創(chuàng)傷管理新概念簡(jiǎn)化版

關(guān)于創(chuàng)傷管理新概念簡(jiǎn)化版第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷的流行病學(xué)在美國(guó)每年大約有150,000創(chuàng)傷病人死亡每14個(gè)創(chuàng)傷病人中有一個(gè)病人死亡創(chuàng)傷是全美第三大致死因素，與創(chuàng)傷相關(guān)的死亡率（62/100,000）僅低于心臟病和癌癥創(chuàng)傷是年齡小于45歲群體中的首要?dú)⑹衷?-34歲年齡階段導(dǎo)致患者死亡的原因中，創(chuàng)傷超過(guò)了其它致死原因的總和

第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷的流行病學(xué)2003年我國(guó)交通事故傷為494174人，死亡104372人近5年我國(guó)交通事故死亡人數(shù)每年增加10%WHO預(yù)測(cè)：到2020年，創(chuàng)傷將成為全球第3大疾病第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷——PrehospitalEMSsystemsBLS(basiclifesupport)ALS+EMTsALS:advancedlifesupportEMTs:emergencymedicaltechniciansDoc-ALS(ALS+physicians)第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日PrehospitalEMSsystemsindifferentcountriesBLSALSDoc-ALSAustria+Greece+Germany+Iran:+Mexico+NewZealand+Netherland+TheUnitedStates+TheUnitedKingdom++Canada++沒(méi)有證據(jù)顯示某種EMSsystem的優(yōu)越性第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷——Prehospitalcare現(xiàn)場(chǎng)處理（on-site）邊治邊走（treatandgo）開(kāi)放靜脈通道：2-14mins液體治療（ALSvsBLS）補(bǔ)充了較多的液體需要更多的輸血病死率沒(méi)有差別氣管插管第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Prehospitaltime(goldenHour)病死率創(chuàng)傷院前救治時(shí)間第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征低溫酸中毒凝血功能障礙血液稀釋低溫酸中毒低灌注凝血因子的消耗第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日創(chuàng)傷救治的現(xiàn)狀過(guò)去20年來(lái),創(chuàng)傷救治有了很大的改善創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的建立創(chuàng)傷的評(píng)估GlasgowComaScaleRevisedTraumaScoreAbbreviatedInjuryScoreInjurySeverityScore傷員揀別分類復(fù)蘇技術(shù)和急診救治的改善

therightcareattherighttimeandintherightplace第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重創(chuàng)傷救治程序PreparationPrimarysurveyandresuscitation

MonitoringUrinaryandnasogastrictubeinsertionRadiographySecondarysurvey（specialinvestigations）CTscanningangiographyOngoingreevaluationDefinitivecare

TheinitialassessmentofapatientwithmajortraumaarebytheAmericanCollegeofSurgeons(ACS)intheirAdvancedTraumaLifeSupport(ATLS)第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日

Polytrauma

Primarysurvey(ATLS)

Assessmentofvitalfunctionsandresuscitation“FAST”/APchestandpelvicX-rays

StableUnstableSecondarysurveyDamagecontrolHead-to-toeassessmentLife-savingsurgeryMultislicepolytraumaCTscan

Unstable

Reassessment(ATLS)

StableDelayedprimarysurgeryIntensivecareSurgicalmanagementofnon-Restorationofthephysio-Immediatelylife-threateninginjurieslogical“endpointsofSoft-tissuedebridementresuscitation”Externalflxationoffractures

ProposedalgorithmfortheinitialassessmentandmanagementofpolytraumapatientsFAST:Focusedabdominalsonographyfortrauma第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Primarysurvey

ItsbasisistheABCDEsystem.Theprimarysurveyaimstoidentifyandimmediatelytreatlife-threateninginjuriesAirwaywithcontrolofthecervicalspineInspectionofupperairways,recognitionofupperairwayobstructionBreathingandventilationClinicalrecognitionoftensionpneumothorax,massivehemothroax,ribfracture,flailchest,subcutaneousemphysemaCirculationandhemorrhagecontrol

RecognizeclinicalsignsofshockRecognizeexternalandinternalhemorrhageDisability:briefneurologicevaluationGCSscore(≤8,intubation)andpupilevaluationExposurewithenvironmentalcontrolCompletelyundressthepatientsand“l(fā)og-roll”forposteriorinjuries第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Primarysurvey監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和尿量嚴(yán)重創(chuàng)傷患者必須留置尿管骨盆骨折者有尿道損傷的可能，必要時(shí)行膀胱造瘺氣管插管者必須留置胃管懷疑有腦外傷者可以經(jīng)口留置胃管第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Primarysurvey

在急診復(fù)蘇室患者一般僅接受側(cè)位頸椎片、前后位胸片和骨盆片檢查患者計(jì)劃接受頭部CT掃描或臨床難以評(píng)價(jià)患者的頸髓損傷狀況時(shí)，最好整個(gè)頸髓都接受CT掃描胸片評(píng)價(jià)各種管道的位置威脅生命的疾病狀況休克的原因(氣胸、血胸等)縱隔增寬肺實(shí)質(zhì)損傷和胸腔損傷高能量性骨盆骨折很可能導(dǎo)致休克，有早期固定或制動(dòng)的必要性第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Secondarysurvey詳細(xì)的病史徹底的體檢特殊檢查(FAST,angiography,DPL,CT)實(shí)驗(yàn)室檢查檢查應(yīng)該有組織地進(jìn)行，以便進(jìn)行確切性外科治療許多機(jī)構(gòu)將FAST列為第一次調(diào)查第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Secondarysurvey病史可以用AMPLE表示A=historyofpatient'sallergiesM=patient'smedicationhistoryP=Pastmedical,surgicalandsocialhistoryL=TimeoflastmealE=Fulldescriptionofeventsleadingtoinjury,scenefindings,notableinterventions,andrecordingsenroutetothehospital在第二次調(diào)查期間，再次使用ABCDE系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者，按需要制定和更新診療計(jì)劃

第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Reevaluation——TBI嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常發(fā)生閉合性腦損傷TBI是創(chuàng)傷的主要死因和致殘因素，治療費(fèi)用高保守的估計(jì)：閉合性腦損傷的發(fā)生率為200/100,000病人，病死率達(dá)30%歐洲和美國(guó)分別有6,200,000和5,300,000患者遺留TBI相關(guān)性殘疾第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Reevaluation——TBI院前評(píng)估避免缺氧、低血壓和高碳酸血癥以防繼發(fā)性腦損傷院內(nèi)評(píng)估創(chuàng)傷史、體檢、姿勢(shì)和瞳孔的反應(yīng)及其它檢查創(chuàng)傷史從病人、目擊者、院前急救人員獲得損傷的機(jī)制也很重要使用GCS評(píng)分、病人的姿勢(shì)和瞳孔的反應(yīng)評(píng)價(jià)腦外傷的嚴(yán)重程度第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Reevaluation——TBI腦外傷的手術(shù)適應(yīng)癥中線移位腦挫傷或腦出血致顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位伴有壞死性異物痕跡的腦貫通傷存在神經(jīng)功能受損的異物顱骨明顯受壓>1cm的顱骨骨折

第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——ICU治療以腦保護(hù)為中心的ICU加強(qiáng)治療改善了TBI的存活率和神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)避免缺氧和高碳酸血癥維持正常的PCO2

避免低通氣(PCO2>40mmHg)避免高通氣(PCO2<30mmHg)

保證腦組織充分的灌注維持正常的血容量ICP不超過(guò)20mmHg，至少維持CPP60-70mmHg為治療目標(biāo)降低腦組織的氧需鎮(zhèn)靜、低溫治療保持腦血流回流通暢固定氣管插管時(shí)PEEP的使用第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——保證腦組織充分的灌注ICP：顱內(nèi)壓MAP：平均動(dòng)脈壓CPP：腦灌注壓(CPP=MAP-ICP)CBF:腦血流量第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——保證腦組織充分的灌注甘露醇可以導(dǎo)致血管內(nèi)容量耗竭，降低腦組織的氧供甘露醇0.5-1g/kg僅考慮用于有單側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征的病人控制ICP在20mmHg以下，至少維持CPP60-70mmHg的目標(biāo)指導(dǎo)性治療，以防止腦缺血和腦血管痙攣聯(lián)合使用血管活性藥物多巴酚丁胺，去甲腎、多巴胺等，以增加心輸出量，維持MAP≥90mmHg，ICP≤20mmHg，CPP≥60mmHg，以保證大腦充分的灌注監(jiān)測(cè)ICP有利于采取滴定式治療維持理想的CPP范圍

第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——保證腦組織充分的灌注CPP過(guò)高，血管收縮藥劑量過(guò)大，會(huì)加重腦水腫，ICP增加推薦將Hct維持在30-35%為宜低血容量和低滲透壓對(duì)TBI是有害的第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——低溫治療低溫很可能減少神經(jīng)性殘疾，每6人中有1個(gè)可改善神經(jīng)功能性預(yù)后AHA將低溫治療寫入CPR指南血溫維持在32-35℃為宜，血溫﹤32℃導(dǎo)致凝血功能紊亂和免疫抑制冰毯機(jī)降溫起效慢，一般需要6小時(shí)開(kāi)始低溫治療要盡可能早48h內(nèi)的短期低溫治療無(wú)效果低溫治療至少維持5-10天第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——重組因子VIIa重組因子VIIa在ICH后數(shù)小時(shí)內(nèi)即刻使用可能會(huì)防止顱內(nèi)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，III期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——腦室引流通過(guò)腦室造口引流術(shù)將導(dǎo)管置入一側(cè)腦室，既能進(jìn)行腦室引流，同時(shí)可以進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——braintissueprobes監(jiān)測(cè)腦組織氧分壓并維持其在10-20mmHg以上實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)Goal-derectedtherapy正在研究中第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——ICU治療發(fā)熱高血糖貧血低鈉血癥譫妄第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——ICU治療與常規(guī)治療第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TBI——ICU治療與常規(guī)治療第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Theconceptof“damagecontrol”傳統(tǒng)的矯形外科概念“earlytotalcare”不再適用于病情不穩(wěn)定的多發(fā)傷患者“damagecontrolorthopedicsurgery”(DOC)提高了多發(fā)傷患者的總體存活率維持生存的治療措施是最重要的盡量避免手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致的全身性病理生理負(fù)荷增加，阻斷死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日選擇damagecontrol的標(biāo)準(zhǔn)生理標(biāo)準(zhǔn)死亡三聯(lián)征——低溫、凝血功能障礙和其他標(biāo)準(zhǔn)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分需要完成確切性外科治療的時(shí)間“damagecontrol”的兩個(gè)主要步驟體腔的急性減壓控制致命性大出血第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日damagecontrol體腔減壓張力性氣胸創(chuàng)傷性血?dú)庑匦陌钊材ね庋[第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日damagecontrol需要立即手術(shù)控制的主要內(nèi)出血大量的血胸腹腔內(nèi)出血骨盆環(huán)破裂伴有大量腹膜后血腫貫通性和鈍性血管損傷第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日TimimgandprioritiesofoperativeinterventioninpolytraumapatientsdependingonthephysiologicalstatusPhysiologicalstatusoperativeprocedurestimingCompromisedvitalfunctionslife-savingsurgeryStablevitalfunctionsdelayedprimarysurgeryday1Highlyunstable/inextrimisdamagecontrolsurgeryHyperinflammation“secondlook”onlyday2-4“Windowofopportunity”scheduleddefinitivesurgeryday5-10ImmunosuppressionnosurgeryRecoverysecondaryreconstuctivesurgeryafter3weeks第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日delayedprimarysurgery手術(shù)的目的是拯救損傷的、處于危險(xiǎn)中的肢體和關(guān)節(jié)，脊髓減壓和優(yōu)化患者在ICU的治療減壓非立即威脅生命的壓力艙：脊髓腔狹窄的不穩(wěn)定性錐體骨折、硬膜下血腫、骨筋膜室綜合征空腔臟器損傷需剖腹探察者血管損傷需要行血管成形術(shù)者清除污染的軟組織和處理開(kāi)放性骨折/關(guān)節(jié)損傷需要內(nèi)固定的不穩(wěn)定性錐體骨折行外固定術(shù)第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日delayedprimarysurgery盡可能縮短手術(shù)治療的時(shí)間，以避免醫(yī)源性“secondhit”“secondhit”惡化患者的預(yù)后，特別是同時(shí)存在著腦外傷的病人第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Intensivecareandscheduleddefinitivesurgery創(chuàng)傷患者從急診室或手術(shù)室轉(zhuǎn)到ICU后，需要密切注意患者的氣道、呼吸和循環(huán)氣管插管、外周和中心靜脈導(dǎo)管在運(yùn)輸途中是否脫出評(píng)價(jià)患者的血容量狀態(tài)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能徹底暴露患者，評(píng)價(jià)患者的外在損傷迅速除外潛在的或醫(yī)源性損傷第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Intensivecareandscheduleddefinitivesurgery

ICU的復(fù)蘇終點(diǎn)穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，無(wú)需血管活性和正性肌力藥物無(wú)低溫，無(wú)高碳酸血癥血乳酸≤2mmol/L正常凝血狀態(tài)正常體溫尿量≥1ml/kg/h第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，2022年，8月28日Intensivecareandsched