哮喘總體控制課件

哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制MalcolmRSearsAstraZenecaChairinRespiratoryEpidemiologyFirestoneInstituteforRespiratoryHealthMcMasterUniversityandStJoseph’sHealthcareHamilton,OntarioCanada僅代表專家個人觀點，詳細使用方法請參見信必可說明書聲明擔任顧問或咨詢委員會成員：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin研究資助：部分研究資助來自包括阿斯利康和默克制藥有限公司呼吸流行病學(xué)主席:由阿斯利康和McMaster大學(xué)聯(lián)合資助在積極推行新課改，強調(diào)輕負高效課堂教學(xué)的今天，每一位教師都希望自己的課堂精彩而有效.課堂教學(xué)是由許多教學(xué)環(huán)節(jié)組成的，而每個教學(xué)環(huán)節(jié)又是由一些教學(xué)細節(jié)組成的，一堂課最能體現(xiàn)教學(xué)效果的也莫過于課堂中那些閃光的細節(jié).教師只有關(guān)注教學(xué)中的每個細節(jié)，才能提升自己的課堂教學(xué)能力，從而鑄就精彩而有效的課堂.教學(xué)細節(jié)的處理，更多的是智慧的火花，更多的是創(chuàng)新的靈感.細節(jié)雖小，卻透射出教育的大理念、大智慧.它細致、有力地支撐著教學(xué)效果.那么如何關(guān)注課堂教學(xué)細節(jié)，讓課堂更加精彩，從而提高課堂教學(xué)的有效性呢？下面筆者就結(jié)合自己的教學(xué)實際，談?wù)勛约捍譁\的看法：一、注重細節(jié)預(yù)設(shè)為了實現(xiàn)教學(xué)目標，我們都會精心備課.如何調(diào)動學(xué)生的積極性與主動性？如何突破重難點？有些老師往往很重視教學(xué)過程的設(shè)計，不太關(guān)注教學(xué)過程中一些細節(jié)的預(yù)設(shè).實際上課前有意識地、創(chuàng)造性地預(yù)設(shè)教學(xué)細節(jié)，在課堂中對教學(xué)細節(jié)加以具體、有效地指導(dǎo)，機智地處理好每一個生成的教學(xué)細節(jié)，那么我們的教學(xué)將會更加有效，課堂也越發(fā)精彩.如在《銳角三角函數(shù)》一節(jié)的教學(xué)中，我預(yù)設(shè)了如下一些細節(jié)，在施教時，課堂氣氛活躍，教學(xué)有效.細節(jié)一：在創(chuàng)設(shè)情境，提出問題環(huán)節(jié)，我從學(xué)生的生活體驗出發(fā)，改變教材中“兩個物體在兩個坡角不同的斜面上向上運動”的引例，設(shè)置更貼近學(xué)生生活實際的“梯子靠墻”的情境.小小的一個改變，卻喚起了學(xué)生的親切感，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.細節(jié)二：問題：梯子按與地面的不同傾斜角靠在墻上，傾斜角逐步變大.在這一變化過程中，哪些量是常量？哪些量是變量？當學(xué)生只回答了梯子的長度、垂直高度、水平寬度后陷入困境，教師適當點撥提問：垂直高度與梯子長度的比是常量還是變量？學(xué)生的積極性又一次被調(diào)動，教師繼續(xù)追問：當傾斜角為３０°時，這個比值是多少？當這個傾斜角為４５°時，這個比值是多少？為整節(jié)課的學(xué)習(xí)打了個漂亮的伏筆.細節(jié)三：在探究新知時，先引導(dǎo)學(xué)生獨立思考：通過上述兩個問題，你發(fā)現(xiàn)了什么？再讓學(xué)生討論，討論后再讓學(xué)生反思，最后同學(xué)交流、教師點撥，使學(xué)生明確兩個要點.這里的一個細節(jié)：討論前先引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，討論后再讓學(xué)生反思是本節(jié)課的亮點之一.在新課程背景下有些教師更多地追求合作學(xué)習(xí)的表面形式，對實質(zhì)沒有真正把握.我們看到的更多是提出一個或多個問題后，學(xué)生馬上投入討論，教室里熱鬧但不經(jīng)過獨立思考的討論交流價值不大.只有當學(xué)生獨立思考后，思維受阻或想法不太完善，這時學(xué)生才有實質(zhì)性的交流.至于討論后的反思更是一種智慧，實質(zhì)是給學(xué)生充分自主思考的空間.細節(jié)四：簡單的例題教學(xué)，突出面向全體的教學(xué)理念.例題是讓學(xué)生嘗試完成，采用“先試后導(dǎo)，先練后講”的方式.在學(xué)生板演過程中，教師的體態(tài)細節(jié)也很重要，那就是與學(xué)生在一起，在學(xué)生中間.微笑著與學(xué)生柔聲交流，適當指導(dǎo)潛能生，不失時機地贊揚激勵.最后對板演暴露的問題也不急于發(fā)表意見，而是由學(xué)生自行糾錯，澄清過程.讓“錯誤”成為一種難求的教學(xué)資源，在課堂中發(fā)揮積極作用，體現(xiàn)別樣的精彩.最后教師適當點評分析，規(guī)范解題方法和格式.讓學(xué)生實現(xiàn)由不會到會，由模糊到清晰的轉(zhuǎn)變.細節(jié)五：分層練習(xí)和作業(yè).尊重學(xué)生的個性差異，滿足不同學(xué)習(xí)層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，促進個性發(fā)展.教學(xué)細節(jié)看似平常，而平常中蘊含智慧；看似簡單，而簡單中孕育深刻.只有那些心中有學(xué)生，充滿智慧，對教育教學(xué)有著深刻理解和真切眷顧的教師才能去主動創(chuàng)設(shè)與有效挖掘這些精妙的細節(jié).二、明察學(xué)生細微反應(yīng)，適時調(diào)整教學(xué)目標《新課程標準》指出：教學(xué)是不斷生成的.課堂教學(xué)具有較強的現(xiàn)場性，學(xué)習(xí)的狀態(tài)、條件隨時會發(fā)生變化，教師在教學(xué)過程中善于捕捉課堂的細微變化，當條件發(fā)生變化的時候，教師所預(yù)設(shè)的教學(xué)目標需要靈活調(diào)整.目的是抓住最有利的教學(xué)時機，在細微之處創(chuàng)造最有效的教學(xué)藝術(shù)和情景，以產(chǎn)生最具震撼力與有效性的教學(xué)靈氣.如我在上“一元二次方程的應(yīng)用”一課時預(yù)設(shè)三個例題.實際的教學(xué)過程中我不斷注意觀察學(xué)生所呈現(xiàn)的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生理解較慢.于是在課堂上我隨機應(yīng)變，減少了一個例題，增加了例１的討論、分析時間，以便學(xué)生更好地掌握和應(yīng)用.這樣放低要求，激發(fā)學(xué)生興趣，為學(xué)生的課堂持續(xù)發(fā)展提供動力支持.由此可見，在課堂中，教師要洞察學(xué)生的細微反應(yīng)，調(diào)整預(yù)設(shè)的教學(xué)目標，即時生成目標，使學(xué)生相對容易地摘到桃子，激發(fā)起學(xué)習(xí)新知的欲望，從而讓課堂更精彩有效.如果在課堂教學(xué)中教師忽視學(xué)生接受能力這樣的細節(jié)，一個勁兒地奔向自己教學(xué)的目標，課堂就會成為學(xué)生的負擔.三、善于把握生成性細節(jié)課堂教學(xué)面對的是一個個有創(chuàng)造性、想象力的群體.在教學(xué)進程中，隨時都可能出現(xiàn)教師預(yù)料不到的情況和問題.葉瀾教授曾說過：“課堂是向未知方向挺進的旅程，隨時都有可能發(fā)現(xiàn)意外的通道和美麗的圖景”，“學(xué)生在課堂的不同表現(xiàn)，是課堂的生成性資源，因此，新基礎(chǔ)的教師要有捕捉課堂信息的能力.課堂上，要關(guān)注學(xué)生，傾聽學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生，研究學(xué)生.”是的，靈活把握課堂生成細節(jié)，把細節(jié)作為教學(xué)資源來開發(fā)，讓細節(jié)生成精彩對課堂教學(xué)至關(guān)重要.（一）耐心傾聽課堂提問是組織課堂教學(xué)的重要手段，也是師生情感和信息交流的重要渠道.因此，教師經(jīng)常根據(jù)課堂教學(xué)的需要，設(shè)計提問.對學(xué)生的回答，有的教師急于提醒，有的急于補充，其實學(xué)生最愿意的還是教師耐心傾聽.教師有效的傾聽能給予學(xué)生激勵和幫助.教師也能從學(xué)生的回答中發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上顯露出來的細節(jié)，靜靜地傾聽，耐心地叩問，深入地挖掘，用細節(jié)張揚學(xué)生的個性，這樣教學(xué)就會走進學(xué)生的內(nèi)心世界，使孩子品嘗被肯定的甜蜜，使課堂更加精彩.耐心傾聽，是師生間心靈的溝通，只有學(xué)會傾聽才會去發(fā)現(xiàn)更多精彩的細節(jié).一次傾聽能創(chuàng)造精彩互動的課堂.（二）有效處理突發(fā)事件教師要善于觀察學(xué)生的細微表情、動作，有效處理課堂上的突發(fā)事件.如在上“解二元一次方程組”時，講到例題：用加減法解方程組ｘ＋ｙ＝３，３ｘ＋ｙ＝１時，解到一半時，最后一排一個“調(diào)皮鬼”在小聲嘀咕著：“這樣做太繁了.”老師不動聲色地講完，微笑看著那名同學(xué)：“你能說說你的想法嗎？”他從容地說了自己的思路：把ｘ＋ｙ＝３整體代入得２ｘ＋３＝１.“多么有創(chuàng)意的見解呀！”上課老師發(fā)自內(nèi)心地為他鼓掌.這樣一來，其他學(xué)生也興趣盎然.這節(jié)課不時有同學(xué)舉手，不時有“奇思妙想”的解法產(chǎn)生.教學(xué)過程是“師生交往、共同發(fā)展的互動過程”，而課堂互動往往是通過教學(xué)細節(jié)來實現(xiàn)的.如果說，對教學(xué)過程的精心預(yù)設(shè)是精彩課堂必備的奠基石，那教師對于課堂細節(jié)的正確處理無疑就是精彩課堂的畫龍點睛之筆，是教師教學(xué)能力的一種體現(xiàn).關(guān)注課堂細節(jié)，讓它成為課堂教學(xué)的突破口，成為學(xué)生的興奮點，化解疑難的轉(zhuǎn)折點，從而創(chuàng)造精彩互動的課堂.“這樣做太復(fù)雜了……”雖然不是課前的預(yù)設(shè)，但慶幸的是，老師沒有讓精彩悄悄溜走，而是及時捕捉到了這一生成的細節(jié)，讓它們成為課堂教學(xué)中的閃光點.對學(xué)生的質(zhì)疑，采取了“熱處理”，為學(xué)生思維的飛躍提供了一個廣闊的空間.（三）巧妙地挖掘“問題”資源課堂教學(xué)中往往會出現(xiàn)很多教師意想不到的內(nèi)容，有時候這些內(nèi)容是不夠正確的.有時教師為了教學(xué)進度，往往忽視這些教學(xué)細節(jié).殊不知有時這種錯誤是一種難求的教學(xué)資源.教師如果能適時點撥、引導(dǎo)學(xué)生的偏差，巧妙地挖掘其中的“問題”資源，讓“問題”成為課堂生成的教學(xué)資源，有時一處質(zhì)疑，可以把學(xué)生的思維引向深入.總之，教學(xué)細節(jié)是動態(tài)生成的，恰當、靈活地運用它，體現(xiàn)的是教師的實踐智慧.四、巧施激勵評價的細節(jié)《數(shù)學(xué)課程標準》指出：“評價的主要目的是為了全面了解學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)進程，激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和改進教師的教學(xué).”課堂教學(xué)中，教師的評價對學(xué)生的影響是不可估量的，評價是完成課堂教學(xué)目標和教學(xué)內(nèi)容的調(diào)味劑與催化劑.合理正確的評價，可以使學(xué)生正確了解自己學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，認識自己的成績與不足，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性.反之，則會使學(xué)生失去學(xué)習(xí)的信心.因此，我們教師必須抓住一切有利資源，靈活果斷地采取恰當?shù)挠蓽\入深的評價，引導(dǎo)學(xué)生開闊視野，深入研究，起到點石成金的作用.課堂上教師運用多種方式的評價來調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生做到學(xué)會傾聽、學(xué)會思考、學(xué)會合作、學(xué)會評價.課堂上主要從“主動思考、積極合作、問題的提出與解答、情感與態(tài)度”等方面來評價.教師要最大限度地挖掘?qū)W生的閃光點，進行激勵評價，當學(xué)生較好地完成任務(wù)時，教師要積極鼓勵“你們合作得很成功！”“你考慮得很周密！”……當學(xué)生的思維有創(chuàng)意時，教師可表揚“你的想法有創(chuàng)見！”“佩服，老師竟沒想到！”……這樣就能在學(xué)生內(nèi)心深處形成一股強大的心理推動力，在潛意識里產(chǎn)生了向表揚目標努力的追求.當學(xué)生遇到困難回答不出時，教師也需激勵“你肯定能行，再動動腦筋！”“老師相信你”……在教師真誠的期待中，學(xué)生能產(chǎn)生積極向上的情感體驗，在不斷的嘗試中獲得成功.課堂上讓學(xué)生踴躍地站起來，更要讓學(xué)生驕傲地坐下去，這些細節(jié)讓學(xué)生能一直保持積極主動的學(xué)習(xí)熱情.數(shù)學(xué)教學(xué)是由一個個“教學(xué)細節(jié)”組成的，教師只有關(guān)注教學(xué)中的各個細節(jié)，才能使教學(xué)呈現(xiàn)精彩.古人言：“山不辭細壤，故能成其高；海不擇細流，故能成其深.”細節(jié)是數(shù)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)，是教學(xué)的根和本.細節(jié)能夠體現(xiàn)完美，同樣也會影響和破壞整體的效果.如何提高課堂教學(xué)的有效性，鑄就精彩的課堂，還需要我們不斷從新課程標準的理念出發(fā)去關(guān)注每一個課堂細節(jié).【所謂人格健全，是指每個人在自身所處的社會文化環(huán)境中保持良好的認識水平、平穩(wěn)的情緒情感、恰當?shù)男袨榉绞胶驼５纳缃慌c職業(yè)功能。江蘇新歷史高考選修4《中外歷史人物評說》，遴選了影響中外歷史發(fā)展的二十二位歷史人物，對他們的生平、思想主張、貢獻及影響進行全面梳理、評價，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)歷史人物的知識目標的同時，也得到人生教育，對健全人格的培養(yǎng)大有裨益。本文擬以孔子為例談?wù)剼v史人物教學(xué)對學(xué)生健全人格培養(yǎng)的具體步驟。一、梳理人物際遇，了解主要貢獻《中外歷史人物評說》共有六個專題，《孔子》一節(jié)安排在專題二《東西方的先哲》。學(xué)生通過閱讀課文，查找相關(guān)資料，展示圖片等途徑，可以實現(xiàn)歷史課程的知識目標?？鬃由钤谂`社會向封建社會轉(zhuǎn)變的春秋時期，那是個大變革的時代，從政治到經(jīng)濟到倫理道德都在經(jīng)歷著轉(zhuǎn)型。他一生熱愛學(xué)習(xí)，樂于思考，勇于實踐，開創(chuàng)以“仁”“禮”為核心儒家思想，以“知其不可而為之”執(zhí)著周游列國，雖然最終以失敗終結(jié)，他并沒有就此放棄理想，轉(zhuǎn)而從事典籍的修訂整理和文化教育，《春秋》、《詩經(jīng)》等中華文化的源頭，作為師者，他循循善誘，因材施教，成為后人景仰的“萬世師表”。從漢代武帝時起到五四運動之前的兩千年里，孔子的儒家思想成為封建社會的主流思想，同時也是普通民眾的日常道德規(guī)范，其影響是深遠長久的。二、領(lǐng)略心路歷程，感受人格魅力健全人格的特征有許多共同之處，我們可以以此來解讀古代先哲孔子不平凡的一生，感受光芒四射的人格，給學(xué)生以心靈的啟迪和人格的洗禮。1.自我認識，客觀積極――“朝聞道，夕死可矣”孔子特別重視禮，用禮來規(guī)范自己的行為。他勤奮好學(xué)，孝敬母親，孔子的勇氣和智慧是超越他的年紀和閱歷的?？鬃拥娜松诓煌碾A段有不同的側(cè)重。到三十歲，所學(xué)經(jīng)業(yè)有成，形成自己“仁政”的思想，即以“仁”“禮”來治理國家，處理人與人之間的關(guān)系。四十歲以后，他一直堅守著理想，入仕從政，廣收門徒，遵循禮教。2.身體力行，樂觀堅持――“知其不可而為之”健全人格的人應(yīng)該熱愛生活，有投身于工作事業(yè)和家庭的熱情，要有解決問題的能力。孔子是擁有仁政思想偉大的理論家，也是一位具有執(zhí)行能力的實施者。他的主要行動落實在三個方面：一是為官五年，魯國大治。孔子出生于魯國沒落貴族，家中清貧，年輕時雖有些名氣，并沒有踏入仕途。直到魯定公九年孔子已五十一歲時，“定公以孔子為中都宰，一年，四方皆則之”，后升為小司空、大司寇、攝相事等職?？鬃右陨碜鲃t，勤于政事，秉公執(zhí)法，施以仁政，深受人民擁戴。二是帶領(lǐng)學(xué)生到各國游說，宣傳政治主張。魯定公接受齊國送來的美女，迷戀歌舞，多日不理朝政，孔子非常失望。不久魯國舉行郊祭，祭祀后按慣例送祭肉給大夫們時并沒有送給孔子，這表明季氏不想再任用他了?？鬃又坏秒x開魯國，開始了周游列國的旅程，這時孔子五十五歲?？鬃訋ьI(lǐng)弟子到過衛(wèi)、陳、楚等國，歷盡千辛萬苦，受盡痛苦折磨，多次陷于絕境，但其政治理想始終不能得以實現(xiàn)。三是教育學(xué)生積極參政議政，采用滲透的辦法實現(xiàn)仁政的理想。孔子六十八時回到魯國，依然被敬而不用，他專心于教育，把一生所思所想都傳授給弟子們，讓他們領(lǐng)會仁政的實質(zhì)，“待價而沽”，等待合適的機會來實現(xiàn)政治主張。3.個性結(jié)構(gòu)具有協(xié)調(diào)性――“一以貫之”人格健全者應(yīng)該有統(tǒng)一的人生觀和世界觀，個性傾向的各部分之間應(yīng)該能保持一種動態(tài)的協(xié)調(diào)、平衡,他的認識、情感和行為之間也應(yīng)該有協(xié)調(diào)性。“仁”和“禮”是儒家思想的核心，也是孔子終其一生的行動指針。年輕時學(xué)禮問禮，從教時講道說禮，為官時以仁禮治國，編纂典籍傳承仁禮。雖然屢屢受挫，孔子仍然守望理想，始終不渝。三、歷史引發(fā)思考，培養(yǎng)健全人格歷史人物教學(xué)是高中歷史教學(xué)的重要組成部分，歷史人物不僅制造了歷史事件，創(chuàng)造出了歷史現(xiàn)象，更為重要的是他們還為后人留下了寶貴的精神財富，其核心即是他的人格魅力。以上從三個側(cè)面展示孔子巨大的人格魅力，給我們培養(yǎng)學(xué)生的健全人格帶來許多思考和啟示：1.讓學(xué)生學(xué)會正確對待自己，正確對待自己即不自傲、不自卑，具有較強的自信心老師對學(xué)生的優(yōu)點應(yīng)恰當?shù)亟o予表揚和肯定，同樣，對學(xué)生的缺點和失誤也不能過分批評指責(zé)，更不能諷刺挖苦，挫傷學(xué)生的自尊心而使其產(chǎn)生自卑。2.培養(yǎng)學(xué)生積極行動的習(xí)慣，勇于克服困難的精神和積極進取的意識學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理想大于行動的情況，做事拖拉，有時不了了之。凡是學(xué)生自己能做的事，一定要鼓勵學(xué)生自己動手，立即實施。當學(xué)生做事遇到困難的時候，要幫助他們克服。促進學(xué)生全面發(fā)展，培養(yǎng)健全人格是目前基礎(chǔ)教育的重要目標，作為人文學(xué)科的歷史學(xué)科，“應(yīng)發(fā)揮歷史課程獨到的教育功能，加強對學(xué)生人文精神的熏陶，促進學(xué)生科學(xué)歷史觀和健全人格的形成。”這是歷史教學(xué)工作者的神圣職責(zé)，也是義不容辭的責(zé)任。哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制哮喘總體控制1哮喘總體控制課件2哮喘總體控制課件3哮喘總體控制課件4哮喘總體控制課件癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達到定義為減少定義為當前控制未來風(fēng)險哮喘總體控制癥狀緩解藥物使用日常活動肺功能疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能6哮喘總體控制：

當前控制與未來風(fēng)險之間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比較不同ICS/LABA治療策略隨時間對GINA所定義的哮喘控制的作用Markov分析–在整個研究期間控制狀態(tài)的瞬時改變的可能性控制情況越佳，隨后出現(xiàn)未控制周的風(fēng)險越小當前控制水平可預(yù)測未來哮喘不穩(wěn)定和急性發(fā)作的風(fēng)險哮喘總體控制：

當前控制與未來風(fēng)險之間的關(guān)系

Bateman7何時應(yīng)當在吸入激素的基礎(chǔ)上

加用長效β-激動劑?中等劑量的吸入糖皮質(zhì)激素控制不佳需要頻繁使用速效β-激動劑不穩(wěn)定的氣道直徑夜間癥狀運動誘發(fā)哮喘何時應(yīng)當在吸入激素的基礎(chǔ)上

加用長效β-激動劑?中等劑量的吸8癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達到定義為減少定義為當前控制未來風(fēng)險哮喘總體控制癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能9ICS/LABA聯(lián)合治療

是否可以減少急性發(fā)作?ICS/LABA聯(lián)合治療

是否可以減少急性發(fā)作?10布地奈德100μgbid布地奈德100μgbid+福莫特羅12μgbid布地奈德400μgbid布地奈德400μgbid

+福莫特羅12μgbid增加布地奈德劑量49%

嚴重急性發(fā)作37%

輕度急性發(fā)作26%

嚴重急性發(fā)作40%

輕度急性發(fā)作加福莫特羅12μgbid63%嚴重急性發(fā)作62%

輕度急性發(fā)作加入福莫特羅12μgbid和增加布地奈德劑量布地奈德加福莫特羅對哮喘急性發(fā)作的作用PauwelsRA,etal.NEnglJMed1997布地奈德100μgbid布地奈德100μgbid11早期ICS/LABA聯(lián)合治療的干預(yù)

是否可以減少急性發(fā)作?早期ICS/LABA聯(lián)合治療的干預(yù)

是否可以減少急性發(fā)作?12*可調(diào)節(jié)劑量=在癥狀加重時增加4-倍日常用量p=0.0021vs固定劑量

風(fēng)險比=0.43RRR=55%布地奈德/福莫特羅固定或可調(diào)節(jié)劑量：

至少經(jīng)歷1次急性發(fā)作的患者比例FitzgeraldJM,etal.CanRespirJ,20034.0*可調(diào)節(jié)劑量=在癥狀加重時增加4-倍日常用量布地奈德/福13即刻ICS/LABA聯(lián)合干預(yù)治療

比早期干預(yù)更好嗎?即刻ICS/LABA聯(lián)合干預(yù)治療

比早期干預(yù)更好嗎?14急性發(fā)作的發(fā)生發(fā)展100806040200-15-10-50Day51015晨間PEF夜間PEF夜間癥狀日間癥狀夜間緩解藥物使用日間緩解藥物使用機會窗TattersfieldAE,etal.AmJRespirCritCareMed1999;160;594-599急性發(fā)作的發(fā)生發(fā)展100806040200-15-10-5015時間固定劑量(如：不調(diào)整劑量)急性發(fā)作口服激素_>30%PEF急診住院哮喘控制哮喘控制常規(guī)干預(yù)早期干預(yù)即刻干預(yù)癥狀和體征單一吸入劑治療可調(diào)節(jié)維持劑量癥狀單一吸入劑ICS/LABA治療

-癥狀加重時的即刻干預(yù)合適的治療？時間急性發(fā)作哮喘控制哮喘控制常規(guī)早期即刻癥狀和體征單一吸入劑16Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特羅維持緩解治療策略治療僅較單用布地奈德或持續(xù)低劑量使用布地奈德/福莫特羅在哮喘控制方面更有效僅有17%使用單一吸入裝置維持緩解治療策略治療的患者達到控制使用緩解藥物0.9吸/天夜間憋醒12%多于一半的研究天數(shù)中存在哮喘癥狀5名患者中的1名每年存在一次嚴重急性發(fā)作痰中和活檢中嗜酸粒細胞數(shù)顯著增加“無證據(jù)提示單一吸入裝置維持緩解治療策略優(yōu)于傳統(tǒng)策略”Singlemaintenanceandrelieve17對于Chapman等述評的回復(fù)

PetersMJ,JenkinsCR;ReddelHK,YanKY;BowlerS,SerisierD.Thorax2011;66:86-88用錯誤的事實、表述和結(jié)論進行誤導(dǎo)忽略對照藥物的數(shù)據(jù)選擇性省略相關(guān)數(shù)據(jù)沒有討論所有相關(guān)的Cochrane綜述嗜酸粒細胞增多計數(shù)在可控制的范圍內(nèi)缺乏良好的控制數(shù)據(jù)反映了哮喘的嚴重程度所謂標準或“最佳”的治療并沒有表現(xiàn)更好什么是證據(jù)?對于Chapman等述評的回復(fù)

PetersMJ,Jen18布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比同等劑量布地奈德/福莫特羅加

短效

β-激動劑更有效?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比同等劑量布地奈德/福莫特19到首次嚴重急性發(fā)作時間隨機后的天數(shù)無嚴重急性發(fā)作的患者(%)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅+SABA4xBUD+SABA100908070605040302010004012016020024028032036080風(fēng)險45%47%

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs.布地奈德/福莫特羅+SABAvs.4xBUD+SABA

p-值<0.001<0.001O’ByrnePM,etal.AJRCCM2005;171:129-36到首次嚴重急性發(fā)作時間隨機后的天數(shù)無嚴重急性發(fā)作的患者(%20布地奈德/福莫特羅維持緩解治療的優(yōu)勢與福莫特羅還是布地奈德抑或兩者合用有關(guān)?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療的優(yōu)勢與福莫特羅還是布地奈德抑21隨機化后天數(shù)嚴重急性發(fā)作的患者(%)到首次嚴重急性發(fā)作時間

1200180240300360252015105060布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅

降低瞬時風(fēng)險:

27%vs布地奈德/福莫特羅+福莫特羅

45%vs布地奈德/福莫特羅+特布他林

P<0.005P<0.01P<0.001特布他林福莫特羅

布地奈德/福莫特羅布地奈德/福莫特羅維持

+按需RabeKF,etal.Lancet2006;368:744-53請注意：奧克斯在中國沒有被批準作為哮喘緩解藥物使用隨機化后天數(shù)嚴重急性發(fā)作的患者(%)到首次嚴重急性發(fā)作時間

22布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比更高維持劑量布地奈德/福莫特羅

加短效

β-激動劑更有效?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比更高維持劑量布地奈德/福23到首次嚴重急性發(fā)作時間151050400608010012014016020嚴重急性發(fā)作的患者(%)隨機后天數(shù)P<0.05NSP<0.01布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅

降低瞬時風(fēng)險:

33%vs沙美特羅/氟替卡松

26%vs2倍劑量布地奈德/福莫特羅

沙美特羅/氟替卡松

布地奈德/福莫特羅

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅Kunaetal,IntJClinPract2007;61:725-36到首次嚴重急性發(fā)作時間151050400608010012024布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比最大劑量氟替卡松/沙美特羅更有效?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比最大劑量氟替卡松/沙美特25布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特羅/氟替卡松比較

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治療策略布地奈德+福莫特羅維持緩解治療最大劑量沙美特羅+氟替卡松治療顯著性差異劑量200/6μg*

2吸b.i.d.+p.r.n.50/500μgb.i.d.無癥狀天數(shù)10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜間憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天數(shù)6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨間PEF330360329359NS*200/6

μg為設(shè)定劑量，相當于160/4.5

μg輸出劑量布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特26布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特羅/氟替卡松比較

BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-2446

治療策略布地奈德+福莫特羅維持加緩解治療最大劑量沙美特羅+氟替卡松治療顯著性差異劑量200/6*2吸b.i.d.+p.r.n.50/500b.i.d.無癥狀天數(shù)10.7%47.2%11.2%48.1%NS夜間憋醒32.1%12.0%32.2%13.3%NS哮喘控制天數(shù)6.3%44.0%5.8%44.9%NSACQ-51.841.081.891.12NS晨間PEF330360329359NS住院9/100pts/yr13/100pts/yrP=0.046急性發(fā)作25/100pts/yr31/100pts/yrP=0.039ICS劑量(BDP相當劑量)1238μg/day2000μg/dayP<0.0001*200/6

μg為設(shè)定劑量，相當于160/4.5

μg輸出劑量布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在未控制哮喘中

與高劑量沙美特27到首次和第二次嚴重急性發(fā)作時間布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅沙美特羅/氟替卡松+SABA隨機后天數(shù)急性發(fā)作的患者數(shù)(%)0306090120150180051015第一次急性發(fā)作

(主要研究終點)0306090120150180053214第二次急性發(fā)作到首次急性發(fā)作,

布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs沙美特羅/氟替卡松+SABA:發(fā)作風(fēng)險差異,：18%，

p=0.12BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46到首次和第二次嚴重急性發(fā)作時間布地奈德/福莫特羅+布地奈28累積嚴重急性發(fā)作率急性發(fā)作次數(shù)/患者布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅沙美特羅/氟替卡松+SABA隨機后天數(shù)03060901201501800.00.10.20.3P<0.05布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅vs.沙美特羅/氟替卡松+SABA

降低21%發(fā)作率BousquetJ,etal.RespirMed2007;101:2437-46累積嚴重急性發(fā)作率急性發(fā)作次數(shù)/患者布地奈德/福莫特羅+29布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比常規(guī)最佳治療更有效?布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否比常規(guī)最佳治療更有效?30研究設(shè)計隨機,開放,模擬現(xiàn)實情況，有效性研究

加拿大91個中心，n=1538周篩選期2周患者常規(guī)哮喘治療041326R布地奈德/福莫特羅1吸

160/4.5μgbid+布地奈德/福莫特羅

“按需”常規(guī)最佳治療(由研究者決定)SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9研究設(shè)計隨機,開放,模擬現(xiàn)實情況，有效性研究周篩選期患者常31嚴重哮喘急性發(fā)作的平均次數(shù)

（所有類型）急性發(fā)作次數(shù)/人

.15.10.50000306090120150180隨機后天數(shù).10.050布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療事件頻率CBP=0.21次/人/年B/F+B/F=0.19次/人/年p=0.63SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9嚴重哮喘急性發(fā)作的平均次數(shù)

（所有類型）急性發(fā)作次數(shù)/人.32平均急診和住院次數(shù)（次/人）事件數(shù)/患者.15.10.0500.10.0500306090120150180.10.0500306090120150180隨機后天數(shù)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療0000306090120150180CBP: 0.078次/人/年B/F+B/F: 0.044次/人/年p=0.07SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9減少次數(shù)=43%平均急診和住院次數(shù)（次/人）事件數(shù)/患者.15.10.050總體吸入激素劑量prn=按需使用吸入激素劑量：ug/天

(倍氯米松等效劑量)0100300500700最佳常規(guī)治療布地奈德/福莫特羅

維持加緩解1015mg/天748mg/天248mgprn500mg常規(guī)減少26%ICS量p<0.00019001100平均劑量(μg)總體吸入激素劑量prn=按需使用吸入激素劑量：ug/天34布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否能夠控制氣道炎癥?110名患者，5個研究中心，入組標準與主體研究一致；隨訪2和隨訪5進行痰檢驗

(結(jié)果由治療醫(yī)師保存）研究開始時平均嗜酸粒細胞計數(shù)均在正常范圍研究結(jié)束時平均嗜酸粒細胞計數(shù)在兩治療組中仍均在正常范圍布地奈德/福莫特羅維持緩解治療并未對炎癥失去控制總體ICS劑量減少了26%布地奈德/福莫特羅維持緩解治療是否能夠控制氣道炎癥?11035痰嗜酸粒細胞計數(shù)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最佳治療（CBP)痰嗜酸粒細胞計數(shù)

幾何均值(%)p=0.193基線和治療后平均比值:B/F+B/F=0.71(p=0.0502)，CBP=0.99(p=0.97)0.990.731.221.16

SearsMR,etal.ERJ2008;31:982-9痰嗜酸粒細胞計數(shù)布地奈德/福莫特羅+布地奈德/福莫特羅常規(guī)最36高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24*標示為設(shè)定劑量高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅37高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24痰嗜酸粒細胞計數(shù)1.6%1.9%2,2%1.2%0.038*標示為設(shè)定劑量高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅38高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅治療患者氣道炎癥方面的對比

PavordID,etal.JAllergyClinImmunol2009;123:1083-1089

治療策略布地奈德/福莫特羅

200/6*b.i.d.加

布地奈德/福莫特羅p.r.n.布地奈德/福莫特羅

800/12*b.i.d.加特布他林p.r.n.P值

(顯著性差異)ICS/LABA劑量604/181600/24痰嗜酸粒細胞計數(shù)1.6%1.9%2,2%1.2%0.038活檢嗜酸粒細胞計數(shù)6.212.3細胞/mm27.74.8細胞/mm2<0.001“比較4倍布地奈德維持劑量的固定劑量聯(lián)合治療組，布地奈德/福莫特羅維持加緩解治療組與更高水平嗜酸粒細胞計數(shù)相關(guān)，但這一水平仍在臨床上哮喘穩(wěn)定控制的范圍內(nèi)*標示為設(shè)定劑量高固定劑量或低劑量布地奈德/福莫特羅加按需布地奈德/福莫特羅39癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達到定義為減少定義為當前控制未來風(fēng)險哮喘總體控制癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能40嚴重的急性發(fā)作預(yù)示哮喘患者的肺功能快速下降

BaiTR,VonkJM,PostmaDS,BoezenHM.

EurRespirJ2007;30:452-5693名非吸煙的哮喘患者，從ICS使用前開始定期回顧；平均隨訪11年（所有患者均>5年）頻繁急性發(fā)作者顯示肺功能下降幅度更大平均每年每次急性發(fā)作導(dǎo)致FEV1

下降30.2mL.假設(shè)–急性發(fā)作為炎癥加劇期，導(dǎo)致更多的氣道損傷嚴重的急性發(fā)作預(yù)示哮喘患者的肺功能快速下降

BaiTR,41哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608比較隨著時間的延長，不同治療策略下GINA定義下的哮喘控制的情況布地奈德/福莫特羅維持緩解治療

高劑量吸入激素加SABA相同劑量ICS/LABA加SABA更高劑量ICS/LABA加SABA入組患者為中重度未控制的哮喘患者（處于GINA3級和4級治療）隨著時間的延長，各治療組達到哮喘控制的患者比例哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

Bateman42哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608研究最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

Bateman43哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治療最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.4%55.7%同等劑量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

Bateman44哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

BatemanED,ReddelHK,ErikssonG,etal

JAllergyClinImmunol2010;125:600-608治療最后一周的控制水平控制控制或部分控制布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.1%55.8%更高劑量ICS+SABA12.2%45.0%布地奈德/福莫特羅

維持緩解治療17.4%55.7%同等劑量ICS/LABA+SABA16.8%52.9%布地奈德/福莫特羅維持緩解治療17.8%54.3%更高劑量ICS/LABA+SABA18.8%54.5%哮喘總體控制:當前控制與未來風(fēng)險間的關(guān)系

Bateman45小結(jié)—有效性布地奈德/福莫特羅維持緩解治療比固定劑量ICS/LABA聯(lián)合加短效治療β激動劑作為緩解治療更有效延長到首次急性發(fā)作時間

減少急性發(fā)作次數(shù)

該效應(yīng)來自于福莫特羅和布地奈德的共同作用

吸入和口服的激素量均更低小結(jié)—有效性布地奈德/福莫特羅維持緩解治療比固定劑量ICS/46Singlemaintenanceandrelievertherapy(SMART)ofasthma:acriticalappraisal

ChapmanKR,BarnesNC,GreeningAP,JonesPW,PedersenS.Thorax2010;65:747-52布地奈德/福莫特羅維持緩解治療策略僅較單用布地奈德或持續(xù)低劑量使用布地奈德/福莫特羅在哮喘控制方面更有效僅有17%使用維持緩解治療策略的患者達到控制使用緩解藥物0.9吸/天夜間憋醒12%多于一半的研究天數(shù)中存在哮喘癥狀5名患者中的1名每年存在一次嚴重急性發(fā)作痰中和活檢中嗜酸粒細胞數(shù)顯著增加“無證據(jù)提示維持緩解治療策略優(yōu)于傳統(tǒng)策略”總體控制優(yōu)于任何對照組——布地奈德單用，更低，相同或更高固定劑量布地奈德/福莫特羅；最大劑量沙美特羅/氟替卡松；與對照組相同的臨床控制比對照組更少的急性發(fā)作嗜酸粒細胞仍在控制范圍比常規(guī)治療更少的急性發(fā)作Singlemaintenanceandrelieve47使用單一布地奈德/福莫特羅吸入劑維持緩解治療是有效的

-但是否安全?使用單一布地奈德/福莫特羅吸入劑維持緩解治療是有效的

-48長效β激動劑和哮喘不良事件的薈萃分析呼吸科-過敏藥物監(jiān)督委員會，藥品安全和風(fēng)險管理監(jiān)督委員會和兒科監(jiān)督委員會聯(lián)合會議（2008年12月10-11日）所提供的簡要數(shù)據(jù)MarkLevenson,Ph.D.QuantitativeSafetyandPharmacoepidemiologyGroupDivisionofBiostatistics6OfficeofBiostatisticsOfficeofTranslationalScienceCenterforDrugEvaluationandResearchUnitedStatesFoodandDrugAdministration長效β激動劑和哮喘不良事件的薈萃分析49FDA對長效β激動劑和哮喘相關(guān)不良事件的

薈萃分析薈萃分析的結(jié)果是基于對LABAs治療哮喘的所有隨機平行臨床觀察中患者的數(shù)據(jù)分析得出FDA為事后結(jié)果判定和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的遞交提供指導(dǎo)FDA也對數(shù)據(jù)分析包括總體回顧研究目的，研究終點的定義，研究人群，亞群選擇和統(tǒng)計學(xué)方法的事先過程進行詳細說明FDA對長效β激動劑和哮喘相關(guān)不良事件的

薈萃分析薈萃分析50風(fēng)險差異,所有哮喘研究終點

每1000名受試者終點LABAn/NNon-LABAn/N風(fēng)險差異95%CI哮喘死亡16/301484/308060.400.11,0.69死亡/插管44/3014827/308060.570.01,1.12住院369/30148299/308062.570.90,4.23復(fù)合結(jié)果381/30148304/308062.801.11,4.49風(fēng)險差異,所有哮喘研究終點

每1000名受試者終點LABA51附加比較:4.3.1LABA不伴ICS隨機化vs.無LABA患者隨機分配使用LABA而非ICS，與患者隨機分配至無LABA治療組相比較….需指出聯(lián)合治療產(chǎn)品舒利迭和信必可無法成為這種比較的一部分4.3.2LABA伴ICS的隨機化vs.隨機化ICS患者隨機接受LABA和ICS的治療，與患者隨機接受ICS和其他非LABA的治療相比較。指定的ICS需在每個研究的兩組治療組中相同，包括劑量也要相同。

Levensonmeta-analysis,p.12附加比較:52風(fēng)險差異,哮喘部分結(jié)果，

使用ICS,每1000例受試者LABAn/NNon-LABAn/N風(fēng)險差異95%CILABA不含

隨機化ICSvs無LABA350/22286279/244743.631.51,5.75LABA含

隨機化ICSvs隨機化ICS31/786226/73300.25-1.69,2.18風(fēng)險差異,哮喘部分結(jié)果，

使用ICS,每1000例受試者LA53FDA對長效β激動劑和哮喘相關(guān)不良事件的

薈萃分析44例使用LABA的患者發(fā)生死亡和插管22,286名參與研究的受試者中不強制使用ICS者43例發(fā)生死亡(0.19%)7,862名參會研究的受試者中強制使用ICS者1例發(fā)生死亡

(0.01%)單一裝置的聯(lián)合治療無論沙美特羅/氟替卡松或布地奈德/福莫特羅均無相關(guān)死亡或插管發(fā)生FDA對長效β激動劑和哮喘相關(guān)不良事件的薈萃分析44例使54布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在哮喘臨床觀察中的安全性

SearsMR,RadnerF.RespirMed2009;103:1960-1968

安全性數(shù)據(jù)來自于6個大型，平行分組，雙盲的哮喘治療臨床觀察，比較

信必可維持緩解治療(n=5584)

其他治療(n=8762)

時間–12個月(n=4)和6個月(n=2)布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在哮喘臨床觀察中的安全性

Se55結(jié)果:死亡

死亡(所有/任何原因)發(fā)生于15名患者-4例(0.06%)發(fā)生于信必可

維持緩解治療組,11例(0.11%)發(fā)生于對照組

研究者均否認與研究藥物無關(guān)2例哮喘死亡(每組各1例)4例心臟相關(guān)死亡(所有4例均來自于對照組)

信必可維持緩解治療組與對照組相比無任何類型死亡風(fēng)險的增加

全因死亡風(fēng)險比為0.54(95%CI0.12-1.81)結(jié)果:死亡

死亡(所有/任何原因)發(fā)生于15名患者56非致死性嚴重不良事件(SAEs)-哮喘

哮喘相關(guān)的SAEs在布地奈德/福莫特羅維持緩解治療組較其他治療組減少 51(0.77%)vs.136(1.38%)

風(fēng)險比=0.55,95%CI0.39–0.77

非致死性嚴重不良事件(SAEs)-哮喘哮喘相關(guān)的S57非致死性嚴重不良事件(SAEs)-總體

總SAEs的發(fā)生率布地奈德/福莫特羅維持緩解治療組與其他治療組相似

292(4.39%)vs.455(4.63%)

風(fēng)險比0.95,95%CI0.81–1.10非致死性嚴重不良事件(SAEs)-總體總SAEs的58到首次哮喘相關(guān)嚴重不良事件時間p=0.002到首次哮喘相關(guān)嚴重不良事件時間p=0.00259到首次非致死性哮喘相關(guān)SAE時間Kaplan-Meier生存曲線顯示到首次哮喘相關(guān)SAE出現(xiàn)時間較對照組延長。SAE的風(fēng)險在特定時間點較對照組下降(p=0.002).預(yù)計風(fēng)險比為0.60(95%CI0.44,0.84)p=0.002(Cox回歸模型)與對照組相比，哮喘相關(guān)SAE減少40%到首次非致死性哮喘相關(guān)SAE時間Kaplan-Meier生60布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在哮喘治療中的安全性哮喘相關(guān)的非致死性嚴重不良事件與對照組相比減少了45%因不良事件導(dǎo)致的哮喘相關(guān)的治療中斷與對照組相比顯著減少了55%?？傮w死亡率，所有非致死性SAEs和DAEs在布地奈德/福莫特羅維持緩解治療組較對照組降低因β2-激動劑或ICS引起的各級不良事件均無顯著差異布地奈德/福莫特羅維持緩解治療在哮喘治療中的安全性哮喘相關(guān)的61結(jié)論–療效和安全性布地奈德/福莫特羅維持緩解治療比固定劑量ICS/LABA加短效β激動劑緩解治療更有效延長到首次出現(xiàn)急性發(fā)作時間減少急性發(fā)作次數(shù)

有效性與福莫特羅和布地奈德兩者均有關(guān)

吸入和口服激素量更低布地奈德/福莫特羅維持加緩解治療是安全的結(jié)論–療效和安全性布地奈德/福莫特羅維持緩解治療比固定劑62癥狀緩解藥物使用日常活動肺功能疾病不穩(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能喪失藥物不良反應(yīng)達到定義為減少定義為當前控制未來風(fēng)險哮喘總體控制癥狀緩解藥物使用日?；顒臃喂δ芗膊〔环€(wěn)定/惡化急性發(fā)作肺功能63ThankyouThankyou64謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。——老子

14、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷65哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制哮喘總體控制怎樣思想，就有怎樣的生活哮喘總體控制MalcolmRSearsAstraZenecaChairinRespiratoryEpidemiologyFirestoneInstituteforRespiratoryHealthMcMasterUniversityandStJoseph’sHealthcareHamilton,OntarioCanada僅代表專家個人觀點，詳細使用方法請參見信必可說明書聲明擔任顧問或咨詢委員會成員：Almirall,AstraZeneca,Forest,GlaxoSmithKline,Merck,Novartis,Nycomed,Palatin研究資助：部分研究資助來自包括阿斯利康和默克制藥有限公司呼吸流行病學(xué)主席:由阿斯利康和McMaster大學(xué)聯(lián)合資助在積極推行新課改，強調(diào)輕負高效課堂教學(xué)的今天，每一位教師都希望自己的課堂精彩而有效.課堂教學(xué)是由許多教學(xué)環(huán)節(jié)組成的，而每個教學(xué)環(huán)節(jié)又是由一些教學(xué)細節(jié)組成的，一堂課最能體現(xiàn)教學(xué)效果的也莫過于課堂中那些閃光的細節(jié).教師只有關(guān)注教學(xué)中的每個細節(jié)，才能提升自己的課堂教學(xué)能力，從而鑄就精彩而有效的課堂.教學(xué)細節(jié)的處理，更多的是智慧的火花，更多的是創(chuàng)新的靈感.細節(jié)雖小，卻透射出教育的大理念、大智慧.它細致、有力地支撐著教學(xué)效果.那么如何關(guān)注課堂教學(xué)細節(jié)，讓課堂更加精彩，從而提高課堂教學(xué)的有效性呢？下面筆者就結(jié)合自己的教學(xué)實際，談?wù)勛约捍譁\的看法：一、注重細節(jié)預(yù)設(shè)為了實現(xiàn)教學(xué)目標，我們都會精心備課.如何調(diào)動學(xué)生的積極性與主動性？如何突破重難點？有些老師往往很重視教學(xué)過程的設(shè)計，不太關(guān)注教學(xué)過程中一些細節(jié)的預(yù)設(shè).實際上課前有意識地、創(chuàng)造性地預(yù)設(shè)教學(xué)細節(jié)，在課堂中對教學(xué)細節(jié)加以具體、有效地指導(dǎo)，機智地處理好每一個生成的教學(xué)細節(jié)，那么我們的教學(xué)將會更加有效，課堂也越發(fā)精彩.如在《銳角三角函數(shù)》一節(jié)的教學(xué)中，我預(yù)設(shè)了如下一些細節(jié)，在施教時，課堂氣氛活躍，教學(xué)有效.細節(jié)一：在創(chuàng)設(shè)情境，提出問題環(huán)節(jié)，我從學(xué)生的生活體驗出發(fā)，改變教材中“兩個物體在兩個坡角不同的斜面上向上運動”的引例，設(shè)置更貼近學(xué)生生活實際的“梯子靠墻”的情境.小小的一個改變，卻喚起了學(xué)生的親切感，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣.細節(jié)二：問題：梯子按與地面的不同傾斜角靠在墻上，傾斜角逐步變大.在這一變化過程中，哪些量是常量？哪些量是變量？當學(xué)生只回答了梯子的長度、垂直高度、水平寬度后陷入困境，教師適當點撥提問：垂直高度與梯子長度的比是常量還是變量？學(xué)生的積極性又一次被調(diào)動，教師繼續(xù)追問：當傾斜角為３０°時，這個比值是多少？當這個傾斜角為４５°時，這個比值是多少？為整節(jié)課的學(xué)習(xí)打了個漂亮的伏筆.細節(jié)三：在探究新知時，先引導(dǎo)學(xué)生獨立思考：通過上述兩個問題，你發(fā)現(xiàn)了什么？再讓學(xué)生討論，討論后再讓學(xué)生反思，最后同學(xué)交流、教師點撥，使學(xué)生明確兩個要點.這里的一個細節(jié)：討論前先引導(dǎo)學(xué)生獨立思考，討論后再讓學(xué)生反思是本節(jié)課的亮點之一.在新課程背景下有些教師更多地追求合作學(xué)習(xí)的表面形式，對實質(zhì)沒有真正把握.我們看到的更多是提出一個或多個問題后，學(xué)生馬上投入討論，教室里熱鬧但不經(jīng)過獨立思考的討論交流價值不大.只有當學(xué)生獨立思考后，思維受阻或想法不太完善，這時學(xué)生才有實質(zhì)性的交流.至于討論后的反思更是一種智慧，實質(zhì)是給學(xué)生充分自主思考的空間.細節(jié)四：簡單的例題教學(xué)，突出面向全體的教學(xué)理念.例題是讓學(xué)生嘗試完成，采用“先試后導(dǎo)，先練后講”的方式.在學(xué)生板演過程中，教師的體態(tài)細節(jié)也很重要，那就是與學(xué)生在一起，在學(xué)生中間.微笑著與學(xué)生柔聲交流，適當指導(dǎo)潛能生，不失時機地贊揚激勵.最后對板演暴露的問題也不急于發(fā)表意見，而是由學(xué)生自行糾錯，澄清過程.讓“錯誤”成為一種難求的教學(xué)資源，在課堂中發(fā)揮積極作用，體現(xiàn)別樣的精彩.最后教師適當點評分析，規(guī)范解題方法和格式.讓學(xué)生實現(xiàn)由不會到會，由模糊到清晰的轉(zhuǎn)變.細節(jié)五：分層練習(xí)和作業(yè).尊重學(xué)生的個性差異，滿足不同學(xué)習(xí)層次學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，促進個性發(fā)展.教學(xué)細節(jié)看似平常，而平常中蘊含智慧；看似簡單，而簡單中孕育深刻.只有那些心中有學(xué)生，充滿智慧，對教育教學(xué)有著深刻理解和真切眷顧的教師才能去主動創(chuàng)設(shè)與有效挖掘這些精妙的細節(jié).二、明察學(xué)生細微反應(yīng)，適時調(diào)整教學(xué)目標《新課程標準》指出：教學(xué)是不斷生成的.課堂教學(xué)具有較強的現(xiàn)場性，學(xué)習(xí)的狀態(tài)、條件隨時會發(fā)生變化，教師在教學(xué)過程中善于捕捉課堂的細微變化，當條件發(fā)生變化的時候，教師所預(yù)設(shè)的教學(xué)目標需要靈活調(diào)整.目的是抓住最有利的教學(xué)時機，在細微之處創(chuàng)造最有效的教學(xué)藝術(shù)和情景，以產(chǎn)生最具震撼力與有效性的教學(xué)靈氣.如我在上“一元二次方程的應(yīng)用”一課時預(yù)設(shè)三個例題.實際的教學(xué)過程中我不斷注意觀察學(xué)生所呈現(xiàn)的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)學(xué)生理解較慢.于是在課堂上我隨機應(yīng)變，減少了一個例題，增加了例１的討論、分析時間，以便學(xué)生更好地掌握和應(yīng)用.這樣放低要求，激發(fā)學(xué)生興趣，為學(xué)生的課堂持續(xù)發(fā)展提供動力支持.由此可見，在課堂中，教師要洞察學(xué)生的細微反應(yīng)，調(diào)整預(yù)設(shè)的教學(xué)目標，即時生成目標，使學(xué)生相對容易地摘到桃子，激發(fā)起學(xué)習(xí)新知的欲望，從而讓課堂更精彩有效.如果在課堂教學(xué)中教師忽視學(xué)生接受能力這樣的細節(jié)，一個勁兒地奔向自己教學(xué)的目標，課堂就會成為學(xué)生的負擔.三、善于把握生成性細節(jié)課堂教學(xué)面對的是一個個有創(chuàng)造性、想象力的群體.在教學(xué)進程中，隨時都可能出現(xiàn)教師預(yù)料不到的情況和問題.葉瀾教授曾說過：“課堂是向未知方向挺進的旅程，隨時都有可能發(fā)現(xiàn)意外的通道和美麗的圖景”，“學(xué)生在課堂的不同表現(xiàn)，是課堂的生成性資源，因此，新基礎(chǔ)的教師要有捕捉課堂信息的能力.課堂上，要關(guān)注學(xué)生，傾聽學(xué)生，發(fā)現(xiàn)學(xué)生，研究學(xué)生.”是的，靈活把握課堂生成細節(jié)，把細節(jié)作為教學(xué)資源來開發(fā)，讓細節(jié)生成精彩對課堂教學(xué)至關(guān)重要.（一）耐心傾聽課堂提問是組織課堂教學(xué)的重要手段，也是師生情感和信息交流的重要渠道.因此，教師經(jīng)常根據(jù)課堂教學(xué)的需要，設(shè)計提問.對學(xué)生的回答，有的教師急于提醒，有的急于補充，其實學(xué)生最愿意的還是教師耐心傾聽.教師有效的傾聽能給予學(xué)生激勵和幫助.教師也能從學(xué)生的回答中發(fā)現(xiàn)學(xué)生身上顯露出來的細節(jié)，靜靜地傾聽，耐心地叩問，深入地挖掘，用細節(jié)張揚學(xué)生的個性，這樣教學(xué)就會走進學(xué)生的內(nèi)心世界，使孩子品嘗被肯定的甜蜜，使課堂更加精彩.耐心傾聽，是師生間心靈的溝通，只有學(xué)會傾聽才會去發(fā)現(xiàn)更多精彩的細節(jié).一次傾聽能創(chuàng)造精彩互動的課堂.（二）有效處理突發(fā)事件教師要善于觀察學(xué)生的細微表情、動作，有效處理課堂上的突發(fā)事件.如在上“解二元一次方程組”時，講到例題：用加減法解方程組ｘ＋ｙ＝３，３ｘ＋ｙ＝１時，解到一半時，最后一排一個“調(diào)皮鬼”在小聲嘀咕著：“這樣做太繁了.”老師不動聲色地講完，微笑看著那名同學(xué)：“你能說說你的想法嗎？”他從容地說了自己的思路：把ｘ＋ｙ＝３整體代入得２ｘ＋３＝１.“多么有創(chuàng)意的見解呀！”上課老師發(fā)自內(nèi)心地為他鼓掌.這樣一來，其他學(xué)生也興趣盎然.這節(jié)課不時有同學(xué)舉手，不時有“奇思妙想”的解法產(chǎn)生.教學(xué)過程是“師生交往、共同發(fā)展的互動過程”，而課堂互動往往是通過教學(xué)細節(jié)來實現(xiàn)的.如果說，對教學(xué)過程的精心預(yù)設(shè)是精彩課堂必備的奠基石，那教師對于課堂細節(jié)的正確處理無疑就是精彩課堂的畫龍點睛之筆，是教師教學(xué)能力的一種體現(xiàn).關(guān)注課堂細節(jié)，讓它成為課堂教學(xué)的突破口，成為學(xué)生的興奮點，化解疑難的轉(zhuǎn)折點，從而創(chuàng)造精彩互動的課堂.“這樣做太復(fù)雜了……”雖然不是課前的預(yù)設(shè)，但慶幸的是，老師沒有讓精彩悄悄溜走，而是及時捕捉到了這一生成的細節(jié)，讓它們成為課堂教學(xué)中的閃光點.對學(xué)生的質(zhì)疑，采取了“熱處理”，為學(xué)生思維的飛躍提供了一個廣闊的空間.（三）巧妙地挖掘“問題”資源課堂教學(xué)中往往會出現(xiàn)很多教師意想不到的內(nèi)容，有時候這些內(nèi)容是不夠正確的.有時教師為了教學(xué)進度，往往忽視這些教學(xué)細節(jié).殊不知有時這種錯誤是一種難求的教學(xué)資源.教師如果能適時點撥、引導(dǎo)學(xué)生的偏差，巧妙地挖掘其中的“問題”資源，讓“問題”成為課堂生成的教學(xué)資源，有時一處質(zhì)疑，可以把學(xué)生的思維引向深入.總之，教學(xué)細節(jié)是動態(tài)生成的，恰當、靈活地運用它，體現(xiàn)的是教師的實踐智慧.四、巧施激勵評價的細節(jié)《數(shù)學(xué)課程標準》指出：“評價的主要目的是為了全面了解學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)進程，激勵學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和改進教師的教學(xué).”課堂教學(xué)中，教師的評價對學(xué)生的影響是不可估量的，評價是完成課堂教學(xué)目標和教學(xué)內(nèi)容的調(diào)味劑與催化劑.合理正確的評價，可以使學(xué)生正確了解自己學(xué)習(xí)的現(xiàn)狀，認識自己的成績與不足，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性.反之，則會使學(xué)生失去學(xué)習(xí)的信心.因此，我們教師必須抓住一切有利資源，靈活果斷地采取恰當?shù)挠蓽\入深的評價，引導(dǎo)學(xué)生開闊視野，深入研究，起到點石成金的作用.課堂上教師運用多種方式的評價來調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓學(xué)生做到學(xué)會傾聽、學(xué)會思考、學(xué)會合作、學(xué)會評價.課堂上主要從“主動思考、積極合作、問題的提出與解答、情感與態(tài)度”等方面來評價.教師要最大限度地挖掘?qū)W生的閃光點，進行激勵評價，當學(xué)生較好地完成任務(wù)時，教師要積極鼓勵“你們合作得很成功！”“你考慮得很周密！”……當學(xué)生的思維有創(chuàng)意時，教師可表揚“你的想法有創(chuàng)見！”“佩服，老師竟沒想到！”……這樣就能在學(xué)生內(nèi)心深處形成一股強大的心理推動力，在潛意識里產(chǎn)生了向表揚目標努力的追求.當學(xué)生遇到困難回答不出時，教師也需激勵“你肯定能行，再動動腦筋！”“老師相信你”……在教師真誠的期待中，學(xué)生能產(chǎn)生積極向上的情感體驗，在不斷的嘗試中獲得成功.課堂上讓學(xué)生踴躍地站起來，更要讓學(xué)生驕傲地坐下去，這些細節(jié)讓學(xué)生能一直保持積極主動的學(xué)習(xí)熱情.數(shù)學(xué)教學(xué)是由一個個“教學(xué)細節(jié)”組成的，教師只有關(guān)注教學(xué)中的各個細節(jié)，才能使教學(xué)呈現(xiàn)精彩.古人言：“山不辭細壤，故能成其高；海不擇細流，故能成其深.”細節(jié)是數(shù)學(xué)教學(xué)的基礎(chǔ)，是教學(xué)的根和本.細節(jié)能夠體現(xiàn)完美，同樣也會影響和破壞整體的效果.如何提高課堂教學(xué)的有效性，鑄就精彩的課堂，還需要我們不斷從新課程標準的理念出發(fā)去關(guān)注每一個課堂細節(jié).【所謂人格健全，是指每個人在自身所處的社會文化環(huán)境中保持良好的認識水平、平穩(wěn)的情緒情感、恰當?shù)男袨榉绞胶驼５纳缃慌c職業(yè)功能。江蘇新歷史高考選修4《中外歷史人物評說》，遴選了影響中外歷史發(fā)展的二十二位歷史人物，對他們的生平、思想主張、貢獻及影響進行全面梳理、評價，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)歷史人物的知識目標的同時，也得到人生教育，對健全人格的培養(yǎng)大有裨益。本文擬以孔子為例談?wù)剼v史人物教學(xué)對學(xué)生健全人格培養(yǎng)的具體步驟。一、梳理人物際遇，了解主要貢獻《中外歷史人物評說》共有六個專題，《孔子》一節(jié)安排在專題二《東西方的先哲》。學(xué)生通過閱讀課文，查找相關(guān)資料，展示圖片等途徑，可以實現(xiàn)歷史課程的知識目標?？鬃由钤谂`社會向封建社會轉(zhuǎn)變的春秋時期，那是個大變革的時代，從政治到經(jīng)濟到倫理道德都在經(jīng)歷著轉(zhuǎn)型。他一生熱愛學(xué)習(xí)，樂于思考，勇于實踐，開創(chuàng)以“仁”“禮”為核心儒家思想，以“知其不可而為之”執(zhí)著周游列國，雖然最終以失敗終結(jié)，他并沒有就此放棄理想，轉(zhuǎn)而從事典籍的修訂整理和文化教育，《春秋》、《詩經(jīng)》等中華文化的源頭，作為師者，他循循善誘，因材施教，成為后人景仰的“萬世師表”。從漢代武帝時起到五四運動之前的兩千年里，孔子的儒家思想成為封建社會的主流思想，同時也是普通民眾的日常道德規(guī)范，其影響是深遠長久的。二、領(lǐng)略心路歷程，感受人格魅力健全人格的特征有許多共同之處，我們可以以此來解讀古代先哲孔子不平凡的一生，感受光芒四射的人格，給學(xué)生以心靈的啟迪和人格的洗禮。1.自我認識，客觀積極――“朝聞道，夕死可矣”孔子特別重視禮，用禮來規(guī)范自己的行為。他勤奮好學(xué)，孝敬母親，孔子的勇氣和智慧是超越他的年紀和閱歷的?？鬃拥娜松诓煌碾A段有不同的側(cè)重。到三十歲，所學(xué)經(jīng)業(yè)有成，形成自己“仁政”的思想，即以“仁”“禮”來治理國家，處理人與人之間的關(guān)系。四十歲以后，他一直堅守著理想，入仕從政，廣收門徒，遵循禮教。2.身體力行，樂觀堅持――“知其不可而為之”健全人格的人應(yīng)該熱愛生活，有投身于工作事業(yè)和家庭的熱情，要有解決問題的能力?？鬃邮菗碛腥收枷雮ゴ蟮睦碚摷遥彩且晃痪哂袌?zhí)行能力的實施者。他的主要行動落實在三個方面：一是為官五年，魯國大治?？鬃映錾隰攪鴽]落貴族，家中清貧，年輕時雖有些名氣，并沒有踏入仕途。直到魯定公九年孔子已五十一歲時，“定公以孔子為中都宰，一年，四方皆則之”，后升為小司空、大司寇、攝相事等職?？鬃右陨碜鲃t，勤于政事，秉公執(zhí)法，施以仁政，深受人民擁戴。二是帶領(lǐng)學(xué)生到各國游說，宣傳政治主張。魯定公接受齊國送來的美女，迷戀歌舞，多日不理朝政，孔子非常失望。不久魯國舉行郊祭，祭祀后按慣例送祭肉給大夫們時并沒有送給孔子，這表明季氏不想再任用他了?？鬃又坏秒x開魯國，開始了周游列國的旅程，這時孔子五十五歲?？鬃訋ьI(lǐng)弟子到過衛(wèi)、陳、楚等國，歷盡千辛萬苦，受盡痛苦折磨，多次陷于絕境，但其政治理想始終不能得以實現(xiàn)。三是教育學(xué)生積極參政議政，采用滲透的辦法實現(xiàn)仁政的理想?？鬃恿藭r回到魯國，依然被敬而不用，他專心于教育，把一生所思所想都傳授給弟子們，讓他們領(lǐng)會仁政的實質(zhì)，“待價而沽”，等待合適的機會來實現(xiàn)政治主張。3.個性結(jié)構(gòu)具有協(xié)調(diào)性――“一以貫之”人格健全者應(yīng)該有統(tǒng)一的人生觀和世界觀，個性傾向的各部分之間應(yīng)該能保持一種動態(tài)的協(xié)調(diào)、平衡,他的認識、情感和行為之間也應(yīng)該有協(xié)調(diào)性。“仁”和“禮”是儒家思想的核心，也是孔子終其一生的行動指針。年輕時學(xué)禮問禮，從教時講道說禮，為官時以仁禮治國，編纂典籍傳承仁禮。雖然屢屢受挫，孔子仍然守望理想，始終不渝。三、歷史引發(fā)思考，培養(yǎng)健全人格歷史人物教學(xué)是高中歷史教學(xué)的重要組成部分，歷史人物不僅制造了歷史事件，創(chuàng)造出了歷史現(xiàn)象，更為重要的是他們還為后人留下了寶貴的精神財富，其核心即是他的人格魅力。以上從三個側(cè)面展示孔子巨大的人格魅力，給我們培養(yǎng)學(xué)生的健全人格帶來許多思考和啟示：1.讓學(xué)生學(xué)會正確對待自己，正確對待自己即不自傲、不自卑，具有較強的自信心老師對學(xué)生的優(yōu)點應(yīng)恰當?shù)亟o予表揚和肯定，同樣，對學(xué)生的缺點和失誤也不能過分批評指責(zé)，更不能諷刺挖苦，挫傷學(xué)生的自尊心而使其產(chǎn)生自卑。2.培養(yǎng)學(xué)生積極行動的習(xí)慣，勇于克服困難的精神和積極進取的意識學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理想大于行動的情況，做事拖拉，有時不了了之。凡是學(xué)生自己能做的事，一定要鼓勵學(xué)生自己動手，立即實施。當學(xué)生做事遇到困難的時候，要幫助他們克服。促進學(xué)生全面發(fā)展，培養(yǎng)健全人格是目前基礎(chǔ)教育的重要目標，作為人文學(xué)科的歷史學(xué)科，“應(yīng)發(fā)揮歷史課程獨到的教育功能，加強對學(xué)生人文精神的熏陶，促進學(xué)