急性腹痛的問診程序及技巧

急性腹痛的問診程序及技巧急性腹痛

,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失常或器質(zhì)性病變皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因為存在起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，查的病人時，如何在盡可能短的時間內(nèi)，對接診的急性腹痛患者“理的首要問題。法。什么樣的問診方法才算合理呢？首先問診要程序化。也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學(xué)科。．言簡意賅。腹痛的問診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁枙r間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。，其實只有

小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”

而我們要的，

多長時間了？”的問法不合適。正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：．能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時間。破裂、梗阻等引起。．說出大概時間。病。．說不出發(fā)病的時間。這類病人一時記不起大概的發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問時間。炎癥疾病居多。個時間了呢？不見得！譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午

點左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了

、個小時。是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！小結(jié)：時間問診主要是三句話（）肚子疼從什么時候開始的？（）在那以前疼不疼？（）確實不疼嗎？示例：病人：大夫，我肚子痛

。問：從什么時候開始的？答：今天上午。問：幾點？答：

點左右。問：

點以前疼不疼？答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點？答：

點左右。問：昨天晚上

點以前疼不疼？答：不疼。問：確實一點也不疼？答：一點也不疼！好?，F(xiàn)在我們才可以確定他的發(fā)病時間是昨天晚上

左右。問腹痛的部位：我們最想知道的。轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。痛之處仍在上腹部。腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。即使是腹外的疾病我們也只會考慮右下肺炎、右胸膜炎、右側(cè)帶狀皰疹等，而不會去考慮左腎疾病，更不會考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。性膽囊炎。同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔?？?。這就要求我們對不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點有所了解。疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時，就會引很快完成，最少也得

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小時，長的可以十幾個小時，一般需要

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小時．胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動造成的，速度可以很快，有的在

分內(nèi)完成的，絕對不是急性闌尾炎。域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時會準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。一般來說，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、緊緊圍繞這幾各方面問。小結(jié)：腹痛部位具體的問法是：（）開始哪痛？（）后來呢？（）現(xiàn)在哪痛（（）哪最痛？（）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？具體部位。這點很重要。．問腹痛的性質(zhì)：腹痛按性質(zhì)分主要有三種：炎性痛、化學(xué)性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎。化學(xué)性痛的特點是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間映出梗阻的性質(zhì)和程度.既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開始為絞痛，后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)的障礙。輕了還是重了、發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。腹痛性質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的

：（）剛開始時疼的厲害嗎？這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。（）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。（）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（）有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。（）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”問他情況：伴隨癥狀、誘因、既往史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示性。伴隨的癥狀有發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等。發(fā)燒：主要了解有無、高低、先后。有，說明從那時起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔的嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果是個腸梗阻的病人，物的說明是上消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診斷很有幫助，譬如我們遇診斷為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。其他情況問診小結(jié)：（）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。（）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（）原來鬧過這個病嗎？（）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕?jù)這些資料，作出初步的考慮?？偨Y(jié)：（）肚子疼從什么時候開始的？（）在那以前疼不疼？（）確實不疼嗎？（）開始哪痛？（）后來呢？（）現(xiàn)在哪痛（（）你覺得哪最痛？（）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？剛開始時疼的厲害嗎？（）后來是輕了還是重了？（）是一直疼，還是一陣一陣的？（）有不疼的時候嗎？（

譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”（）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（）開始肚子疼的時候，你在干什么？怎么引起來的，知道嗎？肚子疼之前感冒過嗎？（）原來鬧過這個病嗎？（）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。這個程序看似平淡無奇，土的掉渣，其實很實用，運(yùn)用好了，能在

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分鐘內(nèi)問清病史。漏萬，該問的沒問，不該問的卻問了一大堆。費時費力效果又不好。當(dāng)然了，問清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對問釋。結(jié)合體檢和輔助檢查的結(jié)果作出合