SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件

SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件1SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒈一般指標⑴發(fā)熱：核心體溫＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意識狀態(tài)改變；⑸明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹無糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒈一般指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒉炎癥反應指標⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒細胞＞10%⑵C-反應蛋白(CRP)＞正常值2個標準差⑶降鈣素原(PCT)＞正常值2個標準差膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒉炎癥反應指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒊血流動力學指標

低血壓：成人收縮壓＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收縮壓下降>40mmHg，或＜同齡正常水平2個標準差膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒊血流動力學指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒋器官功能障礙指標

⑴動脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）

⑵急性少尿（足夠液體復蘇后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）

⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L

⑷凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60S）

⑸腹脹（腸鳴音消失）

⑹血小板減少（血小板計數(shù)＜100×109/L）

⑺高膽紅素血癥（血清總膽紅素70μmol/L）膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒋器官功能障礙指膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒌組織灌注指標

⑴高乳酸血癥（＞1mmol/L）；⑵毛細血管再充盈時間延長＞2s或皮膚花斑?！镆陨细黜椩\斷標準：感染指標≥2項＋炎癥指標≥1項＝膿毒癥膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒌組織灌注指標嚴重膿毒癥診斷標準

⑴Sepsis引起低血壓；

⑵乳酸＞實驗室正常上限；

⑶足夠液體復蘇后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；

⑷無感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜250；

⑸有感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜200；

⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；

⑺膽紅素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；

⑻血小板計數(shù)＜100×109/L；

⑼凝血功能障礙（INR＞1.5）。Sepsis＋組織灌注不足或器官功能障礙（與感染相關任意1條）嚴重膿毒癥診斷標準⑴Sepsis引起低血壓；Sepsis膿毒性休克診斷標準膿毒癥足夠的液體復蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：

⑴SBp＜90mmHg或較原基礎值↓＞40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，MAP＜70mmHg；

⑵毛細血管再充盈時間＞2s；

⑶四肢厥冷或皮膚花斑；

⑷高乳酸血癥；

⑸尿量減少。膿毒性休克診斷標準膿毒癥足夠的液體復蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：嚴重膿毒癥/感染性休克的治療初始復蘇和感染問題拯救膿毒癥運動BUNDLES血流動力學支持和輔助治療嚴重膿毒癥的支持治療嚴重膿毒癥/感染性休克的治療初始復蘇和感染問題初始復蘇A早期目標指導性治療（EGDT）：對象：膿毒癥引起組織低灌注的患者；定義：初始快速補液仍持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L；要求：一診斷低灌注就開始EGDT，不得因等入ICU而延誤。目標：⑴前6小時液體復蘇目標：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的組織低灌注復蘇至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)初始復蘇A早期目標指導性治療（EGDT）：※SvO2＝Sa感染問題B膿毒癥篩查和質量改進

⑴常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診斷、早治療率。

⑵應當開展嚴重膿毒癥的質量改進來改善患者預后。感染問題B膿毒癥篩查和質量改進感染問題C診斷

⑴不因培養(yǎng)留標本延遲抗生素使用＞45min；血培養(yǎng)≥2份，1-經皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的導管（除外留置<48h）；

⑵標本來源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌物等，采集標本不應影響抗生素開始使用時間；

⑶推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；

⑷應及早行影像學檢查以確定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。感染問題C診斷感染問題D抗菌藥物治療

⑴嚴重膿毒癥及膿毒性休克應在＜1h靜脈使用抗生素；

⑵應經驗性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物；

⑶有膿毒癥表現(xiàn)無感染證據(jù)，PCT指導停止經驗用藥；

⑷經驗性抗生素選擇依據(jù)：病情、當?shù)馗腥咎攸c、抗菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。感染問題D抗菌藥物治療感染問題D抗菌藥物治療

⑸必需經驗性聯(lián)合用藥的特定情況：

①嚴重膿毒癥伴粒缺、不動或假單胞等多重耐藥菌；

②呼吸衰竭和膿毒癥休克(綠膿桿菌菌血癥)：廣譜

β-內酰胺類＋氨基糖苷類or氟喹諾酮類；

③肺鏈菌血癥膿毒癥休克：β-內酰胺＋大環(huán)內酯；

④感染性心內膜炎；感染問題D抗菌藥物治療感染問題D抗菌藥物治療

⑹經驗性聯(lián)合用藥療程3-5天，應據(jù)藥敏降階梯改單藥治療；不能單獨用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞菌膿毒癥、心內膜炎

⑺療程7-10天；需延長療程：臨床反應慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

⑻抗病毒治療越早越好，并行PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)；感染問題D抗菌藥物治療感染問題E感染源控制

⑴盡快查找感染源并于12小時內采取控制措施，如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；

⑵胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預措施；

⑶應當采用生理損傷最小的有效措施（如經皮膿腫引流而非手術引流）；

⑷疑血管內裝置感染應迅速拔除，另外建立血管通路；感染問題E感染源控制感染問題F預防感染

⑴推薦應用SOD和SDD降低VAP風險；

⑵推薦應用葡萄糖酸氯己定口護降低VAP風險；感染問題F預防感染拯救膿毒癥運動BUNDLES3小時之內完成：⑴測量乳酸水平⑵抗生素使用前留取血培養(yǎng)⑶給予廣譜抗生素⑷低血壓或乳酸≥4mmol/L，補晶體液30ml/kg拯救膿毒癥運動BUNDLES3小時之內完成：拯救膿毒癥運動BUNDLES6小時之內完成：⑸應用升壓藥（初始液體復蘇不能糾正低血壓）維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；⑹容量復蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)時應：

-測量中心靜脈壓（CVP）*

-測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）*⑺測量乳酸，如果最初乳酸升高

**指南定量復蘇的目標是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正常化。拯救膿毒癥運動BUNDLES6小時之內完成：血流動力學支持和輔助治療G嚴重膿毒癥的補液治療

⑴初始液體復蘇使用晶體液。

⑵液體復蘇不推薦羥乙基淀粉。

⑶液體復蘇需要大量晶體液時，建議使用白蛋白。

⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。

⑸只要血流動力學改善，無論是基于動態(tài)（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態(tài)（如動脈血壓、心率）指標，推薦繼續(xù)快速補液。血流動力學支持和輔助治療G嚴重膿毒癥的補液治療血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物⑴升壓初始目標：MAP達65mmHg。⑵首選去甲腎上腺素（NE）。⑶聯(lián)合用藥使MAP達標時，選E＋NEor替換NE。⑷AVP(0.03U/min)＋NE可用來↑MAP或↓NE劑量。⑸MAP達標不首選低劑量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min)應謹慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達標）。NE未達標血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物NE血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物⑹多巴胺只在特殊情況下替代NE升壓（如低快速心律失常風險和絕對或相對性心動過緩）。⑺不推薦感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情況除外：①NE合并嚴重心律失常；②持續(xù)低血壓但合并高心排；③聯(lián)用正性肌力藥/升壓藥和低劑量AVP，MAP仍未能達標。⑻低劑量多巴胺不應該被用于腎功能保護。⑼只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應根據(jù)實際情況盡快放置動脈導管。血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物血流動力學支持和輔助治療I正性肌力治療⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）應用指征:

①存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭；

②血容量和MAP達標，組織低灌注持續(xù)存在。⑵不必采用措施來提高CI至超常水平。血流動力學支持和輔助治療I正性肌力治療血流動力學支持和輔助治療J糖皮質激素

⑴膿毒癥休克經充分液體復蘇和血管活性藥治療血流動力學仍不穩(wěn)定→氫化可的松200mg/d持續(xù)靜滴。

⑵不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定是否使用氫化可的松。

⑶膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。

⑷建議單用氫化可的松代替氫化可的松＋氟可的松。血流動力學支持和輔助治療J糖皮質激素嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用

⑴一旦組織低灌注得到糾正，如Hb<7.0g/dL才予輸注紅細胞，成人目標為7.0-9.0g/dL。

⑵成人目標不適用以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等；

⑶不使用促紅素治療伴有嚴重膿毒癥的貧血。嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用

⑷在沒有活動性出血或未計劃行有創(chuàng)操作時，不予新鮮冷凍血漿來糾正凝血異常。

⑸反對用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克。

⑹嚴重膿毒癥輸血小板指征：

①無明顯出血時，PC≤10×109/L；

②有顯著出血風險時，PC≤20×109/L；

③活動性出血、手術或有創(chuàng)操作時，PC≤50×109/L。嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用嚴重膿毒癥的支持治療L免疫球蛋白成人嚴重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白；M硒不要使用靜脈注射硒來治療嚴重膿毒癥。N關于重組活化蛋白C（rhAPC）使用的舊版推薦嚴重膿毒癥的支持治療L免疫球蛋白嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣⑴目標潮氣量為6ml/kg體重預測值。⑵監(jiān)測平臺壓，正壓通氣平臺壓上限≤30cmH2O。⑶PEEP可以用來避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）；⑷中重度ARDS，建議采用高PEEP策略而非低PEEP；⑸嚴重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應使用肺復張通氣策略；嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有經驗的可以采用俯臥位通氣。⑺保持床頭抬高30-45度，以防誤吸、防止VAP。⑻對認真權衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥ARDS應用NIV；⑼撤機方案：指征：①清醒；②血流動力學穩(wěn)定（無升壓藥）；③沒有潛在新發(fā)嚴重病情；④僅需較低通氣和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻導管吸氧。方法：自主呼吸試驗（SBT）；如果SBT成功，應考慮拔管；嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣

⑽反對膿毒癥相關的ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管；

⑾沒有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關的ARDS患者應采取保守而不是開放的液體治療策略。

⑿如果沒有支氣管痙攣等具體的適應癥，一般不使用β2-激動劑治療膿毒癥相關的ARDS。嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療P膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經肌肉阻滯

⑴機械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應滴定最小劑量。

⑵由于有停藥后長期神經肌肉阻滯的風險，膿毒癥沒有ARDS，盡量避免應用神經肌肉阻斷劑（NMBAS）；使用NMBAS時，無論是間歇還是連續(xù)輸注，都應當使用TOF監(jiān)測阻滯深度。

⑶PaO2/FiO2＜150mmHg的早期膿毒癥相關ARDS患者可短期使用NMBA（≤48h）。嚴重膿毒癥的支持治療P膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經肌肉阻滯嚴重膿毒癥的支持治療Q血糖控制

⑴制定方案來管理ICU嚴重膿毒癥患者血糖，連續(xù)2次血糖水平＞180mg/dL開始胰島素治療。血糖目標≤180mg/dL而不是≤110mg/dL。

⑵監(jiān)測血糖q1-2h→血糖和胰島素滴速穩(wěn)定→改q4h。

⑶謹慎對待床旁末梢血糖（不能精確估計血糖）。嚴重膿毒癥的支持治療Q血糖控制嚴重膿毒癥的支持治療R腎臟替代治療

⑴連續(xù)腎臟替代治療與間歇性血液透析對嚴重膿毒癥急性腎患者是等效的。

⑵血流動力學不穩(wěn)定的膿毒癥患者為方便液體平衡管理，可采用CRRT而非血透。嚴重膿毒癥的支持治療R腎臟替代治療嚴重膿毒癥的支持治療S碳酸氫鹽治療

pH≥7.15的低灌注相關的乳酸血癥患者，不使用NaHCO3來達到改善血流動力學或↓升壓藥的目的。嚴重膿毒癥的支持治療S碳酸氫鹽治療嚴重膿毒癥的支持治療T深靜脈血栓形成的預防

⑴嚴重膿毒癥患者應接受預防VTE的藥物治療：建議LMWHiH；肌酐清除率＜30ml/min，選達肝素或低腎臟代謝LMWH或UFH。

⑵建議盡可能藥物治療聯(lián)合間歇充氣加壓裝置；

⑶因肝素禁忌（如PC↓、嚴重凝血障礙、活動性出血、近期腦出血）不能藥物預防治療者，應接受

機械預防性治療，如抗栓襪或間歇性加壓設備，除非有禁忌癥。當風險降低，開始藥物預防治療。嚴重膿毒癥的支持治療T深靜脈血栓形成的預防嚴重膿毒癥的支持治療U應激性潰瘍預防

⑴有出血危險的嚴重膿毒癥／膿毒癥休克患者，推薦使用H2RA或PPI預防應激性潰瘍。

⑵預防應激性潰瘍，建議使用PPI而不用H2RA。

⑶建議沒有危險因素的患者不做預防。嚴重膿毒癥的支持治療U應激性潰瘍預防嚴重膿毒癥的支持治療V營養(yǎng)

⑴建議嚴重膿毒癥/膿毒癥休克≤48h，只要耐受就應

經口或腸內喂養(yǎng)，而不是完全禁食或僅輸注葡萄糖。

⑵建議小劑量喂養(yǎng)（≤500kcal/d），若耐受再加量，避免第1周喂養(yǎng)強制給予完全熱卡。

⑶診斷嚴重膿毒癥/膿毒癥休克后7天內，建議靜脈輸葡萄糖和EN同時進行，而不是單獨TPN或PN＋EN。

⑷建議應用未添加免疫調節(jié)劑的營養(yǎng)素。

⑸精氨酸、谷氨酰胺-無建議嚴重膿毒癥的支持治療V營養(yǎng)嚴重膿毒癥的支持治療W制定治療目標

⑴與患者及家屬討論的治療目標和預后。

⑵在適當情況下將姑息治療原則、臨終關懷計劃納入治療目標。

⑶進入ICU72小時內，盡早確定治療目標。嚴重膿毒癥的支持治療W制定治療目標謝謝謝謝謝謝SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件45SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件46SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件SSC嚴重膿毒癥感染性休克指南課件膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒈一般指標⑴發(fā)熱：核心體溫＞38.3℃或＜36℃；⑵心率＞90/min；⑶呼吸急促，RR30次/分；⑷意識狀態(tài)改變；⑸明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg，＞24h）⑹無糖尿病的高血糖（＞140mg/dL或7.7mmol/L）膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒈一般指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒉炎癥反應指標⑴WBC＞12×109/Lor＜4×109/L，or幼粒細胞＞10%⑵C-反應蛋白(CRP)＞正常值2個標準差⑶降鈣素原(PCT)＞正常值2個標準差膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒉炎癥反應指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒊血流動力學指標

低血壓：成人收縮壓＜90mmHg，MAP＜70mmHg，or收縮壓下降>40mmHg，或＜同齡正常水平2個標準差膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒊血流動力學指標膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒋器官功能障礙指標

⑴動脈低氧血癥（PaO2/FiO2＜300）

⑵急性少尿（足夠液體復蘇后尿量＜0.5mL/kg/h，≥2h）

⑶肌酐升高＞0.5mg/dL或44.2μmol/L

⑷凝血功能異常（INR＞1.5或APTT＞60S）

⑸腹脹（腸鳴音消失）

⑹血小板減少（血小板計數(shù)＜100×109/L）

⑺高膽紅素血癥（血清總膽紅素70μmol/L）膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒋器官功能障礙指膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒌組織灌注指標

⑴高乳酸血癥（＞1mmol/L）；⑵毛細血管再充盈時間延長＞2s或皮膚花斑?！镆陨细黜椩\斷標準：感染指標≥2項＋炎癥指標≥1項＝膿毒癥膿毒癥診斷標準-確診或疑診的感染合并下列情況⒌組織灌注指標嚴重膿毒癥診斷標準

⑴Sepsis引起低血壓；

⑵乳酸＞實驗室正常上限；

⑶足夠液體復蘇后，尿量＜0.5mL/kg/h，＞2h；

⑷無感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜250；

⑸有感染性肺炎，急性肺損傷PaO2/FiO2＜200；

⑹肌酐＞2.0mg/dL（176.8μmol/L）；

⑺膽紅素＞2.0mg/dL（34.2μmol/L）；

⑻血小板計數(shù)＜100×109/L；

⑼凝血功能障礙（INR＞1.5）。Sepsis＋組織灌注不足或器官功能障礙（與感染相關任意1條）嚴重膿毒癥診斷標準⑴Sepsis引起低血壓；Sepsis膿毒性休克診斷標準膿毒癥足夠的液體復蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：

⑴SBp＜90mmHg或較原基礎值↓＞40mmHg至少1h，或依賴輸液及藥物維持血壓，MAP＜70mmHg；

⑵毛細血管再充盈時間＞2s；

⑶四肢厥冷或皮膚花斑；

⑷高乳酸血癥；

⑸尿量減少。膿毒性休克診斷標準膿毒癥足夠的液體復蘇后仍然存在以下表現(xiàn)：嚴重膿毒癥/感染性休克的治療初始復蘇和感染問題拯救膿毒癥運動BUNDLES血流動力學支持和輔助治療嚴重膿毒癥的支持治療嚴重膿毒癥/感染性休克的治療初始復蘇和感染問題初始復蘇A早期目標指導性治療（EGDT）：對象：膿毒癥引起組織低灌注的患者；定義：初始快速補液仍持續(xù)低血壓或血乳酸≥4mmol/L；要求：一診斷低灌注就開始EGDT，不得因等入ICU而延誤。目標：⑴前6小時液體復蘇目標：①CVP8-12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/kg/h；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%；⑵乳酸升高的組織低灌注復蘇至乳酸正常；※SvO2＝SaO2－VO2/(1.34×CO×Hb)初始復蘇A早期目標指導性治療（EGDT）：※SvO2＝Sa感染問題B膿毒癥篩查和質量改進

⑴常規(guī)篩查潛在感染的危重患者，提高膿毒癥早診斷、早治療率。

⑵應當開展嚴重膿毒癥的質量改進來改善患者預后。感染問題B膿毒癥篩查和質量改進感染問題C診斷

⑴不因培養(yǎng)留標本延遲抗生素使用＞45min；血培養(yǎng)≥2份，1-經皮穿刺抽取外周血，2-置入血管的導管（除外留置<48h）；

⑵標本來源：血、尿、傷口、腦脊液、呼吸道分泌物等，采集標本不應影響抗生素開始使用時間；

⑶推薦使用G實驗和GM實驗進行真菌感染的診斷；

⑷應及早行影像學檢查以確定感染部位，如病人不宜外出或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲。感染問題C診斷感染問題D抗菌藥物治療

⑴嚴重膿毒癥及膿毒性休克應在＜1h靜脈使用抗生素；

⑵應經驗性聯(lián)合用藥，盡可能覆蓋病原微生物；

⑶有膿毒癥表現(xiàn)無感染證據(jù)，PCT指導停止經驗用藥；

⑷經驗性抗生素選擇依據(jù)：病情、當?shù)馗腥咎攸c、抗菌藥物活性及組織濃度、盡可能覆蓋最可能病原體。感染問題D抗菌藥物治療感染問題D抗菌藥物治療

⑸必需經驗性聯(lián)合用藥的特定情況：

①嚴重膿毒癥伴粒缺、不動或假單胞等多重耐藥菌；

②呼吸衰竭和膿毒癥休克(綠膿桿菌菌血癥)：廣譜

β-內酰胺類＋氨基糖苷類or氟喹諾酮類；

③肺鏈菌血癥膿毒癥休克：β-內酰胺＋大環(huán)內酯；

④感染性心內膜炎；感染問題D抗菌藥物治療感染問題D抗菌藥物治療

⑹經驗性聯(lián)合用藥療程3-5天，應據(jù)藥敏降階梯改單藥治療；不能單獨用藥的情況：氨基糖苷類、銅綠假單胞菌膿毒癥、心內膜炎

⑺療程7-10天；需延長療程：臨床反應慢、感染灶不能引流、金葡菌菌血癥、真菌和病毒感染或免疫缺陷。

⑻抗病毒治療越早越好，并行PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)；感染問題D抗菌藥物治療感染問題E感染源控制

⑴盡快查找感染源并于12小時內采取控制措施，如壞死性軟組織感染、腹膜炎、膽管炎、腸梗死；

⑵胰腺感染壞死灶需局限化后行延遲干預措施；

⑶應當采用生理損傷最小的有效措施（如經皮膿腫引流而非手術引流）；

⑷疑血管內裝置感染應迅速拔除，另外建立血管通路；感染問題E感染源控制感染問題F預防感染

⑴推薦應用SOD和SDD降低VAP風險；

⑵推薦應用葡萄糖酸氯己定口護降低VAP風險；感染問題F預防感染拯救膿毒癥運動BUNDLES3小時之內完成：⑴測量乳酸水平⑵抗生素使用前留取血培養(yǎng)⑶給予廣譜抗生素⑷低血壓或乳酸≥4mmol/L，補晶體液30ml/kg拯救膿毒癥運動BUNDLES3小時之內完成：拯救膿毒癥運動BUNDLES6小時之內完成：⑸應用升壓藥（初始液體復蘇不能糾正低血壓）維持平均動脈壓(MAP)≥65mmHg；⑹容量復蘇后仍持續(xù)低血壓（感染性休克）或初始乳酸≥4mmol/L(36mg/dL)時應：

-測量中心靜脈壓（CVP）*

-測量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）*⑺測量乳酸，如果最初乳酸升高

**指南定量復蘇的目標是CVP≥8mmHg，ScvO2≥70％和乳酸的正?；Ｕ饶摱景Y運動BUNDLES6小時之內完成：血流動力學支持和輔助治療G嚴重膿毒癥的補液治療

⑴初始液體復蘇使用晶體液。

⑵液體復蘇不推薦羥乙基淀粉。

⑶液體復蘇需要大量晶體液時，建議使用白蛋白。

⑷膿毒癥所致低灌注：初始快速補液：晶體液≥30ml/kg（部分可用等量膠體）；有些更快更多。

⑸只要血流動力學改善，無論是基于動態(tài)（如脈壓改變、每搏量變異（SVV））還是靜態(tài)（如動脈血壓、心率）指標，推薦繼續(xù)快速補液。血流動力學支持和輔助治療G嚴重膿毒癥的補液治療血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物⑴升壓初始目標：MAP達65mmHg。⑵首選去甲腎上腺素（NE）。⑶聯(lián)合用藥使MAP達標時，選E＋NEor替換NE。⑷AVP(0.03U/min)＋NE可用來↑MAP或↓NE劑量。⑸MAP達標不首選低劑量AVP，AVP(＞0.03-0.04U/min)應謹慎用于搶救治療（其他藥升壓未能達標）。NE未達標血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物NE血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物⑹多巴胺只在特殊情況下替代NE升壓（如低快速心律失常風險和絕對或相對性心動過緩）。⑺不推薦感染性休克使用去氧腎上腺素，但以下情況除外：①NE合并嚴重心律失常；②持續(xù)低血壓但合并高心排；③聯(lián)用正性肌力藥/升壓藥和低劑量AVP，MAP仍未能達標。⑻低劑量多巴胺不應該被用于腎功能保護。⑼只要條件允許，所有需要升壓藥治療的患者，應根據(jù)實際情況盡快放置動脈導管。血流動力學支持和輔助治療H血管活性藥物血流動力學支持和輔助治療I正性肌力治療⑴多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）應用指征:

①存在高充盈壓和低心輸出量的心力衰竭；

②血容量和MAP達標，組織低灌注持續(xù)存在。⑵不必采用措施來提高CI至超常水平。血流動力學支持和輔助治療I正性肌力治療血流動力學支持和輔助治療J糖皮質激素

⑴膿毒癥休克經充分液體復蘇和血管活性藥治療血流動力學仍不穩(wěn)定→氫化可的松200mg/d持續(xù)靜滴。

⑵不再建議用ACTH激發(fā)實驗確定是否使用氫化可的松。

⑶膿毒癥休克患者建議用氫化可的松。

⑷建議單用氫化可的松代替氫化可的松＋氟可的松。血流動力學支持和輔助治療J糖皮質激素嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用

⑴一旦組織低灌注得到糾正，如Hb<7.0g/dL才予輸注紅細胞，成人目標為7.0-9.0g/dL。

⑵成人目標不適用以下情況：心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性失血、或缺血性冠脈疾病等；

⑶不使用促紅素治療伴有嚴重膿毒癥的貧血。嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用

⑷在沒有活動性出血或未計劃行有創(chuàng)操作時，不予新鮮冷凍血漿來糾正凝血異常。

⑸反對用抗凝血酶治療嚴重膿毒癥和感染性休克。

⑹嚴重膿毒癥輸血小板指征：

①無明顯出血時，PC≤10×109/L；

②有顯著出血風險時，PC≤20×109/L；

③活動性出血、手術或有創(chuàng)操作時，PC≤50×109/L。嚴重膿毒癥的支持治療K血制品應用嚴重膿毒癥的支持治療L免疫球蛋白成人嚴重膿毒癥或感染性休克不靜脈注射免疫球蛋白；M硒不要使用靜脈注射硒來治療嚴重膿毒癥。N關于重組活化蛋白C（rhAPC）使用的舊版推薦嚴重膿毒癥的支持治療L免疫球蛋白嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣⑴目標潮氣量為6ml/kg體重預測值。⑵監(jiān)測平臺壓，正壓通氣平臺壓上限≤30cmH2O。⑶PEEP可以用來避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）；⑷中重度ARDS，建議采用高PEEP策略而非低PEEP；⑸嚴重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應使用肺復張通氣策略；嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣⑹如PaO2/FiO2≤100mmHg，有經驗的可以采用俯臥位通氣。⑺保持床頭抬高30-45度，以防誤吸、防止VAP。⑻對認真權衡利大于弊的少數(shù)膿毒癥ARDS應用NIV；⑼撤機方案：指征：①清醒；②血流動力學穩(wěn)定（無升壓藥）；③沒有潛在新發(fā)嚴重病情；④僅需較低通氣和PEEP；⑤可以安全地行低FiO2面罩或鼻導管吸氧。方法：自主呼吸試驗（SBT）；如果SBT成功，應考慮拔管；嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣

⑽反對膿毒癥相關的ARDS患者常規(guī)使用肺動脈導管；

⑾沒有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥相關的ARDS患者應采取保守而不是開放的液體治療策略。

⑿如果沒有支氣管痙攣等具體的適應癥，一般不使用β2-激動劑治療膿毒癥相關的ARDS。嚴重膿毒癥的支持治療O膿毒癥所致ARDS的機械通氣嚴重膿毒癥的支持治療P膿毒癥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、神經肌肉阻滯

⑴機械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，應滴定最小劑量。

⑵由于有