《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》解讀課件

醫(yī)療保障基金管理使用中的

法律責(zé)任

【立法概述】《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

國務(wù)院于2021年2月19日發(fā)布

2021年5月1日起實(shí)施?！踞t(yī)療保障】人力資源和社會(huì)保障部————-

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)———新型農(nóng)村合作醫(yī)療國家發(fā)展和改革委員會(huì)——————藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格民政部—————————————醫(yī)療救助【立法概述】加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理

保障基金安全

提高基金使用效率

維護(hù)醫(yī)療保障相關(guān)主體的合法權(quán)益兩定辦法

2020年12月30日

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令2號(hào)）

《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（醫(yī)保局令3號(hào)）【立法概述】

2020年7月9日國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》

（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）

醫(yī)療保障基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)頻發(fā)。2020年檢查了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)60余萬家，一半以上存在基金使用問題。共處理違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)40余萬家，去年追回醫(yī)?；?23.1億元。2020年，全國公安機(jī)關(guān)就偵辦此類案件1396起，抓獲犯罪嫌疑人1082名，追繳醫(yī)?；?億多元。PART02審計(jì)全覆蓋PART01問題導(dǎo)向?qū)徲?jì)審計(jì)全覆蓋問題導(dǎo)向?qū)徲?jì)問題導(dǎo)向?qū)徲?jì)01審計(jì)全覆蓋《關(guān)于四川省2019年度省級預(yù)算執(zhí)行和

其他財(cái)政收支的審計(jì)工作報(bào)告》對11家三級公立醫(yī)院和省本級及2個(gè)市的醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行了審計(jì)，并延伸調(diào)查34家醫(yī)院。01審計(jì)全覆蓋

一是控費(fèi)政策效果不明顯。

違規(guī)多收費(fèi)用問題還較普遍，延伸發(fā)現(xiàn)有20家醫(yī)院為規(guī)避住院病人醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的控制標(biāo)準(zhǔn)，將患者一次住院拆分為多次。二是擴(kuò)大報(bào)銷費(fèi)用較高。

擴(kuò)大范圍報(bào)銷費(fèi)用415.18萬元。三是個(gè)別醫(yī)院存在套取醫(yī)?；鹦袨?。有5家醫(yī)院職工2018年入住本院比例偏高，其中1家住院職工人數(shù)占全部職工人數(shù)的25.29%；有6家醫(yī)院11名醫(yī)生在本院住院期間，仍有正常上班的診療記錄，涉嫌掛床住院，涉及醫(yī)?；?.3萬元。處理處罰了6家醫(yī)院，收繳違規(guī)金、違約金21.9萬元。管好用好醫(yī)?；鹂创髣荨秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》國辦發(fā)〔2017〕67號(hào)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》做好事《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕31號(hào)《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)《公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27號(hào)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2021〕4號(hào)強(qiáng)自律大數(shù)據(jù)會(huì)讓你裸奔【指導(dǎo)思想】

加快推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革

構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制

嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為

維護(hù)社會(huì)公平正義不斷提高人民群眾獲得感促進(jìn)我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展?！灸繕?biāo)】到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系

法治化

專業(yè)化

規(guī)范化

常態(tài)化【格局】

以法治為保障

信用管理為基礎(chǔ)

多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托

黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局【重要舉措】強(qiáng)化政府監(jiān)管

充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導(dǎo)作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法違規(guī)行為，嚴(yán)格法律責(zé)任，加大處罰力度。監(jiān)督制度“雙隨機(jī)、一公開”日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，聯(lián)合檢查，監(jiān)管合力行刑銜接信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核法律責(zé)任《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十八條

違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。刑事法律責(zé)任

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條

詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。

詐騙罪2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過的《關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》

以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條的詐騙公私財(cái)物的行為。

最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于解決詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》

第一條詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條限定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

法律責(zé)任

第二條詐騙公私財(cái)物達(dá)到本解釋第一條限定的數(shù)額準(zhǔn)則，具有下列情形之一的，能夠依照刑法第二百六十六條的限定酌情從嚴(yán)懲處：

（二）詐騙救災(zāi)、搶險(xiǎn)、防汛、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟(jì)、醫(yī)療款物的；案例新疆維吾爾自治區(qū)某中醫(yī)院欺詐騙保案

舉報(bào)法人楊某某存在偽造病歷、降低標(biāo)準(zhǔn)住院、虛計(jì)費(fèi)用、濫用抗生素等行為的違法事實(shí)，涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保金額10.44萬元。案件移交公安后，該案涉案人員楊某某因涉嫌詐騙罪被公安刑事拘留，全部違法所得被追回并返還至醫(yī)保中心基金賬戶。經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：被告人醫(yī)院法人楊某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣10萬元。案例

湖北省黃岡市某中心衛(wèi)生院國醫(yī)堂曾某某欺詐騙保案

經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局與公安局聯(lián)合調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院國醫(yī)堂(康復(fù)治療科)員工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通過偽造病歷文書方式騙取醫(yī)保基金的事實(shí)，該案違法所得資金被追回并返還醫(yī)保中心基金賬戶。經(jīng)法院審理判決：被告人曾某某犯詐騙罪，詐騙金額為264927.12元，判處有期徒刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣10萬元。案例江蘇省連云港市朱某某欺詐騙保案

經(jīng)連云港市醫(yī)保局調(diào)查，參保人畢某某兒媳朱某某存在聯(lián)合醫(yī)生蔣某某故意隱瞞第三方責(zé)任并通過偽造《外傷審批表》等手段使用醫(yī)?；饒?bào)銷醫(yī)療費(fèi)用22859.82元(該費(fèi)用不應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц?的違法事實(shí)，涉嫌欺詐騙保。案件移交連云港市海州公安分局后，查證以上情況屬實(shí)。經(jīng)當(dāng)?shù)胤ㄔ簩徖砼袥Q如下：被告朱某某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個(gè)月，緩刑一年，并處罰金人民幣2萬元，退還22859.82元至醫(yī)保中心基金賬戶。單位犯罪詐騙罪？瀆職罪？國有單位人員濫用職權(quán)罪？國家企業(yè)事業(yè)單位工作人員失職罪？案例

海南省某醫(yī)院在明知沒有實(shí)際收治能力的情況下，通過偽造患者掛床住院病歷和虛構(gòu)醫(yī)院診療費(fèi)的方式利用病人信息資料為病人辦理住院治療手續(xù)，虛開、增開檢查項(xiàng)目以套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金為目的，其行為已構(gòu)成合同詐騙罪，符某健身為醫(yī)院院長對單位犯罪行為支持和縱容致使醫(yī)保資金被非法套取，嚴(yán)重?cái)_亂社會(huì)保障秩序，遂將其提起公訴。?？谑兄屑壢嗣穹ㄔ号刑幒Ｄ鲜∧翅t(yī)院犯合同詐騙罪，罰金人民幣三百萬元；符某健犯合同詐騙罪，判處有期徒刑十二年，剝奪政治權(quán)利二年，并處罰金人民幣十萬元；刑事法律責(zé)任

《刑法》第二百二十四條

是指以非法占有為目的，在簽訂、履行合同過程中，采取虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相等欺騙手段，騙取對方當(dāng)事人的財(cái)物，數(shù)額較大的行為。法條鏈接第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。行政法律責(zé)任第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，（一）分解住院、掛床住院；（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；（三）重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。行政法律責(zé)任“訓(xùn)”——由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人“退”——造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回“罰”——處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款“?！薄懿桓恼蛘咴斐蓢?yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：行政法律責(zé)任

第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：行政法律責(zé)任（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作；（二）未按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；（五）未按照規(guī)定向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息；（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。法律責(zé)任

第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；

責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；

有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：法律責(zé)任（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)；（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料；（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；（四）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。法律責(zé)任

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

法律責(zé)任第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：法律責(zé)任（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的；或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。法律責(zé)任第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分?；鹗褂靡?guī)范第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。法律規(guī)定出入院管理：不得分解住院、掛床住院診療專業(yè)技術(shù)的規(guī)范性：不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查臨床藥事管理：分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥收費(fèi)管理：不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥知情告知藥事管理醫(yī)保病人出院帶藥：只能開具與疾病相關(guān)的藥品（限口服藥），一般不得超過7天量，長期慢性病不得超過15天量，品種數(shù)不得超過5個(gè)。度羅西汀，出院帶藥20mg*20*2，出院醫(yī)囑1次1片，1日2次，超過15天量。養(yǎng)血清腦顆粒出院帶藥4盒，一盒15袋，一天三次，超過15天量串換行為

將中國灸（鎮(zhèn)痛灸）治療費(fèi)用收取為隔物灸治療費(fèi)用、腎小球?yàn)V過率掛靠收費(fèi)為內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)分解住院將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)等病人辦理出院結(jié)算手續(xù)后再辦理入院；同一診斷在24小時(shí)內(nèi)辦理出、入院；

24小時(shí)內(nèi)辦理出、入院病人的出、入院病歷記錄和出院證明書記錄情況不符合醫(yī)保協(xié)議規(guī)定；掛床住院醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)監(jiān)管行為病歷真實(shí)性的重大瑕疵面臨行政處罰和民事賠償?shù)碾p重風(fēng)險(xiǎn)掛床認(rèn)定

1.參保人員住院期間仍正常工作或務(wù)工的。

2.住院期間無特殊原因不在院、不在床的。

3.參?；颊邿o固定床位或未在病歷記載的床位輸液的，或同一床位有2位及以上患者；患者、醫(yī)護(hù)人員提供的床位號(hào)與實(shí)際不符的，或超出規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)床號(hào)數(shù)的（臨時(shí)床位或加床除外）。

4.參?；颊咿k理入院24小時(shí)內(nèi)，醫(yī)院未按照住院病人的診療標(biāo)準(zhǔn)對其規(guī)范化管理，病歷資料中缺乏入院記錄、首程記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑的，或48小時(shí)內(nèi)無實(shí)質(zhì)性檢查、治療的。

5.詢問、電話聯(lián)系或入戶核實(shí)患者或家屬口述未真正住院的，或病歷中醫(yī)護(hù)記錄的住院內(nèi)容與患者實(shí)際情況不符的。

6.醫(yī)院（病區(qū)）一天中請假外出人數(shù)超過該醫(yī)院（病區(qū)）總住院人數(shù)協(xié)議規(guī)定比例的。

7.其他可以認(rèn)定為掛床住院的行為。掛床監(jiān)管“過篩子”，現(xiàn)場檢查現(xiàn)場檢查，既耗費(fèi)了大量稽核人力，也在一定程度上影響了醫(yī)院的正常住院診療工作。建立移動(dòng)查房系統(tǒng)即通過“微信+人臉識(shí)別+定位”手段。通過由醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員登錄微信公眾號(hào)在手機(jī)移動(dòng)端開展入院病人實(shí)時(shí)核對，確認(rèn)醫(yī)保參保人的真實(shí)性。關(guān)聯(lián)信息印證通過大數(shù)據(jù)獲取住院病人其他信息，以印證住院的真實(shí)性。違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查

《基本醫(yī)療衛(wèi)生和健康促進(jìn)法》第五十四條醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，遵守有關(guān)臨床診療技術(shù)規(guī)范和各項(xiàng)操作規(guī)范以及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范，使用適宜技術(shù)和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實(shí)施過度醫(yī)療?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф俣邨l醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。什么叫“過度診療”醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，不能為患者真正提高診治價(jià)值，在治療過程中不恰當(dāng)、不規(guī)范甚至不道德，脫離病人病情實(shí)際而擴(kuò)大進(jìn)行的、徒增醫(yī)療資源耗費(fèi)的診治行為。如何避免被認(rèn)定為“過度”？

問診和觸診的規(guī)范性是否有相關(guān)癥狀的主訴？是否有相關(guān)既往史？是否有相關(guān)陽性體征或者和癥狀不符合的相關(guān)體征？如何避免被認(rèn)定為“過度”？

輔助檢查在癥狀典型、體征明顯且體征和癥狀相符合的情況下是否還有必要進(jìn)行輔助檢查？是否有必要多次重復(fù)檢查？

是否有必要提高檢查級別？在沒有會(huì)診的情況下開具其他?？频南嚓P(guān)檢查的依據(jù)？如何避免被認(rèn)定為“