)診斷有一定幫助。陽性率與本病的多關(guān)節(jié)痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈明顯相關(guān)性，但與類風(fēng)濕因子無相關(guān)性。與其他自身抗體相比較APF的敏感性高。RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：75RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；2）趾或掌指關(guān)節(jié)受累；3）晨僵30分鐘。符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)，除已知風(fēng)濕病即為可疑RA。RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。76護(hù)理措施一般護(hù)理關(guān)節(jié)護(hù)理藥物治療護(hù)理特殊治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理措施一般護(hù)理77一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)

臥床休息制動(dòng)關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病情改善2周后逐步增加活動(dòng)量一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)78藥物治療護(hù)理DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個(gè)月以上。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。定期復(fù)查安全指標(biāo)。藥物治療護(hù)理DMARDs:79早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng)本病APF陽性率為50.鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。膝、頸椎、腰椎為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）并可幫助制定合適的治療方案。軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權(quán)衡好療效與副作用的比率。意義：與疾病的活動(dòng)性有關(guān)；為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。藥物治療護(hù)理DMARDs2、青霉胺用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：同前，需定期查安全指標(biāo)。早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．R80概述D.特殊類型RA:成人still病、JRA、健壯型、RS3PE(緩和的血清陰性對(duì)稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。概述D.特殊81RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)1、晨僵—關(guān)節(jié)屈伸的不靈活性。晨僵是炎性關(guān)節(jié)病較特異的表現(xiàn)。長(zhǎng)時(shí)間（1-6h）晨僵是RA特異表現(xiàn)。意義：晨僵時(shí)間與RA病情活動(dòng)情況成正比。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)82RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)

2、疼痛和壓痛：可發(fā)生在全身有滑膜的大小關(guān)節(jié)，以四肢關(guān)節(jié)特別是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）關(guān)節(jié)為主。特點(diǎn)：多呈對(duì)稱性；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)也可受累。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)83RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)3、關(guān)節(jié)腫脹：

A.關(guān)節(jié)滑膜炎性腫脹——炎癥導(dǎo)致滑膜滲出——關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液——腫脹。特點(diǎn)：質(zhì)地波動(dòng)感，在膝關(guān)節(jié)浮髕試驗(yàn)+，局部溫度高。

B.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。特點(diǎn)：質(zhì)感呈面團(tuán)感，局部溫度多不高。

C.兩者同時(shí)存在。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)84RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)4、關(guān)節(jié)畸形：見照片原因：A.軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;

B.長(zhǎng)期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂；

C.關(guān)節(jié)周圍肌肉長(zhǎng)期廢用、營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮—關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)85RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)功能下降：如屈曲、外展、內(nèi)收等關(guān)節(jié)功能均可不同程度地下降。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)86手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)87手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)手關(guān)節(jié)畸形(紐扣花/望遠(yuǎn)鏡畸形)88足部表現(xiàn)足部表現(xiàn)89RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：

A.性質(zhì)：多發(fā)生在關(guān)節(jié)周圍的伸側(cè)、多不痛、大小不一。發(fā)生率為20-30%。

B.意義：與疾病的活動(dòng)性有關(guān)；與病情進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)（異質(zhì)性）。2、眼的表現(xiàn)：是血管炎在眼部表現(xiàn)，如出現(xiàn)鞏膜炎、葡萄膜炎等。意義同上。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)90類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)91原因：A.關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。用法：20mg,tid.1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。1、CT對(duì)關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線；不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。長(zhǎng)期疼痛致使關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶緊張度高—進(jìn)而勞損、拉傷、斷裂；4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、肺部：呈間質(zhì)性改變：網(wǎng)格樣、云片狀。4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。5、腎：與血管炎、合并SLE、或有重疊、藥物性腎損害有關(guān)。6、血液：A.貧血：特別是活動(dòng)期明顯，與RBC壽命短有關(guān)；由食欲下降、胃腸出血也相關(guān)。B.血小板：在活動(dòng)期多升高，為急性反應(yīng)物。原因：A.RA臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)92RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血RT:小細(xì)胞底色素性貧血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特別是在疾病活動(dòng)期，與疾病活動(dòng)成正比。特異性前者不如后者。RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：93RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：3、RF:目前測(cè)得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。也可見于其他風(fēng)濕病、結(jié)核病、肝病，或正常人。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。RA臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：94RA臨床表現(xiàn)X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)脫鈣、密度降低、以及囊變；關(guān)節(jié)間隙變窄，也可變寬；關(guān)節(jié)面毛糙、蟲蝕樣改變；骨性強(qiáng)直、骨聯(lián)結(jié)；關(guān)節(jié)脫位、半脫位。RA臨床表現(xiàn)X線檢查：95RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為目前廣泛采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體如下:①早晨關(guān)節(jié)僵硬至少持續(xù)一個(gè)小時(shí)。②具有三個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。③腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)所修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，96RA診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤手關(guān)節(jié)X線片變化⑥皮下結(jié)節(jié)。⑦類風(fēng)濕因子陽性。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。具備7項(xiàng)中的4項(xiàng)或4項(xiàng)以上可以診斷為RA。RA診斷標(biāo)準(zhǔn)⑤手關(guān)節(jié)X線片變化97RA鑒別診斷

AS:

多發(fā)于青少年男性，受累四肢關(guān)節(jié)以非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)為主，上肢關(guān)節(jié)受累較少。

X線骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)期典型表現(xiàn)也是必備指標(biāo)，脊柱炎。實(shí)驗(yàn)室：RF(-),HLA-B27(+)RA鑒別診斷AS:98RA鑒別診斷

OA:

多發(fā)于40歲以后；以負(fù)重關(guān)節(jié)為主，膝、頸椎、腰椎手關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)端指關(guān)節(jié)為主；X線成退行性變。RA鑒別診斷OA:99RA鑒別診斷風(fēng)濕熱：多發(fā)于青少年；游走性大關(guān)節(jié)炎；無關(guān)節(jié)畸形；ASO(+)發(fā)熱、心臟炎、環(huán)形紅斑RA鑒別診斷風(fēng)濕熱：100活動(dòng)性RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。2、晨僵持續(xù)60分鐘以上。3、5個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹。4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。5、ESR男>25mm/h,女>30mm/h。

具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動(dòng)期。是積極治療的指標(biāo)?；顒?dòng)性RA診斷標(biāo)準(zhǔn)1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)101RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。研究RA的早期診斷意義重大。RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷102所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。病情改善2周后逐步增加活動(dòng)量金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起MTX＋SSZ＋HCQ等。3）晨僵30分鐘。風(fēng)濕性疾病在國(guó)外培描述為五“D”，即痛苦（discomfort）、殘疾（disability）、經(jīng)濟(jì)損失（dollarlost）、藥物中毒（drugtoxicity）及死亡（death）向病人介紹疾病的性質(zhì)、病程與治療方案，使能堅(jiān)持治療計(jì)劃和護(hù)理，并能定期復(fù)查3、RF:目前測(cè)得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力定期復(fù)查安全指標(biāo)。主要病理：滑膜炎、血管炎。受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)定期查心電圖；類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本NSAIDs:1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導(dǎo)致滑膜增厚引起。RA的早期診斷特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.9%～34.1%，特異性89.8%。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力RA的早期診斷特異性自身103RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：

本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性為92.2%～95.7%。在類風(fēng)濕因子陰性的病人中40%陽性，故對(duì)診斷有一定幫助。陽性率與本病的多關(guān)節(jié)痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈明顯相關(guān)性，但與類風(fēng)濕因子無相關(guān)性。與其他自身抗體相比較APF的敏感性高。RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：104RA的早期診斷3、抗Sa抗體：本病抗Sa抗體陽性率約42.7%，特異性91.6%～98.0%。類風(fēng)濕因子陽性和陰性的患者抗Sa抗體均可陽性。不少病人起病后最初幾個(gè)月即呈陽性，且抗體滴度在疾病活動(dòng)時(shí)升高，在治療好轉(zhuǎn)后下降，提示抗Sa抗體的測(cè)定對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)及指導(dǎo)治療有所幫助。RA的早期診斷3、抗Sa抗體：105RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：

抗角蛋白抗體陽性率見于50％～60％類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，特異性達(dá)95%～100%。類風(fēng)濕因子陰性的患者34％本抗體陽性。RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：106RA的早期診斷5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：CCP抗體是環(huán)狀聚絲蛋白的多肽片段，以IgG型為主的抗體。本病CCP抗體陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后、骨質(zhì)破壞有很強(qiáng)的相關(guān)性。（中醫(yī)院化驗(yàn)室已于2004年開設(shè)此項(xiàng)目）RA的早期診斷5、環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：107RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身抗體結(jié)合起來檢查。RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據(jù)情況適當(dāng)將上述自身108RA的早期診斷影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：1、CT對(duì)關(guān)節(jié)面的早期骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄關(guān)節(jié)僵直等的診斷優(yōu)于x線；2、高分辨CT（HRCT)更有助于顯示病變的精細(xì)結(jié)構(gòu)；RA的早期診斷影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：109RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。

MRI可發(fā)現(xiàn)早期RA的滑膜炎及骨的侵蝕性改變，更加精確地對(duì)RA進(jìn)行評(píng)估并可幫助制定合適的治療方案。RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應(yīng)用于RA診斷。110RA的早期診斷臨床癥狀對(duì)早期診斷的意義：１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱鞘炎。２、足部關(guān)節(jié)炎，特別是跖趾關(guān)節(jié)炎。RA的早期診斷臨床癥狀對(duì)早期診斷的意義：111RA的早期診斷目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項(xiàng)目：1）初診時(shí)病程長(zhǎng)短；2）晨僵≥60分鐘；3）≥3個(gè)關(guān)節(jié)炎癥；4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；5）RF（＋）6）抗CCP抗體(十)；7）手或足出現(xiàn)影響學(xué)侵蝕性破壞RA的早期診斷目前較普遍認(rèn)同的RA的早期項(xiàng)目：112RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；2）趾或掌指關(guān)節(jié)受累；3）晨僵30分鐘。符合上述任何一條標(biāo)準(zhǔn)，除已知風(fēng)濕病即為可疑RA。RA的早期診斷最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。113RA的治療治療的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：A:緩解癥狀，減輕關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、僵硬，改善關(guān)節(jié)功能。B:阻止關(guān)節(jié)骨質(zhì)、結(jié)構(gòu)的破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能。RA的治療治療的目的：114RA的治療治療的原則：

A:早期治療，盡早使用DMARDsB:必要時(shí)聯(lián)合用藥

C:提倡個(gè)體化方案

D:注意效益/風(fēng)險(xiǎn)比率RA的治療治療的原則：115RA的治療為什么早期治療?發(fā)病的3-6個(gè)月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞發(fā)生,2年內(nèi)即可發(fā)生不可逆的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。為什么要聯(lián)合用藥？部分患者使用一種

DMARDs即可控制好病情，而部分患者特別是難治性RA,需兩種甚至兩種以上的DMARDs方能控制好病情。RA的治療為什么早期治療?發(fā)病的3-6個(gè)月即可有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)116國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有⑦類風(fēng)濕因子陽性。4）雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)壓痛；制定最適合病人情況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側(cè)伸肌腱腱鞘炎。抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細(xì)胞。避免各種誘發(fā)因素精神刺激、過度疲勞、寒冷潮濕、病毒和細(xì)菌感染、新陳代謝紊亂、免疫功能障礙等出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動(dòng)或被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)，做肌肉等長(zhǎng)的阻力性運(yùn)動(dòng)3、加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。早期診斷的意義：減少RA致殘的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現(xiàn)多數(shù)不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現(xiàn)，部分患者RF（-）。所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力4、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)超過5個(gè)。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。3）晨僵30分鐘。RA的治療為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。

國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有RA的治療為什么提倡個(gè)體化方案？R117RA的治療注意風(fēng)險(xiǎn)/效益比率。由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權(quán)衡好療效與副作用的比率。RA的治療注意風(fēng)險(xiǎn)/效益比率。由于RA關(guān)節(jié)破壞的不可逆性118RA的治療聯(lián)合治療國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合有

MTX＋SSZMTX＋羥氯喹（HCQ）SSZ＋HCQRA的治療聯(lián)合治療119RA的治療聯(lián)合治療方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）MTX＋SSZ＋HCQ等。RA的治療聯(lián)合治療方案120護(hù)理措施一般護(hù)理關(guān)節(jié)護(hù)理藥物治療護(hù)理特殊治療護(hù)理心理護(hù)理健康教育護(hù)理措施一般護(hù)理121一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)

臥床休息制動(dòng)關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病情改善2周后逐步增加活動(dòng)量一般護(hù)理急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)122一般護(hù)理恢復(fù)期

加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能鍛煉保暖、防寒、防潮高蛋白質(zhì)、高維生素飲食不宜多進(jìn)食糖類食物，適當(dāng)控制鈉鹽一般護(hù)理恢復(fù)期123關(guān)節(jié)護(hù)理1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化2、緩解疼痛與不適3、加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度4、防治骨質(zhì)疏松

關(guān)節(jié)護(hù)理1、觀察關(guān)節(jié)癥狀的變化124觀察關(guān)節(jié)癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時(shí)間疼痛腫脹晨僵發(fā)作畸形功能障礙觀察關(guān)節(jié)癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發(fā)作的時(shí)間125緩解疼痛和不適腫痛明顯時(shí)：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥移動(dòng)肢體時(shí)輕柔，在關(guān)節(jié)上、下方支托，可利用夾板、支架或牽引緩解疼痛和不適腫痛明顯時(shí)：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥126與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。軟骨及軟骨下骨質(zhì)破壞，甚至骨強(qiáng)直;B.本病APF陽性率為50.4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。影像學(xué)對(duì)RA的早期診斷的意義：制動(dòng)關(guān)節(jié)（注意保持關(guān)節(jié)功能位）病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。手關(guān)節(jié)畸形(尺側(cè)偏斜\天鵝頸畸形)所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力1）3個(gè)關(guān)節(jié)腫脹；副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。有無異常心理反應(yīng)和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動(dòng)期。特異性自身抗體對(duì)本病的早期診斷意義：病人易產(chǎn)生焦慮、壓抑或恐懼等不良心理反應(yīng)防治西藥的毒副反應(yīng)，改善順從性。2）對(duì)心臟副作用較大。緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適指導(dǎo)病人維持正確的身體排列位置盡可能將關(guān)節(jié)伸直，用沙袋或毛巾卷軸，避免肢體外旋，兩膝之間可放枕頭出現(xiàn)晨僵時(shí)教會(huì)病人起床前先活動(dòng)關(guān)節(jié)再下床活動(dòng)臥床休息應(yīng)睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足與類風(fēng)濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關(guān)性。緩解關(guān)節(jié)疼痛與不適127加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度觀察肌張力與運(yùn)動(dòng)量耐受情形所有活動(dòng)須避免受損關(guān)節(jié)過度緊張與用力制定最適合病人情況的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃急性發(fā)作期用夾板、石膏或牽引使關(guān)節(jié)維持與功能位疼痛緩解后，教導(dǎo)病人做主動(dòng)或被動(dòng)全關(guān)節(jié)活動(dòng)，做肌肉等長(zhǎng)的阻力性運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)肌肉力量與活動(dòng)度觀察肌張力與運(yùn)動(dòng)量耐受情形128防治骨質(zhì)疏松多進(jìn)食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜鼓勵(lì)多下床活動(dòng)，但要預(yù)防跌倒骨折受損關(guān)節(jié)疼痛是改為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松多進(jìn)食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜129藥物治療護(hù)理NSAIDs:

包括：傳統(tǒng)的非選擇性COM抑制劑如丙酸類（奈普生）、吲哚類（消炎痛）等和選擇性COM-2抑制劑如美洛昔康等作用：通過抑制COM減少PG的產(chǎn)生起到消炎止痛，改善關(guān)節(jié)癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對(duì)癥治療藥物。

藥物治療護(hù)理NSAIDs:130藥物治療護(hù)理NSAIDs:副作用：胃腸、肝腎、血液。對(duì)于有消化性潰瘍、肝腎功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。選擇性COM-2抑制劑副作用少。注意點(diǎn)：不聯(lián)合用藥；兩周無效后調(diào)換；患者對(duì)藥物種類和劑量存在較大的異質(zhì)性。藥物治療護(hù)理NSAIDs:131藥物治療護(hù)理DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個(gè)月以上。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)。定期復(fù)查安全指標(biāo)。藥物治療護(hù)理DMARDs:132藥物治療護(hù)理DMARDs2、青霉胺用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：同前，需定期查安全指標(biāo)。藥物治療護(hù)理DMARDs133藥物治療護(hù)理DMARDs:3、羥氯喹：200mg/日，每日1-2次，氯喹：250mg/日每日1次3-4個(gè)月起效，有效后可減量維持，6個(gè)月無效則停藥。副作用：1）視網(wǎng)膜變性致失明—該藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性。2）對(duì)心臟副作用較大。

藥物治療護(hù)理DMARDs:134藥物治療護(hù)理DMARDs氯喹、羥氯喹：3）服藥半年左右應(yīng)查眼底；定期查心電圖；有竇房結(jié)功能不全、心率緩慢、傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。藥物治療護(hù)理DMARDs135藥物治療護(hù)理DMARDs:4、來氟米特抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細(xì)胞。用法：50mg/d，三天后20mg/d維持半年至一年。副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。藥物治療護(hù)理DMARDs:136干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療急性發(fā)作期、高熱和內(nèi)臟受累時(shí)1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。即發(fā)病、進(jìn)展、病情（受累關(guān)節(jié)數(shù)等）、對(duì)治療的反應(yīng)性、預(yù)后、以及患者的體質(zhì)因素、對(duì)副作用的反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)條件等不同，因此方案應(yīng)充分考慮這些因素。最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：副作用：肝酶升高，白細(xì)胞下降，脫發(fā)，高血壓等。1、休息時(shí)關(guān)節(jié)痛超過4～5個(gè)以上關(guān)節(jié)。指導(dǎo)合理飲食高蛋白、高維生素、高鈣、高鐵、富營(yíng)養(yǎng)的食物本病APF陽性率為50.介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理介紹角色過渡與互變的重要性，解除恐懼心理為什么提倡個(gè)體化方案？RA存在異質(zhì)性最近有“亞類風(fēng)濕標(biāo)準(zhǔn)”，簡(jiǎn)稱ERRERA。4、胃腸：多認(rèn)為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應(yīng)有關(guān)，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細(xì)胞代謝降低。其中一、二、三項(xiàng)應(yīng)持續(xù)6周以上。本病抗Sa抗體陽性率約42.病因：尚不清楚，多認(rèn)為與感染因素和遺傳因素有關(guān)。藥物治療護(hù)理DMARDs:5、ssz:磺胺+水楊酸鰲和制劑，有抗炎作用，其他機(jī)理上不十分清楚。用法：1g,bid,開始從小劑量，4-6w起效。副作用：胃腸反應(yīng)，過敏反應(yīng)，肝腎毒副作用，偶見性腺抑制。定期復(fù)查安全指標(biāo)。干擾素、抗細(xì)胞因子、抗T淋巴細(xì)胞的單克隆抗體以及基因治療藥物137藥物治療護(hù)理ＣＴＸ沖擊治療：近幾年來，國(guó)內(nèi)外不少研究發(fā)現(xiàn)，CTX小沖擊（400mg，兩周１次）或大劑(800mg,２～４周１次）治療對(duì)病情頑固、長(zhǎng)期不能緩解的難治性ＲＡ患者有效。副作用有：肝腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。藥物治療護(hù)理ＣＴＸ沖擊治療：138CTX沖擊療法靜脈注射CTX時(shí)，以生理鹽水稀釋，注意保護(hù)外周靜脈鼓勵(lì)病人大量飲水，遵醫(yī)囑加輔助藥物如鎮(zhèn)靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應(yīng)每周復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)骨髓象檢查CTX沖擊療法靜脈注射CTX時(shí)，以生理鹽水稀釋，注意保護(hù)外周139藥物治療護(hù)理植物藥制劑雷公藤、帕夫林、及正清風(fēng)痛寧等對(duì)ＲＡ均有消炎止痛作用、免疫調(diào)節(jié)作用，但這些藥是否有改變病情作用尚需進(jìn)一步觀察。藥物治療護(hù)理植物藥制劑140RA的治療植物藥１、雷公藤多甙：用法：

30—60mg/d，分3次。副作用：消化道反應(yīng)；骨髓抑制；心血管系統(tǒng)損害；肝功能損害；性腺抑制。RA的治療植物藥141雷公藤對(duì)生殖系統(tǒng)的影響雷公藤制劑對(duì)生殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服用大多閉經(jīng)，男性常規(guī)劑量服用1個(gè)月后可使精子數(shù)量明顯減少，停藥2-3后可逐漸恢復(fù)雷公藤對(duì)生殖系統(tǒng)的影響雷公藤制劑對(duì)生殖系統(tǒng)有明顯影響，女性服142RA的治療植物藥２、白芍總甙：用法：20mg,tid.作用：有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、保肝。副作用：軟便RA的治療植物藥143注意事項(xiàng)慢作用藥一般少則二三個(gè)月，多則半年才見效，且都需要長(zhǎng)期使用，因此需要病人耐心配合金制劑(金諾芬、瑞德）會(huì)引起大便次數(shù)增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復(fù)。用藥期間不能日曬，以免引起皮膚過敏注意事項(xiàng)慢作用藥一般少則二三個(gè)月，多則半年才見效，且都需要長(zhǎng)144中藥治療中醫(yī)藥治療作用：消炎止痛；免疫調(diào)節(jié)；具有激素樣作用；防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞；防治西藥的毒副反應(yīng)，改善順從性。特點(diǎn)：起效快；副作用少；改善體質(zhì)；標(biāo)本同治應(yīng)用：必須在中醫(yī)辨證的前提下。中藥治療