急性胰腺炎的營養(yǎng)治療

轉(zhuǎn)載請注明來自丁香園發(fā)布日期:

2006-08-08

21:47 文章來源:

丁香園關(guān)鍵詞:

陳偉

胰腺炎

營養(yǎng)

治療多年來在很多教科書中都將急性胰腺炎作為腸內(nèi)營養(yǎng)或口服支持方案，有助于取得良好預(yù)后，能夠有效防止病程長、并發(fā)癥多的同，在此方面尚存很多爭議。胰腺分泌的正常生理特點(diǎn)及對營養(yǎng)素消化的影響正常人的胰腺每日分泌1～2L

堿性的液體，其中含有10

余種消化酶、水分、碳酸氫鹽和一些非酶類蛋白。堿性的胰液能中和胃酸，為保證胰酶的活性提供合適的PH

值。這些胰酶的正常分泌量很大，脂肪水解酶（如脂肪酶、磷脂酶A2）和淀粉酶等。在小腸內(nèi)主要水磷脂酶

A2

將卵磷脂轉(zhuǎn)換成溶血卵磷脂，而淀粉酶則將淀粉轉(zhuǎn)變成雙

/

糖和麥芽糖。同時胰腺的分泌也處于復(fù)雜的神經(jīng)、激素調(diào)控之下。胰腺的分泌被人為地分成頭期、胃期、腸期。由食物的色香味刺激的分泌受迷走神經(jīng)支配，食物進(jìn)入胃后，胃期即開始，擴(kuò)張的胃粘膜與營的影響?！锸澄锏睦砘再|(zhì)對胰腺外分泌的影響（1）混合的固－液體食物所引起的胰腺分泌要比相近熱量的均質(zhì)食物或液體食物引起的分泌要長，主要受限于胃腸道排空的速度。（2）混合食物中蛋白質(zhì)、脂肪、糖類的不同比例也影響胰腺的分泌時間。神經(jīng)通路的激活（主要是迷走－膽反射）以及調(diào)節(jié)性多肽（主要是膽神經(jīng)軸的調(diào)節(jié)者，又作為一種激素調(diào)控者胰液的分泌。急性胰腺炎的病理生理特點(diǎn)以及對營養(yǎng)素消化的影響

/

胰腺的外傷及急性酒精負(fù)荷所致。耗、糖異生、蛋白降解和尿素氮均增加為特征的高代謝狀態(tài)。這些變并發(fā)癥和多臟器功能衰竭。急性組織間水腫和胰腺組織壞死之間的區(qū)別被認(rèn)為是判斷預(yù)后的判斷方法是進(jìn)行

CT

增強(qiáng)對比掃描。治療輕型急性胰腺炎的手段包括靜脈輸液治療、止痛、禁食和常規(guī)住院觀察。而重癥壞死性胰腺炎如抗生素治療、腹腔灌洗或進(jìn)行以治療并發(fā)癥為目的的外科手術(shù)。

發(fā)作時，胰腺血流量已經(jīng)銳減了73％。由此產(chǎn)生的局部缺血可能會酶激活，以及由輕度的胰腺炎發(fā)展為胰腺實(shí)質(zhì)壞死。對于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持仍有爭論，但目前有了比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)。急性胰腺炎的營養(yǎng)支持對于急性胰腺炎的營養(yǎng)支持普遍認(rèn)為早期進(jìn)行營養(yǎng)支持能夠避肪乳劑，是否會加重胰腺炎的癥狀等均存在爭論。

/

4～5

天內(nèi)進(jìn)食就可不提供特殊的營養(yǎng)支持。在嚴(yán)重的病例，如果判

7

糖穩(wěn)定在

140～200mg/dl

更佳）。如果病程超過幾周，應(yīng)考慮盡早通過某些途徑（鼻飼管或空腸造口等）進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可以作為為唯一的營養(yǎng)支持途徑。早期輸液治療由于在急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展過程中，血容量不足所致的嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和輸液治療。1.氯化鈉和乳酸林格液開始應(yīng)以1～2L/h

的速度輸注以保持尿量在

100～200ml/h。2.如果輸液

2－4L

后，尿量仍少，則應(yīng)盡早留置尿管導(dǎo)尿。3.如果尿量仍少，則應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，通過該管進(jìn)行輸液和測量中心靜脈壓。4.輸液量應(yīng)按尿量和中心靜脈壓的多少以每天6－10L

液體

/

量出為入或以更快的速度給予。5.在開始的

3

天里，可給病人累計(jì)達(dá)6－12L

的液體以及

600－1200mmol

的氯化鈉。

營養(yǎng)支持的原理及方法輕度或中度的急性胰腺炎病人可以在第3－7

天時恢復(fù)正常的飲食。但是，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會影響壞死性胰腺炎的病程進(jìn)展。在急性胰腺炎中，會發(fā)生一些特殊的營養(yǎng)代謝變化。由于感染、應(yīng)激和疼痛，會導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加，能量消耗增多。如果急性胰腺炎并發(fā)敗血癥，大約80％的病人會出現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，代謝率可增加至原來的

1.4-1.5

倍，氮大量丟失，高達(dá)20-40g/d。這種代謝的變化同創(chuàng)傷和應(yīng)激時的代謝變化是相似的。

/

質(zhì)則會刺激胰腺外分泌。胰腺炎的發(fā)病原因，但其中等程度的升高也可能是急性胰腺炎的結(jié)經(jīng)靜脈給予脂肪并不會引起胰腺的外分泌，也不會加重疾病。因此，脈輸注脂肪乳劑是安全的。任何其他的食物。靶細(xì)胞對胰島素的敏感性下降和胰島細(xì)胞受損所致的胰島素分泌減糖耐量受損可通過給予外源性胰島素來解決而不會對受損的胰腺不利。而經(jīng)空腸輸注葡萄糖則對胰腺分泌的刺激非常小。

/

急性胰腺炎腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用盡管越來越多的研究表明早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)可能為急性胰腺炎來看，確實(shí)令人失望的。幾項(xiàng)較大規(guī)模的臨床研究中，急性胰腺炎患謝相關(guān)并發(fā)癥均有報(bào)道。尤其是一些輕型胰腺炎患者，禁食時間短，沒有必要給予長期的腸外營養(yǎng)。養(yǎng)組的患者血糖值及醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。輕中度胰腺炎營養(yǎng)治療方案

/

第一階段（2－5

天）禁食輸液止痛第二階段（3－7

天）－疼痛消失，淀粉酶下降進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）復(fù)合碳水化合物中等量蛋白質(zhì)低至中等量脂肪第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過多重癥胰腺炎的營養(yǎng)治療方案△對那些重癥的、有并發(fā)癥的或需外科手術(shù)治療的病人，應(yīng)予早期營養(yǎng)支持以預(yù)防由營養(yǎng)缺乏帶來的不良后果?！鬏斠骸鞅M可能通過空腸給予早期連續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)（多肽類或免疫增強(qiáng)配方）△腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)并發(fā)癥或熱卡不夠時可補(bǔ)充PN△腸內(nèi)營養(yǎng)無法實(shí)施時（如長時間腸麻痹），應(yīng)予PN，同時

/

腸營養(yǎng)（10－20ml/h）△如能避免高甘油三酯血癥，靜脈輸注脂肪乳劑是安全的（〈10mmol/L〉）△營養(yǎng)液的內(nèi)容：能量推薦25～35kcal/kg/d，蛋白質(zhì)／氨基酸

1.2-1.5g/kg/d，碳水化合物

4－6g/kg/d，脂肪最多

急性胰腺炎恢復(fù)期的膳食營養(yǎng)食，包括米湯、稀藕粉、杏仁茶、果汁、菜汁等。待胃腸道適應(yīng)后，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)增加過蘿粥、沖蛋清（不用含脂肪的蛋黃）。緩解后素面片、掛面、面包、餅干（少油）及少量碎軟蔬菜、水果等?！飸?yīng)保持維生素供應(yīng)充足。蛋黃等。★禁止飲酒、忌暴飲暴食。

克/日）過渡到中度限制脂肪

克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時可輕度限制脂肪。必要時也可燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。

/

性胰腺炎一般無需腸外營養(yǎng)或侵入性腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于重癥胰腺參考文獻(xiàn)1、蔡威譯，《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》歐洲腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會繼續(xù)教育專用課本（第二版），復(fù)旦大學(xué)出版社2、Kalfarentzos

F

et

al.

Enteral

nutrition

is

superior

toparenteral

nutrition

in

severe

acute

pancreatitis:results

ofrandomized

prospective

trial.Br

J

Surg,

1997,

84:

16653、查良錠等主編，《實(shí)用營養(yǎng)治療手冊》第二版，中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，北京4、Tesinsky

P.

Nutritional

Care

of

Pancreatitis

and

its

/

Complications.Cur

Op

Clin

Nutr