下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件

疾病查房下咽癌的護(hù)理疾病查房下咽癌的護(hù)理概述下咽癌：是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤.其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的5.7%~7.6%。多見(jiàn)于50歲以上的男性患者。男：女一般為10：1左右。病理上以鱗癌多見(jiàn)。梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占60-70%；咽后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占5%，尤以女性多見(jiàn)概述下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)

下咽（喉咽）是口咽的延續(xù)部分，位于喉的后方及兩側(cè)，始于會(huì)厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸段食管相連，相當(dāng)于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個(gè)解剖區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)下咽（喉咽）是口咽下咽的解剖舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞杓會(huì)厭皺襞杓狀軟骨下咽的解剖舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞喉鏡下解剖梨狀窩新生物杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)ц紩?huì)厭皺襞咽后壁喉鏡下解剖梨狀窩杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)鼰煱┣安∽兟殬I(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不完全明確,可能與以下因素有關(guān):空氣污染飲酒發(fā)病因素病因吸煙癌前病變職業(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一80%以上的梨狀窩癌和杓會(huì)咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關(guān)下咽癌上部份發(fā)病與抽煙和飲酒有關(guān)，而下部份與營(yíng)養(yǎng)不良，如缺乏維生素C和鐵有關(guān)。病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一病理類(lèi)型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等多數(shù)腫瘤無(wú)明顯角化或上皮發(fā)育不成熟，<40%的下咽癌為分化好的腫瘤病理類(lèi)型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉臨床特征

易粘膜下擴(kuò)散和局部廣泛浸潤(rùn)病變跳躍式和多灶性生長(zhǎng)病理證實(shí)40%臨床估計(jì)腫瘤范圍偏小。一半以上梨狀窩癌初診時(shí)為T(mén)3和T4期。80%以上為Ⅲ、Ⅳ期易頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,初診時(shí)頸陽(yáng)性為65-80%，雙側(cè)為10-15%，N0中隱性轉(zhuǎn)移為30-40%最常見(jiàn)二腹肌下LM，其次為中頸LM。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可達(dá)24%約15-20%伴第二原發(fā)灶。常見(jiàn)在上呼吸消化道（肺、口咽）臨床特征易粘膜下擴(kuò)散和局部廣泛浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)（一）、咽部異物感

咽部異物感是下咽癌病人最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，病人常在進(jìn)食后有食物殘留感。（二）、吞咽痛、咽下困難

1．腫瘤引起下咽部分梗阻。

2．咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不規(guī)律的痙攣。

3．頸段食管受侵。臨床表現(xiàn)（一）、咽部異物感（三）、聲嘶

腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門(mén)旁間隙、喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。（四）、同側(cè)耳痛

因喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支(喉和下咽的感覺(jué)支)與迷走神經(jīng)的耳支匯合而共同通過(guò)迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。（三）、聲嘶（五）、嗆咳或咳嗽

食物或液體在咽下的過(guò)程中，由于腫瘤阻塞下咽或梨狀窩，食物不能順利下行而容易進(jìn)入喉內(nèi)區(qū)域，從而導(dǎo)致嗆咳或咳嗽。（六）、頸部腫塊約1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無(wú)痛，且逐漸增大。（五）、嗆咳或咳嗽下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件診斷（一）、一般情況：包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、臨床癥狀及認(rèn)真查體（二）、下咽和喉的鏡檢：包括間接喉鏡、直達(dá)喉鏡、纖維喉鏡和食管鏡等鏡檢（三）、輔助檢查：頸側(cè)位片下咽、喉正位體層片消化道造影胸部正側(cè)位片腹部超聲檢查頸部、縱隔CT或MR檢查血常規(guī)及生化檢查病理檢查診斷（一）、一般情況：擴(kuò)散轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散上下、前后、左右方向

2.淋巴轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)

3.血行轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處器官（肺、肝、骨、腎等）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散分期原發(fā)灶（T）TX不能確定原發(fā)腫瘤大小T0無(wú)原發(fā)腫瘤Tis原位癌T1腫瘤局限于下咽一個(gè)分區(qū)內(nèi)，最大徑≤2厘米T2腫瘤超越一個(gè)分區(qū)或侵犯相鄰區(qū)域，或最大徑＞2厘米但≤4厘米，無(wú)半吼固定T3腫瘤最大徑＞4厘米，有半吼固定T4a腫瘤侵犯周?chē)M織（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或頸部軟組織間隙）T4b腫瘤侵犯周?chē)M織（椎前筋膜、頸動(dòng)脈鞘或縱隔組織）分期原發(fā)灶（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX不能確定有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3厘米N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3厘米，≤6厘米N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N2c對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6厘米區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX不能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本患者:T2(咽側(cè)壁、咽后壁)N1(同側(cè)淋巴結(jié)，<3cm)M0遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）治療方法生物治療放射治療輔助化療手術(shù)治療治療方法生物放射輔助手術(shù)手術(shù)治療

目前，手術(shù)治療是下咽癌治療的主要手段，其遵循原則是徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留和重建喉功能。其手術(shù)的方式包括：

1.喉部分切除術(shù)

2.喉全切除術(shù)

3.喉全切除術(shù)后喉功能重建如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)聯(lián)合放射治療的綜合治療模式手術(shù)治療目前，手術(shù)治療是下咽癌治療的主要手段，其遵循原則治療原則

梨狀窩癌

T1和T2期，表淺或外生型病變，單純放療或手術(shù)

T3和T4期，綜合治療，療前或療后放療的效果一樣

咽后壁癌

T1和T2期，單純放療

T3和T4期，放療加手術(shù)綜合治療

環(huán)后癌先放療，根據(jù)腫瘤變化情況，決定加手術(shù)或單純放療

低分化癌可單純放療，或手術(shù)補(bǔ)救。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要頸清掃治療原則梨狀窩癌T1和T2期，表淺或外生型病變，單純常規(guī)放射治療常規(guī)放療經(jīng)典照射野示意圖常規(guī)放射治療常規(guī)放療經(jīng)典照射野示意圖1、經(jīng)舌骨咽部分切除術(shù)咽后壁上方表淺腫瘤可經(jīng)口切除。咽后壁下方腫瘤需經(jīng)舌骨進(jìn)路。（1）采用甲舌膜橫切口，切開(kāi)一側(cè)會(huì)厭谷粘膜進(jìn)入咽腔，廣泛暴露咽后壁。1、經(jīng)舌骨咽部分切除術(shù)（2）切除咽后壁腫瘤，粘膜缺損可自行愈合，也可用裂層皮片覆蓋。（3）咽后壁大的缺損，需進(jìn)行手術(shù)重建。對(duì)較瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；對(duì)較胖的或女性患者用前臂橈側(cè)游離筋膜皮瓣重建。（2）切除咽后壁腫瘤，粘膜缺損可自行愈合，也可用裂層皮片覆蓋2、喉及咽部分切除術(shù)梨狀窩或咽壁原發(fā)腫瘤：梨狀窩尖部、舌根未受累，聲門(mén)上區(qū)可受累但未出現(xiàn)跨聲門(mén)病變，同側(cè)半喉活動(dòng)良好。（1）采用甲舌膜橫切口，暴露舌骨和甲狀軟骨上半。（2）切除部位：聲門(mén)上患側(cè)半喉、患側(cè)半會(huì)厭、患側(cè)杓會(huì)厭皺襞及患側(cè)室?guī)А?、喉及咽部分切除術(shù)3、咽、喉切除術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)

侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范圍切除。（1）切除部位：喉、相鄰的咽部及清掃的頸部淋巴結(jié)。（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻轉(zhuǎn)180°使皮膚面向內(nèi)，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部，進(jìn)行咽部修復(fù)。3、咽、喉切除術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)4、咽、喉全切除術(shù)及游離空腸重建術(shù)環(huán)形咽部、食管缺損適合用帶血管蒂腸段一期重建。4、咽、喉全切除術(shù)及游離空腸重建術(shù)5、咽、喉、食管切除術(shù)及胃上提重建術(shù)當(dāng)下咽癌特別是環(huán)后區(qū)癌環(huán)形侵及下咽并向下擴(kuò)展侵及頸段食管時(shí)，需行下咽、喉全切除術(shù)，甚至行食管全切除術(shù)，可用胃上提重建咽和頸段食管的環(huán)形缺損。5、咽、喉、食管切除術(shù)及胃上提重建術(shù)下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件

（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建：氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)

（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建：氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域控制為43%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為20%差的結(jié)果總的治愈率為34%，其中局部控制為69%，區(qū)域控制為30%，，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為12%治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無(wú)瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18%和57%。另外，淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織受侵影響生存。影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤(rùn)，常局部失敗，而未角化（分化差）腫瘤遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)更多。手術(shù)切緣：陽(yáng)性預(yù)后差。放療反應(yīng)：放療敏感的預(yù)后好，反之則差。放療后殘存灶作挽救性根治術(shù)的有效率為44%，而手術(shù)殘存作根治性放療的有效率為32%。病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤(rùn)，常局部簡(jiǎn)要病史0442謝榮安男69歲住院號(hào)：00570465因“左頸部腫塊逐漸增大2月余”，于2013-11-11收住入院。患者2月余前觸及左頸部腫塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無(wú)效，到我院喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩新生物，于活檢：高分化鱗癌。為進(jìn)一步治療，入院待術(shù)入院診斷：1、左下咽癌2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。簡(jiǎn)要病史0442謝榮安男69歲住院號(hào)：0057046入院查體：既往體健，否認(rèn)重大疾病、傳染病、外傷、手術(shù)史，退休職工，吸煙飲酒，無(wú)其他特殊嗜好。喉鏡：左側(cè)梨狀窩局部黏膜隆起。病理：左下咽高分化鱗癌。入院查體：既往體健，否認(rèn)重大疾病、傳染病、外傷、手術(shù)史37入院時(shí)T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP139/73mmHg。左側(cè)梨狀窩發(fā)現(xiàn)腫物，邊緣不清，表面糜爛，左側(cè)梨狀窩外側(cè)后壁不規(guī)則隆起。心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律頻發(fā)房早，部分成對(duì)，短陣房性心動(dòng)過(guò)速。心超：輕度肺動(dòng)脈高壓。心內(nèi)科會(huì)診：琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75QM，曲美他嗪（萬(wàn)爽力）20mgTID。胸片：輕度肺氣腫，右上胸膜局部增厚。上腹部B超：膽囊腫大，膽囊結(jié)石。頸部B超：兩甲狀腺結(jié)節(jié)，左頸部低回聲（以腫大淋巴結(jié)考慮）。入院時(shí)T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修復(fù)+頸部淋巴結(jié)清掃，于14:10術(shù)止返病房，頸部輔料加壓包扎好，喉管固定，鼻飼管留置，左頸皮下、胸壁、左頸深部、左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁、下咽腔負(fù)壓引流管固定，留置導(dǎo)尿。切口疼痛FPS評(píng)分4分，ADL評(píng)分3級(jí)。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、暫禁食，抗炎、止血、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，喉管內(nèi)吸氧持續(xù)。生理鹽水氣道持續(xù)濕化。病理：（全喉及下咽部切除標(biāo)本、下咽部）潰瘍型中分化鱗癌（大小1。8cm*1.6cm），侵及至黏膜下層，送檢（前外側(cè)切緣）及（后內(nèi)側(cè)切緣）陰性，（上、下、基底切緣）陰性，（左側(cè)頸部淋巴結(jié)）1/21枚陽(yáng)性。12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修

12-09停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)氧飽和度檢測(cè)，拔導(dǎo)尿管。12-10停氧飽和度檢測(cè)，拔除左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁引流管、12-11拔除胸壁負(fù)壓引流管。12-12拔除左頸深部負(fù)壓引流管。12-14該二級(jí)護(hù)理，拔除左頸皮下、下咽腔負(fù)壓引流管，并予間斷拆線(xiàn)，ADL評(píng)分二級(jí)。12-17左頸皮下引流管口有膿性分泌物10ml擠出，不排除咽漏可能，予加壓包扎。12-20引流管口未見(jiàn)明顯分泌物，繼續(xù)加壓包扎。試喝水。12-21基本全部拆線(xiàn)，試吃魚(yú)湯。12-09停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)氧飽和度檢測(cè)，拔導(dǎo)尿管。術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏焦慮、恐懼術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏術(shù)前健康指導(dǎo)護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理完善檢查術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前健康指導(dǎo)護(hù)理要點(diǎn) 心理完善術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理1.年齡群：喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患者承受著更大的壓力，心理情感十分復(fù)雜和敏感。心理護(hù)理1.年齡群：喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患2.恐懼心理

a術(shù)后效果

b經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

c孤獨(dú)、遺棄

d語(yǔ)言障礙2.恐懼心理心理護(hù)理癌癥和失音的雙重壓力迫使喉癌患者均存在焦慮、恐懼，治療和護(hù)理過(guò)程中要主動(dòng)親近患者，以嫻熟的護(hù)理技能和富有知識(shí)的回答取得病人的信任。通過(guò)降低病人自身參照標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練其心理應(yīng)對(duì)方式，改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（細(xì)致的解釋、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和精神安慰可增強(qiáng)患者的自信心和通氣效果）心理護(hù)理心理護(hù)理多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿(mǎn)足雙方對(duì)安全、愛(ài)、歸屬等方面的需求，緩解患者的焦慮、恐懼心理。針對(duì)病人術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁、自卑傾向，護(hù)士以高度的同情心和責(zé)任感多關(guān)心巡視病人，鼓勵(lì)病人用表情、手勢(shì)、筆、紙和圖片等表達(dá)感受，耐心細(xì)致回答病人和家屬的疑問(wèn)，找出病人現(xiàn)存的思想問(wèn)題，針對(duì)個(gè)性特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（教會(huì)病人用非語(yǔ)言方式表達(dá)其需求和進(jìn)行交流）心理護(hù)理多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿(mǎn)足雙術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：

備皮完善相關(guān)檢查術(shù)前禁食、禁水抗生素過(guò)敏試驗(yàn)鼻飼管、導(dǎo)尿管術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)2、管道脫落的危險(xiǎn)3、排尿方式的改變4、疼痛5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6、語(yǔ)言溝通障礙7、自我形象紊亂8、潛在并發(fā)癥出血、咽漏、皮下氣腫等術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)管道護(hù)理病情觀(guān)察基礎(chǔ)護(hù)理語(yǔ)言護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)管道護(hù)理病情觀(guān)察基礎(chǔ)護(hù)理語(yǔ)言護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理（1）麻醉未清醒，給予墊高頸部，保持正中位。（2）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，（3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（4）給予床欄保護(hù)，防止墜床。（5）給予預(yù)防壓瘡護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床，防止發(fā)生壓瘡。（6）保持室內(nèi)安靜、清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，控制人流量，保持室溫在22℃左右，濕度在50%--60%術(shù)后護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理2.病情觀(guān)察生命體征的觀(guān)察：T、P、R、BP、spo2。觀(guān)察痰液的色、質(zhì)、量：保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。密切觀(guān)察傷口敷料的滲出及周?chē)つw有無(wú)紅腫、皮下氣腫、出血等情況，必要時(shí)給予切口周?chē)置谖镒黾?xì)菌培養(yǎng)。2.病情觀(guān)察生命體征的觀(guān)察：T、P、R、BP、spo2。3.管道護(hù)理3.尿管2.負(fù)壓引流管1.胃管4.留置針及止痛泵1.注意觀(guān)察胃管的刻度2.妥善固定好胃管3.保持胃管的通暢1.負(fù)壓引流袋有無(wú)漏氣、漲袋2.保持引流管道的通暢3.觀(guān)察引流液的色、量及性質(zhì)1.固定2.是否通暢3.穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛1.尿管有無(wú)脫出、是否固定妥善2.觀(guān)察尿道口有無(wú)尿液流出及尿道口衛(wèi)生3.觀(guān)察引流尿液的色、量、及性質(zhì)3.管道護(hù)理3.尿管2.負(fù)壓引流管1.胃管4.留置針及止痛泵胃管的護(hù)理1、手術(shù)當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)胃腸減壓，觀(guān)察內(nèi)容物的性質(zhì)、量、顏色。2、鼻飼者飲食，一般根據(jù)病情需要逐次增加，其量的攝入，以維持充足的水分。并防止胃管堵塞或脫出。3、注意事項(xiàng)：（1）每次鼻飼前要判斷胃管是否在胃內(nèi)。（2）每次鼻飼量要不超過(guò)200ml、鼻飼間隔時(shí)間為2小時(shí)。鼻飼液溫度為38—40℃之間.4、每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長(zhǎng)度，班班檢查、交接。胃管的護(hù)理1、手術(shù)當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)胃腸減壓，觀(guān)察內(nèi)容物的性質(zhì)、氣管套管的護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天消毒、跟換喉套管，定時(shí)更換敷料。（2）適當(dāng)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂。（3）鼓勵(lì)病人咳嗽，如分泌物干燥時(shí)，可給予氣道濕化、霧化吸入、定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出。必要時(shí)吸痰。（4）在套管口覆蓋兩層鹽水紗布，以濕化空氣、防止異物墜入氣道。（5）防止脫管，套管系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜。氣管套管的護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天消毒、跟換喉套管，定時(shí)（6）保持氣管套管口，紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后要及時(shí)更換。（7）告知患者及家屬保持氣管套管通暢的重要性，注意事項(xiàng)。（8）術(shù)后要密切觀(guān)察呼吸，如有呼吸困難、呼吸次數(shù)增多、喘鳴音等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓迫。同時(shí)，病情需要應(yīng)及時(shí)吸痰。（6）保持氣管套管口，紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染濕化氣道0.9%的氯化鈉溶液0.9%的氯化鈉溶液+糜蛋白酶4000u霧化吸入溫濕交換過(guò)濾器HEM(人工鼻)濕化氣道0.9%的氯化鈉溶液氣管切開(kāi)術(shù)后合并癥的觀(guān)察護(hù)理（1）感染的觀(guān)察護(hù)理（2）皮下氣腫的觀(guān)察護(hù)理（3）出血的觀(guān)察護(hù)理（4）氣管食管瘺的觀(guān)察護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后合并癥的觀(guān)察護(hù)理氣管套管的固定氣管套管的固定氣管套管的清洗和消毒1.取下內(nèi)套管、雙氧水浸泡

氣管套管的清洗和消毒2.流動(dòng)水沖洗套管

并用刷子清洗套管內(nèi)的痰痂2.流動(dòng)水沖洗套管

并用刷子清洗套管內(nèi)的痰痂3.對(duì)光檢查套管是否清洗干凈？

4.高壓消毒滅菌（放入戊二醛溶液中浸泡20min）3.對(duì)光檢查套管是否清洗干凈？

4.高壓消毒滅菌（放入戊二5.放入生理鹽水中沖洗無(wú)味時(shí)方可安裝套管。5.放入生理鹽水中沖洗無(wú)味時(shí)方可安裝套管。集痰器的制作痰液四濺，污染病服和皮膚頻繁清理痰液，易出現(xiàn)局部皮膚受損患者自我形象紊亂他人不愿近距離與其接觸集痰器的制作4.語(yǔ)言指導(dǎo)評(píng)估患者文化水平使用小黑板、紙筆等電子喉（助講器）將電子喉放置頸部，利用音頻振蕩器發(fā)音，當(dāng)作說(shuō)話(huà)動(dòng)作時(shí)可發(fā)出語(yǔ)音。

4.語(yǔ)言指導(dǎo)評(píng)估患者文化水平5.飲食護(hù)理術(shù)后12天左右可開(kāi)始試吃，對(duì)付嗆咳最好的辦法就是練習(xí)吞咽。剛開(kāi)始最好選擇干的食物，如面包、饅頭等。這樣的食物經(jīng)過(guò)咀嚼能形成實(shí)米團(tuán)，比較“整”，不容易進(jìn)入氣管，可以減少嗆咳的發(fā)生。如能順利咽下面包，就可以練習(xí)吃半干的食物，如米飯、面片等，最后再喝粥、湯、水等。

5.飲食護(hù)理術(shù)后12天左右可開(kāi)始試吃，對(duì)付嗆咳最好的辦出院指導(dǎo)套管清洗、消毒的方法。告知患者脫管的危險(xiǎn)性，氣道濕化的方法。不去人群密集、粉塵較重、空氣污染明顯的地方飲食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食為主，避免吃辛辣刺激的過(guò)硬的食物。喉套管的護(hù)理發(fā)音重建復(fù)查告知患者發(fā)音重建的方法手術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查時(shí)間為出院后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。一年以后為每半年復(fù)查一次，至少?gòu)?fù)查5年?；顒?dòng)飲食出院指導(dǎo)套管清洗、消毒的方法。不去人群密集、粉塵較重、空氣污咽瘺.ppt危重病人鼻飼及注意事項(xiàng).ppt咽瘺.ppt謝謝大家聆聽(tīng)！謝謝大家聆聽(tīng)！PPT制作思路及技巧69PPT制作思路及技巧69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題70調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀(guān)PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)71學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式72PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理72PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案73PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案73PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。74PPT的邏輯性討論：小要求：74PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？75PPT的邏輯性PPT：75PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考76PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序122377PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶(hù)維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶(hù)信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況78PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇79PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具80PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！81PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！82舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！82舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！83舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！83舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總84PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱85PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱8PPT內(nèi)容版面如何更美觀(guān)？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版86PPT的美觀(guān)性PPT內(nèi)容版面如何更美觀(guān)？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)86PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底87PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底87PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫88PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個(gè)獨(dú)立的頁(yè)面，可在母版中設(shè)計(jì)（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁(yè)面，可在其對(duì)應(yīng)的母版頁(yè)覆蓋一個(gè)背景框）。89關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；89關(guān)鍵①簡(jiǎn)單圖文型②多圖型設(shè)計(jì)③設(shè)計(jì)感風(fēng)范④PNG圖片型123490關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性①簡(jiǎn)單圖文型123490關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性91關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性91關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面PPT的美觀(guān)性人力資源部1致謝2作者信息92關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性人力資源部1致謝2作者信息92關(guān)鍵封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；封底的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達(dá)致謝的圖片；如果覺(jué)得設(shè)計(jì)封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計(jì)一個(gè)通用的封底。93關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性封底的設(shè)計(jì)要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺(jué)；93關(guān)鍵頁(yè)設(shè)4①左右圖文型②簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計(jì)型12394關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性4①左右圖文型12394關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封底PPT的美觀(guān)性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄95關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性3頁(yè)碼2頁(yè)面標(biāo)識(shí)1目錄95關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄96關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄96關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。97關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計(jì)出新意，畫(huà)面不足配上圖。97關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。98關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性圖表型目錄：嚴(yán)謹(jǐn)圖表靈活用，信手拈來(lái)有創(chuàng)意。99關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。100關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。100關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)識(shí)恰如其分地融入目錄頁(yè)當(dāng)中。方法一：頁(yè)面標(biāo)識(shí)放在大色塊中。101關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性目錄頁(yè)標(biāo)識(shí)設(shè)計(jì)的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁(yè)面標(biāo)方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性方法二：以邊角點(diǎn)綴的形式呈現(xiàn)頁(yè)面標(biāo)識(shí)。102關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性方法三：頁(yè)面標(biāo)識(shí)借助其他頁(yè)面要素融入版面。103關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼，設(shè)計(jì)的方法是：將找一個(gè)有頁(yè)碼的PPT，將其母版中頁(yè)碼所對(duì)應(yīng)的“<#>”符號(hào)拷貝到自己PPT需要放頁(yè)碼的母版中對(duì)應(yīng)位置就可以了。104關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)目錄頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性PPT頁(yè)碼要求能夠自動(dòng)顯示當(dāng)前頁(yè)數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計(jì)頁(yè)碼1052章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性1052章節(jié)名稱(chēng)1頁(yè)面標(biāo)識(shí)3章節(jié)內(nèi)容4頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)過(guò)106一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)渡頁(yè),，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀(guān)眾接受。而恰當(dāng)?shù)倪^(guò)渡頁(yè)則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書(shū)籍、雜志都會(huì)有過(guò)渡頁(yè)，或者前者正是借鑒于后者。過(guò)渡頁(yè)的頁(yè)面標(biāo)識(shí)和頁(yè)碼一般和目錄頁(yè)保持完全的統(tǒng)一；過(guò)渡頁(yè)的設(shè)計(jì)在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁(yè)保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過(guò)渡頁(yè)，可以通過(guò)顏色對(duì)比的方式，展示當(dāng)前課題進(jìn)度；獨(dú)立設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性106一個(gè)PPT中往往包含多個(gè)部分，在不同內(nèi)容之間如果沒(méi)有過(guò)107123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；②圖文型目錄對(duì)應(yīng)的、顏色對(duì)比方式的過(guò)渡頁(yè)；③普通目錄通過(guò)加背景色框的方式形成過(guò)渡效果。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

過(guò)渡頁(yè)P(yáng)PT的美觀(guān)性107123①獨(dú)特設(shè)計(jì)的過(guò)渡頁(yè)，展示課程綱要；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)1081一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性1081一級(jí)標(biāo)題2二級(jí)標(biāo)題4LOGO3頁(yè)碼關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)109標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都有明確的一級(jí)標(biāo)題、二級(jí)標(biāo)題甚至三級(jí)標(biāo)題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時(shí)了解當(dāng)前內(nèi)容在整個(gè)PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁(yè)都安裝了一個(gè)GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標(biāo)題欄是一個(gè)PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計(jì)要點(diǎn)如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標(biāo)題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標(biāo)題欄至少要設(shè)計(jì)兩級(jí)標(biāo)題；標(biāo)題欄一定要簡(jiǎn)約、大氣，最好能夠具有設(shè)計(jì)感或商務(wù)風(fēng)格；標(biāo)題欄上相同級(jí)別標(biāo)題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性109標(biāo)題欄顧名思義是展示PPT標(biāo)題的地方。每一個(gè)內(nèi)容頁(yè)，都1101傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)導(dǎo)航式的標(biāo)題欄。2一級(jí)標(biāo)題獨(dú)立背景式設(shè)計(jì)的標(biāo)題欄；關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性1101傳統(tǒng)型標(biāo)題欄，微創(chuàng)新（如圓點(diǎn)、二級(jí)標(biāo)題位置）；3網(wǎng)頁(yè)111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)

標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性111關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)標(biāo)題欄PPT的美觀(guān)性112請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)＼標(biāo)題欄112請(qǐng)各組在大白紙上設(shè)計(jì)出關(guān)鍵頁(yè)封面＼封底＼目錄頁(yè)＼過(guò)渡頁(yè)113如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀(guān)的排版排版的要素PPT的美觀(guān)性113如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀(guān)的排版排版的要素114如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；則會(huì)出現(xiàn)母版設(shè)計(jì)的頁(yè)面。母版設(shè)計(jì)什么？字體、間距、LOGO和每頁(yè)相同的圖案。PPT的美觀(guān)性114如何排版PPT母版打開(kāi)“視圖”，點(diǎn)擊幻燈片母版；115邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀(guān)性115邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀(guān)性116模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素對(duì)齊PPT的美觀(guān)性116模塊對(duì)齊2邊界對(duì)齊1等距分布3如何排版排版要素117左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PPT的美觀(guān)性117左右對(duì)稱(chēng)上下對(duì)稱(chēng)如何排版排版要素對(duì)稱(chēng)PP118PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀(guān)看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)單個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)多個(gè)對(duì)象的組合設(shè)計(jì)118PPT動(dòng)畫(huà)如何設(shè)置方便聽(tīng)眾觀(guān)看？簡(jiǎn)單動(dòng)畫(huà)的個(gè)性設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的主標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀(guān)看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在封面的副標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀(guān)看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)平滑結(jié)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在內(nèi)容頁(yè)的標(biāo)題請(qǐng)點(diǎn)擊觀(guān)看效果PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動(dòng)畫(huà)彈性結(jié)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用在教學(xué)演示上PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)1.4動(dòng)作路徑的“重復(fù)”和“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”效果這個(gè)動(dòng)畫(huà)一般可用另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀(guān)看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機(jī)（非顏色打字機(jī)）“出現(xiàn)”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，就有了類(lèi)似于打字機(jī)的效果。優(yōu)雅的漂移“動(dòng)作路徑”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開(kāi)始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線(xiàn)向上的逐字展現(xiàn)“曲線(xiàn)向上”動(dòng)畫(huà)設(shè)置按字母順序播放，“計(jì)時(shí)”→“期間”設(shè)置為1秒。請(qǐng)思考以上各種動(dòng)畫(huà)可以在哪種場(chǎng)合中使用呢？PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)另有其他各種個(gè)性設(shè)置的動(dòng)畫(huà)，點(diǎn)擊觀(guān)看效果，并查看“動(dòng)畫(huà)窗格”2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖片或大段文字PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動(dòng)畫(huà)一般運(yùn)用在正文中的圖2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮小”要點(diǎn)消失點(diǎn)在“對(duì)象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動(dòng)翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點(diǎn)“放大/縮彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為核心的圖片動(dòng)畫(huà)效果，點(diǎn)擊欄目條觀(guān)看：PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)彈性效果踉蹌效果類(lèi)似的效果有很多，以下是兩種以“動(dòng)作路徑”為不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。同一個(gè)對(duì)象不同動(dòng)作的時(shí)間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時(shí)間、動(dòng)作長(zhǎng)短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)上述多個(gè)案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡(jiǎn)單的公式是：復(fù)雜動(dòng)作=單純動(dòng)作+時(shí)間處理PPT的動(dòng)畫(huà)設(shè)計(jì)不論一個(gè)動(dòng)畫(huà)多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡(jiǎn)單的動(dòng)作組成。經(jīng)過(guò)128請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。128請(qǐng)各組設(shè)計(jì)一頁(yè)動(dòng)畫(huà)組合，要求有圖形和文字的組合。要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；色彩不在多，貴在和諧；動(dòng)畫(huà)不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大129要點(diǎn)總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準(zhǔn)；文字要少公式要少

疾病查房下咽癌的護(hù)理疾病查房下咽癌的護(hù)理概述下咽癌：是來(lái)源于喉粘膜上皮組織的惡性腫瘤，是喉部最常見(jiàn)的惡性腫瘤.其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),占全身惡性腫瘤的5.7%~7.6%。多見(jiàn)于50歲以上的男性患者。男：女一般為10：1左右。病理上以鱗癌多見(jiàn)。梨狀窩癌最常見(jiàn)，約占60-70%；咽后壁區(qū)腫瘤占25-30%；環(huán)后區(qū)腫瘤少見(jiàn)，約占5%，尤以女性多見(jiàn)概述下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)

下咽（喉咽）是口咽的延續(xù)部分，位于喉的后方及兩側(cè)，始于會(huì)厭尖，終于環(huán)狀軟骨下緣，并與頸段食管相連，相當(dāng)于第三到第六頸椎水平。雙側(cè)梨狀窩、咽后壁及環(huán)后區(qū)形成了下咽的三個(gè)解剖區(qū)，各區(qū)之間相互重疊。下咽分三部份：梨狀窩、咽后壁和環(huán)后區(qū)下咽（喉咽）是口咽下咽的解剖舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞杓會(huì)厭皺襞杓狀軟骨下咽的解剖舌根會(huì)厭梨狀窩咽會(huì)厭皺襞喉鏡下解剖梨狀窩新生物杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)ц紩?huì)厭皺襞咽后壁喉鏡下解剖梨狀窩杓狀軟骨梨狀窩聲帶室?guī)鼰煱┣安∽兟殬I(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不完全明確,可能與以下因素有關(guān):空氣污染飲酒發(fā)病因素病因吸煙癌前病變職業(yè)暴露病毒感染下咽癌的發(fā)病原因目前醫(yī)學(xué)上是并不病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一80%以上的梨狀窩癌和杓會(huì)咽皺襞腫瘤與嗜煙酒有關(guān)下咽癌上部份發(fā)病與抽煙和飲酒有關(guān)，而下部份與營(yíng)養(yǎng)不良，如缺乏維生素C和鐵有關(guān)。病因抽煙和飲酒是重要的發(fā)病原因，咀檳榔也是重要因素之一病理類(lèi)型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉瘤等多數(shù)腫瘤無(wú)明顯角化或上皮發(fā)育不成熟，<40%的下咽癌為分化好的腫瘤病理類(lèi)型95%以上為鱗癌，其他包括腺鱗癌，腺癌，淋巴瘤和肉臨床特征

易粘膜下擴(kuò)散和局部廣泛浸潤(rùn)病變跳躍式和多灶性生長(zhǎng)病理證實(shí)40%臨床估計(jì)腫瘤范圍偏小。一半以上梨狀窩癌初診時(shí)為T(mén)3和T4期。80%以上為Ⅲ、Ⅳ期易頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,初診時(shí)頸陽(yáng)性為65-80%，雙側(cè)為10-15%，N0中隱性轉(zhuǎn)移為30-40%最常見(jiàn)二腹肌下LM，其次為中頸LM。咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可達(dá)24%約15-20%伴第二原發(fā)灶。常見(jiàn)在上呼吸消化道（肺、口咽）臨床特征易粘膜下擴(kuò)散和局部廣泛浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)（一）、咽部異物感

咽部異物感是下咽癌病人最常見(jiàn)的初發(fā)癥狀，病人常在進(jìn)食后有食物殘留感。（二）、吞咽痛、咽下困難

1．腫瘤引起下咽部分梗阻。

2．咽縮肌由于被腫瘤侵犯而可引起不規(guī)律的痙攣。

3．頸段食管受侵。臨床表現(xiàn)（一）、咽部異物感（三）、聲嘶

腫瘤侵犯喉部，累及聲帶，或侵犯聲門(mén)旁間隙、喉返神經(jīng)時(shí)均可出現(xiàn)聲嘶，常伴有不同程度的呼吸困難。（四）、同側(cè)耳痛

因喉上神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支(喉和下咽的感覺(jué)支)與迷走神經(jīng)的耳支匯合而共同通過(guò)迷走神經(jīng)傳入中樞的緣故。（三）、聲嘶（五）、嗆咳或咳嗽

食物或液體在咽下的過(guò)程中，由于腫瘤阻塞下咽或梨狀窩，食物不能順利下行而容易進(jìn)入喉內(nèi)區(qū)域，從而導(dǎo)致嗆咳或咳嗽。（六）、頸部腫塊約1/3的病人因頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就診。腫塊通常位于中頸或下頸部，多為單側(cè)，少數(shù)為雙側(cè)。腫塊質(zhì)硬，無(wú)痛，且逐漸增大。（五）、嗆咳或咳嗽下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件診斷（一）、一般情況：包括詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、臨床癥狀及認(rèn)真查體（二）、下咽和喉的鏡檢：包括間接喉鏡、直達(dá)喉鏡、纖維喉鏡和食管鏡等鏡檢（三）、輔助檢查：頸側(cè)位片下咽、喉正位體層片消化道造影胸部正側(cè)位片腹部超聲檢查頸部、縱隔CT或MR檢查血常規(guī)及生化檢查病理檢查診斷（一）、一般情況：擴(kuò)散轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散上下、前后、左右方向

2.淋巴轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)

3.血行轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處器官（肺、肝、骨、腎等）擴(kuò)散轉(zhuǎn)移1.直接擴(kuò)散分期原發(fā)灶（T）TX不能確定原發(fā)腫瘤大小T0無(wú)原發(fā)腫瘤Tis原位癌T1腫瘤局限于下咽一個(gè)分區(qū)內(nèi)，最大徑≤2厘米T2腫瘤超越一個(gè)分區(qū)或侵犯相鄰區(qū)域，或最大徑＞2厘米但≤4厘米，無(wú)半吼固定T3腫瘤最大徑＞4厘米，有半吼固定T4a腫瘤侵犯周?chē)M織（甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、舌骨、甲狀腺、食管或頸部軟組織間隙）T4b腫瘤侵犯周?chē)M織（椎前筋膜、頸動(dòng)脈鞘或縱隔組織）分期原發(fā)灶（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX不能確定有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤3厘米N2a同側(cè)單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑＞3厘米，≤6厘米N2b同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N2c對(duì)側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑≤6厘米N3轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑＞6厘米區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX不能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移本患者:T2(咽側(cè)壁、咽后壁)N1(同側(cè)淋巴結(jié)，<3cm)M0遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）治療方法生物治療放射治療輔助化療手術(shù)治療治療方法生物放射輔助手術(shù)手術(shù)治療

目前，手術(shù)治療是下咽癌治療的主要手段，其遵循原則是徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保留和重建喉功能。其手術(shù)的方式包括：

1.喉部分切除術(shù)

2.喉全切除術(shù)

3.喉全切除術(shù)后喉功能重建如原發(fā)腫瘤較大并有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)聯(lián)合放射治療的綜合治療模式手術(shù)治療目前，手術(shù)治療是下咽癌治療的主要手段，其遵循原則治療原則

梨狀窩癌

T1和T2期，表淺或外生型病變，單純放療或手術(shù)

T3和T4期，綜合治療，療前或療后放療的效果一樣

咽后壁癌

T1和T2期，單純放療

T3和T4期，放療加手術(shù)綜合治療

環(huán)后癌先放療，根據(jù)腫瘤變化情況，決定加手術(shù)或單純放療

低分化癌可單純放療，或手術(shù)補(bǔ)救。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需要頸清掃治療原則梨狀窩癌T1和T2期，表淺或外生型病變，單純常規(guī)放射治療常規(guī)放療經(jīng)典照射野示意圖常規(guī)放射治療常規(guī)放療經(jīng)典照射野示意圖1、經(jīng)舌骨咽部分切除術(shù)咽后壁上方表淺腫瘤可經(jīng)口切除。咽后壁下方腫瘤需經(jīng)舌骨進(jìn)路。（1）采用甲舌膜橫切口，切開(kāi)一側(cè)會(huì)厭谷粘膜進(jìn)入咽腔，廣泛暴露咽后壁。1、經(jīng)舌骨咽部分切除術(shù)（2）切除咽后壁腫瘤，粘膜缺損可自行愈合，也可用裂層皮片覆蓋。（3）咽后壁大的缺損，需進(jìn)行手術(shù)重建。對(duì)較瘦的患者用胸大肌肌皮瓣重建；對(duì)較胖的或女性患者用前臂橈側(cè)游離筋膜皮瓣重建。（2）切除咽后壁腫瘤，粘膜缺損可自行愈合，也可用裂層皮片覆蓋2、喉及咽部分切除術(shù)梨狀窩或咽壁原發(fā)腫瘤：梨狀窩尖部、舌根未受累，聲門(mén)上區(qū)可受累但未出現(xiàn)跨聲門(mén)病變，同側(cè)半喉活動(dòng)良好。（1）采用甲舌膜橫切口，暴露舌骨和甲狀軟骨上半。（2）切除部位：聲門(mén)上患側(cè)半喉、患側(cè)半會(huì)厭、患側(cè)杓會(huì)厭皺襞及患側(cè)室?guī)А?、喉及咽部分切除術(shù)3、咽、喉切除術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)

侵及喉或舌根的晚期下咽癌需行全喉和咽部分的大范圍切除。（1）切除部位：喉、相鄰的咽部及清掃的頸部淋巴結(jié)。（2）掀起胸大肌肌皮瓣，向上翻轉(zhuǎn)180°使皮膚面向內(nèi)，將肌皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部，進(jìn)行咽部修復(fù)。3、咽、喉切除術(shù)及胸大肌肌皮瓣修復(fù)術(shù)4、咽、喉全切除術(shù)及游離空腸重建術(shù)環(huán)形咽部、食管缺損適合用帶血管蒂腸段一期重建。4、咽、喉全切除術(shù)及游離空腸重建術(shù)5、咽、喉、食管切除術(shù)及胃上提重建術(shù)當(dāng)下咽癌特別是環(huán)后區(qū)癌環(huán)形侵及下咽并向下擴(kuò)展侵及頸段食管時(shí)，需行下咽、喉全切除術(shù)，甚至行食管全切除術(shù)，可用胃上提重建咽和頸段食管的環(huán)形缺損。5、咽、喉、食管切除術(shù)及胃上提重建術(shù)下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件下咽癌護(hù)理查房(同名487)課件

（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建：氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)

（四）全喉切除術(shù)后喉功能重建：氣管（環(huán)）咽吻合術(shù)治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域控制為43%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為20%差的結(jié)果總的治愈率為34%，其中局部控制為69%，區(qū)域控制為30%，，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為12%治療預(yù)后下咽癌總的治愈率為55%，其中局部控制為80%，區(qū)域影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽壁、環(huán)后區(qū)。梨狀窩上部病變較尖部預(yù)后好。咽側(cè)壁較咽后壁好分期：梨狀窩癌侵犯一壁的5年無(wú)瘤生存為73%，兩壁或三壁受侵為49%。咽壁腫瘤隨體積增加預(yù)后下降。N1較N2-3的生存率高出12%-18%。咽后LM的5年遠(yuǎn)轉(zhuǎn)和生存分別為47%和28%，咽后陰性為18%和57%。另外，淋巴結(jié)包膜受侵和頸部軟組織受侵影響生存。影響預(yù)后的因素病變位置：生存率遞減依次為披裂皺襞、梨狀窩、咽病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤(rùn)，常局部失敗，而未角化（分化差）腫瘤遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)更多。手術(shù)切緣：陽(yáng)性預(yù)后差。放療反應(yīng)：放療敏感的預(yù)后好，反之則差。放療后殘存灶作挽救性根治術(shù)的有效率為44%，而手術(shù)殘存作根治性放療的有效率為32%。病理：分化程度不影響預(yù)后，但傾向角化的腫瘤易邊緣浸潤(rùn)，常局部簡(jiǎn)要病史0442謝榮安男69歲住院號(hào)：00570465因“左頸部腫塊逐漸增大2月余”，于2013-11-11收住入院?；颊?月余前觸及左頸部腫塊，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后無(wú)效，到我院喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)梨狀窩新生物，于活檢：高分化鱗癌。為進(jìn)一步治療，入院待術(shù)入院診斷：1、左下咽癌2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。簡(jiǎn)要病史0442謝榮安男69歲住院號(hào)：0057046入院查體：既往體健，否認(rèn)重大疾病、傳染病、外傷、手術(shù)史，退休職工，吸煙飲酒，無(wú)其他特殊嗜好。喉鏡：左側(cè)梨狀窩局部黏膜隆起。病理：左下咽高分化鱗癌。入院查體：既往體健，否認(rèn)重大疾病、傳染病、外傷、手術(shù)史166入院時(shí)T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP139/73mmHg。左側(cè)梨狀窩發(fā)現(xiàn)腫物，邊緣不清，表面糜爛，左側(cè)梨狀窩外側(cè)后壁不規(guī)則隆起。心電圖：竇性心律，頻發(fā)房早。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律頻發(fā)房早，部分成對(duì)，短陣房性心動(dòng)過(guò)速。心超：輕度肺動(dòng)脈高壓。心內(nèi)科會(huì)診：琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75QM，曲美他嗪（萬(wàn)爽力）20mgTID。胸片：輕度肺氣腫，右上胸膜局部增厚。上腹部B超：膽囊腫大，膽囊結(jié)石。頸部B超：兩甲狀腺結(jié)節(jié)，左頸部低回聲（以腫大淋巴結(jié)考慮）。入院時(shí)T36.2℃，P64次/分，R18次/分，BP12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修復(fù)+頸部淋巴結(jié)清掃，于14:10術(shù)止返病房，頸部輔料加壓包扎好，喉管固定，鼻飼管留置，左頸皮下、胸壁、左頸深部、左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁、下咽腔負(fù)壓引流管固定，留置導(dǎo)尿。切口疼痛FPS評(píng)分4分，ADL評(píng)分3級(jí)。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、暫禁食，抗炎、止血、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，喉管內(nèi)吸氧持續(xù)。生理鹽水氣道持續(xù)濕化。病理：（全喉及下咽部切除標(biāo)本、下咽部）潰瘍型中分化鱗癌（大小1。8cm*1.6cm），侵及至黏膜下層，送檢（前外側(cè)切緣）及（后內(nèi)側(cè)切緣）陰性，（上、下、基底切緣）陰性，（左側(cè)頸部淋巴結(jié)）1/21枚陽(yáng)性。12-08上午，在全麻下行下咽癌全喉切除+胸大肌皮瓣修

12-09停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)氧飽和度檢測(cè)，拔導(dǎo)尿管。12-10停氧飽和度檢測(cè)，拔除左側(cè)咽旁、右側(cè)咽旁引流管、12-11拔除胸壁負(fù)壓引流管。12-12拔除左頸深部負(fù)壓引流管。12-14該二級(jí)護(hù)理，拔除左頸皮下、下咽腔負(fù)壓引流管，并予間斷拆線(xiàn)，ADL評(píng)分二級(jí)。12-17左頸皮下引流管口有膿性分泌物10ml擠出，不排除咽漏可能，予加壓包扎。12-20引流管口未見(jiàn)明顯分泌物，繼續(xù)加壓包扎。試喝水。12-21基本全部拆線(xiàn)，試吃魚(yú)湯。12-09停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)氧飽和度檢測(cè)，拔導(dǎo)尿管。術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏焦慮、恐懼術(shù)前主要護(hù)理問(wèn)題知識(shí)缺乏術(shù)前健康指導(dǎo)護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理完善檢查術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前健康指導(dǎo)護(hù)理要點(diǎn) 心理完善術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)心理護(hù)理1.年齡群：喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患者承受著更大的壓力，心理情感十分復(fù)雜和敏感。心理護(hù)理1.年齡群：喉癌病人以老年為多，他們比一般癌癥患2.恐懼心理

a術(shù)后效果

b經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

c孤獨(dú)、遺棄

d語(yǔ)言障礙2.恐懼心理心理護(hù)理癌癥和失音的雙重壓力迫使喉癌患者均存在焦慮、恐懼，治療和護(hù)理過(guò)程中要主動(dòng)親近患者，以嫻熟的護(hù)理技能和富有知識(shí)的回答取得病人的信任。通過(guò)降低病人自身參照標(biāo)準(zhǔn)，訓(xùn)練其心理應(yīng)對(duì)方式，改善其負(fù)性情緒，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。（細(xì)致的解釋、鼓勵(lì)的語(yǔ)言和精神安慰可增強(qiáng)患者的自信心和通氣效果）心理護(hù)理心理護(hù)理多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿(mǎn)足雙方對(duì)安全、愛(ài)、歸屬等方面的需求，緩解患者的焦慮、恐懼心理。針對(duì)病人術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的抑郁、自卑傾向，護(hù)士以高度的同情心和責(zé)任感多關(guān)心巡視病人，鼓勵(lì)病人用表情、手勢(shì)、筆、紙和圖片等表達(dá)感受，耐心細(xì)致回答病人和家屬的疑問(wèn)，找出病人現(xiàn)存的思想問(wèn)題，針對(duì)個(gè)性特征進(jìn)行心理疏導(dǎo)。（教會(huì)病人用非語(yǔ)言方式表達(dá)其需求和進(jìn)行交流）心理護(hù)理多與患者家屬溝通，安排家屬及關(guān)系密切者探視，以滿(mǎn)足雙術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：

備皮完善相關(guān)檢查術(shù)前禁食、禁水抗生素過(guò)敏試驗(yàn)鼻飼管、導(dǎo)尿管術(shù)前護(hù)理術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)2、管道脫落的危險(xiǎn)3、排尿方式的改變4、疼痛5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6、語(yǔ)言溝通障礙7、自我形象紊亂8、潛在并發(fā)癥出血、咽漏、皮下氣腫等術(shù)后主要護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)管道護(hù)理病情觀(guān)察基礎(chǔ)護(hù)理語(yǔ)言護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)管道護(hù)理病情觀(guān)察基礎(chǔ)護(hù)理語(yǔ)言護(hù)理飲食護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理（1）麻醉未清醒，給予墊高頸部，保持正中位。（2）給予持續(xù)低流量吸氧2L/min，（3）給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（4）給予床欄保護(hù)，防止墜床。（5）給予預(yù)防壓瘡護(hù)理，鼓勵(lì)早期下床，防止發(fā)生壓瘡。（6）保持室內(nèi)安靜、清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，控制人流量，保持室溫在22℃左右，濕度在50%--60%術(shù)后護(hù)理1、基礎(chǔ)護(hù)理2.病情觀(guān)察生命體征的觀(guān)察：T、P、R、BP、spo2。觀(guān)察痰液的色、質(zhì)、量：保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸痰。密切觀(guān)察傷口敷料的滲出及周?chē)つw有無(wú)紅腫、皮下氣腫、出血等情況，必要時(shí)給予切口周?chē)置谖镒黾?xì)菌培養(yǎng)。2.病情觀(guān)察生命體征的觀(guān)察：T、P、R、BP、spo2。3.管道護(hù)理3.尿管2.負(fù)壓引流管1.胃管4.留置針及止痛泵1.注意觀(guān)察胃管的刻度2.妥善固定好胃管3.保持胃管的通暢1.負(fù)壓引流袋有無(wú)漏氣、漲袋2.保持引流管道的通暢3.觀(guān)察引流液的色、量及性質(zhì)1.固定2.是否通暢3.穿刺部位有無(wú)紅腫、壓痛1.尿管有無(wú)脫出、是否固定妥善2.觀(guān)察尿道口有無(wú)尿液流出及尿道口衛(wèi)生3.觀(guān)察引流尿液的色、量、及性質(zhì)3.管道護(hù)理3.尿管2.負(fù)壓引流管1.胃管4.留置針及止痛泵胃管的護(hù)理1、手術(shù)當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)胃腸減壓，觀(guān)察內(nèi)容物的性質(zhì)、量、顏色。2、鼻飼者飲食，一般根據(jù)病情需要逐次增加，其量的攝入，以維持充足的水分。并防止胃管堵塞或脫出。3、注意事項(xiàng)：（1）每次鼻飼前要判斷胃管是否在胃內(nèi)。（2）每次鼻飼量要不超過(guò)200ml、鼻飼間隔時(shí)間為2小時(shí)。鼻飼液溫度為38—40℃之間.4、每日更換鼻貼，妥善固定，記錄胃管安置長(zhǎng)度，班班檢查、交接。胃管的護(hù)理1、手術(shù)當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)胃腸減壓，觀(guān)察內(nèi)容物的性質(zhì)、氣管套管的護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天消毒、跟換喉套管，定時(shí)更換敷料。（2）適當(dāng)吸痰，隨時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液，避免痰液結(jié)痂。（3）鼓勵(lì)病人咳嗽，如分泌物干燥時(shí)，可給予氣道濕化、霧化吸入、定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液咳出。必要時(shí)吸痰。（4）在套管口覆蓋兩層鹽水紗布，以濕化空氣、防止異物墜入氣道。（5）防止脫管，套管系帶應(yīng)打死結(jié)，保持其松緊度適宜。氣管套管的護(hù)理（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天消毒、跟換喉套管，定時(shí)（6）保持氣管套管口，紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染后要及時(shí)更換。（7）告知患者及家屬保持氣管套管通暢的重要性，注意事項(xiàng)。（8）術(shù)后要密切觀(guān)察呼吸，如有呼吸困難、呼吸次數(shù)增多、喘鳴音等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓迫。同時(shí)，病情需要應(yīng)及時(shí)吸痰。（6）保持氣管套管口，紗布清潔、干燥，如被分泌物浸濕或受污染濕化氣道0.9%的氯化鈉溶液0.9%的氯化鈉溶液+糜蛋白酶4000u霧化吸入溫濕交換過(guò)濾器HEM(人工鼻)濕化氣道0.9%的氯化鈉溶液氣管切開(kāi)術(shù)后合并癥的觀(guān)察護(hù)理（1）感染的觀(guān)察護(hù)理（2）皮下氣腫的觀(guān)察護(hù)理（3）出血的觀(guān)察護(hù)理（4）氣管食管瘺的觀(guān)察護(hù)理氣管切開(kāi)術(shù)后合并癥的觀(guān)察護(hù)理氣管套管的固定氣管套管的固定氣管套管的清洗和消毒1.取下內(nèi)套管、雙氧水浸泡

氣管套管的清洗和消毒2.流動(dòng)水沖洗套管

并用刷子清洗套管內(nèi)的痰痂2.流動(dòng)水沖洗套管

并用刷子清洗套管內(nèi)的痰痂3.對(duì)光檢查套管是否清洗干凈？

4.高壓消毒滅菌（放入戊二醛溶液中浸泡20min）3.對(duì)光檢查套管是否清洗干凈？

4.高壓消毒滅菌（放入戊二5.放入生理鹽水中沖洗無(wú)味時(shí)方可安裝套管。5.放入生理鹽水中沖洗無(wú)味時(shí)方可安裝套管。集痰器的制作痰液四濺，污染病服和皮膚頻繁清理痰液，易出現(xiàn)局部皮膚受損患者自我形象紊亂他人不愿近距離與其接觸集痰器的制作4.語(yǔ)言指導(dǎo)評(píng)估患者文化水平使用小黑板、紙筆等電子喉（助講器）將電子喉放置頸部，利用音頻振蕩器發(fā)音，當(dāng)作說(shuō)話(huà)動(dòng)作時(shí)可發(fā)出語(yǔ)音。

4.語(yǔ)言指導(dǎo)評(píng)估患者文化水平5.飲食護(hù)理術(shù)后12天左右可開(kāi)始試吃，對(duì)付嗆咳最好的辦法就是練習(xí)吞咽。剛開(kāi)始最好選擇干的食物，如面包、饅頭等。這樣的食物經(jīng)過(guò)咀嚼能形成實(shí)米團(tuán)，比較“整”，不容易進(jìn)入氣管，可以減少嗆咳的發(fā)生。如能順利咽下面包，就可以練習(xí)吃半干的食物，如米飯、面片等，最后再喝粥、湯、水等。

5.飲食護(hù)理術(shù)后12天左右可開(kāi)始試吃，對(duì)付嗆咳最好的辦出院指導(dǎo)套管清洗、消毒的方法。告知患者脫管的危險(xiǎn)性，氣道濕化的方法。不去人群密集、粉塵較重、空氣污染明顯的地方飲食宜清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的軟食為主，避免吃辛辣刺激的過(guò)硬的食物。喉套管的護(hù)理發(fā)音重建復(fù)查告知患者發(fā)音重建的方法手術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查時(shí)間為出院后第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月。一年以后為每半年復(fù)查一次，至少?gòu)?fù)查5年。活動(dòng)飲食出院指導(dǎo)套管清洗、消毒的方法。不去人群密集、粉塵較重、空氣污咽瘺.ppt危重病人鼻飼及注意事項(xiàng).ppt咽瘺.ppt謝謝大家聆聽(tīng)！謝謝大家聆聽(tīng)！PPT制作思路及技巧198PPT制作思路及技巧69調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯結(jié)構(gòu)問(wèn)題制作技巧問(wèn)題輔助呈現(xiàn)問(wèn)題199調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過(guò)程中的主要問(wèn)題有如下幾類(lèi)：邏輯學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀(guān)PPT動(dòng)畫(huà)：理解功能，方便呈現(xiàn)200學(xué)習(xí)目標(biāo)：PPT內(nèi)容：邏輯性強(qiáng)，清晰度高PPT版面：主題鮮明PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式201PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理72PPT的邏PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案202PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場(chǎng)景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報(bào)銷(xiāo)售提案73PPT的邏討論：請(qǐng)同事為我們做個(gè)公司介紹，聽(tīng)聽(tīng)看你都記住了什么？小要求：1、在臺(tái)下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽(tīng)匯源吉迅的公司介紹；2、聽(tīng)完后，每人請(qǐng)寫(xiě)下你記住的關(guān)鍵詞和對(duì)公司的印象。203PPT的邏輯性討論：小要求：74PPT的邏輯性PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？204PPT的邏輯性PPT：75PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考205PPT的邏輯性目標(biāo)分解目標(biāo)如何達(dá)到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問(wèn)題挺多：1、邏輯問(wèn)題；2、版面問(wèn)題；3、技巧問(wèn)題；4、呈現(xiàn)問(wèn)題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問(wèn)題，３小時(shí)的課程時(shí)間：1、邏輯問(wèn)題2、版面設(shè)計(jì)3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會(huì)相應(yīng)的方法3、設(shè)計(jì)講的思路和順序1223206PPT的邏輯性PPT制作的課件目標(biāo)：教會(huì)學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況客戶(hù)維護(hù)情況內(nèi)部管理情況3如何達(dá)到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶(hù)信息并分類(lèi)匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況207PPT的邏輯性工作匯報(bào)目標(biāo)：14年?duì)I銷(xiāo)部門(mén)的工作匯報(bào)12分解目標(biāo)業(yè)務(wù)情況3金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C子論點(diǎn)1子論點(diǎn)2子論點(diǎn)3子論點(diǎn)4子論點(diǎn)5子論點(diǎn)6規(guī)則一：主論點(diǎn)對(duì)分論點(diǎn)進(jìn)行概括規(guī)則二：同一組的分論點(diǎn)按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點(diǎn)必須屬于同一范疇208PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點(diǎn)分論點(diǎn)A分論點(diǎn)B分論點(diǎn)C金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三角工具209PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時(shí)間工具地點(diǎn)工具三時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功會(huì)議前、會(huì)議中、會(huì)議后主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看！210PPT的邏輯性時(shí)間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時(shí)間工具關(guān)鍵詞試試看地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會(huì)議室高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功接待處、會(huì)議室、餐廳主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！211舉例PPT的邏輯性地點(diǎn)工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點(diǎn)工具關(guān)鍵詞試試看！82舉三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會(huì)議記錄、明年計(jì)劃高層研討會(huì)議圓滿(mǎn)成功時(shí)間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！212舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！83舉PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總213PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總84PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱214PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績(jī)效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標(biāo)準(zhǔn)格式寫(xiě)出大綱8PPT內(nèi)容版面如何更美觀(guān)？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)如何排版215PPT的美觀(guān)性PPT內(nèi)容版面如何更美觀(guān)？關(guān)鍵頁(yè)的設(shè)計(jì)86PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底216PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面目錄頁(yè)過(guò)渡頁(yè)正文頁(yè)封底87PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作者姓名/ID人力資源部王丫丫217PPT的美觀(guān)性關(guān)鍵頁(yè)設(shè)計(jì)封面1主標(biāo)題2副標(biāo)題3LOGO/公司名稱(chēng)4作封面設(shè)計(jì)要素一般是：圖片/圖形/圖標(biāo)+文字/藝術(shù)字；設(shè)計(jì)要求簡(jiǎn)約、大方，突出主標(biāo)題，弱化副標(biāo)題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計(jì)感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無(wú)關(guān)聯(lián)