老年人營養(yǎng)問題的評估與處理課件

老年人營養(yǎng)問題的評估與處理

老年人營養(yǎng)問題的評估與處理課件1

基本情況患者張某，男，85歲，軍隊離休干部，于2018-02-10,16:39入院。主訴：反復咳嗽、咳痰伴腹瀉1月余，發(fā)熱1天

基本情況2

現(xiàn)病史患者于1月前（2017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黃色痰。胸部CT示：支氣管炎伴感染，部分病灶陳舊。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療?；颊呖垢腥局委熞恢芎螅?018.1.13）開始出現(xiàn)腹瀉，為稀便數(shù)次，量少，解不凈感?？紤]患者抗生素相關腹瀉。給予金雙歧+思密達+消化酶治療后稍有好轉(zhuǎn)出院。患者出院后間斷出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀便，約4-5次/日，量少，持續(xù)至今。

現(xiàn)病史患者于1月前（2017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕，咳3

現(xiàn)病史及既往史于2018年2月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，門診急查血常規(guī)：白細胞計21.88*10^9/L↑、中性粒細胞比率81.9%↑、中性粒細胞絕對值17.92*10^9/L↑?；疾∫詠砭袂芳?，乏力，食欲差，睡眠差，體重下降，近1月體重下降約5㎏。既往診斷“帕金森”10年，“前列腺增生”病史5年

現(xiàn)病史及既往史于2018年2月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體4

體格檢查入院后查體：體溫：37.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/64mmHg，身高：170cm，體重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，輕度脫水，皮溫適中，神清，表情淡漠雙下肺可聞及明顯濕啰音及哮鳴音心率78次/分，心臟及腹部查體無明顯異常

體格檢查入院后查體：體溫：37.5℃，脈搏：78次/分，5

輔助檢查床旁胸片：考慮炎性改變及部分陳舊病灶可能。心電圖（-）急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.08*10^9/L↑、紅細胞計數(shù)3.94*10^12/L↓、

血紅蛋白濃度113g/L↓、中性粒細胞比率91.3%↑、淋巴細胞比率4.4%↓、淋巴細胞絕對值0.75*10^9/L↓。生化全套：鉀3.03mmol/L↓、鈉131.10mmol/L↓、鈣1.84mmol/L↓、磷

0.27mmol/L↓、總蛋白46.60g/L↓、白蛋白26.40g/L↓、前白蛋白47.7mg/L、乳酸脫氫酶249.60IU/L↑、總膽固醇

2.14mmol/L↓、超敏C反應蛋白96.93mg/L↑、B型鈉尿肽

228.980pg/ml↑、降鈣素原0.20ng/nl

輔助檢查6

營養(yǎng)風險評估NRS總評分：3分MNA評分：14.5BMI:17.3

重度低蛋白能量營養(yǎng)不良！

營養(yǎng)風險評估7

入院診斷肺部感染重度低蛋白能量營養(yǎng)不良抗生素相關腹瀉低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥帕金森綜合征前列腺增生

入院診斷肺部感染8

治療經(jīng)過2.10積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找病源學美平2.0g靜滴1/8h抗感染、止咳化痰、

糾正電解質(zhì)紊亂、補液擴容。2.12

-2.16

腹瀉，解黃色水樣便，最多約20余次/日。

白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L

多次復查大便常規(guī)、培養(yǎng)陰性。

治療經(jīng)過2.10積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找9治療經(jīng)過調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧+美常安）促進胃粘膜修復（谷氨酰胺顆粒）糾正低蛋白血癥（輸注白蛋白）營養(yǎng)支持：

腸內(nèi)營養(yǎng)：安素+小百肽

腸外營養(yǎng)：卡文治療經(jīng)過調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧+美常安）10治療效果治療效果11老年人營養(yǎng)問題的評估與處理

老年人營養(yǎng)問題的評估與處理課件12主要內(nèi)容老年人各項生理變化及正常的營養(yǎng)需求老年人常見的營養(yǎng)問題老年人營養(yǎng)問題的評估老年人營養(yǎng)問題的處理主要內(nèi)容老年人各項生理變化及正常的營養(yǎng)需求13一、老年人各項生理變化(一)感覺器官的改變：視力減退食欲刺激下降水晶體增厚等致視腺不良，攝食減少味覺組織改變鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退一、老年人各項生理變化(一)感覺器官的改變：14（二）消化道及消化液分泌的改變：牙齒松動或脫落唾液分泌減少胃酸內(nèi)在因子和胃蛋白酶減少——貧血胰臟消化及酶類分泌減少腸蠕動減慢，小腸吸收減少，腸黏膜萎縮——便秘

一、老年人各項生理變化（二）消化道及消化液分泌的改變：

一、老年人各項生理變化15

一、老年人各項生理變化

（三）免疫功能的改變：

免疫系統(tǒng)隨年齡增長而老化，伴隨免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能與機體營養(yǎng)狀況密不可分，營養(yǎng)是保護免疫功能的物質(zhì)基礎。

一、老年人各項生理變化

（三）免疫功能的改變：16（四）代謝的改變：基礎代謝率（BMR）下降葡萄糖耐量減低，糖類及食物攝取受限膽固醇的穩(wěn)定度及吸收減低膽固醇及甘油酯含量上升

一、老年人各項生理變化（四）代謝的改變：

一、老年人各項生理變化17

一、老年人各項生理變化（五）其他：

1、疾病老年人患多種慢性疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、痛風、慢性腎臟病。2、飲食單調(diào)3、飲酒

一、老年人各項生理變化（五）其他：18二、老年人正常的營養(yǎng)需求我國老年人每日營養(yǎng)攝取量（單位：大卡/天）熱量需求：二、老年人正常的營養(yǎng)需求我國老年人每日營養(yǎng)攝取量（單位：大卡19蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/(kg.d)熱氮比：150:1葡萄糖：50%-70%非蛋白熱卡2-4g/kg.d脂肪：30%-50%非蛋白熱卡1-1.5g/kg.d水：2000-2500ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素

二、老年人正常的營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/(kg.d)

二、老年人正常的營20

目前中國老人的膳食結(jié)構特點：以高脂肪、高熱量食物為主；攝入蔬菜、水果較少；攝入精米精面較多

三、老年人常見的營養(yǎng)問題

目前中國老人的膳食結(jié)構特點：

三、老年人常見的營養(yǎng)問題

21

四、老年人營養(yǎng)的評估評估方法：定量評估（實驗室數(shù)據(jù)）定性評估

四、老年人營養(yǎng)的評估22

評估工具營養(yǎng)風險篩查表NutritionalRiskScreening(2002),NRS2002微型營養(yǎng)評估表MiniNutritionalAssessment,MNA主觀全面評估

SubjectiveGlobalAssessment，SGA營養(yǎng)不良通用篩選工具

NutritionScreeningTool，MUST體質(zhì)指數(shù)法(BMI)評估工具營養(yǎng)風險篩查表Nutritio23營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）24營養(yǎng)支持的適應證①NRS總評分≥3，有營養(yǎng)風險，需營養(yǎng)支持。（A）

NRS總評分＜3，單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。無須給予營養(yǎng)支持（A）②營養(yǎng)支持非急診處理措施，應該在生命體征穩(wěn)定后才按適應證“指南”和操作“規(guī)范”進行。（A）③NRS2002評分＜3分，應定期（1次/周）再評估，了解其NRS評分的變化趨勢，以確定營養(yǎng)治療的必要性。

——《指南》建議營養(yǎng)支持的適應證①NRS總評分≥3，有營養(yǎng)風險，需營養(yǎng)支持。25微型營養(yǎng)評估-MNA微型營養(yǎng)評估-MNA26

⑵微型營養(yǎng)評估-MNAMNA篩查得分處理：

⑵微型營養(yǎng)評估-MNAMNA篩查得分處理：27

營養(yǎng)篩查評估工具-BMI體質(zhì)指數(shù)法（BodyMassIndex,BMI)最方便

營養(yǎng)篩查評估工具-BMI體質(zhì)指數(shù)法（BodyMassI28評估方法內(nèi)容：病史和體格檢查、疾病狀況評定、精神和身體功能評價、實驗室檢查、液體平衡測定、人體組成分析。評估方法內(nèi)容：29

評估方法身體檢查：

身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度，皮膚彈性與甲床，肌力，握力，腓腸肌肌圍，眼瞼，腹部評估了解腹脹、排泄情況，視聽覺活動能力評估了解飲食需協(xié)助程度，既往消化營養(yǎng)病史。

評估方法身體檢查：30身體檢查：①三頭肌皮褶厚度（TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲配量。

正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。②上臂肌圍（AMC)：判斷全是骨骼肌群量。

AMC=上臂中點周徑-3.14xTSF,正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。

評估方法

身體檢查：

評估方法

31血漿白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況正常范圍：35-55g/l30-35g/l輕度營養(yǎng)不良

20-30g/l中度營養(yǎng)不良＜20g/l重度營養(yǎng)不良評估方法

——實驗室指標血漿白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評估方法

32鐵轉(zhuǎn)運蛋白（TFP,g/l)-評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良敏感指標。

2.0-4.0正常1.5-2.0輕度營養(yǎng)不良1.5-1.0中度營養(yǎng)不良

＜1.0重度營養(yǎng)不良評估方法

——實驗室指標鐵轉(zhuǎn)運蛋白（TFP,g/l)評估方法

33評估方法

——實驗室指標總淋巴細胞數(shù)（TLC)TLC=白細胞計數(shù)x淋巴細胞百分率2.5-3.0x109/l營養(yǎng)正常1.5-1.8x109/l輕度營養(yǎng)不良0.9-1.5x109/l中度營養(yǎng)不良＜0.9x109/l重度營養(yǎng)不良評估方法

34評估方法

——實驗室指標膽固醇：140-250gm/dl、＞60歲增加30-40gm/dl葉酸：每日需求200ūg/dl血球容積（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47gm/dl血紅素：男性14-17gm/dl、女性12-16gm/dl評估方法

35營養(yǎng)狀況評價營養(yǎng)狀況評價36四、老年人營養(yǎng)問題的處理

四、老年人營養(yǎng)問題的處理37

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？38

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？39病人營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無嚴重出血傾向病人營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定40營養(yǎng)治療的時機選擇指南共識強調(diào)：在考慮營養(yǎng)支持時機時一定要根據(jù)臨床具體情況而定。在嚴重應激初期，機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時，不論什么形式的營養(yǎng)支持均難以奏效，反而會加重上述紊亂，增加死亡率。（A）

—《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》營養(yǎng)治療的時機選擇指南共識強調(diào)：在考慮營養(yǎng)支持時機時一定要根41

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？42營養(yǎng)支持的途徑按營養(yǎng)物的給予途徑分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)（即完全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，EnteralNutrition，EN）、胃腸外營養(yǎng)（即完全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，ParenteralNutrition，PN）營養(yǎng)支持的途徑按營養(yǎng)物的給予途徑分為43指南建議①只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）②任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）③一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）指南建議①只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用44指南建議④重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）⑤對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）⑥重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°。（D級）⑦經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（D級）指南建議④重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)45指南建議⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）⑨心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)（D級）。需要營養(yǎng)支持的患者，若腸道有功能，則優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)（D級）。極化液可用于有心功能不全及接受體外循環(huán)手術的患者（D級）。指南建議⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并46

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？47腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整48腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模49平衡型的要素膳制劑維沃@VIVONEX@T·E·N游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑100%游離氨基酸。必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達33%。富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）。脂肪含量降至所需最低水平。富含硒、鉬、鉻等微量元素。平衡型的要素膳制劑維沃@VIVONEX@T·E·N50平衡型的要素膳制劑百普素

★蛋白質(zhì)來源：85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸?！镏緛碓矗?0%植物油，50%中鏈脂肪酸?！锾妓衔镆喳溠刻呛珵橹鳌２缓樘?。★能量密度：1kcal/ml。★能量分布：蛋白質(zhì)16%，脂肪9%，碳水化合物75%?！餄B透壓410mOsm/L。平衡型的要素膳制劑百普素51百普力----即用型液體制劑①蛋白提供能量16%85％為短肽形式,15％不游離氨基酸,②脂肪提供能量9％

50％植物油,50%中鏈脂肪酸,③碳水化合物提供能量75%

麥芽糖糊精為主,不含乳糖,④低滲透壓（410mOsm/L）平衡型的要素膳制劑百普力----即用型液體制劑①蛋白提供能量16%平衡52能全特XP-1（XPANALOG）不含苯丙氨酸，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個月的、患有苯丙酮尿癥的嬰兒;含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。按人乳成分而進行配方設計。除了苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加強。疾病導向型的要素膳制劑能全特XP-1（XPANALOG）不含苯丙氨酸，具有特殊53能全特XP-2（P—MUniversal）

不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。適用于一歲以上患有苯丙酮尿癥的兒童、青少年和成人的飲食管理。種高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品為主食時，可作為蛋白質(zhì)的補充。疾病導向型的要素膳制劑能全特XP-2（P—MUniversal）不含苯丙氨酸的氨54能全特MS-1（MSUD-Analog）不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個月的、患有楓糖尿病的嬰兒，含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。疾病導向型的要素膳制劑能全特MS-1（MSUD-Analog）不含亮氨酸、異亮氨55能全特MS-2（MSUDMaxamaid）不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸適用于一歲以上患有楓糖尿病的兒童、青少年和成人的飲食管理。富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素?？勺鳛閺膬和陂_始的平衡膳食補充，高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。疾病導向型的要素膳制劑能全特MS-2（MSUDMaxamaid）不含亮氨酸、異56平衡型整蛋白制劑--能全素蛋白質(zhì)，酪蛋白來源，提供能量16%脂肪，100％植物脂肪，ω6：ω3=6：1提供能量35%碳水化合物，提供能量49%，麥芽糖糊精為主，不含乳糖維生素、礦物質(zhì)和微量元素，1.5升中所包含的量完全符合RDA標準低滲透壓（320mOsm/L），低渣平衡型整蛋白制劑--能全素蛋白質(zhì)，酪蛋白來源，提供能量16%57能全力（1.0kcal/ml）配方蛋白

100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源，提供能量16%脂肪

100％植物脂肪，ω6：ω3=5：1，提供能量35%碳水化合物

麥芽糖糊精為主，不含乳糖,提供能量49%含六種膳食纖維低滲透壓（250mOsm/L）平衡型整蛋白制劑能全力（1.0kcal/ml）配方蛋白

100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白58成份特征蛋白質(zhì)

(酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白質(zhì),熱氮比為178:1,必需與非必需氨基酸之比為0.7:1脂肪

(玉米油)不飽和脂肪酸的比例高達85%含豐富的亞油酸和亞麻酸碳水合物(玉米糖漿及蔗糖)不含乳糖維生素

和礦物質(zhì)28種維生素與礦物質(zhì)安素

平衡型整蛋白制劑成份特征蛋白質(zhì)每升含35.2克蛋白質(zhì),熱氮比為178:1,59腸外營養(yǎng)成分的組成及使用腸外營養(yǎng)成分的組成及使用60

腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源，是大腦和紅細胞的能量底物。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/Kg，每天最大利用率為750g，但實際用量每天以200-300g為宜。應激時機體對糖的利用率下降，應用時要及時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整。

腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源，61

腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求，是體內(nèi)最大的能源EFA：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細胞膜的重要成分：磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運—各種脂蛋白

腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代62

氨基酸制劑平衡氨基酸樂凡命：8.5％（氮量14g/L），

11.4％（氮量18g/L）專用氨基酸肝用：安平10％（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L）腎用氨基酸：必需氨基酸

氨基酸制劑平衡氨基酸63

維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下，如無維生素的補充，2-3周就會出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能會顯著增加水樂維他，維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素，雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響DNA、RNA的合成，抗體的生成，腸外營養(yǎng)1個月以上必須補充安達美

維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下，如無維生素的補64谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質(zhì)維護腸屏障，減少腸通透性，防止細菌、內(nèi)毒素移位。維持腸道的生理功能(分泌和吸收)。促進氮平衡與蛋白質(zhì)合成。調(diào)節(jié)免疫功能。特殊營養(yǎng)物質(zhì)--谷氨酰胺谷氨酰胺是胃腸道細胞以及免疫細胞的主要能源物質(zhì)維護腸屏障，減65提倡應用三腔袋---

即開、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳提倡應用三腔袋---

即開、即混66卡文（三腔袋）

---即開、即混、即用標準化的腸外營養(yǎng)配方，可滿足80%患者的需要，目前為長鏈脂肪乳。無需配置，數(shù)秒即可混合減少營養(yǎng)液被污染的幾率與單瓶輸注相比維持更好的氮平衡室溫下保存24個月無需冷藏運輸卡文（三腔袋）

---即開、即混、即用標準化的腸外67

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？68營養(yǎng)代謝的基礎知識

—機體能量消耗的估算Harris-Benedict公式

男性BEE（kal/d）=66.4730+13.7516W+5.0033H-6.7750A

女性BEE

（kal/d）=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A

W：體重；H：身高；A：年齡

營養(yǎng)代謝的基礎知識

—機體能量消耗的估算H69營養(yǎng)代謝的基礎知識

——能量需求

能量需求（Kcal/kg.d）：能量需要=BEE*活動系數(shù)*體溫系數(shù)*應激系數(shù)活動系數(shù)：臥床1.2，下床少量活動1.25，正?；顒?.3體溫系數(shù)：38℃為1.10，39℃為1.20，40℃為1.3041℃為1.4應激系數(shù)：中等程度饑餓0.85-1.00，術后（無并發(fā)癥）1.0-1.05，腹膜炎1.05-1.25，長骨骨折1.15-1.30，嚴重感染

1.30-1.55。

營養(yǎng)代謝的基礎知識

——能量需求70營養(yǎng)代謝的基礎知識

——能量需求

能量需求（/kg.d）休息狀態(tài)25-30Kcal輕體力活動30-35Kcal中體力活動35-40Kcal重體力活動>40Kcal重癥病人能量需求25-45Kcal體重按照理想體重和實際體重的均值計算營養(yǎng)代謝的基礎知識

——能量需求71

總結(jié)一個前提—個體化二個評估—營養(yǎng)狀態(tài)評估、代謝狀態(tài)評估三個要素—營養(yǎng)途徑、種類、能量供給量

總結(jié)一個前提—個體化72謝謝聆聽?。≈x謝聆聽！謝謝聆聽！！謝謝聆聽！73老年人營養(yǎng)問題的評估與處理

老年人營養(yǎng)問題的評估與處理課件74

基本情況患者張某，男，85歲，軍隊離休干部，于2018-02-10,16:39入院。主訴：反復咳嗽、咳痰伴腹瀉1月余，發(fā)熱1天

基本情況75

現(xiàn)病史患者于1月前（2017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黃色痰。胸部CT示：支氣管炎伴感染，部分病灶陳舊。血常規(guī)無異常。給予可樂必妥抗感染治療?；颊呖垢腥局委熞恢芎螅?018.1.13）開始出現(xiàn)腹瀉，為稀便數(shù)次，量少，解不凈感。考慮患者抗生素相關腹瀉。給予金雙歧+思密達+消化酶治療后稍有好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉箝g斷出現(xiàn)腹瀉，解黃色稀便，約4-5次/日，量少，持續(xù)至今。

現(xiàn)病史患者于1月前（2017.12.27）受涼出現(xiàn)流涕，咳76

現(xiàn)病史及既往史于2018年2月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，門診急查血常規(guī)：白細胞計21.88*10^9/L↑、中性粒細胞比率81.9%↑、中性粒細胞絕對值17.92*10^9/L↑?；疾∫詠砭袂芳?，乏力，食欲差，睡眠差，體重下降，近1月體重下降約5㎏。既往診斷“帕金森”10年，“前列腺增生”病史5年

現(xiàn)病史及既往史于2018年2月10日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體77

體格檢查入院后查體：體溫：37.5℃，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/64mmHg，身高：170cm，體重：50kg，BMI:17.3口唇干燥，輕度脫水，皮溫適中，神清，表情淡漠雙下肺可聞及明顯濕啰音及哮鳴音心率78次/分，心臟及腹部查體無明顯異常

體格檢查入院后查體：體溫：37.5℃，脈搏：78次/分，78

輔助檢查床旁胸片：考慮炎性改變及部分陳舊病灶可能。心電圖（-）急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)17.08*10^9/L↑、紅細胞計數(shù)3.94*10^12/L↓、

血紅蛋白濃度113g/L↓、中性粒細胞比率91.3%↑、淋巴細胞比率4.4%↓、淋巴細胞絕對值0.75*10^9/L↓。生化全套：鉀3.03mmol/L↓、鈉131.10mmol/L↓、鈣1.84mmol/L↓、磷

0.27mmol/L↓、總蛋白46.60g/L↓、白蛋白26.40g/L↓、前白蛋白47.7mg/L、乳酸脫氫酶249.60IU/L↑、總膽固醇

2.14mmol/L↓、超敏C反應蛋白96.93mg/L↑、B型鈉尿肽

228.980pg/ml↑、降鈣素原0.20ng/nl

輔助檢查79

營養(yǎng)風險評估NRS總評分：3分MNA評分：14.5BMI:17.3

重度低蛋白能量營養(yǎng)不良！

營養(yǎng)風險評估80

入院診斷肺部感染重度低蛋白能量營養(yǎng)不良抗生素相關腹瀉低蛋白血癥低鉀血癥低鈉血癥帕金森綜合征前列腺增生

入院診斷肺部感染81

治療經(jīng)過2.10積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找病源學美平2.0g靜滴1/8h抗感染、止咳化痰、

糾正電解質(zhì)紊亂、補液擴容。2.12

-2.16

腹瀉，解黃色水樣便，最多約20余次/日。

白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L

多次復查大便常規(guī)、培養(yǎng)陰性。

治療經(jīng)過2.10積極痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等查找82治療經(jīng)過調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧+美常安）促進胃粘膜修復（谷氨酰胺顆粒）糾正低蛋白血癥（輸注白蛋白）營養(yǎng)支持：

腸內(nèi)營養(yǎng)：安素+小百肽

腸外營養(yǎng)：卡文治療經(jīng)過調(diào)整腸道菌群紊亂（金雙歧+美常安）83治療效果治療效果84老年人營養(yǎng)問題的評估與處理

老年人營養(yǎng)問題的評估與處理課件85主要內(nèi)容老年人各項生理變化及正常的營養(yǎng)需求老年人常見的營養(yǎng)問題老年人營養(yǎng)問題的評估老年人營養(yǎng)問題的處理主要內(nèi)容老年人各項生理變化及正常的營養(yǎng)需求86一、老年人各項生理變化(一)感覺器官的改變：視力減退食欲刺激下降水晶體增厚等致視腺不良，攝食減少味覺組織改變鼻腔氣味接受器萎縮致嗅覺敏感度減退一、老年人各項生理變化(一)感覺器官的改變：87（二）消化道及消化液分泌的改變：牙齒松動或脫落唾液分泌減少胃酸內(nèi)在因子和胃蛋白酶減少——貧血胰臟消化及酶類分泌減少腸蠕動減慢，小腸吸收減少，腸黏膜萎縮——便秘

一、老年人各項生理變化（二）消化道及消化液分泌的改變：

一、老年人各項生理變化88

一、老年人各項生理變化

（三）免疫功能的改變：

免疫系統(tǒng)隨年齡增長而老化，伴隨免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能與機體營養(yǎng)狀況密不可分，營養(yǎng)是保護免疫功能的物質(zhì)基礎。

一、老年人各項生理變化

（三）免疫功能的改變：89（四）代謝的改變：基礎代謝率（BMR）下降葡萄糖耐量減低，糖類及食物攝取受限膽固醇的穩(wěn)定度及吸收減低膽固醇及甘油酯含量上升

一、老年人各項生理變化（四）代謝的改變：

一、老年人各項生理變化90

一、老年人各項生理變化（五）其他：

1、疾病老年人患多種慢性疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、痛風、慢性腎臟病。2、飲食單調(diào)3、飲酒

一、老年人各項生理變化（五）其他：91二、老年人正常的營養(yǎng)需求我國老年人每日營養(yǎng)攝取量（單位：大卡/天）熱量需求：二、老年人正常的營養(yǎng)需求我國老年人每日營養(yǎng)攝取量（單位：大卡92蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/(kg.d)熱氮比：150:1葡萄糖：50%-70%非蛋白熱卡2-4g/kg.d脂肪：30%-50%非蛋白熱卡1-1.5g/kg.d水：2000-2500ml/d電解質(zhì)、維生素、微量元素

二、老年人正常的營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/(kg.d)

二、老年人正常的營93

目前中國老人的膳食結(jié)構特點：以高脂肪、高熱量食物為主；攝入蔬菜、水果較少；攝入精米精面較多

三、老年人常見的營養(yǎng)問題

目前中國老人的膳食結(jié)構特點：

三、老年人常見的營養(yǎng)問題

94

四、老年人營養(yǎng)的評估評估方法：定量評估（實驗室數(shù)據(jù)）定性評估

四、老年人營養(yǎng)的評估95

評估工具營養(yǎng)風險篩查表NutritionalRiskScreening(2002),NRS2002微型營養(yǎng)評估表MiniNutritionalAssessment,MNA主觀全面評估

SubjectiveGlobalAssessment，SGA營養(yǎng)不良通用篩選工具

NutritionScreeningTool，MUST體質(zhì)指數(shù)法(BMI)評估工具營養(yǎng)風險篩查表Nutritio96營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）營養(yǎng)風險篩查（NRS2002）97營養(yǎng)支持的適應證①NRS總評分≥3，有營養(yǎng)風險，需營養(yǎng)支持。（A）

NRS總評分＜3，單純的糖、電解質(zhì)輸液治療。無須給予營養(yǎng)支持（A）②營養(yǎng)支持非急診處理措施，應該在生命體征穩(wěn)定后才按適應證“指南”和操作“規(guī)范”進行。（A）③NRS2002評分＜3分，應定期（1次/周）再評估，了解其NRS評分的變化趨勢，以確定營養(yǎng)治療的必要性。

——《指南》建議營養(yǎng)支持的適應證①NRS總評分≥3，有營養(yǎng)風險，需營養(yǎng)支持。98微型營養(yǎng)評估-MNA微型營養(yǎng)評估-MNA99

⑵微型營養(yǎng)評估-MNAMNA篩查得分處理：

⑵微型營養(yǎng)評估-MNAMNA篩查得分處理：100

營養(yǎng)篩查評估工具-BMI體質(zhì)指數(shù)法（BodyMassIndex,BMI)最方便

營養(yǎng)篩查評估工具-BMI體質(zhì)指數(shù)法（BodyMassI101評估方法內(nèi)容：病史和體格檢查、疾病狀況評定、精神和身體功能評價、實驗室檢查、液體平衡測定、人體組成分析。評估方法內(nèi)容：102

評估方法身體檢查：

身高、體重、手臂直徑、皮膚脂肪厚度，皮膚彈性與甲床，肌力，握力，腓腸肌肌圍，眼瞼，腹部評估了解腹脹、排泄情況，視聽覺活動能力評估了解飲食需協(xié)助程度，既往消化營養(yǎng)病史。

評估方法身體檢查：103身體檢查：①三頭肌皮褶厚度（TSF):間接判斷體內(nèi)脂肪儲配量。

正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。②上臂肌圍（AMC)：判斷全是骨骼肌群量。

AMC=上臂中點周徑-3.14xTSF,正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。

評估方法

身體檢查：

評估方法

104血漿白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況正常范圍：35-55g/l30-35g/l輕度營養(yǎng)不良

20-30g/l中度營養(yǎng)不良＜20g/l重度營養(yǎng)不良評估方法

——實驗室指標血漿白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況評估方法

105鐵轉(zhuǎn)運蛋白（TFP,g/l)-評價蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良敏感指標。

2.0-4.0正常1.5-2.0輕度營養(yǎng)不良1.5-1.0中度營養(yǎng)不良

＜1.0重度營養(yǎng)不良評估方法

——實驗室指標鐵轉(zhuǎn)運蛋白（TFP,g/l)評估方法

106評估方法

——實驗室指標總淋巴細胞數(shù)（TLC)TLC=白細胞計數(shù)x淋巴細胞百分率2.5-3.0x109/l營養(yǎng)正常1.5-1.8x109/l輕度營養(yǎng)不良0.9-1.5x109/l中度營養(yǎng)不良＜0.9x109/l重度營養(yǎng)不良評估方法

107評估方法

——實驗室指標膽固醇：140-250gm/dl、＞60歲增加30-40gm/dl葉酸：每日需求200ūg/dl血球容積（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47gm/dl血紅素：男性14-17gm/dl、女性12-16gm/dl評估方法

108營養(yǎng)狀況評價營養(yǎng)狀況評價109四、老年人營養(yǎng)問題的處理

四、老年人營養(yǎng)問題的處理110

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？111

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？112病人營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定水、電解質(zhì)、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質(zhì)血癥基本控制無嚴重出血傾向病人營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定113營養(yǎng)治療的時機選擇指南共識強調(diào)：在考慮營養(yǎng)支持時機時一定要根據(jù)臨床具體情況而定。在嚴重應激初期，機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，水、電解質(zhì)、酸堿失衡、循環(huán)與呼吸功能障礙未得到初步控制時，不論什么形式的營養(yǎng)支持均難以奏效，反而會加重上述紊亂，增加死亡率。（A）

—《臨床腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》營養(yǎng)治療的時機選擇指南共識強調(diào)：在考慮營養(yǎng)支持時機時一定要根114

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？115營養(yǎng)支持的途徑按營養(yǎng)物的給予途徑分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)（即完全腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)，EnteralNutrition，EN）、胃腸外營養(yǎng)（即完全腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)，ParenteralNutrition，PN）營養(yǎng)支持的途徑按營養(yǎng)物的給予途徑分為116指南建議①只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）②任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。（C級）③一旦病人胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。（D級）指南建議①只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用117指南建議④重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）⑤對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B級）⑥重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45°。（D級）⑦經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。（D級）指南建議④重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)118指南建議⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）⑨心血管疾病患者，不常規(guī)推薦使用腸外營養(yǎng)（D級）。需要營養(yǎng)支持的患者，若腸道有功能，則優(yōu)先使用腸內(nèi)營養(yǎng)（D級）。極化液可用于有心功能不全及接受體外循環(huán)手術的患者（D級）。指南建議⑧慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持，并119

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外給什么，給多少

營養(yǎng)支持二大問題要不要給？120腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整121腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模122平衡型的要素膳制劑維沃@VIVONEX@T·E·N游離氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)要素制劑100%游離氨基酸。必需:非必需氨基酸=53:47，支鏈氨基酸比例高達33%。富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）。脂肪含量降至所需最低水平。富含硒、鉬、鉻等微量元素。平衡型的要素膳制劑維沃@VIVONEX@T·E·N123平衡型的要素膳制劑百普素

★蛋白質(zhì)來源：85%短肽鏈水解乳清蛋白，15%游離氨基酸?！镏緛碓矗?0%植物油，50%中鏈脂肪酸。★碳水化合物以麥芽糖糊精為主。不含乳糖?！锬芰棵芏龋?kcal/ml。★能量分布：蛋白質(zhì)16%，脂肪9%，碳水化合物75%?！餄B透壓410mOsm/L。平衡型的要素膳制劑百普素124百普力----即用型液體制劑①蛋白提供能量16%85％為短肽形式,15％不游離氨基酸,②脂肪提供能量9％

50％植物油,50%中鏈脂肪酸,③碳水化合物提供能量75%

麥芽糖糊精為主,不含乳糖,④低滲透壓（410mOsm/L）平衡型的要素膳制劑百普力----即用型液體制劑①蛋白提供能量16%平衡125能全特XP-1（XPANALOG）不含苯丙氨酸，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個月的、患有苯丙酮尿癥的嬰兒;含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。按人乳成分而進行配方設計。除了苯丙氨酸和酪氨酸外，其蛋白質(zhì)的組成與母乳相似。本品不含苯丙氨酸，而酪氨酸的量得到了加強。疾病導向型的要素膳制劑能全特XP-1（XPANALOG）不含苯丙氨酸，具有特殊126能全特XP-2（P—MUniversal）

不含苯丙氨酸的氨基酸混合物，富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素。適用于一歲以上患有苯丙酮尿癥的兒童、青少年和成人的飲食管理。種高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。在以不含苯丙氨酸、低蛋白的天然食品為主食時，可作為蛋白質(zhì)的補充。疾病導向型的要素膳制劑能全特XP-2（P—MUniversal）不含苯丙氨酸的氨127能全特MS-1（MSUD-Analog）不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸的，具有特殊醫(yī)療目的的嬰兒喂養(yǎng)用粉劑食品，適用于0～12個月的、患有楓糖尿病的嬰兒，含有必需和非必需氨基酸、碳水化合物、脂肪、礦物質(zhì)和微量元素。疾病導向型的要素膳制劑能全特MS-1（MSUD-Analog）不含亮氨酸、異亮氨128能全特MS-2（MSUDMaxamaid）不含亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸適用于一歲以上患有楓糖尿病的兒童、青少年和成人的飲食管理。富含維生素、礦物質(zhì)和微量元素?？勺鳛閺膬和陂_始的平衡膳食補充，高蛋白含量，不含脂肪和碳水化合物的配方。疾病導向型的要素膳制劑能全特MS-2（MSUDMaxamaid）不含亮氨酸、異129平衡型整蛋白制劑--能全素蛋白質(zhì)，酪蛋白來源，提供能量16%脂肪，100％植物脂肪，ω6：ω3=6：1提供能量35%碳水化合物，提供能量49%，麥芽糖糊精為主，不含乳糖維生素、礦物質(zhì)和微量元素，1.5升中所包含的量完全符合RDA標準低滲透壓（320mOsm/L），低渣平衡型整蛋白制劑--能全素蛋白質(zhì)，酪蛋白來源，提供能量16%130能全力（1.0kcal/ml）配方蛋白

100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白來源，提供能量16%脂肪

100％植物脂肪，ω6：ω3=5：1，提供能量35%碳水化合物

麥芽糖糊精為主，不含乳糖,提供能量49%含六種膳食纖維低滲透壓（250mOsm/L）平衡型整蛋白制劑能全力（1.0kcal/ml）配方蛋白

100％優(yōu)質(zhì)酪蛋白131成份特征蛋白質(zhì)

(酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白質(zhì),熱氮比為178:1,必需與非必需氨基酸之比為0.7:1脂肪

(玉米油)不飽和脂肪酸的比例高達85%含豐富的亞油酸和亞麻酸碳水合物(玉米糖