二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件

二級綜合醫(yī)院評審標準解讀二級綜合醫(yī)院評審標準解讀1主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級評審歷程二、解讀評審細則三、評審方法四、怎么做？主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級評審歷程二、解讀評審細則三、評審方法四、2一、醫(yī)院等級評審歷程一、醫(yī)院等級評審歷程3第一輪醫(yī)院評審分級管理的歷程1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994.08《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》1995.07《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》標志著我國醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動1996.11《關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準》1998.08《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停國內(nèi)評審情況第一輪醫(yī)院評審分級管理的歷程國內(nèi)評審情況4二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件5積極作用：在一定程度上促進了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務體系，在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗，使我國的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化。存在問題：對于政策未能貫徹始終、落實到位，醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進并沒有建立長期的監(jiān)管機制。作用和問題積極作用：在一定程度上促進了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步6衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——背景資料2005年衛(wèi)生部申請恢復醫(yī)院等級評審工作，未獲吳儀副總理批準，轉(zhuǎn)而開展“醫(yī)院管理年活動”，為第二周期的評審打下了良好的基礎(chǔ)。2008年結(jié)合醫(yī)改進行時，李克強副總理親自批準恢復醫(yī)院等級評審工作。衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——背景資料2005年衛(wèi)生部申72011年4月22日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》的通知2011年5月20日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]44號衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知2011年7月10日——北京·衛(wèi)生部醫(yī)管司召開全國醫(yī)院評審評價及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會議研究部署2011-2012年醫(yī)院評審及評優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作重點任務已有22個區(qū)市生新避動醫(yī)院評審評價工作2011年9月27日——杭州·衛(wèi)生部管司舉辦全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設培訓班張宗久司長作題為《深化改強化監(jiān)管全面推進醫(yī)院評審評價及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作》的講話2011年12月23日——衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的通知2013年7月3日——濟南·衛(wèi)生部召開全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全年度評價工作會議衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—背景資料

2011年4月22日衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—背景資料8衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—指導思想三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型

轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W化精細化管理在投資方向上由設施硬件建設

轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵建設衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—指導思想三個轉(zhuǎn)變9衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——指導思想（主題）三個提高提高質(zhì)量——通過建設全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高效率——通過資源縱向流動提高服務體系整體績效提高待遇——通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——指導思想（主題）三個提高10評審主要目的以評促建品質(zhì)改善病人安全降低風險提高質(zhì)量評審主要目的以評促建11衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——方法特點評審方法周期性評審時間為4年一周期評審占70%不定期重點檢查衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查重點圍繞公立醫(yī)院改革重點任務，如爭先創(chuàng)優(yōu)、三好一滿意、抗菌藥物臨床應用專項整治等占30%衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——方法特點評審方法12關(guān)于JCI1951年，美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院學會和加拿大醫(yī)學會成立了——美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）對美國、加拿大醫(yī)院進行聯(lián)合評審。1988年，更名為：美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）總部設在芝加哥。關(guān)于JCI1951年，美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院13關(guān)于JCIJCAHO是美國一個獨立的、非政府的、非營利性的醫(yī)療機構(gòu)評審認證專業(yè)機構(gòu)。1998，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個國際性分支機構(gòu)——美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JointCommissionlnternationalJCI. 也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合評審委員會）

14關(guān)于JCIJCI的宗旨：通過醫(yī)療機構(gòu)評審，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療機構(gòu)績效的提高，以促進全球衛(wèi)生保健質(zhì)量與病人安全的提高，在全球范圍內(nèi)改善患者醫(yī)療服務的安全與質(zhì)量。關(guān)15JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer通過整個醫(yī)院的服務流程追蹤一定數(shù)量的病人就一個案例進行檢查：流程的一個或多個步驟或流程之間的相關(guān)方面來確定績效問題觀察服務區(qū)域和環(huán)境服務問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer16JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進17醫(yī)院級別的確定和等級評審的關(guān)系

等級是評審獲得的級別是規(guī)劃出來的（符合政府設置規(guī)劃——準生證）醫(yī)院級別的確定和等級評審的關(guān)系18二、解讀評審細則二、解讀評審細則191、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室”2、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》3、《細則》共七章357條標準其中——321條583款標準，用于實施地評價；——33條核心指標，一票否決；——另外，36條監(jiān)測指標。對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標進行監(jiān)測、追蹤評價4、現(xiàn)場評價（周期性評審）70%，平時專項檢查（不定期重點評價）30%，如平安醫(yī)院、抗生素、優(yōu)質(zhì)護理……1、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室”20本細則共設置七章357條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章共321條款標準，用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本細則共設置七章357條標準與監(jiān)測指標21（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院。22二級評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務827483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333二級評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款第一章23三十三條核心條款1、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作?？商峁?4小時急診診療服務。（★）2、編制各類應急預案。（★）3、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）三十三條核心條款1、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療24三十三條核心條款6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）7、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）9、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）三十三條核心條款6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實25三十三條核心條款10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）11、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）13、對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）三十三條核心條款10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★26三十三條核心條款15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）16、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）19、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）20、病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）三十三條核心條款15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、27三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）22、對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）23、有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）24、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

26、優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★）27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。（★）三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度28三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重29評價打分【B】＝【C】+督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施（全部要求有書面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指標……評價打分【B】＝【C】+督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施30（二級綜合醫(yī)院）項目類別第一至第六章基本條款（321條）其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章獲得通過的要求各級醫(yī)院評審結(jié)分為甲等、乙等、不合格。（二級綜合醫(yī)院）第一至第六章基本條款其中：33條核心條款C級31整個評審標準

橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABCD均有遞進關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個評審標準

橫看是一章一章內(nèi)容32改變各管各的事各進各的門孤立習慣要求各部門要全力配合精誠團結(jié)齊心協(xié)力

改變33三、評審方法三、評審方法34過往評審或檢查的弊端：評審前突擊準備評審時弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端追蹤方法學：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報過往評審或檢查的弊端：35以評促建，重在內(nèi)涵

二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件361、醫(yī)院視角Vs病人視角2、文件規(guī)劃Vs管理落實3、突擊檢查Vs常態(tài)監(jiān)管4、技術(shù)評審Vs管理評審5、演繹法Vs歸納法1、醫(yī)院視角Vs病人視角37建立四個維度評價方法醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況（追蹤方法學）；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。書面評審信息統(tǒng)計現(xiàn)場評價社會評價建立四個維度評價方法醫(yī)院基本標準符合情況；書面評審信息統(tǒng)計現(xiàn)38評審形式

1、書面評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價3、現(xiàn)場評價4、社會評價1、大型醫(yī)院巡查2、質(zhì)量萬里行3、抗菌藥物專項治理4、三好一滿意5、?？瀑|(zhì)量中心質(zhì)控檢查等等周期性評審4年/周期70%不定期重點檢查30%評審形式

1、書面評審1、大型醫(yī)院巡查周期性評審不定期39評審方法方法追蹤：個案追蹤系統(tǒng)追蹤全面訪談：管理者醫(yī)務人員患者質(zhì)量工具應用：PDCA品管圈根本原因分析評審方法方法追蹤：全面訪談：質(zhì)量工具應用：40訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談1.醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進2.管理與績效個案追蹤1.住院患者2.特定病種管理系統(tǒng)追蹤1.醫(yī)院感染管理2.藥事和藥物臨床應用3.危重癥管理4.病理管理訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談41訪談員工要點

1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復蘇技能3、患者安全目標知曉率4、科室授權(quán)管理5、資源或人員調(diào)配能力6、應急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對技術(shù)和管理支持訪談員工要點

1、資質(zhì)與工作一致性42訪談患者的要點

1、對實施現(xiàn)場缺失的補充2、知情同意理解、實施步驟3、接受健康教育與否4、診治風險防護知曉5、出院康復知曉6、出院后注意事項、詢醫(yī)聯(lián)系方式等訪談患者的要點

1、對實施現(xiàn)場缺失的補充43到科室現(xiàn)場檢查方法布局、物品、醫(yī)療行為規(guī)范性文字資料（文件、制度、病歷、工作記錄）知識、制度、職責、規(guī)定知曉度與中層或以上管理者座談、管理科學性查閱觀察訪談提問到科室現(xiàn)場檢查方法布局44追蹤方法學介紹

追蹤法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務品質(zhì)評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標準的遵從性追蹤方法學介紹

追蹤法（Tracer）的概念－45評審方法個案追蹤和系統(tǒng)追蹤追蹤法是評審的基本手段，即查找問題為基本手段。評審員從病人角度，用病人的心理評價醫(yī)院的質(zhì)量與安全。一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看你的問題是某個人的問題，個別問題還是系統(tǒng)和管理的問題覆蓋面廣－檢查區(qū)域全覆蓋院方提供的材料、現(xiàn)場采集的信息、各種記錄、病歷，會議記錄（委員會記錄）均為評審員的切入點。評審方法個案追蹤和46個案追蹤

對照標準，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作個案追蹤

對照標準，以患者角度47個案追蹤

個案追蹤

48患者個案追蹤地圖

患者個案追蹤地圖

49追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務橫跨多科/多單50系統(tǒng)追蹤方法

基于個案追蹤的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)追蹤。采用座談會方式，進一步收集資料：☆按照個案追蹤發(fā)現(xiàn)問題和系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；☆在座談中以開放問答為主，了解所需資料，從中進一步擬定被檢查的部門和人員。評審員根據(jù)需要，個案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時進行，互為補充。系統(tǒng)追蹤方法

基于個案追蹤的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)追蹤。51“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查，評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控、弱化、優(yōu)化……“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工52系統(tǒng)追蹤

對應主要標準藥品管理和使用感染預防與控制質(zhì)量改進與患者安全設施管理與安全系統(tǒng)追蹤

對應主要標準53質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量與安全管理組織

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

各質(zhì)量相關(guān)委員會

質(zhì)量管理部門

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量54二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件55科室質(zhì)量監(jiān)控指標

住院科室手術(shù)科室

住院重點疾病的總例數(shù)、死

住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)住院、非預期手術(shù)例數(shù)

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

患者安全指標

手術(shù)后感染例數(shù)

單病種質(zhì)量監(jiān)測指標

圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用

合理用藥監(jiān)測指標

單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標種

甲級病歷率

平均住院日科室質(zhì)量監(jiān)控指標

住院科室56醫(yī)療質(zhì)量核心要素

1.首診負責制

2.三級醫(yī)師查房制度

3.分級護理制度

4.疑難危重病例會診討論制度

5.死亡病例討論制度

6.危重病人搶救制度

7.會診制度

8.手術(shù)分級管理制度醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素醫(yī)療安全的核查重點57醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素

9.術(shù)前討論制度

10.查對制度

11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

12.醫(yī)師交接班制度

13.臨床用血管理制度

14.手術(shù)安全核查制度

15.新技術(shù)準入制度醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素58患者安全目標十大要素1.確立查對制度識別患者身份2.醫(yī)務人員之間有效溝通3.確立手術(shù)安全核查制度4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5.規(guī)范特殊藥物管理6.建立“危急值”報告制度7.防范患者意外事件發(fā)生8.防范患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全不良事件10.患者參與醫(yī)療安全患者安全目標十大要素1.確立查對制59感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時機及操作

員工的執(zhí)行情況

醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況隔離患者的標識與處置隔離患者及家屬的宣教及記錄醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置銳器盒的使用及處置

發(fā)生針刺的上報

醫(yī)院對刺傷的監(jiān)控和處置

重點單元的感控管理：手術(shù)室、供應室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室等感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時機及操作60現(xiàn)場追蹤問題對象人——人員（操作者，服務者，家屬）機——所用的設備（設施，設備，消防）料——使用的原材料（耗材，藥品，血液）法——使用的方法（制度，常規(guī)，指南）環(huán)——過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）現(xiàn)場追蹤問題對象人—61關(guān)注制度（職責，規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在六個月以上關(guān)注制度（職責，規(guī)程）建立62查閱資料時關(guān)注

1、工作記錄（質(zhì)量管理活動、檢查、培訓等）2、相關(guān)規(guī)范文件；3、授權(quán)準入管理；4、質(zhì)量監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)應用；5、支持質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料。查閱資料時關(guān)注

1、工作記錄（質(zhì)量管理活動、檢查63檢查重點以病人為中心質(zhì)量，安全，服務重點疾病重點手術(shù)，診治水平檢查重點以病人為中心64檢查重點科室手術(shù)室、產(chǎn)科、神經(jīng)外科新生兒、呼吸、血液透析、康復、精神、感染疾病科、神經(jīng)內(nèi)科介入、放射、血庫、核醫(yī)學、肺功能室、心電、腦電、肌電圖室、供應室、病理科檢驗：門診檢驗室、急診門診發(fā)熱、口腔門診、胃鏡、氣管鏡、婦產(chǎn)科B超、醫(yī)院感染科檢查重點科室手65重點病歷運行病歷手術(shù)病歷新生兒病歷內(nèi)外科病歷死亡病歷危重癥病歷重點病歷運行病歷66求證（驗證查核）

遵循“以事實為依據(jù)，以標準為準繩”的原則：

一件事如果沒有記下來，那它就沒有發(fā)生過；

如果問題不能用標準或條款表達出來，那就沒有發(fā)現(xiàn)不合格。

如果開不達標報告，還要附上為什么不達標。

準備描述觀察到的事實，如在哪里見到的，發(fā)現(xiàn)了什么，記錄要求定性或定量，以便可重查。求證（驗證查核）

遵循“以事實為依據(jù)，以標準為準繩”的原則：67求證（驗證查核）

對發(fā)現(xiàn)的問題

現(xiàn)場抽取，抽樣量不定，有時全部，通常3－10個。（先抽3個，看結(jié)果，如有不符合，再加抽，確定屬于小概率還是系統(tǒng)有問題。）保證客觀性

不是只聽說什么，提供了什么資料，而是看如何做的。

不會報告偶爾的，一次或單次發(fā)生事件，而是判斷系統(tǒng)問題。求證（驗證查核）

對發(fā)現(xiàn)的問題68四、怎么做？四、怎么做？69

廣泛動員人人皆知廣泛動員人人皆知70吃透標準掌握標準落實標準吃透標準71明確分工明確任務明確問題明確解決問題路徑明確解決問題期限明確分工72怎么做？從根本上改變評審理念醫(yī)院評審人人有責縱向院長到每位員工橫向職能科室到科班組不只是院領(lǐng)導職能科室怎么做？從根本上改變評審理念73樹立常態(tài)化的理念轉(zhuǎn)變忙一陣子的觀點糾正對付一下的做法與醫(yī)院日常管理緊密結(jié)合D/C/B/A優(yōu)于千分制反對作假行為高不能補低，功不能補過樹立常態(tài)化的理念74每個崗位都要有自己的要點哪個部門問什么要有預見性全院橫縱要統(tǒng)一，培訓要看記錄，更要看效果醫(yī)院質(zhì)控與科室質(zhì)控都要遵循PDCA循環(huán)的原則提供的各種數(shù)據(jù)要經(jīng)得起考證，檢查下來前就在研究醫(yī)院做任何一件事都要考慮患者安全，質(zhì)量的最高要求是“零缺陷”，安全就是追求“零缺陷”，它是目標！是理想！每個崗位都要有自己的要點75怎么做？以患者為中心注重醫(yī)護合作臨床醫(yī)技合作多學科合作怎么做？以患者為中心76怎么做？以點看面查找醫(yī)院管理系統(tǒng)問題怎么做？以點看面77怎么做？醫(yī)院制定的崗位職責，制度，流程，應急預案要組織培訓各個崗位均要培訓培訓要有記錄，更要有效果怎么78訪談可能是每一位職工怎么訓怎么做怎么做怎么說沒做想答好不易什么都背反感訪談可能是每一位職工79評審資料體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

寫自己所做的做自己所寫的檢查自己做過的糾正自己做錯的評審資料體系文件質(zhì)量建立與健全的關(guān)鍵

寫自己所做的80怎么做？醫(yī)院員工所做均應有依據(jù)有制度有規(guī)定說，寫，做一致怎81“常態(tài)”式管理的原則：四個“凡事”凡事有人負責——專人凡事有章可循——標準凡事有據(jù)可查——記載凡事專人檢查——監(jiān)控“常態(tài)”式管理的原則：四個“凡事”凡事有人負責——專人82怎么做？工作不落實——難工作落實——不難容易嗎？不容易不容易的癥結(jié)不落實制度缺失怎么83小結(jié)二甲評審并不是多余的工作，不是一個負擔，實際就是我們的日常工作，只是要求我們把它進一步規(guī)范化，做到位，做的更好而已。只要我們把平時做過的工作記錄下來，不斷回頭看，不斷總結(jié)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，不斷改進，不斷提高就可以了。以前沒有的不要去補，更不能做假，只要從現(xiàn)在起開始有，開始去做并讓它成為我們的習慣就達到要求了。通過評審讓我們的管理更規(guī)范，讓我們的工作更有序，讓病人就醫(yī)更安全。小84小結(jié)

醫(yī)院評審是一個過程，也是一個質(zhì)量與安全的總檢驗。評審的最終目的：

以評促改

以評促建

評建結(jié)合

重在內(nèi)涵小結(jié)

醫(yī)院評審是一個過程，也是一個質(zhì)量與安全的總85謝謝！謝謝！86二級綜合醫(yī)院評審標準解讀二級綜合醫(yī)院評審標準解讀87主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級評審歷程二、解讀評審細則三、評審方法四、怎么做？主要內(nèi)容一、醫(yī)院等級評審歷程二、解讀評審細則三、評審方法四、88一、醫(yī)院等級評審歷程一、醫(yī)院等級評審歷程89第一輪醫(yī)院評審分級管理的歷程1989.11《關(guān)于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標準（試行草案）》1994.02《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》1994.08《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》1995.07《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》標志著我國醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動1996.11《關(guān)于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》初步規(guī)范了我國醫(yī)院評審工作實施行為1997.09《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準》1998.08《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停國內(nèi)評審情況第一輪醫(yī)院評審分級管理的歷程國內(nèi)評審情況90二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件91積極作用：在一定程度上促進了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步構(gòu)架起我國三級醫(yī)療服務體系，在醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管方面積累了一定的經(jīng)驗，使我國的醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐步走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、標準化。存在問題：對于政策未能貫徹始終、落實到位，醫(yī)院工作質(zhì)量的持續(xù)改進并沒有建立長期的監(jiān)管機制。作用和問題積極作用：在一定程度上促進了區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置，初步92衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——背景資料2005年衛(wèi)生部申請恢復醫(yī)院等級評審工作，未獲吳儀副總理批準，轉(zhuǎn)而開展“醫(yī)院管理年活動”，為第二周期的評審打下了良好的基礎(chǔ)。2008年結(jié)合醫(yī)改進行時，李克強副總理親自批準恢復醫(yī)院等級評審工作。衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——背景資料2005年衛(wèi)生部申932011年4月22日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]33號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011版）》的通知2011年5月20日——衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]44號衛(wèi)生部關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知2011年7月10日——北京·衛(wèi)生部醫(yī)管司召開全國醫(yī)院評審評價及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作會議研究部署2011-2012年醫(yī)院評審及評優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作重點任務已有22個區(qū)市生新避動醫(yī)院評審評價工作2011年9月27日——杭州·衛(wèi)生部管司舉辦全國醫(yī)院評審評價暨優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設培訓班張宗久司長作題為《深化改強化監(jiān)管全面推進醫(yī)院評審評價及優(yōu)質(zhì)醫(yī)院創(chuàng)建工作》的講話2011年12月23日——衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]148號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的通知2013年7月3日——濟南·衛(wèi)生部召開全國部分三級甲等醫(yī)院質(zhì)量安全年度評價工作會議衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—背景資料

2011年4月22日衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—背景資料94衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—指導思想三個轉(zhuǎn)變在發(fā)展方式上由規(guī)模擴張型

轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益型在管理模式上由行政粗放化管理

轉(zhuǎn)變?yōu)榭茖W化精細化管理在投資方向上由設施硬件建設

轉(zhuǎn)變?yōu)檐浖?nèi)涵建設衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價—指導思想三個轉(zhuǎn)變95衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——指導思想（主題）三個提高提高質(zhì)量——通過建設全面質(zhì)量管理體系提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平提高效率——通過資源縱向流動提高服務體系整體績效提高待遇——通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——指導思想（主題）三個提高96評審主要目的以評促建品質(zhì)改善病人安全降低風險提高質(zhì)量評審主要目的以評促建97衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——方法特點評審方法周期性評審時間為4年一周期評審占70%不定期重點檢查衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查重點圍繞公立醫(yī)院改革重點任務，如爭先創(chuàng)優(yōu)、三好一滿意、抗菌藥物臨床應用專項整治等占30%衛(wèi)生部第二周期等級醫(yī)院評審評價——方法特點評審方法98關(guān)于JCI1951年，美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院學會和加拿大醫(yī)學會成立了——美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會（JointCOmmissionAccreditaionofHospitol,JCAH）對美國、加拿大醫(yī)院進行聯(lián)合評審。1988年，更名為：美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會（JointCommissiononAccreditationofHealthOrganization,JCAHO）總部設在芝加哥。關(guān)于JCI1951年，美國外科學會聯(lián)合內(nèi)科學會、醫(yī)學會、醫(yī)院99關(guān)于JCIJCAHO是美國一個獨立的、非政府的、非營利性的醫(yī)療機構(gòu)評審認證專業(yè)機構(gòu)。1998，JCAHO創(chuàng)建成立其下屬的一個國際性分支機構(gòu)——美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部（JointCommissionlnternationalJCI. 也稱為國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合評審委員會）

100關(guān)于JCIJCI的宗旨：通過醫(yī)療機構(gòu)評審，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進和醫(yī)療機構(gòu)績效的提高，以促進全球衛(wèi)生保健質(zhì)量與病人安全的提高，在全球范圍內(nèi)改善患者醫(yī)療服務的安全與質(zhì)量。關(guān)101JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer通過整個醫(yī)院的服務流程追蹤一定數(shù)量的病人就一個案例進行檢查：流程的一個或多個步驟或流程之間的相關(guān)方面來確定績效問題觀察服務區(qū)域和環(huán)境服務問題，與員工一起回顧病歷書寫，不同層面的檢查和訪談JCl評審方法系統(tǒng)追蹤法SystemTracer102JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進JCI的理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進103醫(yī)院級別的確定和等級評審的關(guān)系

等級是評審獲得的級別是規(guī)劃出來的（符合政府設置規(guī)劃——準生證）醫(yī)院級別的確定和等級評審的關(guān)系104二、解讀評審細則二、解讀評審細則1051、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室”2、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）》3、《細則》共七章357條標準其中——321條583款標準，用于實施地評價；——33條核心指標，一票否決；——另外，36條監(jiān)測指標。對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標進行監(jiān)測、追蹤評價4、現(xiàn)場評價（周期性評審）70%，平時專項檢查（不定期重點評價）30%，如平安醫(yī)院、抗生素、優(yōu)質(zhì)護理……1、2012年3月5日成立“衛(wèi)生部醫(yī)院評審評價項目辦公室”106本細則共設置七章357條標準與監(jiān)測指標第一章至第六章共321條款標準，用于對二級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用；在本說明的各章節(jié)中帶“★”為“核心條款”，共33項。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。本細則共設置七章357條標準與監(jiān)測指標107（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院。108二級評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性627293第二章醫(yī)院服務827483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333二級評審第一章至第六章各章節(jié)的條款分布條節(jié)條款核心條款第一章109三十三條核心條款1、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時急診診療服務。（★）2、編制各類應急預案。（★）3、政府指令的受援的二級醫(yī)院，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（★）4、對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位。（★）5、患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）三十三條核心條款1、主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療110三十三條核心條款6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）7、在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）8、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。（★）9、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）三十三條核心條款6、貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實111三十三條核心條款10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）11、有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）12、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（★）13、對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）14、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（★）三十三條核心條款10、嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★112三十三條核心條款15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）16、有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）

17、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致血行性感染、留臵導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。（★）18、抗菌藥物臨床應用管理責任制。（★）19、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）20、病理診斷應按照相應的規(guī)范，有復查制度、科內(nèi)會診制度。（★）三十三條核心條款15、有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、113三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）22、對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（★）23、有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（★）24、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）25、采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對出院病案進行分類編碼。（★）

26、優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（★）27、由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務。（★）三十三條核心條款21、有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度114三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。（★）29、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。(★)30、水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（★）31、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。（★）

32、消防安全管理。（★）33、用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（★）三十三條核心條款28、公立醫(yī)院應對重大決策、重要干部任免、重115評價打分【B】＝【C】+督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施（全部要求有書面材料）【A】＝【B】+卓有成效【A】符合“B”，并……【B】符合“C”，并……【C】指標……評價打分【B】＝【C】+督導、檢查、總結(jié)、反饋、改進措施116（二級綜合醫(yī)院）項目類別第一至第六章基本條款（321條）其中：33條核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第一章至第六章獲得通過的要求各級醫(yī)院評審結(jié)分為甲等、乙等、不合格。（二級綜合醫(yī)院）第一至第六章基本條款其中：33條核心條款C級117整個評審標準

橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個一個系統(tǒng)標準ABCD均有遞進關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個評審標準

橫看是一章一章內(nèi)容118改變各管各的事各進各的門孤立習慣要求各部門要全力配合精誠團結(jié)齊心協(xié)力

改變119三、評審方法三、評審方法120過往評審或檢查的弊端：評審前突擊準備評審時弄虛作假評審后滑坡回落如何克服上述弊端追蹤方法學：病人追蹤，系統(tǒng)追蹤PDCA持續(xù)改進措施數(shù)據(jù)庫信息定期直報過往評審或檢查的弊端：121以評促建，重在內(nèi)涵

二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件1221、醫(yī)院視角Vs病人視角2、文件規(guī)劃Vs管理落實3、突擊檢查Vs常態(tài)監(jiān)管4、技術(shù)評審Vs管理評審5、演繹法Vs歸納法1、醫(yī)院視角Vs病人視角123建立四個維度評價方法醫(yī)院基本標準符合情況；醫(yī)院評審標準符合情況（追蹤方法學）；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。書面評審信息統(tǒng)計現(xiàn)場評價社會評價建立四個維度評價方法醫(yī)院基本標準符合情況；書面評審信息統(tǒng)計現(xiàn)124評審形式

1、書面評審2、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價3、現(xiàn)場評價4、社會評價1、大型醫(yī)院巡查2、質(zhì)量萬里行3、抗菌藥物專項治理4、三好一滿意5、專科質(zhì)量中心質(zhì)控檢查等等周期性評審4年/周期70%不定期重點檢查30%評審形式

1、書面評審1、大型醫(yī)院巡查周期性評審不定期125評審方法方法追蹤：個案追蹤系統(tǒng)追蹤全面訪談：管理者醫(yī)務人員患者質(zhì)量工具應用：PDCA品管圈根本原因分析評審方法方法追蹤：全面訪談：質(zhì)量工具應用：126訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談1.醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理持續(xù)改進2.管理與績效個案追蹤1.住院患者2.特定病種管理系統(tǒng)追蹤1.醫(yī)院感染管理2.藥事和藥物臨床應用3.危重癥管理4.病理管理訪談與追蹤內(nèi)容院長訪談127訪談員工要點

1、資質(zhì)與工作一致性2、心肺復蘇技能3、患者安全目標知曉率4、科室授權(quán)管理5、資源或人員調(diào)配能力6、應急內(nèi)容和角色7、同工同酬情況8、信息化對技術(shù)和管理支持訪談員工要點

1、資質(zhì)與工作一致性128訪談患者的要點

1、對實施現(xiàn)場缺失的補充2、知情同意理解、實施步驟3、接受健康教育與否4、診治風險防護知曉5、出院康復知曉6、出院后注意事項、詢醫(yī)聯(lián)系方式等訪談患者的要點

1、對實施現(xiàn)場缺失的補充129到科室現(xiàn)場檢查方法布局、物品、醫(yī)療行為規(guī)范性文字資料（文件、制度、病歷、工作記錄）知識、制度、職責、規(guī)定知曉度與中層或以上管理者座談、管理科學性查閱觀察訪談提問到科室現(xiàn)場檢查方法布局130追蹤方法學介紹

追蹤法（Tracer）的概念－2004年始于JCAHO2010年衛(wèi)生部醫(yī)管司啟動追蹤方法學課題組進行專項理論研究與試點評估以“患者為中心”的理念，用患者的視角，實際了解醫(yī)院的服務品質(zhì)評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經(jīng)歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理、服務系統(tǒng)，評估醫(yī)療機構(gòu)對患者安全和質(zhì)量操作標準的遵從性追蹤方法學介紹

追蹤法（Tracer）的概念－131評審方法個案追蹤和系統(tǒng)追蹤追蹤法是評審的基本手段，即查找問題為基本手段。評審員從病人角度，用病人的心理評價醫(yī)院的質(zhì)量與安全。一旦在某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看你的問題是某個人的問題，個別問題還是系統(tǒng)和管理的問題覆蓋面廣－檢查區(qū)域全覆蓋院方提供的材料、現(xiàn)場采集的信息、各種記錄、病歷，會議記錄（委員會記錄）均為評審員的切入點。評審方法個案追蹤和132個案追蹤

對照標準，以患者角度全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性。每個人、每個流程、每個項目、每件事情、每個操作個案追蹤

對照標準，以患者角度133個案追蹤

個案追蹤

134患者個案追蹤地圖

患者個案追蹤地圖

135追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務橫跨多科/多單元者審閱病歷，形成追蹤路線圖訪談實際提供服務的人員或提供此類服務的人員，對照實際標準規(guī)范如遵從度存在問題，會擴大追查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關(guān)制度、程序或相關(guān)文件同時要求提供該服務人員的證件資料，以審核其能力及資格追蹤過程

住院患者中，抽選醫(yī)療服務橫跨多科/多單136系統(tǒng)追蹤方法

基于個案追蹤的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)追蹤。采用座談會方式，進一步收集資料：☆按照個案追蹤發(fā)現(xiàn)問題和系統(tǒng)追蹤的內(nèi)容選擇與醫(yī)護人員座談、與患者或家屬座談、與醫(yī)院管理人員座談；☆在座談中以開放問答為主，了解所需資料，從中進一步擬定被檢查的部門和人員。評審員根據(jù)需要，個案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時進行，互為補充。系統(tǒng)追蹤方法

基于個案追蹤的基礎(chǔ)上，進行系統(tǒng)追蹤。137“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工訪談、追蹤檢查，評價醫(yī)院對評審標準、環(huán)節(jié)要點的遵從程度。評價醫(yī)院對規(guī)章制度、管理流程、診療常規(guī)與操作規(guī)范的執(zhí)行力?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密、有無疏漏。評價醫(yī)院各個系統(tǒng)的完整性；系統(tǒng)功能的狀態(tài)：正常、失控、弱化、優(yōu)化……“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想

通過資料查閱、現(xiàn)場探查、員工138系統(tǒng)追蹤

對應主要標準藥品管理和使用感染預防與控制質(zhì)量改進與患者安全設施管理與安全系統(tǒng)追蹤

對應主要標準139質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量與安全管理組織

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

各質(zhì)量相關(guān)委員會

質(zhì)量管理部門

各職能部門

科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量控制系統(tǒng)追蹤質(zhì)量140二級綜合醫(yī)院評審標準解讀課件141科室質(zhì)量監(jiān)控指標

住院科室手術(shù)科室

住院重點疾病的總例數(shù)、死

住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再術(shù)后非計劃重返、再次手術(shù)例數(shù)住院、非預期手術(shù)例數(shù)

手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)

患者安全指標

手術(shù)后感染例數(shù)

單病種質(zhì)量監(jiān)測指標

圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用

合理用藥監(jiān)測指標

單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標種

甲級病歷率

平均住院日科室質(zhì)量監(jiān)控指標

住院科室142醫(yī)療質(zhì)量核心要素

1.首診負責制

2.三級醫(yī)師查房制度

3.分級護理制度

4.疑難危重病例會診討論制度

5.死亡病例討論制度

6.危重病人搶救制度

7.會診制度

8.手術(shù)分級管理制度醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素醫(yī)療安全的核查重點143醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素

9.術(shù)前討論制度

10.查對制度

11.病歷書寫規(guī)范與管理制度

12.醫(yī)師交接班制度

13.臨床用血管理制度

14.手術(shù)安全核查制度

15.新技術(shù)準入制度醫(yī)療安全的核查重點醫(yī)療質(zhì)量核心要素144患者安全目標十大要素1.確立查對制度識別患者身份2.醫(yī)務人員之間有效溝通3.確立手術(shù)安全核查制度4.執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范5.規(guī)范特殊藥物管理6.建立“危急值”報告制度7.防范患者意外事件發(fā)生8.防范患者壓瘡發(fā)生9.妥善處理醫(yī)療安全不良事件10.患者參與醫(yī)療安全患者安全目標十大要素1.確立查對制145感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時機及操作

員工的執(zhí)行情況

醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況隔離患者的標識與處置隔離患者及家屬的宣教及記錄醫(yī)療垃圾與生活垃圾的分類與處置銳器盒的使用及處置

發(fā)生針刺的上報

醫(yī)院對刺傷的監(jiān)控和處置

重點單元的感控管理：手術(shù)室、供應室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室等感染控制系統(tǒng)追蹤

正確的洗手時機及操作146現(xiàn)場追蹤問題對象人——人員（操作者，服務者，家屬）機——所用的設備（設施，設備，消防）料——使用的原材料（耗材，藥品，血液）法——使用的方法（制度，常規(guī)，指南）環(huán)——過程中所處的環(huán)節(jié)（環(huán)境）現(xiàn)場追蹤問題對象人—147關(guān)注制度（職責，規(guī)程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果實施過程管理效果可持續(xù)性效果穩(wěn)定在六個月以上關(guān)注制度（職責，規(guī)程）