201x嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療-指南解讀課件

2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療

指南解讀編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療

指南解讀編輯課件12012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義編2全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55編輯課件全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinf3

膿毒癥Sepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55編輯課件膿毒癥Sepsis：BoreRC,etalChes4編輯課件編輯課件5SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%編輯課件SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究編6編輯課件編輯課件7SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在30%－70％編輯課件SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的82012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義編92012版指南內(nèi)容推薦建議的分級(jí)方法初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防編輯課件2012版指南內(nèi)容推薦建議的分級(jí)方法編輯課件10指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議的力度Strong（1級(jí)）：肯定Weak（2級(jí)）：不甚肯定編輯課件指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量編輯課件11證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過(guò)20%確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈”投票，若<70%“強(qiáng)烈”投票，確定為“微弱”編輯課件證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序編輯12A-1.初期復(fù)蘇推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇定義：組織低灌注經(jīng)初始復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸≥4mmol/L，一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU后才開(kāi)始編輯課件A-1.初期復(fù)蘇推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇13A-2.初期復(fù)蘇編輯課件A-2.初期復(fù)蘇編輯課件14A-3.初期復(fù)蘇編輯課件A-3.初期復(fù)蘇編輯課件15更新的SSCbundles初始復(fù)蘇（sepsisresuscitationbundle）確認(rèn)為嚴(yán)重sepsis和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成感染性休克（septicshockbundle）對(duì)感染性休克患者在6h內(nèi)啟動(dòng)完成編輯課件更新的SSCbundles初始復(fù)蘇（sepsisres16A.初期復(fù)蘇

復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）編輯課件A.初期復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)編輯課件17B.感染相關(guān)建議感染預(yù)防臨床一死：早期識(shí)別診斷：嚴(yán)格和快速抗微生物治療：快速啟動(dòng)恰當(dāng)藥物治療感染源控制編輯課件B.感染相關(guān)建議感染預(yù)防編輯課件18B1.感染預(yù)防SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生這些感染控制方法可在ICU和健康護(hù)理單位實(shí)施（1B）編輯課件B1.感染預(yù)防SOD:SelectiveOropharyn19B2.感染診斷編輯課件B2.感染診斷編輯課件20B2.感染診斷編輯課件B2.感染診斷編輯課件21B3.抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）編輯課件B3.抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素編輯課件22Procalcitonin無(wú)激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。編輯課件Procalcitonin無(wú)激素活性的降鈣素前體。T1/2為23Procalcitonin編輯課件Procalcitonin編輯課件24Procalcitonin編輯課件Procalcitonin編輯課件25B4.感染源控制2008SSC.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。編輯課件B4.感染源控制2008SSC.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如26

C1.液體療法—補(bǔ)什么？編輯課件

C1.液體療法—補(bǔ)什么？編輯課件27膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。主要有羥乙基淀粉和白蛋白。晶體液：指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體，液體治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。編輯課件膠體液：編輯課件28C.液體療法SSC指南2008建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)。晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，可能更容易導(dǎo)致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示sepsis患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果不一致無(wú)法確定編輯課件C.液體療法SSC指南2008編輯課件29羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級(jí)平均分子量：決定擴(kuò)容效果克分子取代級(jí)：決定在循環(huán)中停留時(shí)間支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值淀粉經(jīng)羥乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓

決定其半衰期編輯課件羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級(jí)平均分子量：決定擴(kuò)容效果編輯30萬(wàn)汶&賀斯萬(wàn)汶（6%中汶分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)賀斯（6%中分子羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液)區(qū)別:更小的體外分子量:130:200更低克分子取代級(jí):0.4VS0.1C2/C6取代方式:9:1VS5:1擴(kuò)容效力持續(xù)至少6小時(shí)&持續(xù)4-8小時(shí)最大劑量為33ml/kg/d編輯課件萬(wàn)汶&賀斯萬(wàn)汶編輯課件31C2.液體療法—怎么補(bǔ)？編輯課件C2.液體療法—怎么補(bǔ)？編輯課件32C3.液體療法—怎么監(jiān)測(cè)？編輯課件C3.液體療法—怎么監(jiān)測(cè)？編輯課件33編輯課件編輯課件34PLR編輯課件PLR編輯課件35PLR編輯課件PLR編輯課件36PLR編輯課件PLR編輯課件37D.血管活性藥編輯課件D.血管活性藥編輯課件38D.血管活性藥編輯課件D.血管活性藥編輯課件39血管活性藥物的比較多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無(wú)明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高血管加壓素：2008年后VASST等合并急性腎功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min較單用去甲腎更有優(yōu)勢(shì)腎上腺素VS去甲腎上腺素：Myburgh2008年腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒編輯課件血管活性藥物的比較多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Back40E.正性肌力藥建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；或已使用縮血管藥時(shí)加用多巴酚丁胺提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓升高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象編輯課件E.正性肌力藥建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺；或已41H.糖皮質(zhì)激素1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治療仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議每日200mg氫化可的松持續(xù)靜脈注射。（2C）2、不再建議用ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)確定膿毒癥休克患者是否使用氫化可的松。（2B）3、膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。（2B）建議單用氫化可的松代替氫化可的松和氟可的松聯(lián)用。（1B）編輯課件H.糖皮質(zhì)激素1、膿毒癥休克患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥治42G.ActivatedproteinC編輯課件G.ActivatedproteinC編輯課件43H.血液制品編輯課件H.血液制品編輯課件44I.Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣編輯課件I.Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣編輯課件45J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松編輯課件J.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松編輯課件46K.血糖控制建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>180mg開(kāi)始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤180mg/dl，而非110mg/dl.（1A）ICU的嚴(yán)重sepsis患者，靜脈注射胰島素控制高血糖（1B）采取可靠的胰島素劑量調(diào)整程序，保持血糖<8.3mmol/L（2C）編輯課件K.血糖控制建議對(duì)嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化血糖47L.腎替代治療編輯課件L.腎替代治療編輯課件48M.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防編輯課件M.應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防編輯課件49謝謝編輯課件謝謝編輯課件502012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療

指南解讀編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療

指南解讀編輯課件512012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義編52全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinflammatoryresponsesyndrome)符合2個(gè)或2個(gè)以上下面的條件：1、T>38oCor<36oC2、HR>90beats/min3、RR>20breaths/minorPaCO2<32mmHg4、WBC>12000/Lor<4000/L,or>10%immatureformsBoreRC,etalChest,1992,101:1644-55編輯課件全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)

(systemicinf53

膿毒癥Sepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓BoreRC,etalChest,1992,101:1644-55編輯課件膿毒癥Sepsis：BoreRC,etalChes54編輯課件編輯課件55SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究10月發(fā)起“SurvingSepsisCampaign”目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%編輯課件SSC現(xiàn)狀2002年歐美學(xué)者組織的跨國(guó)、多中心、前瞻性研究編56編輯課件編輯課件57SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的病死率仍然在30%－70％編輯課件SSC現(xiàn)狀2004年和2008年兩次指南10年后嚴(yán)重膿毒癥的582012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義SSC的現(xiàn)狀2012版指南的新進(jìn)展編輯課件2012嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南解讀sepsis定義編592012版指南內(nèi)容推薦建議的分級(jí)方法初始復(fù)蘇感染相關(guān)建議液體療法血管活性藥糖皮質(zhì)激素活化蛋白C血液制品Sepsis所致ARDS的機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松血糖控制腎替代治療應(yīng)激性潰瘍預(yù)防編輯課件2012版指南內(nèi)容推薦建議的分級(jí)方法編輯課件60指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量A：RCTB：降級(jí)的RCT、加級(jí)的觀察性研究C：完成良好的觀察性研究D：病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?jiàn)建議的力度Strong（1級(jí)）：肯定Weak（2級(jí)）：不甚肯定編輯課件指南推薦采取GRADE系統(tǒng)證據(jù)的質(zhì)量編輯課件61證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序給出某建議的方向（建議或反對(duì)）須絕大多數(shù)支持票，反對(duì)者不超過(guò)20%確定強(qiáng)烈建議，必須>70%的“強(qiáng)烈”投票，若<70%“強(qiáng)烈”投票，確定為“微弱”編輯課件證據(jù)評(píng)估/建議分級(jí)對(duì)不能取得一致內(nèi)容的，制定投票解決程序編輯62A-1.初期復(fù)蘇推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇定義：組織低灌注經(jīng)初始復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或血乳酸≥4mmol/L，一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU后才開(kāi)始編輯課件A-1.初期復(fù)蘇推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇63A-2.初期復(fù)蘇編輯課件A-2.初期復(fù)蘇編輯課件64A-3.初期復(fù)蘇編輯課件A-3.初期復(fù)蘇編輯課件65更新的SSCbundles初始復(fù)蘇（sepsisresuscitationbundle）確認(rèn)為嚴(yán)重sepsis和感染性休克即啟動(dòng)，3小時(shí)內(nèi)完成感染性休克（septicshockbundle）對(duì)感染性休克患者在6h內(nèi)啟動(dòng)完成編輯課件更新的SSCbundles初始復(fù)蘇（sepsisres66A.初期復(fù)蘇

復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%若CVP已達(dá)標(biāo)，但ScvO2<70%或SvO2<65%，則輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）編輯課件A.初期復(fù)蘇復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)編輯課件67B.感染相關(guān)建議感染預(yù)防臨床一死：早期識(shí)別診斷：嚴(yán)格和快速抗微生物治療：快速啟動(dòng)恰當(dāng)藥物治療感染源控制編輯課件B.感染相關(guān)建議感染預(yù)防編輯課件68B1.感染預(yù)防SOD:SelectiveOropharyngealDecontaminationSDD:SelectiveDigestiveDecontamination提議采用SOD和SDD減少VAP發(fā)生這些感染控制方法可在ICU和健康護(hù)理單位實(shí)施（1B）編輯課件B1.感染預(yù)防SOD:SelectiveOropharyn69B2.感染診斷編輯課件B2.感染診斷編輯課件70B2.感染診斷編輯課件B2.感染診斷編輯課件71B3.抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素感染性休克確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1B)嚴(yán)重sepsis無(wú)休克者確認(rèn)后1小時(shí)內(nèi)(1C)提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，以降鈣素原低水平輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）編輯課件B3.抗生素治療建議盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素編輯課件72Procalcitonin無(wú)激素活性的降鈣素前體。T1/2為25-30h。編輯課件Procalcitonin無(wú)激素活性的降鈣素前體。T1/2為73Procalcitonin編輯課件Procalcitonin編輯課件74Procalcitonin編輯課件Procalcitonin編輯課件75B4.感染源控制2008SSC.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。編輯課件B4.感染源控制2008SSC.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如76

C1.液體療法—補(bǔ)什么？編輯課件

C1.液體療法—補(bǔ)什么？編輯課件77膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐和血漿。主要有羥乙基淀粉和白蛋白。晶體液：指溶液顆粒直徑小于1nm（納米）的液體，液體治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸林格液。編輯課件膠體液：編輯課件78C.液體療法SSC指南2008建議天然/人工膠體或晶體液均可用于液體復(fù)蘇。無(wú)證據(jù)那種液體更優(yōu)越(1B)。晶體液容量分布大，達(dá)相同復(fù)蘇終點(diǎn)所需液體量多，可能更容易導(dǎo)致組織水腫與膠體液相比，晶體液更便宜。有研究顯示sepsis患者應(yīng)用羥乙基淀粉增加急性腎功衰風(fēng)險(xiǎn)，但結(jié)果不一致無(wú)法確定編輯課件C.液體療法SSC指南2008編輯課件79羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級(jí)平均分子量：決定擴(kuò)容效果克分子取代級(jí)：決定在循環(huán)中停留時(shí)間支鏈淀粉上羥乙基與糖基結(jié)合的比值淀粉經(jīng)羥乙基化后具抗淀粉酶能力→降解↓

決定其半衰期編輯課件羥乙基淀粉的分子量&克分子取代級(jí)平均分子量：決定擴(kuò)容效果編輯80萬(wàn)汶&賀斯萬(wàn)汶（6%中汶分子羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液)賀斯（6%中分子羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液)區(qū)別:更小的體外分子量:130:200更低克分子取代級(jí):0.4VS0.1C2/C6取代方式:9:1VS5:1擴(kuò)容效力持續(xù)至少6小時(shí)&持續(xù)4-8小時(shí)最大劑量為33ml/kg/d編輯課件萬(wàn)汶&賀斯萬(wàn)汶編輯課件81C2.液體療法—怎么補(bǔ)？編輯課件C2.液體療法—怎么補(bǔ)？編輯課件82C3.液體療法—怎么監(jiān)測(cè)？編輯課件C3.液體療法—怎么監(jiān)測(cè)？編輯課件83編輯課件編輯課件84PLR編輯課件PLR編輯課件85PLR編輯課件PLR編輯課件86PLR編輯課件PLR編輯課件87D.血管活性藥編輯課件D.血管活性藥編輯課件88D.血管活性藥編輯課件D.血管活性藥編輯課件89血管活性藥物的比較多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無(wú)明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高血管加壓素：2008年后VASST等合并急性腎功能不全的感染性休克使用0.067I