抗菌藥物合理使用骨科課件

抗菌藥物合理使用骨科抗菌藥物合理使用骨科1PK與PD藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。C-T關(guān)系。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究藥理作用的強(qiáng)度變化過(guò)程，C-E關(guān)系。PK與PD藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK2細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制。細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍3抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)

抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分4一、濃度依賴(lài)性抗菌藥物（具有長(zhǎng)PAE）藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的抗菌藥物Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125,獲得高血清藥物濃度意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性這類(lèi)藥物包括氨基糖苷類(lèi)1,2、喹諾酮類(lèi)1.AliMZ,GoetzMB.ClinInfectDis1997;24:796–809.2.HatalaR,etal.ClinInfectDis1997;24:810–15.一、濃度依賴(lài)性抗菌藥物（具有長(zhǎng)PAE）藥物抗菌活性隨藥物濃度5Initialserumpeaklevel

Died

Survived

<5μg/ml21%

79%

>=5μg/ml2%

98%

Mooreetal,JInfectDis149:443,1984

AminoglycosidePharmacodynamicsinVivoInitialserumpeaklevelDied6二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，與抗菌藥物濃度維持MIC之上的時(shí)間有關(guān)，即當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，在增加藥物濃度，并不能增加殺菌作用。臨床用藥目的T>MIC40%-50%，增加給藥次數(shù)這類(lèi)藥物包括?-內(nèi)酰胺類(lèi)：如青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃7Initialserumpeaklevel腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等ClinInfectDis.根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)PenicillinsDiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:810–15.ClinInfectDis1997;24:810–15.CID,2004:38:1706氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）確定需調(diào)整給藥方案的藥物帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)首次給藥；藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。HatalaR,etal.TimeaboveMIC(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Mortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%InitialserumpeaklevelTimea8三、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（具有中PAE）臨床用藥目的抗菌藥物AUC24/MIC>125，增加給藥量這類(lèi)藥物包括惡唑烷酮類(lèi)（利奈唑胺）、糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素）、克林霉素和阿奇霉素三、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（具有中PAE）臨床用藥目的9TimekillcurvesforPseudomonasaeruginosaATCC27853withexposuretotobramycin,ciprofloxacin,andticarcillinatconcentrationsfromonefourthto64timestheminimuminhibitoryconcentration.(CraigWA,EbertSC.Killingandregrowthofbacteriainvitro:Areview.ScandJInfectDis.1991;74:63–70.)TimekillcurvesforPseudomon10

β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)

廣譜青霉素(氨基青霉素類(lèi)：哌拉西林、美洛西林)

第一代(頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢替唑)

第二代(頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯)

第三代(頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢他美酯)

第四代(頭孢吡肟)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦)

單環(huán)類(lèi)(氨曲南)

頭霉素類(lèi)(頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢西丁)

碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)青霉素類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)

非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然青霉素(如青霉素G)

耐11注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢吡肟抗菌活性革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性金黃色葡萄球菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第12

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌MRSA,MRSCoN肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常臨床有效或敏感率超過(guò)60%;±:缺乏臨床試驗(yàn)或30%～60%敏感;0:臨床無(wú)效或敏感菌少于30%;空白=尚無(wú)資料第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）細(xì)菌頭孢噻13

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細(xì)菌革蘭陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽假單胞菌變形桿菌

ESBL不動(dòng)桿菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟氏菌厭氧菌脆弱擬桿菌頭孢噻肟±0＋0＋＋＋0頭孢哌酮±±＋0±＋±±頭孢曲松±0＋0＋＋＋0頭孢唑肟±0＋0＋＋±±頭孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常臨床有效或敏感率超過(guò)60%;±:缺乏臨床試驗(yàn)或30%～60%敏感;0:臨床無(wú)效或敏感菌少于30%;空白=尚無(wú)資料第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細(xì)菌頭孢噻肟頭14腎功能不全個(gè)體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR/CLcr確定需調(diào)整給藥方案的藥物依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案監(jiān)測(cè)腎衰處方手冊(cè)PK法推算腎功能不全個(gè)體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR15血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg）0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡16腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物哌拉西林、頭孢哌酮17抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過(guò)：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過(guò)：多數(shù)青霉素類(lèi)藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物18第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松確定需調(diào)整給藥方案的藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定ClinInfectDis1997;24:810–15.３、藥物相關(guān)不良反應(yīng)骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:796–809.ScandJInfectDis.818*血清肌酐值（μmol/L）腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:810–15.頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等Initialserumpeaklevel腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物Initialserumpeaklevel估算患者GFR/CLcrMortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；HatalaR,etal.依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案TimeaboveMIC(%)抗菌藥物治療指導(dǎo)原則

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定1.術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)首次給藥；2.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（除頭孢曲松）；3.I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。Bratzleretal.CID,2004:38:1706第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松抗菌藥物治療指導(dǎo)原則按照《抗19Theassociationbetweenthetimingofadministrationofprophylaxisandtheincidenceofsurgicalsiteinfection(SSI)followingtotalhiparthroplasty

vanKasteren,etal.ClinInfectDis.,2007,44(7):921-927

Theassociationbetweentheti20骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科21預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉223.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。0.6g，iv，bid濃度<6mg/ml滴注時(shí)間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合癥”3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球23AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplastyAmericanAcademyofOrthopaedi24抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強(qiáng)越好使用時(shí)間足夠長(zhǎng)至所有臨床癥狀均改善

以上均會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的過(guò)度使用-------１、細(xì)菌耐藥性增加２、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，國(guó)家醫(yī)藥資源浪費(fèi)３、藥物相關(guān)不良反應(yīng)４、由于藥物性負(fù)荷的加重，延緩疾病的改善

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好25抗菌藥物分級(jí)管理制度可分為：非限制、限制和特殊使用三種。特殊使用品種：第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)和利奈唑胺等、抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等?？咕幬锓旨?jí)管理制度可分為：非限制、限制和特殊使用三種。26Penicillins0.第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松確定需調(diào)整給藥方案的藥物TimeaboveMIC(%)I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物Mooreetal,JInfectDis149:443,1984818*血清肌酐值（μmol/L）藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加TimeaboveMIC(%)β-內(nèi)酰胺類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制。PenicillinsMortalityafter4daysoftherapy(%)AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松TimeaboveMIC(%)頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性大多藥物可入，除包裹積液或膿稠ClinInfectDis.TimeaboveMIC(%)I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加HatalaR,etal.應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松很容易透過(guò)：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究藥理作用的強(qiáng)度變化過(guò)程，C-E關(guān)系。TimeaboveMIC(%)ClinInfectDis.Penicillins818*血清肌酐值（μmol/L）應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物Initialserumpeaklevel很容易透過(guò)：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h?？咕幬顰UC24/MIC>125，增加給藥量0.第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）818*血清肌酐值（μmol/L）Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)818*血清肌酐值（μmol/L）二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）２、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，國(guó)家醫(yī)藥資源浪費(fèi)細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制。AliMZ,GoetzMB.應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))分布濃度高的抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定確定需調(diào)整給藥方案的藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)１、細(xì)菌耐藥性增加818*血清肌酐值（μmol/L）818*血清肌酐值（μmol/L）ClinInfectDis.Initialserumpeaklevel抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，與抗菌藥物濃度維持MIC之上的時(shí)間有關(guān)，即當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，在增加藥物濃度，并不能增加殺菌作用。意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性MRSA,MRSCoN藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplastySurvivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%ClinInfectDis.藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。ClinInfectDis.第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松４、由于藥物性負(fù)荷的加重，延緩疾病的改善PenicillinsCLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg）謝謝！Penicillins頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮27抗菌藥物合理使用骨科抗菌藥物合理使用骨科28PK與PD藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。C-T關(guān)系。藥效學(xué)（pharmacodynamics，PD）研究藥理作用的強(qiáng)度變化過(guò)程，C-E關(guān)系。PK與PD藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK29細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制。細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍30抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)

抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分31一、濃度依賴(lài)性抗菌藥物（具有長(zhǎng)PAE）藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加臨床用藥目的抗菌藥物Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125,獲得高血清藥物濃度意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性這類(lèi)藥物包括氨基糖苷類(lèi)1,2、喹諾酮類(lèi)1.AliMZ,GoetzMB.ClinInfectDis1997;24:796–809.2.HatalaR,etal.ClinInfectDis1997;24:810–15.一、濃度依賴(lài)性抗菌藥物（具有長(zhǎng)PAE）藥物抗菌活性隨藥物濃度32Initialserumpeaklevel

Died

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<5μg/ml21%

79%

>=5μg/ml2%

98%

Mooreetal,JInfectDis149:443,1984

AminoglycosidePharmacodynamicsinVivoInitialserumpeaklevelDied33二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，與抗菌藥物濃度維持MIC之上的時(shí)間有關(guān)，即當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，在增加藥物濃度，并不能增加殺菌作用。臨床用藥目的T>MIC40%-50%，增加給藥次數(shù)這類(lèi)藥物包括?-內(nèi)酰胺類(lèi)：如青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃34Initialserumpeaklevel腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等ClinInfectDis.根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)PenicillinsDiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:810–15.ClinInfectDis1997;24:810–15.CID,2004:38:1706氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。二、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（無(wú)PAE）確定需調(diào)整給藥方案的藥物帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)首次給藥；藥代動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics，PK），系應(yīng)用動(dòng)力學(xué)的原理與數(shù)學(xué)處理方法，定量地描述藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄等過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化規(guī)律。HatalaR,etal.TimeaboveMIC(%)Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217020406080100020406080100PenicillinsCephalosporinsMortalityafter4daysoftherapy(%)Mortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；Survivalwas90%-100%whenT>MICexceeded40%-50%InitialserumpeaklevelTimea35三、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（具有中PAE）臨床用藥目的抗菌藥物AUC24/MIC>125，增加給藥量這類(lèi)藥物包括惡唑烷酮類(lèi)（利奈唑胺）、糖肽類(lèi)（萬(wàn)古霉素）、克林霉素和阿奇霉素三、時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物（具有中PAE）臨床用藥目的36TimekillcurvesforPseudomonasaeruginosaATCC27853withexposuretotobramycin,ciprofloxacin,andticarcillinatconcentrationsfromonefourthto64timestheminimuminhibitoryconcentration.(CraigWA,EbertSC.Killingandregrowthofbacteriainvitro:Areview.ScandJInfectDis.1991;74:63–70.)TimekillcurvesforPseudomon37

β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然青霉素(如青霉素G)

耐酶青霉素(甲氧西林、氯唑西林)

廣譜青霉素(氨基青霉素類(lèi)：哌拉西林、美洛西林)

第一代(頭孢唑啉、頭孢硫脒、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻吩、頭孢替唑)

第二代(頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯)

第三代(頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢地嗪、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢他美酯)

第四代(頭孢吡肟)

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(舒巴坦)

單環(huán)類(lèi)(氨曲南)

頭霉素類(lèi)(頭孢米諾、頭孢美唑、頭孢西丁)

碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南)

頭孢烯類(lèi)(拉氧頭孢)青霉素類(lèi)

頭孢菌素類(lèi)

非典型β-內(nèi)酰胺類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)天然青霉素(如青霉素G)

耐38注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第四代代表性藥物頭孢唑林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢吡肟抗菌活性革蘭陽(yáng)性菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性金黃色葡萄球菌革蘭陰性菌+++＋＋＋＋＋＋+＋＋＋＋＋＋＋＋注射用頭孢菌素分代比較

分代第一代第二代第三代第39

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）細(xì)菌革蘭陽(yáng)性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌MRSA,MRSCoN肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢他啶±±0＋＋0＋＋＋

＋:通常臨床有效或敏感率超過(guò)60%;±:缺乏臨床試驗(yàn)或30%～60%敏感;0:臨床無(wú)效或敏感菌少于30%;空白=尚無(wú)資料第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）細(xì)菌頭孢噻40

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細(xì)菌革蘭陰性菌銅綠假單胞菌嗜麥芽假單胞菌變形桿菌

ESBL不動(dòng)桿菌卡他莫拉菌腦膜炎奈瑟氏菌厭氧菌脆弱擬桿菌頭孢噻肟±0＋0＋＋＋0頭孢哌酮±±＋0±＋±±頭孢曲松±0＋0＋＋＋0頭孢唑肟±0＋0＋＋±±頭孢他啶＋±＋0＋＋±0

＋:通常臨床有效或敏感率超過(guò)60%;±:缺乏臨床試驗(yàn)或30%～60%敏感;0:臨床無(wú)效或敏感菌少于30%;空白=尚無(wú)資料第三代頭孢菌素抗菌譜比較（2）

細(xì)菌頭孢噻肟頭41腎功能不全個(gè)體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR/CLcr確定需調(diào)整給藥方案的藥物依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案監(jiān)測(cè)腎衰處方手冊(cè)PK法推算腎功能不全個(gè)體化給藥獲得患者臨床資料（Scr）估算患者GFR42血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡）*體重（kg）0.818*血清肌酐值（μmol/L）女性*0.85血清肌酐與肌酐清除率CLcr(ml/min)=（140-年齡43腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物

哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、甲硝唑、氯霉素

腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物哌拉西林、頭孢哌酮44抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過(guò)：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過(guò)：多數(shù)青霉素類(lèi)藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬(wàn)古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物45第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松確定需調(diào)整給藥方案的藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定ClinInfectDis1997;24:810–15.３、藥物相關(guān)不良反應(yīng)骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:796–809.ScandJInfectDis.818*血清肌酐值（μmol/L）腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物ClinInfectDis1997;24:810–15.頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等Initialserumpeaklevel腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物Initialserumpeaklevel估算患者GFR/CLcrMortalityofanimalsinfectedwithpneumococciwas100%whenT>MIC=orlessthan20%；HatalaR,etal.依據(jù)患者GFR/CLcr確定給藥方案TimeaboveMIC(%)抗菌藥物治療指導(dǎo)原則

按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定1.術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)首次給藥；2.手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（除頭孢曲松）；3.I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。Bratzleretal.CID,2004:38:1706第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松抗菌藥物治療指導(dǎo)原則按照《抗46Theassociationbetweenthetimingofadministrationofprophylaxisandtheincidenceofsurgicalsiteinfection(SSI)followingtotalhiparthroplasty

vanKasteren,etal.ClinInfectDis.,2007,44(7):921-927

Theassociationbetweentheti47骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。氟喹諾酮類(lèi)藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類(lèi)藥物。

一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))

第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松

骨科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用推薦的抗菌藥物嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科48預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物1.I類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉493.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。0.6g，iv，bid濃度<6mg/ml滴注時(shí)間滴注速度，濃度；防止“紅人綜合癥”3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球50AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplastyAmericanAcademyofOrthopaedi51抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強(qiáng)越好使用時(shí)間足夠長(zhǎng)至所有臨床癥狀均改善

以上均會(huì)導(dǎo)致抗菌藥物的過(guò)度使用-------１、細(xì)菌耐藥性增加２、患者醫(yī)療費(fèi)用增加，國(guó)家醫(yī)藥資源浪費(fèi)３、藥物相關(guān)不良反應(yīng)４、由于藥物性負(fù)荷的加重，延緩疾病的改善

抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的常見(jiàn)誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好52抗菌藥物分級(jí)管理制度可分為：非限制、限制和特殊使用三種。特殊使用品種：第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)和利奈唑胺等、抗真菌藥物：卡泊芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。抗菌藥物分級(jí)管理制度可分為：非限制、限制和特殊使用三種。53Penicillins0.第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松確定需調(diào)整給藥方案的藥物TimeaboveMIC(%)I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。腎功能減退者不需調(diào)整劑量的抗菌藥物Mooreetal,JInfectDis149:443,1984818*血清肌酐值（μmol/L）藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加TimeaboveMIC(%)β-內(nèi)酰胺類(lèi)根據(jù)PK/PD的特性，可將抗菌藥物分為三大類(lèi)I類(lèi)切口手術(shù)：總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h。細(xì)菌與抗生素短時(shí)間內(nèi)接觸后，將殘留的抗生素清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍受到抑制。PenicillinsMortalityafter4daysoftherapy(%)AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeonsrecommendedguidelinesforantibioticprophylaxisfortotaljointarthroplasty頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松TimeaboveMIC(%)頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))意義提高抗菌活性，降低耐藥性，降低藥物毒性大